WeBSurg, la référence e-chirurgicale en chirurgie laparoscopique

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WeBSurg, la référence e-chirurgicale en chirurgie laparoscopique

Clinical Case

OCCLUSION DE L’INTESTIN GRÊLE


Dr D Fölscher, Dr F Jamali, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France

1. Résumé


Plus de 90 % des patients ayant subi au moins une chirurgie abdominale présentent des adhérences postopératoires qui sont à l’origine d’un peu plus de 40 % de la totalité des cas d’occlusion intestinale. En 1988, aux États-Unis, les entrées pour adhésiolyse avoisinaient les 950 000 journées de soins hospitaliers. L’occlusion intestinale représentait environ 1 % de toutes les admissions en chirurgie d’urgence et 4 % de laparotomies majeures. Les facteurs de risque tels que le type de chirurgie et le site des adhérences, la durée opératoire et le taux de récidives d’occlusion adhérentielle restent imprévisibles. La laparoscopie ne semble pas éliminer le risque d’adhérences et d’occlusion adhérentielle. Le taux de mortalité s’élève rapidement, passant de 3 % pour de simples occlusions à 30 % lorsque l’intestin grêle se nécrose ou se perfore.

2. Mots-clés


Intestin grêle, occlusion, chirurgie

3. Patient


Femme, 75 ans

4. Antécédents


- arthrite rhumatoïde nécessitant administration au long cours de méthotrexate et de corticostéroïdes ;
- fractures multiples (hanche, épaules) ;
- ulcère gastrique perforé 2 ans auparavant traité par chirurgie ;
- arthrite septique chronique du genou droit.

5. Histoire de la maladie


La symptomatologie de la patiente sur 5 jours est constituée par des crampes abdominales douloureuses suivies par un début de distension abdominale, des nausées et vomissements biliaires.

6. Examens


6.1. Auscultation

- température : 37,5°C ;
- tension artérielle : 162/95 ;
- pouls : 125 ;
- abdomen distendu avec bruits intestinaux diminués ;
- tympanisme diffus ;
- pas de sensibilité ni de défense à la palpation ;
- toucher rectal : ampoule rectale vide.

6.2. Examens biologiques

- globules blancs : 15200/mm3 (N = 3900-10 500/mm3) ;
- neutrophiles : 89 % ;
- protéine C-réactive : 34,9 mg/dl (N<10).

6.3. Abdomen sans préparation

Niveaux aériques multiples avec anses intestinales distendues

6.4. Scanner

Anses intestinales distendues sans passage du produit de contraste

7. Traitement


En raison de la durée et de la nature de l’occlusion, après aspiration nasogastrique et réanimation, une laparotomie est réalisée mettant en évidence une occlusion de l’intestin grêle secondaire à des adhérences.
Une adhésiolyse est réalisée sans incident particulier. Les suites opératoires sont simples avec une bonne reprise du transit intestinal.

8. Discussion


L’occlusion de l’intestin grêle est une pathologie extrêmement fréquente et délicate.
Des adhérences postopératoires surviennent après quasiment chaque intervention de chirurgie digestive. Elles sont la principale étiologie des occlusions intestinales, représentant plus de 40 % de la totalité des occlusions digestives et 60 à 70 % des occlusions affectant l’intestin grêle. Les problèmes résultant d’adhérences postopératoires constituent une charge de travail considérable.
Au Westminster Hospital (Royaume-Uni), sur une période de 24 ans, l’occlusion intestinale représentait 0,9 % de toutes les entrées, 3,3 % de laparotomies majeures et 28,8 % des cas d’occlusions du côlon ou de l’intestin grêle. Un sondage réalisé en Grande-Bretagne en 1992 faisait état d’un total annuel de 12 000 à 14 400 cas d’occlusion intestinale due à des adhérences. En 1988, les entrées pour adhésiolyse aux États-Unis représentaient à peu près 950 000 journées de soins hospitaliers.
Alors que le diagnostic clinique est souvent évident, la prise en charge de l’occlusion de l’intestin grêle peut être un dilemme. Le principal enjeu est l’identification précoce de patients présentant une occlusion intestinale étranglée. Le taux de mortalité postopératoire s’élève rapidement de 3 % pour des occlusions simples à 30 % lorsque l’intestin se nécrose ou se perfore. Malheureusement, très peu de progrès ont vu le jour pour permettre de déceler une strangulation précoce et réversible et par conséquent la prise en charge chirurgicale d’une occlusion de l’intestin grêle a très peu changé ces 10 dernières années. En raison de l’incapacité à déceler une ischémie réversible, il existe un risque substantiel de progression vers une ischémie irréversible (ainsi qu’une hausse inhérente de la morbidité et de la mortalité) lorsque la chirurgie est retardée sur une période prolongée, surtout dans le contexte d’une suspicion d’occlusion totale. Toutefois, presque tous les patients bénéficient initialement de 12 à 24 heures de réanimation avec aspiration. La réanimation avec aspiration peut généralement être prolongée sur une période de temps plus longue chez les patients qui ont une occlusion partielle et qui ne manifestent aucun signe d’aggravation, avec une résolution des symptômes dans 50 à 60 % des cas.
De nouvelles modalités d’imagerie (scanner) ont permis un diagnostic plus précis avec une meilleure sensibilité (>90 %). L’utilisation d’examen d’imagerie avec produit de contraste hydrosoluble est préconisée pour aider à différencier les occlusions totales des occlusions partielles. L’approche laparoscopique pour une occlusion de l’intestin grêle semble être prometteuse dans des mains de chirurgiens experts. Dans la plupart des cas (60-80 %), une laparotomie peut être évitée.

9. Références


  1. Agresta F, Piazza A, Michelet I, Bedin N, Sartori CA. Small bowel obstruction. Laparoscopic approach. Surg Endosc 2000 Feb;14:154-6.
  2. Bass KN, Jones B, Bulkley GB. Current management of small-bowel obstruction. Adv Surg 1997;31:1-34.
  3. Daneshmand S, Hedley CG, Stain SC. The utility and reliability of computed tomography scan in the diagnosis of small bowel obstruction. Am Surg 1999;65:922-6.
  4. Fevang BT, Jensen D, Fevang J, Sondenaa K, Ovrebo K, Rokke O, Gislasson H, Svanes K, Viste A. Upper gastrointestinal contrast study in the management of small bowel obstruction - a prospective randomised study. Eur J Surg 2000;166:39-43.
  5. Joyce WP, Delaney PV, Gorey TF, Fitzpatrick JM. The value of water-soluble contrast radiology in the management of acute small bowel obstruction. Ann R Coll Surg Engl 1992;74:422-5.