Nefrectomía laparoscópica de donante vivo para el transplante renal

WebSurg is a free virtual surgical university, accessible worldwide through the Internet. Our goal is to provide surgeons, scientific societies and the medical industry with the first online continuing medical education in laparoscopic surgery and information on the latest developments in laparoscopic surgery, including NOTES and robotics.

Browse the WORLD
Virtual University
English ▼

Nefrectomía   laparoscópica   de   donante   vivo   para   el   transplante   renal

Authors
V Bettschart, F Mosimann
Media type
Publication
2004-08
Popular
Favorites
Favorites Media
Audio
en fr tw es cn


E-publication
WeBSurg.com, Aug 2004;4(08).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es261.htm

Nefrectomía   laparoscópica   de   donante   vivo   para   el   transplante   renal

1. Introducción
El tranplante renal es la mejor modalidad terapéutica para la enfermedad renal terminal (sigla en inglés ESRD). Es también el tratamiento más económico. Sus resultados están entre los más satisfactorios de todos los transplantes de órganos sólidos. Está limitado por el escaso número de riñones apropiados para el transplante. La nefrectomía de donante vivo podría a disminuir esta limitación. En los últimos 20 años, esta práctica se ha llevado a cabo en muchos países. Sin embargo , el miedo a la morbilidad y al dolor relacionado con la nefrectomía muchas veces han reprimido a muchos donantes potenciales, sus familias y a los profesionales médicos. La nefrectomía laparoscópica podría ayudar a vencer esta resistencia. Menos de 5 años luego de ser descrita, la nefrectomía laparoscópica ha aumentado el número de donantes vivos (Ratner et al., 1995; Schweitzer et al., 2000). La función del implante es equivalente a la obtenida en la cirugía abierta (Flowers et al., 1997). Es mandatorio dominar la técnica de las colectomías, esplenectomías y adrenalectomías laparoscópicas así como el control vascular laparoscópico previo a la iniciación de este procedimiento.
2. Anatomía
• Relaciones anatómicas
El riñón es un órgano par, la mayor parte del cual está situado por debajo de las costillas. El riñón izquierdo yace un poco más cefálico que el riñón derecho (cerca de 1.5cm), y generalmente es más pequeño.
En su cara posterior, ambos riñones están en contacto con el músculo psoas, el músculo cuadradro lumbar y el tendón del músculo transverso abdominal. Por arriba, ambos están en contacto directo posterior con el diafragma.
Los polos superiores de los riñones: justo por encima de la 12va costilla
Los polos inferiores: cuerpo de la 3ra columna vertebral lumbar
Hilio renal: en el eje de la punta del 9no cartílago costal, cerca de 5 cm de la línea media
1. Vena cava infeior
2. Aorta
3. Músculo psoas mayor
4. Músculo cuadrado lumbar
5. Tendón del músculo transverso abdominal
6. Diafragma
• Riñón izquierdo
La porción superior del riñón izquierdo está cubierto por el peritoneo parietal de la bursa omental. Su tercio medio está en contacto directo con el páncreas y los vasos esplénicos; y su porción inferior está cubierta por el peritoneo de la cavidad abdominal.
1. Glándula adrenal izquierda
2. Estómago
3. Bazo
4. Vasos esplénicos y páncreas
5. Intestino delgado y colon descendente
• Riñón derecho
La mayor parte de la cara anterior del riñón derecho está en contacto con el lóbulo hepático derecho. La convexidad renal está cubierta por el peritoneo parietal.
1. Glándula adrenal derecha
2. Parte descendente del duodeno
3. Lóbulo hepático derecho
4. Flexura cólica derecha e intestino delgado
3. Vascularización
• Venas
La vena renal izquierda pasa por delante de la aorta, inmediatamente distal a la arteria mesentérica superior, antes de drenar hacia la vena cava. Las venas adrenal y gonadal izquierdas drenan a la vena renal izquierda, en un ángulo recto afuera del hilio renal. El origen de la vena renal derecha es discretamente más distal. La vena generalmente es muy pequeña.
En la superficie posterior de las venas renales, pueden hallarse a cada ladom las ramas lumbares directas.
El sistema venoso renal incluye numerosas anastomosis intraparenquimatosas. Como resultado, la ligadura de una vena renal accesoria no conlleva ninguna consecuencia.
1. Vena gonadal derecha
2. Vena renal derecha
3. Vena adrenal derecha
4. Vena adrenal izquierda
5. Vena renal izquierda
6. Vena gonadal izquierda
• Arterias
La arteria renal izquierda se encuentra posterior a la vena renal izquierda, al cuerpo del páncreas y a los vasos esplénicos.
La arteria renal derecha es más larga. Cursa posterior a la vena cava y a la vena renal derecha.
Conforme penetran al hilio, cada arteria da entre 4 y 5 ramas.
Justo antes de la división, una o varias ramas surgen y vascularizan el uréter.
Las ramas de la arteria renal son ramas terminales. La ligadura de las mismas provoca un infarto del área de irrigación.
1. Arteria renal derecha
2. Arteria renal izquierda
• Sistema excretor
El uréter corre casi paralelo a la columna, anterior al músculo psoas. Antes de entrar a la cavidad pélvica, cruza por delante al nervio génitofemoral y es cruzado por los vasos gonadales, cuyo curso es un poco más oblicuo.
1. Pelvis renal
2. Uréter
• Variaciones
En el 30% de los casos se encuentran una o dos de las arterias renales accesorias. Nacen de la aorta o rara vez de la ilíaca. Son más frecuentes en el lado izquierdo, en una posición inferior al tronco principal. Las arterias polares inferiores pasan por delante del uréter. En el lado derecho, pueden encontrarse en posición precava.
El riñón puede encontrarse en su posición pélvica embrionaria. En este caso, los vasos se originan a nivel ilíaco y el hilio se encuentra en una posición anterior.
En el caso de un riñón en herradura, los uréteres están anteriores al puente parenquimatoso que conecta los dos riñones.
1. Arterias renales accesorias izquierdas
2. Arteria renal accesoria derecha (precava)
4. Evaluación
 Criterios de Inclusión
El donante debe tener una buena condición de salud. No debe sufrir de enfermedades crónicas. Su examinación debe ser minuciosa. Deben descartarse: intolerancia a la glucosa, hipertensión o enfermedades renales (proteinuria o hematuria). La edad no es un factor limitante. Los riñones de donantes vivos mayores de 65 años pueden tener una excelente función. Para un consentimiento válido, el donante debe ser mayor de 18 años. Los donantes potenciales obesos deben ser estimulados a perder peso previo al procedimiento. La enfermedad cardiovascular es un factor de exclusión, aunque no existe aún un consenso concerniente a la exclusión de posibles donantes con riesgo cardiovascular (fumadores, hiperlipidemia, antecedente familiar).
La mayoría de los centros excluye donantes con hipertensión leve, e incluso aquellos con diabetes leve. La función renal debe ser normal, con un aclaramiento normal de creatinina. La opinión del nefrólogo es importante en los casos de una función renal anormal. Los estudios sanguíneos deben incluir citomegalovirus, antígeno de superficie de hepatitis B (HbsAG), hepatitis C, virus Epstein-Barr y VIH.
Criterios de exclusion
Criterios generales: hipertensión, diabetes, enfermedad cardiovascular que podría aumentar el riesgo de la cirugía, cáncer, enfermedad infecciosa, pacientes por debajo de la edad legal para el consentimiento.
Criterio renal: aclaramiento creatinina anormal, proteinuria, hematuria, litiasis renal, riñones poliquísticos, alteraciones anatómicas, múltiples arterias renales bilaterales.
Criterios para el abordaje abierto: obesidad (particularmente en hombres), antecedente de pielonefritis, riñones en herradura, antecedente de múltiples laparotomías, una vena renal derecha pequeña en presencia de múltiples arterias izquierdas.

Criterio vascular
Deben tenerse en cuenta 3 consideraciones concernientes a la vascularización cuando se escoge a un donante y al riñón que se va a extraer.
1. El número aceptable de arterias renales para una nefrectomía depende de la experiencia del equipo médico en la realización de reconstrucciones vasculares (Kuo et al., 1998; Mandal et al., 2001). La reconstrucción de más de 2 arterias generalmente es muy peligrosa y puede afectar el resultado del transplante. En el riñón derecho, las arterias no son accesibles a nivel de su origen aórtico durante la nefrectomía. Una bifurcación retrocava amerita una reconstrucción.
2. La presencia de ramas de la arteria ilíaca: estas ramas irrigan el polo inferior del riñón y el uréter.
Usualmente son delgadas y su reimplantación puede ser difícil. No siempre son visibles en la tomografía. En la reconstrucción tridimensional de los vasos renales, el cirujano a veces siente que falta la vasculatura de las estructuras inferiores.
3. La longitud de la vena renal derecha, que suele ser más corta que la vena izquierda: en el pasado, las nefrectomías del riñón derecho generalmente resultaban en un fracaso debido a la trombosis venosa del transplante. Si se realiza una nefrectomía derecha, el cirujano debe estar preparado para alargar la vena de la prótesis (utilizando venas safenas por ejemplo) y consecuentemente movilizar la vena ilíaca externa del receptor.

Elección del lado:
Riñón izquierdo:
- las arterias son cortas, por lo que se resecan en su origen;
- la vena es larga y de buena calidad;
- el volumen del riñón izquierdo generalmente es mayor;
- desventajas concernientes al abordaje quirúrgico: la necesidad de movilizar el colon izquierdo, bazo y el páncreas, y la dificultad de acceder al uréter distal luego de una diverticulitis.
Riñón derecho:
- la arteria es larga, pero inaccessible en su trayecto retrocavo;
- la vena es corta y friable;
- el volumen del riñón derecho generalmente es menor;
- ventajas concernientes al abordaje quirúrgico: fácil movilización del colon derecho y del duodeno;
- desventajas concernientes al abordaje quirúrgico: en casos de hepatomegalia o esteatosis, el acceso al riñón puede ser difícil.
5. Imágenes preoperatorias
Muchos centros no realizan más la angiografía convencional con urografía excretora. En su lugar, se realiza una tomografía computarizada espiral de alta resolución, la cual provee con reconstrucción tridimensional de la anatomía vascular y detecta la existencia de vasos supernumerarios o aberrantes con gran precisión (Del Pizzo et al., 1999). La resonancia magnética (RM), la cual también provee una reconstrucción tridimensional, no es precisa pero ofrece una mejor visualización de la anatomía venosa y del sistema excretor distal. Sin embargo, la tomografía axial computarizada es suficiente para detectar una duplicación. El tamaño de los riñones se mide mejor utilizando un calculador volumétrico. El riñón derecho generalmente es más pequeño y por lo tanto las nefrectomías derechas que se realizan son para dejar el riñón más grande al donante. Finalmente, muchos equipos realizan una centellografía renal, que da información útil sobre la función recíproca de los dos riñones.
1. Recostrucción 3D
2. RM de venas
6. Quirófano
• Paciente
- decúbito lateral (izquierdo para la nefrectomía derecha y viceversa);
- intubación endotraqueal;
- catéter urinario, sonda nasogástrica para aspiración;
- 2 vías intravenosas periféricas;
- rollo;
- brazo contra la mesa en ángulo recto;
- brazo del lado de la nefrectomía elevado sobre la cabeza;
- esternón y espina ilíaca anterosuperior en el borde de la mesa operatoria;
- flexión de 30° de la cadera en el lado que está sobre la mesa operatoria; extensión máxima de la cadera del lado de la nefrectomía;
- almohadilla protectora entre las piernas;
- mesa inclinada 140° a nivel lumbar;
- posición de Trendelenburg 12° to 25°.
• Equipo
El cirujano realiza la nefrectomía con un asistente. El segundo asistente puede ser útil si el cirujano no tiene experiencia.
1. Cirujano
2. Primer asistente
3. Segundo asistente (opcional)
4. Instrumentista
• Equipamiento
1. Unidad laparoscópica
2. Mesa instrumental suplementaria (40 x 50 cm)
3. Unidad anestésica
4. Generador ultrasonido para las tijeras ultrasónicas
5. Cauterio monopolar
Mesa
La mesa quirúrgica debe ser fácilmente ajustable, tanto lateral como longitudinalmente. Debe ser posible angular la mesa a 40° en el centro.
Insuflador
Se utiliza un insuflador de alto flujo (>15 L/min). La presión de insuflación está limitada a 8 mmHg para evitar alterar el retorno venoso renal.
Laparoscopio y cámara
Un laparoscopio de 30° proporciona mayor visualización del polo renal superior y de su cara posterior. Se requiere una cámara 3CCD.
El uso de tijeras ultrasónicas, aunque no son mandatorias, facilita enormemente el procedimiento. Ellas permiten sujetar el tejido, cortar y coagular, y evitan así el cambio repetitivo de instrumentos. Al mismo tiempo mantienen el campo operatorio sin sangrado.
• Segundo quirófano
La cirugía para el receptor del transplante se lleva a cabo en otra sala de operaciones, idealmente adyacente a la primera sala de operaciones. La segunda sala debe ser instalada y equipada para cubrir las necesidades del equipo de transplante. El receptor es anestesiado 30 minutos después de iniciada la cirugía en el donante. Si se planea una nefrectomía bilateral para el receptor, ambos procedimientos deben iniciarse al mismo tiempo.
7. Colocación de trocares
• Principios
Se utilizan cuatro trocares para la nefrectomía izquierda, y cinco para la nefrectomía derecha.
El diámetro del trocar A depende del tipo de engrapadora vascular utilizada. Muchos modelos pueden ser introducidos a través del trocar de 12 mm.
El diámetro de los trocares B y C depende del tamaño del laparoscopio, tijeras ultrasónicas y la engrapadora. Debe ser posible movilizar los instrumentos y el laparoscopio entre los trocares A, B y C. Nosotros utilizamos los trocares de 10mm para B y C y de 5 mm para D y E.
1. Nefrectomía izquierda
2. Nefrectomía derecha
• Trocares
El trocar A (operador de 12mm para la mano izquierda) se introduce utilizando la técnica abierta. Está localizado de 2 a 5 cm cefálico al punto de McBurney. La engrapadora vascular se inserta a través de este trocar. La posición del trocar es crucial. Debe colocarse lo más caudal posible para que permita dividir la vena renal lo más paralelo posible a la vena cava. Al mismo, debe estar lo suficientemente cefálico como para permitir al cirujano trabajar a nivel del polo renal superior. Los forceps, tijeras ultrasónicas, tijeras, engrapadora y el aplicador de clips se introducen a través de este trocar.

El trocar B (10 mm), el trocar principal para el laparoscopio, se sitúa en una posición periumbilical, cerca de 3 cm lateral y cefálico al ombligo.

El trocar C (10 mm trocar operador para la mano derecha) se coloca de 6 a 8 cm cefálica al trocar B. Los forceps, tijera ultrasónica, tijeras y aplicador de clips se introducen a través de este trocar.

El trocar D (5 mm) se sitúa en el flanco, a nivel del borde convexo del riñón. Este trocar es utilizado por el asistente, quien estabiliza el riñón al final de la disección y tensiona el pedículo renal durante la sección de las estructuras vasculares. Se utilizan los forceps y la succión a través del mismo.

El trocar E (5 mm) es un trocar retractor. Sólo se usa para las nefrectomías derechas. Se coloca por debajo del apéndice xifoides introduciéndolo bajo control visual a la izquierda del ligamento redondo. Recibe la pinza de prensión estática que se coloca por debajo del hígado y que toma el diafragma.
8. Instrumentación
• Instrumentos
1. Cuatro graspers fenestrados 5 mm
2. Tijeras rectas y curvas de 5 mm
3. Gancho coagulador
4. Grasper de coagulación bipolar
5. Tijera ultrasónica
6. Dos grasper de punta curva 5 mm y otro de 10 mm
7. Aplicador de clip
8. Dos porta agujas
9. Engrapadora vascular
10. Bolsa de extracción con una apertura de al menos 15 cm, hecha de un material resistente. Si la bolsa tiene un sistema de apertura y cerrado, éste debe ser atraumático. Se prefiere una bolsa que no tenga este sistema.
• Laparoscopio
1. Se utiliza un laparoscopio de 30°.
• Otros
Dispositivo de perfusion renal ex-vivo, que contenga:
- instrumentos quirúrgicos vasculares estándar (forceps, tijeras, porta agujas);
- hielo estéril;
- un contenedor de tamaño adecuado.
1. Punta de perfusión roma
2. Sistema intravenoso estéril
9. Principios básicos
La meta es mantener la función del riñón para el receptor mientras se expone al donante a la mínima morbilidad. El donante no es un paciente, sino una persona normal que acepta los riesgos de la cirugía para ayudar a otra persona. El riñón no es un especimen patológico, sino un órgano que debe mantener su función. Incluso cuando está perfundido con líquidos preservantes y mantenido a 4° C, continúa realizando sus funciones metabólicas.
Por lo tanto, las prioridades del procedimiento son las siguientes:
1. asegurar la seguridad del donante;
2. mantener al mínimo las posibilidades de morbilidad del donante;
3. mantener la perfusión renal durante el procedimiento;
4. minimizar el tiempo de isquemia fría y caliente.
Para respetar estos principios, el cirujano debe estar preparado para convertir a cirugía abierta en caso de duda. El donante debe estar advertido de que ésto puede suceder.
10. Manejo preoperatorio
Preparación del donante
El donante ingresa al hospital la tarde previa o la mañana de la cirugía. Debe de tomar como mínimo 2 L de agua por día durante las 48 horas previas a la cirugía. Para evitar la trombosis venosa profunda, se administra heparina de bajo peso molecular subcutánea la mañana del procedimiento. Se aplica una dosis única de antibióticos intravenosos (penicilina de segunda generación y ácido clavulónico) 30 minutos previos a la cirugía. El torso y el área púbica se rasuran previo a la operación.

Anestesia del donante
Se administra anestesia general con intubación endotraqueal de la manera clásica. Los siguientes puntos son específicos a este procedimiento:
- hiperhidratación intraoperatoria: cristaloides (20 mL/kg/hora);
- relajación muscular profunda;

- diuresis forzada:
- manitol (0.5-1 g/kg) al final de la disección vascular,
- furosemida (40 mg) al final de la liberación de la grasa perirrenal.

-anticoagulación sistémica del donante:
- heparina (70 UI/kg) IV 5 minutos previos a la división de la arteria renal,
- protamina (0.7 mg/kg) IV después de la extracción renal.
11. Nefrectomía izquierda
Exploración
La exploración de la mitad visible de la cavidad abdominal es obligatoria. Del lado izquierdo, pueden existir secuelas de inflamación pancreática o cólicas previas que pueden dificultar la exposición.

Exposición
La calidad de la exposición es un factor determinante en la facilidad del acto quirúrgico.
El intestino delgado y el omento deben ser empujados hacia la parte media inferior de la cavidad abdominal. La fuerza de la gravedad mantendrá las asas intestinales en posición. Una rotación ventral de 10° a 15° puede ayudar. Cualquier adherencia debe liberarse. Es necesaria una adecuada relajación muscular.
1. Colon transverso
2. Colon descendente
12. Apertura/espacio
• Movilización
El colon sigmoide, colon descendente, cola del páncreas y el bazo son movilizados ventralmente en bloque, dando un mayor acceso al retroperitoneo.
• Asa sigmoidea
La movilización coloparietal se inicia a nivel del asa del sigmoide. La corredera parietocólica se incide, comenzando en la parte superior del asa sigmoidea. De este modo el cirujano llega al espacio retroperitoneal, por detrás de la hoja posterior del mesosigmoide y anterior a la fascia de Toldt.
1. Colon sigmoide
2. Hoja posterior del mesosigmoide
3. Vena gonadal izqueirda
• Movilización cólica
El colon descendente y la flexura esplénica se movilizan.
La movilización coloparietal se continúa mediante una incisión caudo-cefálica del peritoneo de la corredera parietocólica izquierda.
La disección se realiza posterior al mesocolon, teniendo cuidado de no abrir su hoja posterior, la cual se usa como punto de referencia. La flexura esplénica se moviliza de la misma manera, sin abrir el ligamento esplenorrenal.
1. Flexura esplénica movilizada
• Movilización esplénica
Los ligamentos suspensorios entre el bazo el diafragma se seccionan. El peritoneo del ligamento esplenorrenal se incide mediante la continuación de la incisión peritoneal coloparietal de la crura diafragmática izquierda.
La disección se extiende posterior a la cola del páncreas y anterior a la glándula adrenal, en un plano avascular de tejido conectivo laxo. Idealmente, esta movilización se continúa cefálicamente y medial al hiato esofágico.
El complejo colo-espleno-pancreático se moviliza ventralmente hacia el borde izquierdo de la aorta. Gracias a que la disección se lleva a cabo en un plano avascular, no debería sangrar. La flexura duodenoyeyunal frecuentemente debe movilizarse ventralmente unos cuantos centímetros.


1. Bazo
2. Colon descendente
3. Cola del páncreas
4. Riñón izquierdo
13. Abordaje vascular izquierdo
• Vena
La vena renal izquierda se aborda por su cara anterior desde la aorta, ligeramente hacia la izquierda, luego de abrir la fascia de Toldt, donde el riesgo de lesionar las venas es menor. Un asa vascular se pasa alrededor de la vena. La disección de la vena se realiza hacia el hilio renal. La vena adrenal y la vena gonadal se identifican y dividen entre ligaduras (no se usan clips para evitar el riesgo de interponer clips en la engrapadora vascular durante la sección de la vena renal). El cirujano debe revisar si existe una vena lumbar que drena hacia la vena renal. Cuando existen estas venas lumbares, suelen ser cortas y deben cortarse entre ligaduras.
1. Vena adrenal izquierda
2. Vena gonadal
3. Vena adrenal
• Arteria
La arteria renal izquierda se encuentra posterior a la vena renal. Suele ser fácil identificarla por su latido. Luego de colocar un asa vascular a su alrededor, se diseca tan cerca posible a su origen como sea posible. Debe tenerse cuidado y evitar cualquier lesión de la pared arterial que pueda comprometer el éxito del transplante. Se puede evitar un espasmo arterial aplicando una solución de papaverina.
1. Arteria renal izquierda
2. Arteria polar inferior
3. Muñón de la vena gonadal
14. Nefrectomía derecha
• Exposición
Como se describió para la nefrectomía izquierda empujan colocan hacia la parte inferior de la cavidad abdominal, donde se mantienen gracias a la gravedad. Deben liberarse las adherencias causadas por cirugías previas (colecistectomía o apendicectomía). Tanto las secuelas por colecistitis o la presencia de hepatomegalia pueden hacer difícil el procedimiento.
• Liberación del lóbulo derecho
Se incide el peritoneo parietal posterior subhepático, comenzando medialmente a nivel del hiato de Winslow.
La incisión se continúa con la división del ligamento triangular del lóbulo derecho, el cual luego se moviliza ventralmente. Se introducen los forceps a través del trocar colocado por debajo del apéndice xifoides. Los forceps se pasan posteriormente al hígado, donde se utilizan para sujetar el diafragma y mantener el lóbulo hepático derecho en una posición ventral.
1. Riñón derecho
2. Glándula adrenal
3. Retractor hepático derecho
4. Vena cava
• Espacio Retroperitoneal
Debe abrirse el espacio retroperitoneal ampliamente.

Movilización coloparietal derecha:
La incisión del peritoneo de la corredera parietocólica derecha se inicia en la base del ciego y se extiende hacia la flexura hepática. El duodeno es el límite ventral de esta movilización derecha.

Movilización del duodeno:
El bloque duodenal se moviliza totalmente, desde el bulbo hasta la raíz del mesenterio. La meta es exponer la longitud total desde la vena cava hasta la bifurcación ilíaca.
1. Vena cava
2. Duodeno
3. Intestino Delgado
15. Abordaje vascular derecho
• Vena
Una vez que la vena cava ha sido disecada del tejido celular que cubre su cara anterior, es mucho más fácil identificar la comisura inferior del origen de la vena renal derecha. Se identifica la comisura superior. Se coloca un asa vascular alrededor de la vena. Luego se diseca el borde derecho de la vena cava subhepática en toda su extensión, con cuidado de no lesionar la vena adrenal derecha. La vena gonadal derecha se divide entre clips a nivel de su origen en la vena cava.
1.Vena renal derecha
2.Vena cava subhepática
• Arteria
El cirujano busca la arteria posterior a la vena. Se pasa un asa vascular alrededor de la arteria. No siempre se puede disecar la bifurcación retrocava. Se diseca cuando el riñón se moviliza ventralmente.
1. Arteria renal derecha
2. Vena renal derecha
16. Preparación del uréter
Este paso, así como los siguientes, son idénticos para las nefrectomías derechas e izquierdas.
El uréter se encuentra por delante de los vasos ilíacos. Se coloca un asa vascular a su alrededor. Desde este punto, el uréter se diseca caudo-cefálicamente, removiendo tanto tejido areolar como sea necesario. Cuando se llega a nivel del polo renal inferior, la dirección de la disección cambia para llegar hasta el parénquima renal. Para ello se abre la fascia de Gerota.
1. Uréter rodeado por un asa anterior a los vasos ilíacos
17. Liberación perirrenal
La grasa que rodea al riñón se diseca. El plano de disección se encuentra contra la cápsula renal. Una vez que la superficie anterior del riñón ha sido disecada, se separa el polo superior de la glándula adrenal. Del lado izquierdo, el muñón de la vena adrenal provee un buen punto de referencia y un sitio útil de tracción.
Comenzando desde el polo inferior, se libera la cara posterior del riñón de la grasa perirrenal. De este modo se lo puede rotar ventralmente, dejando ver el asa vascular. Se completa la disección circunferencial de estos vasos se logra y el riñón se libera totalmente.
1. Riñón derecho liberado de la grasa perirrenal
18. Preparación/extracción
• División del uréter
El uréter se divide a nivel de la bifurcación de los vasos ilíacos. Se aplica un clip distal previo a la sección del mismo. La calidad de la vascularización se evalúa por el sangrado de la superficie de corte.
Generalmente se obtiene abundante diuresis.
1. Uréter izquierdo dividido
• Incisión suprapúbica
Se realiza una incisión transversa de 6 cm de longitu justo por encima de la sínfisis púbica. La aponeurosis se divide transversalmente y los músculos rectos abdominales se retraen.
• Bolsa de extracción
Se introduce una bolsa directamente a través del peritoneo, sin un trocar. Se coloca alrededor del riñón y se sostiene firmemente, sin obstruir los vasos, ya sea con el uso de un forceps introducido por la incisión suprapúbica o utilizando un dispositivo diseñado para este propósito. Debe tenerse cuidado para evitar lesiones de los vasos con el sistema apertura-cerrado de la bolsa. Por esta razón, preferimos el uso de bolsas que no incluyan este sistema.
19. División/extración
• Vasos renales
La meta es minimizar el tiempo de isquemia tibia, que se define como el intervalo entre la oclusión arterial y el inicio de la perfusión fría. Todos los instrumentos deben estar disponibles, incluyendo el equipo para la perfusión en frío, y todos los miembros del equipo quirúrgico deben saber exactamente qué deben hacer.
Se introduce el grasper en el área suprapúbica, el cual mantiene la bolsa cerrada, ejerce tracción en los vasos renales haciéndolos lo más largos posibles. Esto es particularmente importante cuando se extrae el riñón derecho cuya vena es pequeña.
1. Tracción ejercida en la vena renal derecha
• División arterio-venosa
División arterial:
Uno o dos clips se colocan en la arteria en su lado aórtico. El lado renal se deja abierto. La arteria se divide en dos pasos para asegurarse que está bien cerrada.
División venosa:
La vena se divide con una engrapadora vascular. Para una nefrectomía derecha, se corta un pequeño muñoncito de la vena cava lo cual alarga la vena renal. Ello no provoca estenosis severas de la vena cava.
• Exteriorización/perfusión
La incisión suprapúbica peritoneal se dilata manualmente y el riñón se extrae sin esfuerzo. Se coloca inmediatamente en una solución a 4° C UW. Cuando hay multiples arterias, se perfunden individualmente. El volumen de perfusión corresponde a cerca de 300 mL. La perfusión debe continuarse hasta que el flujo de líquido de la vena renal sea completamente transparente.
En nuestra experiencia hemos visto que es extremadamente útil tomarse unos minutos para mostrarle al cirujano que va a realizar el implante las estructuras vasculares, mientras éstas están en hielo.
20. Conclusión
En todo el mundo, miles de donantes han sido sometidos a una nefrectomía laparoscópica. Las consideraciones que deben tomarse en cuenta no son únicamente técnicas, sino también logísticas y éticas. El uso de un donante vivo no ha sido aceptado unánimemente por la comunidad médica. La pérdida de un riñón donado por un donante vivo debido a la falta de experiencia es totalmente inaceptable. El cirujano que realiza la nefrectomía laparoscópica de un donante vivo debe tener las destrezas en laparoscópica avanzada para poder servir de la mejor forma al altruismo del donante y a la causa del receptor (Bettschart et al., 2000).
21. Reference