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Néphrectomie partielle par rétropéritonéoscopie chez l'enfant

Authors

Abstract

La technique de néphrectomie partielle par rétropéritonéoscopie chez l'enfant présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de pyélons supérieurs dysplasiques détruits par une pathologie obstructive (urétérocèle ou uretère ectopique) ou encore le reflux vésico-urétéral.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : dissection du rein, néphrectomie polaire supérieure, extraction.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

Media type

Publication

2003-03

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E-publication

WeBSurg.com, Mar 2003;3(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr288.htm

Néphrectomie partielle par rétropéritonéoscopie chez l'enfant

1. Introduction

La rétropéritonéoscopie est un abord mini-invasif de l’espace rétropéritonéal, développé au début des années 1990 (Gaur et al., 1993; Gaur, 1995). La plupart des interventions en urologie pédiatrique sur le haut appareil urinaire étant réalisée par voie rétropéritonéale, la lomboscopie tend naturellement à supplanter la lombotomie. Elle apporte un bénéfice esthétique, fonctionnel (moindre agression pariétale) et immunologique. Comparée à une laparoscopie transpéritonéale, la rétropéritonéoscopie présente l’inconvénient d’un espace de travail plus étroit, en particulier chez l’enfant, avec parfois une gêne au placement et à la mobilité des trocarts.
Elle offre l’avantage d’éviter l’iléus paralytique postopératoire, les adhérences intestinales, les éviscérations omentales et de simplifier l’abord du rein qui n’est plus gêné par la masse viscérale intra-abdominale et en particulier l’intestin.
La rétropéritonéoscopie est devenu une technique de choix dans la chirurgie mini-invasive du rein, des uretères, de la glande surrénale et dans certains cas de l’aorte (Clayman et al., 1991). À la différence de la cavité péritonéale ou de la cavité pleurale, le rétropéritoine est un espace anatomique virtuel. La rétropéritonéoscopie exige au préalable la création d’un espace de travail satisfaisant pour réaliser une néphrectomie.

Les néphrectomies partielles sont également réalisables sous rétropéritonéoscopie (Winfield et al., 1993). Nous décrivons ici la technique de néphrectomie polaire supérieure réglée ; la néphrectomie polaire inférieure ne présente pas de modifications significatives dans l’installation du patient et l’exposition.

2. Anatomie

• Rapports antérieurs

Les rapports antérieurs s’effectuent par l’intermédiaire de la graisse péri-rénale et du péritoine pariétal postérieur avec le contenu intra-péritonéal :
- à droite :
1. Face inférieure du foie
2. 2è duodénum
3. Angle colique droit
- à gauche :
4. Queue du pancréas
5. Face inférieure de la rate
6. Angle colique gauche

• Rapports postérieurs

1. Muscle psoas
2. Muscle carré des lombes
La face postérieure des reins entre en rapport avec un plan musculaire composé du muscle psoas en dedans et du muscle carré des lombes en dehors.

• Duplicité rénale

1. Parenchyme rénal
2. Pyélon supérieur
3. Pyélon inférieur
4. Gaine commune aux deux uretères
5. Pédicule rénal commun
6. Pédicule vasculaire du pôle supérieur
7. Pédicule vasculaire du pôle inférieur
Lorsque l’uretère est double (duplicité rénale) : il existe deux orifices urétéraux à droite ou à gauche avec deux uretères et deux bassinets. La duplicité rénale est constituée par une unité parenchymateuse rénale unique drainée par 2 pyélons distincts ayant chacun leur uretère propre. Le pyélon inférieur est habituellement le plus volumineux, drainant les groupes caliciels moyen et inférieur. La vascularisation est mal systématisée. En revanche, elle repose le plus souvent sur un pédicule vasculaire distinct à chaque pôle, issu du pédicule rénal commun.
Les 2 uretères cheminent dans la même gaine avec une vascularisation commune, puis convergent en cas de duplicité urétérale. Ils peuvent aussi s’implanter séparément dans la vessie en cas de duplicité pyélo-urétérale.

3. Indications

Les indications de néphrectomie polaire supérieure sont les pyélons supérieurs dysplasiques détruits par une pathologie obstructive (urétérocèle ou uretère ectopique). La pathologie du pôle inférieur qui peut justifier une néphrectomie polaire inférieure est principalement le reflux vésico-urétéral.

Les seules contre-indications (relatives) sont les mêmes que pour une néphrectomie totale :
- les épisodes récents de pyélonéphrite ;
- les pyélonéphrites xantogranulomateuses ;
- les antécédents de traumatisme rénal grave laissant prévoir des difficultés de dissection et de création de l’espace de travail.

4. Bloc opératoire

• Patient

L’enfant est installé en décubitus latéral, sur un billot lombaire ou sur une table articulée pour ouvrir l’espace de travail entre la 12è côte et la crête iliaque.
Son installation est stabilisée par des rubans adhésifs ou des contre-appuis en fonction du poids et de l’âge du patient.
Les points d’appuis sont protégés.

• Équipe

1. Chirurgien
2. Assistant
3. Instrumentiste
Le chirurgien et son assistant sont placés dans le dos du patient.
Le chirurgien se trouve du côté des pieds du patient. L’assistant se trouve à la tête du patient pendant l’abord du pédicule vasculaire et la libération du rein. Les positions peuvent être permutées lors de l’urétérectomie.

• Équipement

1. Colonne vidéo
2. Table d’instruments
3. Matériel électronique (bistouri électrique, bistouri à ultrasons), matériel d’aspiration
4. Matériel d’anesthésie
La colonne vidéo est installée en face du chirurgien et de l’assistant, au niveau de la tête du patient.
Il faut conserver la possibilité de décaler la colonne vidéo vers les pieds du patient en cours d’intervention (urétérectomie).

5. Trocarts/instruments

• Optique

1. Ligne axillaire moyenne
2. Masse musculaire paravertébrale sacro-lombaire
3. 12è côte
4. Crête iliaque
Un trocart de 10 ou 12 mm est mis en place à l’extrémité de la 12è côte.

• Trocart opérateurs

• postérieur

Un trocart de 5 ou de 3 mm est mis en place au bord externe de la masse musculaire sacro-lombaire, 2 à 3 cm au-dessus de la crête iliaque pour permettre une bonne mobilité des instruments.
Ce trocart reçoit :
1. une pince à préhension
2. des pinces atraumatiques
3. un dissecteur
4. des ciseaux diathermiques
5. une pince bipolaire
6. un bistouri à ultrasons
7. un système de lavage-aspiration

• antérieur

Un trocart de 5 mm est introduit sur la ligne axillaire moyenne, 2 à 3 cm au-dessus de la crête iliaque. Il reçoit :
1. une pince à préhension
2. un dissecteur
3. des ciseaux

• postéro-supérieur

Un trocart optionnel supplémentaire de 5 mm peut être requis au cours de la dissection. Il est placé au bord externe de la masse musculaire sacro-lombaire, sous l’angle de la 12è côte. Il reçoit :
1. une pince à préhension
2. un dissecteur
3. des ciseaux

6. Mise en place/trocarts

• Trocart optique

1. Rein
2. Péritoine pariétal
3. Muscle psoas
4. Pince de Kelly
5. Début de la dissection
Après incision cutanée de 10 à 12 mm à l’extrémité de la 12è côte, les plans musculo-aponévrotiques sont disséqués et exposés à l’aide d’écarteurs de Farabeuf à lame étroite et longue. Le fascia et la graisse péri-rénale sont incisés. Une noisette d’environ 8 mm montée sur une pince de Kelly est introduite.
La dissection débute à la noisette, vers le bas et vers l’arrière, pour entrer en contact avec la face antérieure du muscle grand psoas. La dissection est ainsi poursuivie le plus bas possible le long de ce muscle.
Le décollement est poursuivi prudemment en avant du muscle grand psoas, ce qui permet de refouler le péritoine pariétal (Heloury, 1999, Himpens, 1996).
Un trocart de 10 mm est mis en place. Une bourse aponévrotique est confectionnée. Le trocart est fixé à la paroi par un fil : cela permet d’assurer l’étanchéité et d’exercer une traction sur la paroi, comme avec une technique de suspension pariétale.
Un laparoscope de 10 mm à 0° est introduit.
L’introduction du laparoscope permet de débuter la pneumo-dissection de l’espace rétropéritonéal en suivant le plan du muscle grand psoas.

• Trocart postérieur

1. Création de l’espace de travail
2. Ciseaux coagulants par le trocart postérieur
3. Face antérieure du muscle psoas
Le trocart opérateur postérieur est introduit très tôt : après incision cutanée, une pince fine (de Kocher ou de Halstead) crée le passage du plan musculo-aponévrotique sous contrôle laparoscopique, ce qui permet la mise en place du trocart sans forcer, dans de bonnes conditions de sécurité. La création de l’espace de travail est grandement facilitée par l’utilisation combinée de petits mouvements du laparoscope, de l’insufflation du gaz et des ciseaux coagulants par le trocart postérieur.
Dans ce trocart, une optique de 5 mm est introduite en fin d’intervention, lors de l’extraction de la pièce opératoire.

• Trocart antérieur

1. Muscle psoas
2. Plan musculo-aponévrotique
3. Trocart antérieur
Le péritoine pariétal est refoulé vers l’avant à l’aide d’une pince fenêtrée atraumatique, ce qui permet de placer le trocart opérateur antérieur sous contrôle de la vue sans effraction péritonéale.

7. Dissection/rein

• Libération partielle

1. Péritoine pariétal
2. Espace de travail
3. Pôle inférieur du rein gauche
4. Uretère gauche
5. Muscle psoas
6. Libération postérieure
À la différence d’une néphrectomie totale, le rein doit être libéré le moins possible.
Il est progressivement dégagé de la graisse péri-rénale à sa face postérieure.
Ce temps ne pose en règle générale pas de problème technique particulier.
La libération débute à la face postérieure, puis se porte au niveau des pôles.
Au bord supérieur, la libération doit être menée toujours au contact de la capsule rénale, sous peine de se perdre dans la loge surrénale.
Il est utile de ne pas libérer totalement le rein, en le laissant suspendu au plafond de l’espace de travail par ses attaches péritonéales antérieures. Cela permet une exposition plus facile du pédicule rénal.

• Risques

1. Dissection première à la face antérieure du rein
2. Effraction péritonéale
Une dissection première à la face antérieure du rein expose au risque d’effraction péritonéale :
- si une fuite minime de gaz se produit, elle peut être soit aisément colmatée par la réalisation d’une bourse de fil résorbable, soit évacuée par une aiguille intra-péritonéale, ce qui évite un effondrement de l’espace rétropéritonéal virtuel ;
- si l’effraction péritonéale est importante, il faut prévenir les anesthésistes du passage de fait en laparoscopie avec risque d’augmentation rapide de l’EtCO2 et des pressions de ventilation. Il faut également agrandir largement la zone d’effraction pour ne pas être gêné en permanence par le rideau péritonéal.
Dans notre expérience, l’effraction péritonéale n’a jamais été à l’origine d’une conversion.

8. Néphrectomie polaire sup

• Pôle supérieur du rein

1. Pyélon supérieur dysplasique
2. Libération des attaches péritonéales
Le pôle supérieur du rein est abordé par l’arrière, à son sommet. Il est progressivement clivé de la glande surrénale, puis libéré de ses attaches péritonéales. La dissection doit être menée au contact de la capsule rénale. Un pyélon supérieur dysplasique a une consistance habituellement assez molle, ce qui permet de le saisir facilement. Au besoin, un troisième trocart opérateur peut être mis en place. En cas de dilatation importante du pyélon supérieur gênant l’exposition, il ne faut pas hésiter à réaliser une ponction percutanée du bassinet.

• Section de l’uretère

1. Uretère du pyélon supérieur
2. Bassinet du pyélon supérieur
La section de l’uretère du pyélon supérieur est la clé de la mobilisation de ce pôle supérieur. Après repérage des 2 uretères, l’uretère du pyélon supérieur est sectionné au plus haut, au ras du bassinet. La tranche de section du bassinet est alors saisie par une pince fenêtrée, permettant de tracter le pôle supérieur du rein et d’exposer le pédicule vasculaire polaire supérieur.

• Pédicules polaires

1. Vaisseaux rénaux
2. Pédicule polaire supérieur
3. Pyélon supérieur dysplasique
4. Section du pédicule polaire supérieur
Un repérage précis des pédicules polaires supérieur et inférieur est réalisé. Une épreuve de clampage peut être effectuée, avec un clamp bull-dog endoscopique introduit par un des trocarts opérateurs de 5 mm. Dans tous les cas, la section des vaisseaux polaires ne peut être envisagée qu’après identification claire de la vascularisation, justifiant dans le cas contraire une conversion en lombotomie. Le pédicule polaire supérieur peut alors être sectionné après électrocoagulation bipolaire ou au bistouri à ultrasons. Un changement de couleur du parenchyme rénal du pyélon supérieur apparaît alors rapidement, ce qui indique la limite de section parenchymateuse.

• Section parenchymateuse

a. vers le pôle inférieur du rein
1. Ouverture d’une tige calicielle
2. Deuxième plan de section
Elle est réalisée au bistouri à ultrasons, d’arrière en avant et de dehors en dedans, à la limite de la zone pathologique. En cas d’ouverture d’une tige calicielle, il faut contrôler que celle-ci appartient bien au pôle supérieur avant de déplacer le plan de section parenchymateuse vers le pôle inférieur du rein (Jackman et al., 1998).

• Libération uretère

1. Section de l’uretère du pyélon supérieur
L'uretère est libéré vers le bas, en respectant au maximum la vascularisation de l'uretère sain. Il est ensuite recoupé le plus bas possible après ligature au fil résorbable.

9. Extraction

L’optique de 10 mm est remplacée par le laparoscope de 5 mm qui est introduit dans le trocart postérieur.
L’espace rétropéritonéal est lavé au sérum tiède.
Avant extraction de la pièce opératoire, un drain de faible calibre (type drain de Redon CH8) peut être mis en place par le trocart antérieur.
Nous utilisons un sac d’extraction introduit par le trocart à la pointe de la 12è côte.
La pièce opératoire, de faible volume chez l’enfant, est le plus souvent extraite sans élargissement de l’incision initiale.

10. Période postop

La reprise de l’alimentation peut commencer à J1.
Les besoins en antalgiques (morphine IV continue pendant les 12 premières heures, relayée par la nalbuphine IV continue, puis discontinue à la demande) sont habituellement courts chez l’enfant, dépassant rarement les 36 premières heures postopératoires.
Le drain de Redon et la voie veineuse périphérique sont le plus souvent retirés à J2.
L’enfant sort au 2è ou 3è jour postopératoire et peut reprendre ses activités habituelles dès la semaine suivante.

Les complications postopératoires précoces sont :
- un fébricule pendant les 48 premières heures postopératoires est quasi-constant, lié à la tranche de section parenchymateuse. Il ne nécessite qu’un traitement symptomatique.
- un urinome dans l’espace rétropéritonéal peut survenir en cas d’ouverture des cavités excrétrices. Il est drainé par le drain aspiratif, mais il peut être responsable de surinfection.
- un hématome ou abcès pariétal sur cicatrice peut être observé.

La complication majeure est la perte de fonction du pyélon restant. Cette complication peut être liée à une mobilisation excessive peropératoire du rein, entraînant une traction sur le pédicule polaire. Cette complication doit être recherchée par une échographie-Doppler rénale à 3 mois après l’intervention et en cas de doute par une scintigraphie rénale au DMSA.

Les séries publiées (Janetschek et al., 1997; Yao et al., 2000; Horowitz et al., 2001; El Ghoneimi et al., 1998; Peters, 2000; Shanberg et al., 2001) soulignent la faisabilité des néphrectomies polaires par voie rétropéritonéoscopique chez l’enfant et le nourrisson ainsi que la rareté des complications. Cette technique reste toutefois difficile et demande une bonne expérience de la rétropéritonéoscopie.

11. Reference

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