English ▼
Français
Español
Portuguese
日本
繁體中文
Néphrectomie par rétropéritonéoscopie chez l'enfant
Authors
Abstract
La technique de néphrectomie par rétropéritonéoscopie chez l'enfant présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de rein détruit sur pathologie obstructive, sur reflux vésico-urétéral, petit rein avec hypertension artérielle rénovasculaire, dysplasie rénale multikystique.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : dissection du rein, libération du rein, extraction.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : dissection du rein, libération du rein, extraction.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
|
Media type
 Publication
2003-02
|
Popular
Favorites
 Audio
   |
E-publication
WeBSurg.com, Feb 2003;3(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr280.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr280.htm
Néphrectomie par rétropéritonéoscopie chez l'enfant
1. Introduction
La rétropéritonéoscopie est un abord mini-invasif de l’espace rétropéritonéal, développé au début des années 1990 (Gaur et al., 1993; Gaur, 1995). La plupart des interventions en urologie pédiatrique sur le haut appareil urinaire étant réalisée par voie rétropéritonéale, la lomboscopie tend naturellement à supplanter la lombotomie. Elle apporte un bénéfice esthétique, fonctionnel (moindre agression pariétale) et immunologique. Comparée à une laparoscopie transpéritonéale, la rétropéritonéoscopie présente l’inconvénient d’un espace de travail plus étroit, en particulier chez l’enfant, avec parfois une gêne au placement et à la mobilité des trocarts. Elle a l’avantage d’éviter l’iléus paralytique postopératoire, les adhérences intestinales, les éviscérations omentales et de simplifier l’abord du rein sans être gêné par la masse viscérale intra-abdominale et en particulier l’intestin.La rétropéritonéoscopie est devenue une technique de choix dans la chirurgie mini-invasive du rein, des uretères, de la glande surrénale et dans certains cas de l’aorte (Clayman et al., 1991). À la différence de la cavité péritonéale ou de la cavité pleurale, le rétropéritoine est un espace anatomique virtuel. La rétropéritonéoscopie exige au préalable la création d’un espace de travail satisfaisant pour réaliser une néphrectomie.
2. Anatomie
• Rapports antérieurs
Les rapports antérieurs s’effectuent par l’intermédiaire de la graisse péri-rénale et du péritoine pariétal postérieur avec le contenu intra-péritonéal :- à droite :
1. Face inférieure du foie
2. 2è duodénum
3. Angle colique droit
- à gauche :
4. Queue du pancréas
5. Face inférieure de la rate
6. Angle colique gauche.
• Rapports postérieurs
1. Muscle psoas2. Muscle carré des lombes
La face postérieure des reins entre en rapport avec un plan musculaire composé du muscle psoas en dedans et du muscle carré des lombes en dehors.
• Vascularisation
1. Artère rénale gauche (naît de l’aorte en L1-L2)2. Bassinet gauche
3. Artère polaire inférieure gauche
4. Artère polaire supérieure gauche
5. Artère surrénale inférieure gauche
6. Veine surrénale principale gauche
7. Veine rénale gauche
Le pédicule rénal est constitué par le regroupement de l’artère rénale et de ses branches, de la veine rénale et des vaisseaux lymphatiques autour de la partie initiale de la voie excrétrice.
3. Indications
Toutes les indications de néphrectomie simple ou de néphro-urétérectomie sont réalisables par rétropéritonéoscopie : rein détruit sur pathologie obstructive, sur reflux vésico-urétéral, petit rein avec hypertension artérielle rénovasculaire, dysplasie rénale multikystique (Gaur, 1995; Peters, 2000; Yao et al., 2000).Les seules contre-indications (relatives) sont :
- les épisodes récents de pyélonéphrite ;
- les pyélonéphrites xantogranulomateuses ;
- les antécédents de traumatisme rénal grave laissant prévoir des difficultés de dissection et de création de l’espace de travail.
4. Bloc opératoire
• Patient
L’enfant est installé en décubitus latéral, sur un billot lombaire ou sur une table articulée pour ouvrir l’espace entre la 12è côte et la crête iliaque. Son installation est stabilisée par des rubans adhésifs ou des contre-appuis en fonction du poids et de l’âge du patient.
Les points d’appui sont protégés.
• Équipe
1. Chirurgien2. Assistant
3. Instrumentiste
Le chirurgien et son assistant sont placés au dos du patient.
Le chirurgien se trouve du côté des pieds du patient et l’assistant se trouve à la tête du patient pendant l’abord du pédicule vasculaire et la libération du rein. Les positions peuvent être permutées lors de l’urétérectomie.
• Équipement
1. Colonne vidéo 2. Table d’instruments
3. Matériel électronique (bistouri électrique, bistouri à ultrasons), matériel d’aspiration
4. Matériel d’anesthésie
La colonne vidéo est installée en face du chirurgien et de l’assistant, au niveau de la tête du patient.
Il faut conserver la possibilité de décaler la colonne vidéo vers les pieds du patient en cours d’intervention (urétérectomie).
5. Trocarts/instruments
• Optique
1. Ligne axillaire moyenne 2. Masse musculaire paravertébrale sacro-lombaire
3. 12è côte
4. Crête iliaque
Un trocart de 10 ou 12 mm est mis en place à l’extrémité de la 12è côte.
• Trocart postérieur
Un trocart opérateur de 5 ou de 3 mm est mis en place au bord externe de la masse musculaire sacro-lombaire, 2 à 3 cm au-dessus de la crête iliaque pour permettre une bonne mobilité des instruments.Ce trocart reçoit :
1. une pince à préhension
2. des pinces atraumatiques
3. un dissecteur
4. des ciseaux diathermiques
5. une pince bipolaire
6. un bistouri à ultrasons
7. un système de lavage-aspiration
• Trocart antérieur
Un trocart opérateur de 5 mm est introduit sur la ligne axillaire moyenne, 2 à 3 cm au-dessus de la crête iliaque. Il reçoit :1. une pince à préhension
2. un dissecteur
3. des ciseaux
6. Mise en place/trocarts
• Trocart optique
1. Rein2. Péritoine pariétal
3. Muscle psoas
4. Pince de Kelly
5. Début de la dissection
Après incision cutanée de 10 à 12 mm à l’extrémité de la 12è côte, les plans musculo-aponévrotiques sont disséqués et exposés à l’aide d’écarteurs de Farabeuf à lame étroite et longue. Le fascia et la graisse péri-rénale sont ouverts à la pointe des ciseaux. Une noisette d’environ 8 mm montée sur une pince de Kelly est introduite. La dissection débute à la noisette, vers le bas et vers l’arrière, pour entrer en contact avec la face antérieure du muscle grand psoas. La dissection est ainsi poursuivie le plus bas possible le long de ce muscle. Le décollement est poursuivi prudemment en avant du muscle grand psoas, ce qui permet de refouler le péritoine pariétal.
Un trocart de 10 mm est mis en place. Une bourse aponévrotique est confectionnée. Le trocart est fixé à la paroi par un fil : cela permet d’assurer l’étanchéité et d’exercer une traction sur la paroi, comme avec une technique de suspension pariétale.
Un laparoscope de 10 mm à 0° est introduit.
L’introduction du laparoscope permet de débuter la pneumo-dissection de l’espace rétropéritonéal en suivant le plan du muscle grand psoas.
• Trocart postérieur
1. Création de l’espace de travail2. Ciseaux coagulants par le trocart postérieur
3. Face antérieure du muscle psoas
Le trocart opérateur postérieur est introduit très précocement : après incision cutanée, une pince fine (de Kocher ou de Halstead) crée le passage du plan musculo-aponévrotique sous contrôle laparoscopique, ce qui permet la mise en place du trocart sans forcer, dans de bonnes conditions de sécurité. La création de l’espace de travail est grandement facilitée par l’utilisation combinée de petits mouvements du laparoscope, de l’insufflation du gaz et des ciseaux coagulants par le trocart postérieur.
Dans ce trocart, une optique de 5 mm est introduite en fin d’intervention, lors de l’extraction de la pièce opératoire.
• Trocart antérieur
1. Muscle psoas2. Plan musculo-aponévrotique
3. Trocart antérieur
Le péritoine pariétal est refoulé vers l’avant à l’aide d’une pince fenêtrée atraumatique, permettant la mise en place du trocart opérateur antérieur sous contrôle de la vue sans brèche péritonéale.
7. Dissection/rein
1. Péritoine pariétal2. Espace de travail
3. Pôle inférieur du rein gauche
4. Uretère gauche
5. Muscle psoas
6. Libération postérieure
Le repérage de l’uretère est la clé de l’abord du rein et de la libération de son pôle inférieur. Le rein est progressivement dégagé de la graisse péri-rénale à sa face postérieure. Ce temps ne pose en règle générale pas de problème technique particulier. La libération débute à la face postérieure, puis se porte au niveau des pôles. Au bord supérieur, la libération doit être menée sans quitter le contact de la capsule rénale, sous peine de se perdre dans la loge surrénale.
Il est utile de ne pas libérer totalement le rein, en le laissant suspendu au plafond de l’espace de travail par ses attaches péritonéales antérieures. Cela permet une exposition plus facile du pédicule rénal, faute de quoi un instrument est immobilisé, dévolu à la traction sur le rein.
Par ailleurs, une dissection première à la face antérieure du rein expose au risque d’effraction péritonéale.
- si une fuite minime de gaz se produit, elle peut être soit aisément colmatée par la réalisation d’une bourse de fil résorbable, soit bien évacuée par une aiguille intra-péritonéale, ce qui évite de voir s’effondrer l’espace virtuel rétropéritonéal.
- si la brèche péritonéale est massive, il faut prévenir les anesthésistes du passage de fait en laparoscopie avec risque d’augmentation rapide de l’EtCO2 et des pressions de ventilation, puis agrandir largement la brèche pour ne pas être en permanence gêné par le rideau péritonéal.
Dans notre expérience, dans aucun cas la brèche péritonéale n’est à l’origine d’une conversion.
8. Libération du rein
• Pédicule rénal
1. Dissection du pédicule rénal2. Pédicule rénal
3. Face dorsale du rein gauche
4. Uretère gauche
5. Muscle psoas
6. Péritoine pariétal
Les vaisseaux du pédicule rénal sont abordés par l’arrière sous le rein. La dissection est menée le plus bas possible, à distance du rein et des divisions hilaires artérielles et veineuses. L’artère est si possible sectionnée en premier.
Une ligature intra-corporelle ou extra-corporelle au fil résorbable est réalisée. À défaut, des clips sont mis en place. La veine est ensuite ligaturée selon la même technique. Chez l’enfant, selon la taille des vaisseaux, la néphrectomie d’un petit rein détruit peut se faire après simple électrocoagulation des vaisseaux à la pince bipolaire ou au bistouri à ultrasons.
En cas de difficultés d’exposition des vaisseaux, l’uretère est un repère facile à trouver. Il est suivi vers le haut jusqu’au hile rénal.
• Libération du rein
1. Section des attaches péritonéales antérieures2. Face dorsale du rein gauche
3. Muscle psoas
4. Péritoine pariétal
Le rein est alors libéré de ses dernières attaches péritonéales antérieures, permettant une mobilisation complète.
• Uretère
1. Libération de l’uretère gauche2. Face dorsale du rein gauche
3. Muscle psoas
4. Péritoine pariétal
5. Section de l’uretère
L’uretère est suivi et libéré le plus bas possible. Il est ensuite sectionné après ligature au fil résorbable.
9. Extraction
L’optique de 10 mm est remplacée par le laparoscope de 5 mm pour être introduite dans le trocart postérieur. L’espace rétropéritonéal est lavé au sérum tiède. Avant extraction de la pièce, un drain de faible calibre (type drain de Redon CH 8) peut être mis en place par le trocart antérieur.Nous utilisons un sac d’extraction introduit par le trocart à la pointe de la 12è côte. La pièce opératoire, de faible volume chez l’enfant, est le plus souvent extraite sans élargissement de l’incision initiale.
10. Période postop
La reprise de l’alimentation peut être débutée à J1.Les besoins en antalgiques majeurs (morphine IV continue pendant les 12 premières heures, relayée par la nalbuphine IV continue puis discontinue à la demande) sont habituellement courts chez l’enfant, dépassant rarement les 36 premières heures postopératoires.
Le drain de Redon et la voie veineuse périphérique sont le plus souvent retirés à J2.
L’enfant sort au 2è ou 3è jour postopératoire et peut reprendre ses activités habituelles dès la semaine suivante.
Les complications spécifiques sont rares :
- l’hémorragie par lâchage secondaire d’une ligature sur le pédicule rénal est un risque théorique, mais exceptionnel ;
- un hématome ou abcès pariétal sur cicatrice peut être observé ;
- un urinome dans l’espace rétropéritonéal peut survenir en l’absence de ligature urétérale (ou en cas de lâchage de la ligature) en cas de reflux vésico-urétéral.
Les séries publiées (El Ghoneimi, 1998; Shanberg et al., 2001) soulignent toutes la faisabilité de la néphrectomie par voie rétropéritonéoscopique chez l’enfant et le nourrisson et la rareté des complications.
11. Reference