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Websurg, e-Surgery 關於腹腔鏡手術
Clinical Case
OCCLUSION COLIQUE PAR PROTHÈSE D’EXPANSIONDr S Vartolomei, Dr V Chaudron, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France 1. Résumé La mise en place d’une prothèse d’expansion peut être envisagée dans différentes situations d’occlusion colique. Les indications habituelles concernent les cancers occlusifs pour lesquels la restauration de la perméabilité digestive permet d’envisager la préparation du côlon avant la réalisation d’une intervention réglée. Dans certains cas, une prothèse est envisagée de façon définitive ou pour des pathologies bénignes. Ces méthodes peuvent toutefois se grever de complications rares, telle qu’une occlusion liée à la malposition ou à la migration de la prothèse. 2. Mots-clésCôlon, urgence, cancer 3. PatientHomme, 86 ans 4. Antécédents4.1. Médicaux
4.2. Chirurgicaux
5. Motif d’admissionOcclusion abdominale aiguë 6. Histoire de la maladieDécouverte dans le cadre du bilan de réévaluation carcinologique après chirurgie de deux cancers coliques d’une nouvelle localisation néoplasique à proximité de la précédente anastomose iléo-rectale. Le patient signale une altération de l’état général. Une rectoscopie trouve une tumeur infranchissable du haut rectum. Le scanner abdominal et pelvien confirme la formation tumorale. Elle mesure 4 cm, sans envahissement des organes avoisinants. Les biopsies tumorales confirment la nature néoplasique de la lésion. Devant le refus du patient d’une nouvelle intervention pour résection chirurgicale, et tenant compte de l’âge et de l’état général du patient, une indication de mise en place d’une prothèse d’expansion est retenue. 7. EndoscopieUne première prothèse migre au-dessus de la zone tumorale. Une deuxième prothèse expansive est placée dans l’espoir de guider la première dans l’axe de la lumière digestive : elle se place de façon idéale, juste au niveau de la sténose qui est dilatée de façon satisfaisante. 8. ÉvolutionDans les 24 heures suivant la mise en place des prothèses, un syndrome occlusif de l’intestin grêle apparaît, avec des douleurs abdominales, un ballonnement important et des vomissements nécessitant la mise en place d’une aspiration digestive. 9. ASP deboutIl met en évidence des niveaux hydro-aériques, un positionnement vicieux des deux prothèses à 90°, obstruant complètement la lumière digestive. 10. Traitement effectuéLaparotomie exploratrice en urgence. Après une adhésiolyse de l’intestin grêle, l’exploration retrouve un cancer de charnière recto-sigmoïdienne, 15 cm en aval de l’ancienne anastomose iléo-colique gauche. Les deux prothèses d’expansion sont bien palpables se chevauchant à 90° et obstruant la lumière digestive. Résection de la charnière recto-sigmoïdienne. Rétablissement de la continuité par une anastomose iléo-rectale, selon Knight, protégée par une iléostomie latérale. 11. Examen de la pièce opératoireL’ouverture de la pièce opératoire permet de confirmer la position vicieuse des deux prothèses expliquant ainsi l’occlusion de l’intestin grêle décrite. 12. DiscussionProthèses métalliques auto-expansibles dans le cancer du côlon Le traitement palliatif du cancer obstructif du côlon par prothèse métallique auto-expansible est actuellement controversé. En cas de contre-indication chirurgicale à une intervention ou de refus du patient, la mise en place d’une telle prothèse peut permettre de conserver un transit colique de façon satisfaisante. Dans le cas présenté le refus du patient a motivé la mise en place de cette prothèse. Les complications à type d’indications sont connues (Lieberman et al. , Am J. Surg 2001). La migration d’une prothèse peut être à l’origine de différentes complications. Elle peut être à l’origine d’une expulsion de la prothèse marquant son inefficacité, d’une perforation due à une malposition de la prothèse par rapport à la sténose, ou encore comme dans notre cas une obstruction liée à la prothèse. En effet, la migration de la prothèse dessus de la tumeur et son déplacement dans un sens transversal peut être à l’origine d’une occlusion mécanique qui peut ne pas être réversible. Chez ce patient, une occlusion complète avec douleur abdominale a motivé une intervention en urgence. Dans la plupart des cas, les prothèses métalliques auto-expansibles sont utilisées pour décomprimer le côlon en occlusion dans l’attente d’un geste chirurgical. Elles sont à même, dans cette indication, de remplacer une colostomie colique transitoire permettant la décompression colique, la résection tumorale et un éventuel rétablissement immédiat de la continuité. Ces prothèses peuvent être placées sous contrôle radiologique ou endoscopique et peuvent éviter une anesthésie générale délétère chez des patients fragiles. Dans certains cas, en cas de placement idéal et en cas et de maintien d’une bonne perméabilité, la prothèse peut être maintenue à titre définitif. 13. Références
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