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Occlusion aiguë de l’intestin grêle sur bride(s) ou adhérences
作者群
摘要
La technique d'occlusion aiguë de l’intestin grêle sur bride(s) ou adhérences présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge d'occlusion aiguë de l’intestin grêle.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration abdominale, exposition, dissection, lavage/drainage, fermeture.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration abdominale, exposition, dissection, lavage/drainage, fermeture.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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媒體類型
 刊物
2001-05
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普通的
最愛
 音訊
   |
數位出版
WeBSurg.com, May 2001;1(05).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr215a.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr215a.htm
Occlusion aiguë de l’intestin grêle sur bride(s) ou adhérences
1. Introduction générale
60 % des occlusions de l’intestin grêle sont dues à des brides ou adhérences.Ces brides sont :
- secondaires à une intervention chirurgicale abdominale antérieure (90 % des cas) ;
- spontanées (4 %) ;
- secondaires à une pathologie d'organes adjacents (3 %) ;
- dues à un diverticule de Meckel (2 %).
L'occlusion aiguë de l’intestin grêle (OAG) est une urgence chirurgicale dont la gravité dépend, d'une part, des désordres hydro-électrolytiques engendrés par la constitution d'un troisième secteur et d'autre part, de la présence de lésions ischémiques éventuellement irréversibles sur l’intestin grêle.
Étiologie
A) Occlusion mécanique par obstruction
Obstacle extrinsèque : brides ou adhérences ; masse extrinsèque : néoplasme, abcès.
Obstacle intrinsèque : endoluminal : calcul biliaire, bézoard, corps étranger ; dans la paroi de l’intestin grêle : tumeur, hématome, maladie de Crohn, sténose ischémique.
B) Occlusion mécanique par étranglement
- volvulus : sur bride ou primitif ;
- hernies étranglées : externes (inguinales, crurales, ombilicales, éventrations...) ou internes congénitales (para-duodénales, para-cæcales…) ou acquises (défauts de péritonisation).
C) Occlusion mécanique par invagination
- tumeur de l’intestin grêle, diverticule de Meckel, hyperplasie lymphoïde.
D) Iléus paralytique (par altération de la motricité intestinale)
Cause locale : sepsis et inflammation intrapéritonéale ou rétropéritonéale, urétéro-hydronéphrose, traumatisme rétropéritonéal, hémopéritoine, pathologie vasculaire… ;
Cause générale : métabolique (hypokaliémie), médicamenteuse (opiacés, antidépresseurs, anticholinergiques).
Conséquences physiopathologiques
- déshydratation, désordres électrolytiques et acido-basiques : par pertes liquidiennes (vomissements, aspiration nasogastrique) et constitution d'un troisième secteur dans la lumière intestinale occluse (constitué d'eau, d'électrolytes et de protéines) ;
- ischémie intestinale : suite à un volvulus, une strangulation ou la distension importante de l’intestin grêle ;
- pullulation microbienne dans la lumière intestinale en amont de l'obstruction.
Diagnostic d'une OAG
Outre la clinique, certains examens radiologiques peuvent être proposés pour confirmer le diagnostic d'OAG, préciser son siège et en définir la cause :
- radiographie de l’abdomen sans préparation ;
- tomodensitométrie ;
- lavement aux hydrosolubles ;
- transit de l’intestin grêle ;
- échographie.
2. Anatomie
• Intestin grêle
• Généralités
L'intestin grêle est théoriquement constitué du duodénum, de l'angle duodéno-jéjunal, du jéjunum et de l'iléon. Il mesure environ 6,50 m. En pratique, une occlusion sur bride est toujours située sur le jéjuno-iléon dont les anses mobiles sont intrapéritonéales.• Localisation
Pour apercevoir le jéjuno-iléon, il faut relever le grand omentum et le côlon transverse.• Anatomie topographique
Le jéjuno-iléon occupe un espace encadré par le gros intestin. On appelle jéjunum les 2/5 supérieurs et iléon les 3/5 inférieurs. Il n'y a pas de limites précises entre les deux. Le mésentère constitue le méso de l'intestin grêle englobant les vaisseaux mésentériques supérieurs. Il est fixé à la paroi abdominale postérieure par sa racine suivant une ligne oblique en bas et à droite. Les 15 à 16 anses grêles peuvent être mobilisées autour du mésentère.• Anatomie locale
• Généralités
Le calibre de l’intestin grêle diminue de son origine à sa terminaison de 3 à 2 cm. On distingue le bord mésentérique de l’intestin grêle où s'attachent le méso contenant les vaisseaux et le bord libre du côté opposé.• Artères
La vascularisation artérielle de l’intestin grêle est constituée de 12 à 15 artères jéjunales et iléales provenant de l'artère mésentérique supérieure, chacune d'elles s'anastomosant avec les artères voisines et formant ainsi plusieurs séries d'arcades (arcades de 1er, 2è, 3è et 4è ordre). De la dernière arcade ou arcade bordante se détachent les artères terminales ou vasa recta vascularisant l'intestin.• Veines
Les veines accompagnent les artères correspondantes et se drainent dans la veine mésentérique supérieure.• Lymphatiques
Les lymphatiques accompagnent les artères et forment le tronc intestinal. Le long de leur trajet se disposent plusieurs dizaines de petits ganglions mésentériques supérieurs.• Anatomopathologie
Il faut distinguer :A. des brides charnues, strangulant l’intestin grêle souvent complètement (risque d'ischémie localisée) ou entraînant un volvulus de celui-ci (risque de nécrose étendue) ;
B. des adhérences multiples entraînant une agglutination d'anses intestinales avec coudes et plicatures de celles-ci et souvent obstacle incomplet ;
- certaines adhérences et brides peuvent former un orifice interne dans lequel peuvent s'introduire et s'étrangler une ou plusieurs anses grêles (hernie interne).
• Physiopathologie
La plupart des occlusions sur brides ou adhérences surviennent chez des patients avec des antécédents de laparotomie, le plus souvent à l'étage inférieur de l'abdomen (20 % la première année qui suit l'intervention). Une occlusion précoce ou tardive se développe dans 5 % des cas après appendicectomie ou intervention gynécologique (utérus, ovaires) et dans 10-20 % des cas après colectomie.Plusieurs facteurs semblent impliqués dans la survenue de brides/adhérences :
- zones de dépéritonisation ;
- zones de dévascularisation tissulaire ;
- zones de traumatisme tissulaire (irradiation, par exemple) ;
- corps étrangers : talc, catgut, etc.
3. Indications
Les patients à haut risque opératoire (ASA IV, état de choc non réversible) sont des contre-indications en raison de la chute du débit cardiaque induite par le pneumopéritoine. La distension massive des anses grêles (iléus) limite fortement l'espace de travail en laparoscopie et la manipulation instrumentale des anses grêles dilatées est déconseillée en raison du risque de plaie digestive.Indication
Occlusion aiguë de l’intestin grêle ne répondant pas à 24-48 heures de traitement conservateur ;
Préférentiellement : antécédent d'appendicectomie et/ou d'intervention gynécologique, distension abdominale modérée.
Contre-indications
- patient ASA IV et/ou en état de choc non réversible ;
- importante distension abdominale (espace de travail réduit) ;
- nécrose et/ou perforation de l’intestin grêle ;
- expérience laparoscopique limitée.
4. Bloc opératoire
• Principes
La disposition du patient, du chirurgien et de l'équipement dépend du bilan préopératoire (recherche du site occlusif) et des cicatrices abdominales. Le chirurgien doit se placer du côté opposé à la région à disséquer. La disposition suivante est celle utilisée en cas de suspicion de bride(s) pelvienne(s) droites.1. Chirurgien
2. Assistant
• Patient
- patient en décubitus dorsal ;- jambes jointes ;
- bras droit étendu.
• Équipe
Le chirurgien (1) se trouve à gauche du patient en face du moniteur. L'assistant (2) se place à sa gauche.La position de l'équipe chirurgicale peut varier en cours d'intervention en fonction du site à disséquer. L'idéal est de disposer de plusieurs moniteurs à gauche et à droite du patient. Le chirurgien peut alors changer de côté aisément, ayant toujours un moniteur en face de lui. Par exemple, en cas d'adhérences latéro-pelviennes gauches, le chirurgien se place à droite du patient.
• Équipement
La colonne laparoscopique est située aux pieds du patient, légèrement décalée vers la droite.1. Appareil d’anesthésie
2. Moniteurs
3. Bistouri électrique
4. Colonne laparoscopique
5. Table muette
6. Table d’opération
5. Position des trocarts
• Position des trocarts
Elle est variable et fonction des antécédents chirurgicaux du patient. La disposition suivante est celle utilisée en cas de cicatrice de type McBurney et/ou laparotomie médiane pour intervention gynécologique. Trois trocarts au minimum sont nécessaires : un trocart optique et deux trocarts opérateurs. Un quatrième trocart peut s'avérer nécessaire pour écarter les anses grêles.Le premier trocart est toujours introduit selon la technique de l'open-laparoscopie à distance des anciennes cicatrices. La région sous-costale gauche est fréquemment choisie, car elle est souvent libre d'adhérences pariétales. Afin d'éviter toute fuite de CO2 autour du trocart, il convient de réaliser une bourse musculo-aponévrotique autour de celui-ci ou d'utiliser un trocart à ballonnet.
• Optique
Optique (10/11 mm)Sa position varie en cours d'intervention afin d'assurer la sécurité visuelle du geste d'adhésiolyse.
• Opérateurs et écarteur
Opérateurs (5 mm ou 10/11 mm)Écarteur (5 mm ou 10/11 mm)
Positions variables, mais préférentiellement en sus-pubien, fosse iliaque gauche, flanc gauche et épigastrique en respectant la règle de la triangulation.
6. Instruments
• Principes
L'instrumentation doit permettre la manipulation atraumatique de l’intestin grêle et la section des brides ou adhérences.• Optique
Laparoscope à 0°• Opérateurs
Pince atraumatiqueClamps à coprostase
Pince à coagulation bipolaire
Ciseaux
• Écarteurs
Système de lavage-aspiration ou palpateur ou écarteur à 3 branches• Optionnels
Porte-aiguilleOptique à 30°
7. Grands principes
- open-laparoscopie (technique de Hasson) ;- dérouler l’intestin grêle à partir de la valvule iléo-cæcale ;
- éviter autant que possible la manipulation de l’intestin grêle dilaté et fragile ;
- adhésiolyse aux ciseaux ;
- électrocoagulation bipolaire des brides épaisses et vascularisées ;
- adhérences multiples et disséminées : conversion ;
- meilleurs cas : bride unique ou anse grêle adhérente à une ancienne cicatrice.
8. Exploration abdominale
• Exploration/principes
Deux trocarts opérateurs sont nécessaires pour une exploration abdominale complète en plus du trocart optique. Il faut rechercher :- intestin grêle plat et intestin grêle dilaté ;
- types d'adhérences : brides épaisses et peu nombreuses ; anses grêles adhérentes à d'anciennes cicatrices ; adhérences multiples, vélamenteuses ou serrées, disséminées sur une grande partie de l’intestin grêle ;
- signes de souffrance intestinale ;
- nécrose intestinale, liquide intra-abdominal suspect (purulent, digestif, sanguinolent, etc.) ;
- étranglement herniaire : externe ou interne.
• Grêle plat/Grêle dilaté
La présence d’intestin grêle plat et d’intestin grêle dilaté implique l’existence d’un obstacle mécanique sur l’intestin grêle. Dans un iléus réflexe en revanche, l’ensemble de l’intestin grêle est dilaté de l’angle duodéno-jéjunal à la valvule iléo-caecale.• Types d’adhérences
• Par bride unique
Bride unique, épaisse, vascularisée et constituée de tissu fibreux ou d’omentum ; elle strangule l’intestin grêle en un point bien précis et sa section entraîne la levée immédiate de l’occlusion.• Par brides multiples
Les formes multi-adhérentielles sont les plus difficiles à traiter, la zone de transition entre l’intestin grêle plat et le dilaté n’étant pas toujours très nette. Une adhésiolyse étendue s’avère souvent nécessaire.• Sur anciennes cicatrices
Une ou plusieurs anses grêles peuvent adhérer sur d’anciennes cicatrices pariétales. Le coude qui en résulte ou la torsion de l’anse sur elle-même est un site potentiel d’occlusion. Dans certains cas, une véritable sténose fibreuse cicatricielle peut en résulter et nécessiter un résection segmentaire de l’intestin grêle.• Nécrose intestinale
La présence d’une zone intestinale nécrosée par volvulus d’une anse ou au niveau d’un sillon d’étranglement doit systématiquement être recherchée.9. Exposition
• Inclinaison table
L'inclinaison de la table (Trendelenburg ou décubitus latéral) peut aider à une meilleure exposition, notamment au niveau du pelvis.• Déroulement
À partir de la valvule iléo-cæcale, l’intestin grêle plat est déroulé en direction du site occlusif.• Écartement
L’écartement consiste à refouler les anses grêles afin de dégager les zones adhérentielles.Ce geste doit être effectué avec une grande douceur.
• Isolement
La mise en évidence et l'isolement d'une bride unique se fait au moyen d'une pince atraumatique ouverte et introduite entre la paroi intestinale et la bride.Saisir et manipuler l’intestin grêle dilaté même au moyen de pinces ou clamps atraumatiques expose à un risque de plaie accidentelle. Ce geste doit être évité.
10. Dissection
• Dissection
1. Bride strangulante2. Adhérence à la paroi cicatricielle
3. Adhérences multiples
Les adhérences ou brides entre les viscères et la paroi abdominale antérieure sont libérées en premier lieu. La dissection est menée à partir de la dernière anse grêle en direction de l’intestin grêle proximal.
• Bride strangulante
1. Bride strangulanteLa section d'une bride strangulante est réalisée aux ciseaux après électrocoagulation bipolaire de celle-ci.
• Adhérence/paroi cicatricielle
2. Adhérence à la paroi cicatricielleLa libération d'une anse grêle adhérant à une ancienne cicatrice peut s'avérer difficile en cas d'anse ‘incluse’ dans la paroi abdominale. Lors de l'adhésiolyse, le plan de dissection est artificiel et situé à distance de la limite présumée de l’intestin grêle. Il est prudent de laisser un peu de ‘tissu pariétal’ contre celle-ci. Ceci met à l'abri de brèches séro-musculeuses, voire muqueuses de la paroi digestive.
• Adhérences multiples
3. Adhérences multiplesLa libération d'adhérences multiples entre des anses grêles dilatées reste un geste très délicat, car la séreuse les recouvrant a souvent disparu et le plan de dissection se situe entre les deux couches musculaires. Il est parfois difficile à trouver et nécessite une excellente exposition et un geste précis.
En présence d'un site adhérentiel occlusif évident (intestin grêle plat en aval de l'obstacle et intestin grêle dilaté en amont), il n'est pas nécessaire de pratiquer une adhésiolyse complète de tout l’intestin grêle, mais uniquement du foyer occlusif. Dans le cas contraire (tableau multi-adhérentiel sans limites nettes entre le grêle plat et le grêle dilaté), tout le jéjuno-iléon doit être libéré (conversion fréquente).
11. Lavage/drainage
L'aspiration d'épanchements séro-sanguinolents peropératoires est nécessaire.La vidange de l’intestin grêle n'est pas pratiquée.
Le drainage de la cavité péritonéale n'est pas nécessaire.
12. Fermeture
Les trocarts sont retirés un à un et l'hémostase des trous de trocart est scrupuleusement vérifiée. Le plan musculo-aponévrotique n’est refermé qu'au niveau des orifices de 10/11 mm. Le plan cutané est classiquement refermé par agrafes ou fil.13. Période postop
La reprise du transit est en général rapide le lendemain, voire le soir de l'intervention.Il n'y a pas de soins particuliers en dehors d'une surveillance abdominale générale.
La persistance de l'iléus, l'apparition de douleurs abdominales importantes ou de fièvre doivent faire suspecter l'une des complications suivantes :
- perforation de l’intestin grêle par plaie méconnue ou nécrose évolutive ;
- collections intra-abdominales (hématome, abcès, etc.) ;
- cause de l'occlusion non levée.