English ▼
Français
Español
Portuguese
日本
繁體中文
Myotomie du bas oesophage par thoracoscopie
Authors
Abstract
La technique de myotomie du bas oesophage par thoracoscopie présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de l'achalasie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration/exposition, début de la myotomie, fin de la myotomie, fin d'intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration/exposition, début de la myotomie, fin de la myotomie, fin d'intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
|
Media type
 Publication
2001-04
|
Popular
Favorites
 Audio
  |
E-publication
WeBSurg.com, Apr 2001;1(04).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr206.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr206.htm
Myotomie du bas oesophage par thoracoscopie
1. Introduction
Le traitement de première intention de l'achalasie est plus souvent médical que chirurgical.La chirurgie est habituellement limitée aux complications ou aux échecs des dilatations endoscopiques.
L’abord laparoscopique est le plus répandu. Cependant, un abord thoracoscopique peut être indiqué en cas de contre-indication à une voie abdominale ou en cas de sténose haute.
2. Anatomie
• Rapports principaux
• Généralités
L’oesophage thoracique est situé dans le médiastin postérieur, sous la plèvre médiastinale. Dans ses 3/4 supérieurs, il descend dans la partie droite du thorax. Après avoir croisé l’aorte par en avant, il rejoint l’hémithorax gauche. Les 2/3 supérieurs de l’oesophage doivent donc être abordés par voie droite, le tiers inférieur par voie gauche.• En avant et de haut en bas
L’oesophage est successivement en contact étroit avec :- la membraneuse trachéale et l’origine de la bronche principale gauche ;
- l’artère pulmonaire droite ;
- le péricarde.
• En arrière et de haut en bas
L’oesophage est successivement en contact avec :- le rachis, dont il s’éloigne progressivement à partir de la 4è vertèbre dorsale (D4) ;
- l’aorte thoracique ;
- la veine azygos ;
- le conduit thoracique, dans l’angle dièdre entre oesophage et aorte.
• Sur le côté droit
L’oesophage est croisé par la crosse de la veine azygos.Il est longé sur son bord droit par les rameaux du nerf vague droit.
• Sur le côté gauche
Le rapport principal est l’aorte, la veine pulmonaire inférieure, puis le nerf vague gauche.• Vascularisation
Toutes les artères oesophagiennes sont des branches de l’aorte thoracique, sauf dans le quart supérieur de l’oesophage qui est vascularisé par des branches de l’artère thyroïdienne inférieure et dans le quart inférieur de l’oesophage qui reçoit des branches de l’artère gastro-omentale gauche et des artères phréniques.• Difficultés
La situation médiastinale postérieure de l’oesophage nécessite de refouler parfaitement les poumons pour exposer le champ opératoire, surtout lorsqu’une thoracotomie droite est réalisée. Une intubation sélective est donc indispensable puisqu’un écartement manuel n’est pas possible en thoracoscopie.Les lésions situées sur le bord gauche des 2/3 supérieurs de l’oesophage doivent être abordées uniquement par voie droite. Il faut donc faire tourner l’oesophage pour l’exposer. Mais cette rotation doit être minimale pour ne pas entraîner de dénervation.
• Rapports dangereux
• Principe
La chirurgie pour pathologie bénigne se fait au contact de l’oesophage. Certains organes très exposés dans la chirurgie carcinologique (conduit thoracique, membraneuse trachéale) sont peu exposés dans cette chirurgie.• À droite
La crosse de la veine azygos est en étroite relation avec le tiers moyen et le tiers supérieur de l’oesophage et des lésions peuvent survenir au cours de sa dissection. Elle doit être impérativement contrôlée avant toute dissection, car sa blessure serait difficilement contrôlable par thoracoscopie.Les rameaux du nerf vague doivent être, si possible, préservés.
• À gauche
L’abord de l’oesophage peut nécessiter de libérer le ligament pulmonaire. La veine pulmonaire inférieure gauche est à son sommet. Il faut rester à distance de celle-ci pour ne pas la blesser.Le nerf vague gauche doit être respecté.
3. Indications
Deux voies d\'abord permettant de faire une myotomie de Heller coexistent actuellement : l\'abord laparoscopique et l\'abord thoracoscopique.La plupart des auteurs préfèrent la laparoscopie, complétée ou non par un geste anti-reflux. L\'abord thoracoscopique constitue une alternative. La technique en a été popularisée par Pellegrini et al. (1992) qui l\'utilisent de principe, de préférence à la laparoscopie. Sur 17 patients opérés par cette voie d’abord, il y a eu 3 échecs en début d\'expérience qui ont nécessité une réintervention par voie abdominale (1 laparotomie et 2 laparoscopies) (Pellegrini et al., 1992).
Ces échecs étaient liés à une myotomie insuffisamment prolongée sur l\'estomac. Ceci constitue l\'une des limites de cette technique en début d\'expérience. Toutefois, avec l\'expérience, l\'estomac peut être facilement exposé par voie d’abord thoracique. En revanche, cette voie d’abord ne permet pas d\'associer une fundoplicature. Dans la série de Pellegrini et al., il y a eu 2 reflux symptomatiques et objectivés en pH-métrie. D\'après l\'auteur, le faible taux de reflux serait lié à la moindre dissection de la jonction oeso-gastrique par thoracoscopie par rapport à la laparoscopie. Maher (1997) a fait la même constatation : sur une série de 21 patients opérés par thoracoscopie, il n’a observé qu’un seul reflux clinique.
Au total, l’abord laparoscopique du méga-oesophage reste l’abord de choix, surtout pour les opérateurs qui associent un geste anti-reflux à la myotomie (Pellegrini et al., 1992). Par ailleurs, la laparoscopie est en général mieux tolérée par les patients que la thoracoscopie, qui peut donner lieu à des douleurs intercostales persistantes pendant quelques semaines. Toutefois, la maîtrise de la voie d’abord thoracoscopique est intéressante chez les patients ayant une contre-indication à un abord abdominal ou chez ceux où une myotomie haute est indiquée (Shimi et al., 1992).
4. Bloc opératoire
• Patient
Comme pour toute intervention de Heller, le malade doit être parfaitement à jeun depuis 12 heures. Au moindre doute, il faut mettre en place une sonde oesophagienne en préopératoire pour éviter un accident d'inhalation au cours de l'induction.Le poumon gauche est exclu par une sonde d'intubation sélective de type Carlens. Sa position correcte est vérifiée par fibroscopie.
- décubitus latéral droit, légèrement penché vers l'avant pour dégager le médiastin postérieur ;
- membre supérieur gauche laissé pendant pour faciliter la manipulation de l'endoscope et des instruments (prendre soin de protéger l'avant-bras dans un champ pour éviter une compression du nerf médian par le bord de la table) ;
- billot placé en bonne position, prêt à être monté si l'intervention est convertie en thoracotomie : il n'est pas nécessaire de le lever lorsque l'intervention est faite par thoracoscopie seule.
• Équipe
1. Le chirurgien se place derrière le dos du patient.2. L’assistant se place en face du chirurgien.
Le chirurgien et l'assistant disposent chacun d’un moniteur.
• Équipement
1. Table 2. Appareil d’anesthésie
3. Colonne thoracoscopique
4. Moniteurs
5. Table muette
6. Grande table
5. Position des trocarts
• Principes
Certains chirurgiens font l'intervention sous le contrôle permanent d'une fibroscopie peropératoire. Une bougie lumineuse peut être également utilisée. Avec l’expérience, il est cependant possible de se passer de ces artifices.Trois trocarts sont habituellement utilisés lors de cette intervention. Un quatrième trocart peut cependant être utile.
• Optique
A : L’optique est introduite sur la ligne axillaire (LA) moyenne dans le 6è espace intercostal (EIC), selon une direction d'arrière en avant.• Opérateurs
B : OpérateurUn trocart de 5 mm est introduit sur la LA antérieure dans le 5è EIC pour accueillir la pince à préhension, le crochet coagulateur ou les ciseaux.
C : Un trocart de 10 mm est introduit sur la LA postérieure, dans le 7è EIC pour accueillir la pince à préhension ou le système de lavage-aspiration.
• Écarteur
D : Un trocart supplémentaire de 5 mm peut être utile lorsque le diaphragme doit être refoulé par un palpateur. Il est alors introduit sur la LA moyenne, en position basse, dans le 7è EIC.6. Instruments
• Instruments standards
L'instrumentation comporte une boîte standard d'instruments droits et courbes de thoracoscopie.Les instruments courbes ne sont utiles qu'en cas d'adhérences pleurales imprévues.
Comme pour toute chirurgie thoracique vidéo-assistée, une boîte d'instruments conventionnels de chirurgie thoracique est prête en salle d'opération, en cas de conversion.
• Optique
Une optique de 10 mm à vision directe (0°) est suffisante.Plus que dans toute autre intervention vidéo-endoscopique, il faut disposer d'une excellente caméra afin de bien identifier toute fibre musculaire résiduelle ou toute micro-perforation de la muqueuse.
7. Grands principes
L’objectif est le même que celui d’un abord laparoscopique, c’est-à-dire :- réaliser une myotomie suffisamment longue sur l’oesophage thoracique (au moins 5 cm) et sur la jonction oeso-gastrique (au moins 1,5 cm) ;
- ne pas laisser de fibre musculaire résiduelle ;
- respecter la muqueuse.
La faible mobilisation de la jonction oeso-gastrique par voie thoracique gauche dispense, en principe, de réaliser un geste anti-reflux.
8. Exploration/exposition
• Section/ligament pulmonaire
Si le poumon gauche est correctement exclu, le lobe inférieur reste en principe à distance du champ opératoire.Il est nécessaire de commencer par libérer le ligament pulmonaire dans la plupart des cas.
Le lobe inférieur du poumon est saisi par une pince à préhension et tendu en haut et en arrière. Le ligament est sectionné au crochet coagulateur en restant toujours à distance de la veine pulmonaire inférieure.
L’oesophage se devine alors sous la plèvre médiastinale dans la gouttière formée en avant par le péricarde et en arrière par l'aorte.
• Ouverture de la plèvre
La plèvre médiastinale est ouverte longitudinalement, de haut en bas, aux ciseaux : l’oesophage est alors totalement exposé. Il est important d’assurer une hémostase parfaite, lors de ce temps d’approche. Tout suintement ou hémorragie rend en effet plus difficile l’identification des fibres oesophagiennes.9. Début/myotomie
• Jonction oeso-gastrique
En saisissant l'oesophage avec une pince à préhension de 10 mm, la montée de la jonction oeso-gastrique dans le thorax est vérifiée facilement. Un palpateur à bout mousse peut être utilisé pour refouler la coupole diaphragmatique vers le bas.• Incision de la musculeuse
La myotomie commence environ 4 cm au-dessus de la jonction oeso-gastrique.C'est le premier point délicat de cette intervention pour deux raisons :
- la crainte de faire une plaie muqueuse ;
- le suintement hémorragique assez fréquent qui gène la vision.
Il est préférable de commencer l'ouverture de la musculeuse aux ciseaux, en s'aidant de l'électrocoagulation réglée sur une puissance basse. L’arrivée sur la muqueuse, reconnaissable à sa couleur blanche nacrée, est progressive.
• Fin de l’incision
La myotomie est alors poursuivie vers le bas aux ciseaux de Metzenbaum selon la même technique que celle appliquée en laparoscopie ou à ciel ouvert. De petites périodes d'irrigation de la muqueuse suivies d'une aspiration prudente (pour ne pas provoquer un ''suçon'' sur la muqueuse) permettent de maintenir un champ propre.Pour poursuivre la myotomie vers le haut, il est préférable d'utiliser le crochet coagulateur (ou mieux à ultrasons), en prenant garde de ne coaguler que lorsque la musculeuse a été suffisamment soulevée de la muqueuse.
• Danger
Complication peropératoire :La seule complication spécifique est une plaie de la muqueuse oesophagienne.
Si le chirurgien est habitué aux sutures endoscopiques, il est possible d’envisager de fermer la brèche muqueuse par un ou plusieurs points de fil à résorption lente. Il est prudent de renforcer la suture par une application de colle biologique.
Un transit de contrôle aux hydrosolubles est impératif avant d’envisager la reprise de l’alimentation.
10. Fin/myotomie
• Section/fibres circulaires
En refoulant la coupole diaphragmatique vers le bas, les fibres circulaires de la jonction oeso-gastrique sont parfaitement identifiées. Les ciseaux de Metzenbaum sont passés délicatement sous les fibres tout en les soulevant de la muqueuse pour les sectionner sur 1 à 2 cm de hauteur aux ciseaux ou au crochet.Il est préférable de laisser le suintement provoqué par cette section plutôt que de faire une coagulation hasardeuse qui risque de léser la muqueuse particulièrement fine à ce niveau. Un tamponnement temporaire et un simple lavage au sérum suffisent à éclaircir le champ.
• Fibres résiduelles
Les deux bords de la myotomie sont écartés par 2 pinces à préhension.La muqueuse est lavée au sérum, puis séchée.
L’optique est approchée près de la muqueuse à la recherche des fibres musculaires éventuellement laissées en place : celles-ci sont sectionnées au crochet coagulateur.
• Vérification/muqueuse
Une sonde oeso-gastrique est descendue prudemment sous contrôle de la vue et sous contrôle d'une pince manipulée par le chirurgien de telle façon que son extrémité distale arrive au bord supérieur de la myotomie.La recherche de bulles est réalisée en instillant soit du sérum, soit du bleu de méthylène sur la muqueuse et en injectant de l'air par la sonde.
11. Fin/intervention
La sonde gastrique est retirée. Un drain thoracique 24 French est mis en place dans le médiastin postérieur, en prenant garde que son extrémité reste à distance de la muqueuse.Le poumon est re-ventilé et les orifices de trocarts sont fermés selon la technique habituelle.
12. Période postop
SoinsUn transit aux hydrosolubles est effectué le lendemain de l'intervention.
Une fois l'absence de fistule vérifiée, le drain peut être retiré à J1 et l'alimentation reprise.
La sortie peut être autorisée à J3.
Complications
Ces complications ne sont pas spécifiques à cette intervention ; elles peuvent s’observer après toute thoracoscopie.
Le bullage prolongé provient d’une petite brèche parenchymateuse lors de la préhension du lobe pulmonaire inférieur. Le drain doit être maintenu en place jusqu’à l’arrêt du bullage.
Si un épanchement pleural survient, il est en général minime et se traduit par un comblement du cul-de-sac pleural. Aucun traitement n’est nécessaire en dehors de la prescription de kinésithérapie respiratoire.
13. Reference