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Néphrectomie extrapéritonéale simple
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Abstract
La technique de néphrectomie extrapéritonéale simple présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de rein détruit par une pathologie rénale bénigne et symptomatique.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : incision, dissection, contrôle hilaire, extraction.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : incision, dissection, contrôle hilaire, extraction.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Media type
 Publication
2002-06
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E-publication
WeBSurg.com, Jun 2002;2(06).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr277.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr277.htm
Néphrectomie extrapéritonéale simple
1. Introduction
La néphrectomie simple par laparoscopie est une intervention bien codifiée. Depuis la première intervention chez l’homme décrite par Clayman et al. en 1991, plusieurs centaines de patients ont subi cette intervention dans le monde entier. En plus des avantages génériques avérés de la chirurgie laparoscopique, il semble que cette approche réduit les troubles de la fonction pulmonaire et se traduit par une réponse au stress qui est atténuée (Eden et al., 1993). Cette intervention est considérée désormais comme le traitement de référence.Plusieurs centres ont comparé l’approche transpéritonéale avec l’approche extrapéritonéale plus directe. Bien que les études réalisées concernaient des effectifs réduits, chacune a conclu que l’approche extrapéritonéale était meilleure en raison d’un temps opératoire plus court (Guillonneau et al., 1996; McDougall et al., 1996), d’une reprise plus rapide de l’alimentation (McDougall et al., 1996) et de prises d’opiacés moins importantes (McDougall et al., 1996; Rassweiler et al., 1998). Une meilleure vision de la zone opératoire qui n’est pas encombrée par les organes intrapéritonéaux et un risque bien plus faible de lésion vasculaire ou viscérale représentent d’autres avantages de la voie extrapéritonéale. Par conséquent, il n’est pas étonnant que Gill ait observé que la proportion de chirurgie extrapéritonéale a augmenté de 26 % à 51 % entre 1993 et 1996 d’après les publications en urologie (Gill et al., 1998). Les craintes présentes au début des expériences concernant l’absorption excessive de CO2 chez le modèle canin (Wolf et al., 1997) se sont avérées être infondées au cours de la phase clinique (Ng et al., 1999).
2. Anatomie
• Anatomie topographique
1. Aorte2. Veine cave inférieure
3. Veine rénale droite
4. Artère rénale droite
5. Artère rénale gauche
6. Veine rénale gauche
7. Système collecteur
Les reins se situent dans la fosse lombaire de part et d’autre de la colonne vertébrale. Un rein moyen d’adulte mesure 10 cm de long et pèse 100 g. Chaque rein présente un bord latéral convexe et un bord médial concave en dedans duquel se trouvent les éléments du hile rénal : l’artère rénale, la veine rénale et le bassinet qui transporte l’urine vers l’uretère. Le hile rénal gauche se trouve au niveau de la première vertèbre lombaire (plan transpylorique) ou de la deuxième vertèbre lombaire. Le hile rénal droit se trouve légèrement plus bas en raison de la présence du foie. Chaque artère rénale est une branche terminale de l’aorte. La veine rénale gauche passe généralement en avant de l’aorte pour se jeter dans la veine cave inférieure alors que la veine rénale droite plus courte le fait directement.
• Variations anatomiques
1. Vaisseau polaire inférieur2. Duplication du système collecteur
Les variations anatomiques du système collecteur (comme par exemple une duplication partielle ou totale) et de la vascularisation (en particulier la présence de vaisseaux distincts au pôle inférieur du rein) sont fréquentes.
3. Indications
IndicationsUne néphrectomie simple est indiquée en cas de rein détruit par une pathologie rénale bénigne et symptomatique. Le dénominateur commun est généralement la présence d’une infection.
Contre-indications
Les enfants dont le poids <40 kg, un antécédent de chirurgie rénale, la nécessité de pratiquer une néphrectomie partielle et la coexistence de calculs rénaux représentent des contre-indications pour le chirurgien débutant. Il a été observé récemment qu’une inflammation sévère comme dans le cas d’une pyélonéphrite xanthogranulomateuse représente une contre-indication relative même pour des experts en laparoscopie.
4. Période préop
Une mesure de la créatinémie, une uroculture, un rénogramme et une échographie rénale ou un urogramme intraveineux doivent être à jour. Au cours du processus visant à obtenir le consentement éclairé du patient, le chirurgien doit discuter de la possibilité de conversion en chirurgie ouverte et des circonstances qui pourraient y conduire ainsi que de son expérience personnelle et des résultats obtenus grâce à cette technique.Le côté de la néphrectomie doit être clairement marqué sur le corps du patient lorsqu’il/elle est éveillé(e).
Une injection intraveineuse adaptée d’un antibiotique et d’héparine en sous-cutané doit être administrée lors de l’induction anesthésique. Des bas médicaux de compression pneumatique des mollets visant à empêcher une thrombo-embolie sont utilisés pendant tout le traitement.
5. Bloc opératoire
• Patient
- anesthésie générale avec intubation endotrachéale ;- position latérale sur une table angulée à 30° sous les lombes ;
- un contre-appui protégé appliqué à la partie supérieure du dos et une gouttière protégée pour le bras empêche le torse de basculer sur le côté. Les hanches du patient et la table d’opération sont entourées de bandes collantes pour maintenir la partie inférieure du corps.
• Équipe
1. Le chirurgien se place derrière le patient. 2. L’assistant se place devant le patient jusqu’à finalisation de l’approche extrapéritonéale. Il se place ensuite à gauche du chirurgien sur une estrade pour éviter que les coudes ne se touchent.
3. L’instrumentiste se place devant le patient tout au long de l’intervention.
• Équipement
1. La colonne laparoscopique et le moniteur sont placés face au chirurgien et à l’assistant. 2. Le système diathermique et le système d’aspiration se trouvent aux pieds du patient.
6. Position des trocarts
• Principes
Il est utile de marquer les repères suivants sur la peau du patient :1. la 12è côte
2. la crête iliaque
3. le muscle spinal
• Trocart optique
Trocart A de 5-10 mm pour l’optique : une approche de chirurgie ouverte est utilisée pour pénétrer dans le rétropéritoine en dessous de l’extrémité de la 12è côte. Un ballonnet créé avec le doigt du milieu d’un gant chirurgical de taille 8 rattaché à un cathéter 20F est introduit, puis lentement rempli avec 500 à 700 ml de sérum physiologique pendant 5 minutes.• Autres trocarts
Les trocarts secondaires sont ensuite introduits sous le contrôle d’un doigt introduit à travers l’incision : cette méthode est plus rapide et plus sûre que sous contrôle endoscopique.Trocart B de 5 mm pour la main gauche du chirurgien : il est placé en dessous de la 12è côte et en avant du muscle spinal.
Trocart C de 5-12 mm pour la main droite du chirurgien : il est placé à mi-chemin entre le trocart B et la crête iliaque.
Trocart D de 5-10 mm pour l’écarteur hépatique : il est placé en position supérieure à l’épine iliaque antéro-supérieure.
Après introduction des trocarts secondaires, le trocart A est placé dans la première zone d’accès opératoire. La peau est suturée tout autour pour assurer l’étanchéité.
7. Instruments
• Optique
1. Laparoscope à 0° de 5 ou 10 mm- système optique et insufflateur à haut débit
• Opérateurs
1. Ciseaux fins et courbes de 5 mm2. Pince à disséquer de 5 mm
3. Système d’aspiration de 5 mm
4. Pince à clip de 10 mm
5. Pince à agrafage linéaire avec cartouches vasculaires
6. Sac d’extraction
• Écarteurs
1. Écarteur en éventail de 10 mm8. Incision
1. Fascia de Gérota2. Muscle grand psoas
3. Graisse périrénale
Le fascia de Gérota est identifié comme un feuillet blanc rigide qui se trouve immédiatement au-dessus du muscle psoas. Il doit être incisé juste au-dessus du muscle psoas et parallèle à ce dernier aussi haut que le permet l’orientation des instruments et jusqu’à quelques centimètres plus bas en dessous de l’emplacement du trocart A. Il est difficile de le confondre avec le péritoine qui apparaît de couleur bleue et qui est situé plus en avant. Après incision du fascia de Gérota, la graisse périrénale apparaît.
9. Dissection
La dissection de la graisse périrénale présente sur toute la capsule rénale s’effectue sans toucher au hile rénal. Il faut éviter de pénétrer dans la capsule rénale, ce qui pourrait déclencher une hémorragie. Une fibrose péripyélique causée par une infection locale peut rendre cette étape plus difficile à réaliser. La dissection d’un rein tendu et hydronéphrotique peut être plus facile après sa décompression à l’aide d’un système d’aspiration laparoscopique.10. Contrôle hilaire
• Mobilisation
1. Écarteur en éventail2. Rein
3. Vaisseaux hilaires
4. Muscle grand psoas
Le rein mobilisé est soulevé du muscle psoas à l’aide d’un écarteur en éventail dont les deux mors chevauchent le hile rénal intact. Cette manœuvre permet de redresser les vaisseaux hilaires qui sont ensuite orientés à la verticale.
• Vaisseaux
1. Section de l’artère rénale clippée2. Agrafage et section de la veine rénale
La graisse qui recouvre le hile est doucement repoussée vers le bas pour faciliter l’identification des vaisseaux qui sont ensuite disséqués minutieusement en restant à proximité de leur tunique externe. La ou les artères rénales sont clippées à trois reprises du côté proximal et une fois du côté distal avec des clips de taille mi-large. Elles sont ensuite sectionnées. Une pince à agrafage linéaire sectionne la veine rénale, trop large pour être clippée. Cette pince est rarement utilisée pour occlure une artère. En cas de doute, une pince à agrafage linéaire doit être utilisée une fois les clips appliqués sur un vaisseau. Le retrait des clips dans le but de laisser suffisamment de place pour permettre l’application d’une pince à agrafage linéaire risque de déchirer le vaisseau et d’entraîner une hémorragie massive.
• Uretère
1. Premier clip sur l’uretère2. Rein soulevé
L’uretère est clippé à deux reprises (en cas de reflux), puis sectionné entre les clips.
11. Extraction
Lorsque le rein est disséqué entièrement, il peut être tourné dans n’importe quelle direction. Cette manœuvre est utile, surtout lorsque la pièce opératoire est large. Un sac d’extraction de taille adaptée est introduit dans l’espace de travail rétropéritonéal à travers le trocart de 12 mm. Le sac est ouvert entièrement pour que sa partie intérieure se retrouve en face de l’endoscope. La pince à préhension est utilisée pour stabiliser l’ouverture du sac au fur et à mesure que le rein est introduit dans ce dernier. Après avoir placé le rein dans le sac, il faut contrôler toute hémorragie qui pourrait survenir dans l’espace rétropéritonéal avant que le collet du sac ne passe par le plus grand orifice de trocart.Le rein est morcelé à l’aide d’une pince à bout mousse et des ciseaux. Le rein est alors récupéré morceau par morceau pour analyse histologique. Le sac est ensuite retiré.
Fin d’intervention
Un drain 20F est introduit à travers le trocart le plus bas situé.
Les orifices de trocarts sont refermés en deux plans. Les incisions sont infiltrées avec un anesthésique local.
12. Période postop
Un traitement médicamenteux régulier associant du diclofénac par voie orale et un mélange opiacé-paracétamol est administré jusqu’au départ du patient pour son domicile. Un traitement complémentaire intermittent de sulfate de morphine par voie intramusculaire peut être prescrit. Une alimentation liquide est de mise le lendemain de l’intervention. Le drain et le cathéter sont généralement retirés le premier jour postopératoire. Les patients peuvent rentrer chez eux après deux ou trois nuits passées à l’hôpital.13. Reference