Néphrectomie élargie par voie rétropéritonéale

La technique de Néphrectomie élargie par voie rétropéritonéale présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de (description de la pathologie en cause). L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : Introduction, Anatomie, Indications, Période préop, Bloc opératoire, Position des trocarts, Instruments, Grands principes, Création d’accès, Espace de travail, Ligature du pédicule, Dissection extra-fasciale, Section/uretère, Extraction, Fin d’intervention, Période postop, Conclusions, Reference. Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

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Néphrectomie   élargie   par   voie   rétropéritonéale

Authors
A Hoznek, C Abbou
Abstract
La technique de Néphrectomie élargie par voie rétropéritonéale présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de (description de la pathologie en cause).
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : Introduction, Anatomie, Indications, Période préop, Bloc opératoire, Position des trocarts, Instruments, Grands principes, Création d’accès, Espace de travail, Ligature du pédicule, Dissection extra-fasciale, Section/uretère, Extraction, Fin d’intervention, Période postop, Conclusions, Reference.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
Media type
Publication
2002-05
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en fr tw


E-publication
WeBSurg.com, May 2002;2(05).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr275.htm

Néphrectomie   élargie   par   voie   rétropéritonéale

1. Introduction
La première néphrectomie élargie par voie laparoscopique a été décrite en 1991 (Clayman et al.). Des équipes utilisant cette technique ont observé des résultats supérieurs à ceux de la chirurgie ouverte. Outre les meilleurs résultats esthétiques, les durées d’hospitalisation sont réduites et la convalescence est plus rapide.
Des résultats oncologiques à long terme sont équivalents à ceux de la chirurgie ouverte (Portis et al., 2002). Il n’existe pas de risque oncologique spécifique lié à l’utilisation des trocarts et à la pratique du pneumopéritoine.
Trois variantes de néphrectomie élargie laparoscopique ont été développées :
1. voie laparoscopique transpéritonéale
2. voie laparoscopique rétropéritonéale
3. chirurgie assistée manuellement
Nous décrivons dans ce chapitre la technique rétropéritonéale.
2. Anatomie
• Fascias
1. Fascia rénal de Gérota
2. Espace pararénal postérieur
3. Péritoine pariétal postérieur
Les reins se situent dans l’espace rétropéritonéal, dans la fosse lombaire, de part et d’autre de la colonne vertébrale et des grands vaisseaux. Ils sont entourés de la graisse péri-rénale délimitée par le fascia rénal (de Gérota). En arrière, il existe un plan chirurgical aisément clivable entre le fascia rénal et le fascia transversalis ; il s’agit de l’espace para-rénal postérieur. Similairement, vers l’avant, l’espace para-rénal antérieur est délimité par le fascia rénal et le péritoine pariétal postérieur.
Dans le cadre de la néphrectomie élargie, le clivage se fait en dehors du fascia rénal de Gérota, c’est-à-dire dans le tissu fibro-adipeux de l’espace para-rénal postérieur et antérieur.
• Pédicule rénal
• Gauche
1. Veine génitale
2. Tronc réno-azygo-lombaire
3. Veine surrénale
En longeant le muscle psoas vers le haut, les premières structures vasculaires rencontrées sont les branches de la veine rénale : vers le bas, la veine génitale et vers l’arrière, le tronc réno-azygo-lombaire. La veine génitale est parallèle à l’uretère et se trouve en avant de celui-ci. Au bord supérieur de la veine rénale et en position plus postérieure se trouve l’artère rénale. Il faut repousser cette artère vers le bas ou vers le haut pour retrouver la veine surrénale qui la croise en avant.
• Droit
1. Veine génitale
2. Artère rénale
3. Veine surrénale
En suivant la veine cave inférieure en direction crâniale, la veine génitale droite est visualisée en premier. Elle est parallèle à l’uretère qui se trouve en position postérieure. Plus en haut, la veine rénale a un trajet vertical chez le patient en décubitus latéral. L’artère rénale se situe au bord supérieur de la veine rénale, mais plus postérieurement. Elle croise la veine cave inférieure en arrière. La veine surrénale se jette dans la portion supra-rénale de la veine cave.
• Rapports intrapéritonéaux
• À droite
1. Foie
2. Côlon droit
3. Duodénum
Le foie se situe en avant du pôle supérieur du rein et de la glande surrénale. Le côlon droit recouvre la face antérieure du rein. Le duodénum est devant le hile rénal.
• À gauche
1. Veine splénique
2. Queue du pancréas
3. Côlon gauche et jéjunum
La veine splénique est au contact de la glande surrénale gauche. La queue du pancréas est en avant du pédicule rénal. Le côlon gauche et le jéjunum sont adjacents à la face antérieure et au pôle inférieur du rein gauche.
3. Indications
La voie laparoscopique transpéritonéale ou rétropéritonéale donne des résultats oncologiques équivalents à ceux de la chirurgie ouverte en cas de tumeurs du rein de stade T1 (Portis et al., 2002).
Pour les tumeurs localisées de plus grande taille, les avantages de la laparoscopie disparaissent en raison de la nécessité d’une large ouverture pariétale pour extraire la pièce. Néanmoins, certaines équipes qui utilisent la technique du morcellement étendent les indications aux tumeurs de stade T2.
L’extension locale à la graisse péri-rénale ou à la veine rénale représente une contre-indication formelle à la technique laparoscopique.
Le rôle de la néphrectomie élargie laparoscopique dans les tumeurs rénales métastasées est controversé et cette technique demeure en cours d’évaluation (Walter et al., 1999).

Il existe une contre-indication relative lors d’antécédents de chirurgie lombaire rétropéritonéale, compte tenu du risque de difficultés à la dissection.
4. Période préop
Les tumeurs du rein sont souvent découvertes fortuitement par échographie abdominale.
La tomodensitométrie abdomino-pelvienne sans et avec injection de produit de contraste est l’élément clef du diagnostic. Elle permet en effet d’évaluer non seulement le stade de la tumeur, son extension loco-régionale et un éventuel thrombus veineux, mais aussi l’état du rein controlatéral et la présence d’une éventuelle métastase hépatique.
Une IRM peut être prescrite lorsqu’il existe un doute sur la présence d’un angiomyolipome ou pour évaluer de façon plus précise l’extension d’un thrombus cave.
Une radiographie thoracique est réalisée à titre systématique. S’il existe d’autres symptômes, une tomodensitométrie cérébrale, une scintigraphie osseuse et/ou une tomodensitométrie thoracique peuvent compléter le bilan.
Le patient reste à jeun à partir de minuit précédant l’intervention. Une détermination du groupe sanguin est réalisée et la présence d’agglutinines irrégulières est recherchée. À l’induction de l’anesthésie, une antibioprophylaxie par céphalosporine de 2è génération est administrée. Un traitement anticoagulant par héparine à bas poids moléculaire est mis en route le jour de l’intervention.
5. Bloc opératoire
• Patient
1. Billot lombaire
- anesthésie générale ;
- mise en place d’un tube nasogastrique et d’une sonde vésicale ;
- patient installé en position de lombotomie, le billot lombaire rehaussé au maximum ;
- cuisses fléchies pour être placées en avant et posées sur l’appuie-jambe antérieur ; l’appuie-jambe postérieur est retiré pour laisser la place à l’assistant qui tient la caméra.
• Équipe
1. Le chirurgien se trouve derrière le patient.
2. Premier assistant
3. Deuxième assistant
4. Instrumentiste
• Équipement
1. Colonne vidéo ; de préférence 2 moniteurs, un de chaque côté du patient
2. Système d’insufflation
3. Aspirateur
4. Bistouri électrique (coagulation monopolaire et bipolaire)
6. Position des trocarts
1. LAA : ligne axillaire antérieure
2. LAM : ligne axillaire moyenne
3. LAP : ligne axillaire postérieure
L’espace rétropéritonéal est abordé par une mini-lombotomie. Cinq trocarts sont utilisés :
Trocart A de 12 mm à usage unique, avec anneau d’étanchéité
Trocart B de 5 ou 10 mm
Trocart C de 5 mm
Trocart D de 10 mm à usage multiple
Trocart E de 10 mm

7. Instruments
• Optique
Trocart D (2è assistant ou instrumentiste) :
- optique de 0°
• Opérateur
Trocarts A et E (chirurgien) :
1. Ciseaux monopolaires
2. Pince bipolaire
3. Pince à agrafage linéaire
4. Aspirateur
5. Applicateur de clips de 10 mm
6. Porte-aiguille (exceptionnellement nécessaire)
7. Sac d’extraction
• Écarteur
Trocarts B et C (1er assistant) :
1. Pince fenêtrée
2. Pince à mors
8. Grands principes
La néphrectomie élargie suit les principes de Robson (Robson et al., 1969) :
1. Ligature première des vaisseaux
2. Exérèse du rein en monobloc avec la graisse périrénale et la glande surrénale
3. Curage ganglionnaire
Selon des données récentes, la surrénalectomie ipsilatérale systématique peut être omise en cas de tumeur de petite taille située au pôle inférieur du rein (Mickisch et al., 2001). Le curage ganglionnaire est utile pour une stadification précise, mais son utilité thérapeutique n’est pas prouvée.
L’abord laparoscopique rétropéritonéal présente quelques particularités par rapport à l’abord laparoscopique transpéritonéal. Contrairement à l’espace intrapéritonéal naturellement pré-existant, l’espace de travail rétropéritonéal doit être développé par le chirurgien. Pour cela, une expansion mécanique doit être réalisée entre le fascia de Gerota et le fascia transversalis. Ces fascias délimitent l’espace para-rénal postérieur.
Cette voie d’abord présente les avantages suivants par rapport à l’abord laparoscopique transpéritonéal :
- le pédicule rénal et les vaisseaux sont directement abordés ;
- il n’est pas nécessaire de disséquer les organes intrapéritonéaux. La préservation du péritoine est un facteur d’écartement qui agit comme un « sac à anses grêles » permettant de travailler sans être gêné par les organes intrapéritonéaux ;
- en cas de collection postopératoire, celle-ci est limitée à l’espace rétropéritonéal et tout risque d’hémopéritoine ou de péritonite est ainsi exclu.
L’inconvénient de l’abord rétropéritonéal est l’espace de travail limité par le cadre osseux. L’angulation restreinte entre les instruments peut poser des difficultés ergonomiques, en particulier si la suture s’avère nécessaire.
9. Création d’accès
• Temps 1
Une mini-lombotomie (environ 2 cm) est réalisée en dessous de la douzième côte, au bord antérieur de la masse musculaire sacro-lombaire qui se projette approximativement sur la ligne axillaire postérieure.
Des études tomodensitométriques ont montré que cet endroit se trouve toujours en arrière de la réflexion péritonéale (Chiu et al., 1995). Aucune structure vasculaire ne se trouve à proximité. Par conséquent, le chirurgien se trouve dans une zone de sécurité quasiment absolue pour aborder l’espace rétropéritonéal. Après incision du fascia transversalis, l’espace para-rénal postérieur est disséqué au doigt. Le fascia rénal et le péritoine sont détachés de la paroi abdominale.
• Temps 2
Les trocarts secondaires sont placés sous contrôle digital. L’index du chirurgien est protégé par un doigtier en latex. Lorsque les 4 trocarts secondaires sont en place, un trocart de 12 mm est introduit à travers la mini-lombotomie initiale. Ce trocart comporte :
1. un anneau d’étanchéité en mousse.
• Temps 3
L’insufflation débute alors. La pression du CO2 est réglée à 12 mm Hg au maximum. L’optique à 0° est ensuite introduite.
10. Espace de travail
• Repère
1. Muscle psoas
Le premier repère anatomique est le muscle psoas. Pour le retrouver, l’assistant situé en face du chirurgien attire la loge rénale et le péritoine vers lui. La surface de ce muscle est libérée vers le haut et vers le bas pour créer un espace de travail suffisant.
• À gauche
1. Veine génitale
2. Veine rénale gauche
3. Tronc réno-azygo-lombaire
4. Artère rénale
Du côté gauche, la dissection se poursuit vers le haut. Très souvent, dès ce stade, l’uretère ou la veine génitale sont découverts. Ils ont un trajet parallèle au muscle psoas. En les poursuivant vers le haut, le pédicule rénal est identifié grâce aux battements artériels en profondeur.
• À droite
1. Muscle psoas
2. Veine cave inférieure
3. Veine génitale
4. Uretère
Du côté droit, le muscle psoas est suivi de dehors en dedans. Le chirurgien prend alors contact avec la veine cave inférieure. La dissection qui est poursuivie le long de la veine fait apparaître la veine génitale et souvent l’uretère.
11. Ligature du pédicule
• Vaisseaux rénaux
• Repérage
1. Veine génitale
2. Veine rénale gauche
3. Tronc réno-azygo-lombaire
4. Artère rénale
Du côté gauche, la libération du tissu graisseux fait apparaître d’abord les branches de la veine rénale. La veine génitale se jette dans la portion proximale de la veine rénale. Vers l’arrière, le tronc réno-azygo-lombaire forme un pont au-dessus de l’aorte et se dirige vers le muscle psoas. Au bord supérieur de la veine rénale, l’artère rénale apparaît.
• Section artère
L’artère rénale doit être entièrement libérée sur une longueur de 2 cm pour être liée à l’aide de 3 clips de 9 mm. L’artère est sectionnée en laissant 2 clips sur le moignon restant.
• Section veine
1. Veine génitale
2. Veine rénale
3. Veine réno-azygo-lombaire
La portion proximale de la veine rénale doit être entièrement disséquée. Une pince à agrafage linéaire est mise en place. Son extrémité doit dépasser la veine rénale, sans prendre les tissus en profondeur entre les mors. La pince à agrafage linéaire est refermée permettant d’agrafer et de sectionner la veine rénale.
• Dissection
1. Artère rénale
2. Veine cave inférieure
3. Veine rénale
Du côté droit, la veine génitale est sectionnée entre deux clips pour éviter qu’elle ne s’arrache. Ceci pourrait aboutir à une hémorragie difficile à contrôler. La dissection se poursuit vers le haut. La veine rénale est entièrement libérée ainsi que l’artère rénale plus latéralement.
• Section/veine surrénale
1. Veine rénale
2. Veine surrénale
L’artère et la veine rénales sont clippées et sectionnées selon les mêmes principes que du côté gauche. Si une surrénalectomie est associée à la néphrectomie élargie, la libération de la veine cave est poursuivie vers le haut pour trouver à quelques centimètres la veine surrénale qui est alors clippée et sectionnée.
12. Dissection extra-fasciale
• Libération/pôle supérieur
1. Graisse périrénale couverte par le fascia de Gérota
2. Diaphragme
Le décollement du rein entouré de la graisse péri-rénale et du fascia de Gérota commence à sa face postérieure et se dirige vers le haut. À ce stade, les attaches antérieures sont laissées intactes. Elles maintiennent le rein suspendu et conjointement avec l’effet « écarteur » du pneumo-rétropéritoine, elles facilitent le clivage postérieur. Le chirurgien prend ensuite contact avec le diaphragme, ce qui permet de libérer entièrement le pôle supérieur.
• Séparation/péritoine
1. Fascia de Gérota
Le feuillet antérieur du fascia péri-rénal est séparé du péritoine. Une éventuelle déchirure du péritoine n’a aucune importance. En revanche, il faut éviter d’utiliser une coagulation intense avec les ciseaux monopolaires du fait de la proximité du tube digestif et de la queue du pancréas du côté gauche.
• Libération/pôle inférieur
1. Attaches péritonéales
2. Pôle inférieur du rein gauche
Le pôle inférieur du rein est ensuite libéré.
13. Section/uretère
1. Péritoine
2. Uretère
3. Pôle inférieur du rein gauche
L’uretère est libéré jusqu’à hauteur de la crête iliaque. Il est sectionné entre deux clips.
14. Extraction
• Stratégie
Le rein est refoulé vers le haut par les pinces de l’assistant.
Le premier trocart (A) est retiré. Une suture en bourse est réalisée autour des berges de la mini-lombotomie. Le sac d’extraction est placé dans l’espace rétropéritonéal. La suture est serrée autour de sa gaine, ce qui permet de rétablir le pneumo-rétropéritoine.
Le sac est entièrement ouvert et déplié. Le rein est relâché par l’assistant et toute la pièce opératoire, y compris les enveloppes graisseuses et l’uretère sont poussés dans le sac.
• Extraction
Le sac est alors extrait par la paroi après que le premier orifice ait été incisé plus largement. Il doit être d’environ 5 à 6 cm.
15. Fin d’intervention
La pression du rétropéritoine est diminué à 5 mm Hg pour détecter une éventuelle hémorragie. Les trocarts sont retirés. Un drain de Redon est mis en place par le trocart inférieur de la ligne axillaire postérieure (trocart E). Une exsuflation soigneuse est réalisée. La mini-lombotomie est refermée par un plan musculaire et un plan aponévrotique. Les autres orifices de trocart ne nécessitent pas de fermeture aponévrotique. La peau est suturée par un surjet intradermique de fil en polyglactine 4.0 à résorption rapide.
16. Période postop
En fin d’intervention, la sonde nasogastrique est retirée. Le lendemain matin, le patient est autorisé à boire. La sonde vésicale n’est plus nécessaire. Une numération formule et un ionogramme sanguin sont réalisés. Le drain de Redon est retiré dès que son débit est inférieur à 50 cm3, généralement un ou deux jours après l’intervention. Le patient se lève au plus tard le 2è jour postopératoire et reprend une nutrition normale. La sortie est autorisée le 3è jour postopératoire.
La première visite de surveillance a lieu un mois plus tard. Une échographie abdominale et un ionogramme sanguin sont alors réalisés pour contrôler la fonction et la morphologie du rein controlatéral.
17. Conclusions
La néphrectomie élargie par laparoscopie est devenue une nouvelle alternative pour le traitement curatif des tumeurs du rein de petite taille. L’enseignement de cette technique doit désormais faire partie de la formation des futurs chirurgiens urologues.
18. Reference