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Websurg, e-Surgery 關於腹腔鏡手術
Clinical Case
OCCLUSION DE L'INTESTIN GRÊLE APRÈS HERNIORRAPHIE LAPAROSCOPIQUE PAR TECHNIQUE TAPPDr M Vix, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France1. Description Ce cas clinique rapporte une occlusion postopératoire de l'intestin grêle après une herniorraphie laparoscopique par technique TAPP. Cinq questions permettent de réaliser une auto-évaluation des connaissances sur les complications du traitement laparoscopique des hernies. 2. PatientHomme, 43 ans 3. Antécédents médicaux et chirurgicaux- cure chirurgicale de hernie inguinale gauche 23 ans auparavant ; - cure d'une récidive herniaire par laparoscopie (TAPP) un an auparavant. 4. Histoire de la maladieLe patient est admis en urgence pour des douleurs abdominales péri-ombilicales. Malgré un traitement symptomatique, ces douleurs évoluent en 24 heures avec l'apparition de crampes, de nausées, de vomissements ainsi qu'un arrêt des matières et des gaz. 5. Examen physiquePatient apyrétique avec des constantes sans particularités. L'abdomen est peu distendu. L'auscultation retrouve des bruits hydro-aériques. La palpation met en évidence une sensibilité péri-ombilicale sans signe de souffrance péritonéale. 6. Bilan biologique- globules blancs : 12500CRP: 20 (N<10) ; - fonctions hépatiques : amylases, lipases dans la limite de la normale. 7. ÉchographieUn bilan échographique est réalisé de façon systématique. Les images ci-après ne sont pas d'un intérêt diagnostic majeur et ne permettent pas d'identifier la cause de l'occlusion. 8. Abdomen sans préparationAbdomen sans préparation met en évidence des niveaux hydro-aériques compatibles avec une occlusion de l'intestin grêle. 9. Scanners9.1. Scanner 1Les images scanner ci-après confirment l'occlusion de l’intestin grêle. L’intestin grêle est distendu et rempli de liquide. Ces images ne retrouvent pas d'étiologie quant à l'occlusion, mais confirment le diagnostic.9.2. Scanner 2Ces images scannographiques confirment l'existence d'une adhérence au niveau de la zone opératoire. On met en évidence les agrafes de fixation de la plaque sur les deux premières images.9.3. Scanner 3La 3è image scanner est fortement en faveur d'une zone d'étranglement avec de l'intestin plat et de l'intestin dilaté, la zone de transition étant au contact d'une adhérence entre l'intestin et l'agrafe de fixation. Cette image pose l'indication opératoire de façon formelle.9.4. Scanner 4Cette image montre la suspicion d'un trajet herniaire avec une anse engouée au contact du péritoine.10. Évolution cliniqueEn raison de l'évolution du tableau clinique présenté par le patient et en raison de l'aggravation des douleurs abdominales, une laparoscopie diagnostique est réalisée. Il existe des adhérences de l'intestin grêle au niveau du péritoine recouvrant la prothèse et ces adhérences sont le siège de l'occlusion. Toutes celles-ci peuvent être traitées par voie laparoscopique. 11. Quizzes11.1. Quiz 1Le bilan d'imagerie doit comprendre les examens d'imageries suivants :1) Abdomen sans préparation 2) Colonoscopie 3) Scanner abdominal 4) Échographie abdominale 5) Exploration laparoscopique Bonnes réponses : 1) Abdomen sans préparation 3) Scanner abdominal L'abdomen sans préparation reste l'examen de base pour confirmer l'existence d'une occlusion postopératoire. L'endoscopie n'est pas un examen de première intention devant une occlusion ou devant un abdomen chirurgical. L'examen tomodensitométrique de l'abdomen apporte d'excellents arguments diagnostics en présence d'un abdomen chirurgical et permet souvent de mettre en évidence l'origine d'une occlusion de l'intestin grêle. Bien que l'échographie soit un excellent moyen d'exploration des organes pleins et en cas de suspicion d'appendicite, sa fiabilité diagnostique devant une occlusion intestinale, en dehors de l'invagination de l’intestin grêle chez l'enfant, est d'un intérêt limité. L'exploration laparoscopique ne doit pas être considérée comme l'examen de première intention devant un syndrome abdominal aigu. Elle est recommandée avec une intention thérapeutique associée. 11.2. Quiz 2L'incidence des occlusions de l'intestin grêle après chirurgie laparoscopique de la hernie est de :1) 2-4 % 2) 1-2 % 3) <1 % Bonne réponse : 3) <1 % L'incidence des occlusions de l'intestin grêle après chirurgie herniaire est de moins de 1% dans les séries les plus importantes. 11.3. Quiz 3Choisissez la ou les bonnes réponses :1) L’occlusion postopératoire après cure de hernie est toujours due à un étranglement sur orifice de trocart. 2) L’occlusion de l’intestin grêle est une complication après chirurgie herniaire. C’est une complication de l’abord trans-abdominal, qui n’est pas observée après chirurgie extrapéritonéale. 3) L’occlusion de l’intestin grêle après cure de hernie par technique TAPP est souvent due à une erreur technique. 4) Le péritoine doit être refermé au niveau de tous les orifices de 10 mm. 5) L’occlusion de l’intestin grêle survient souvent après mise en place d’une prothèse intrapéritonéale. Bonnes réponses : 3) L’occlusion de l’intestin grêle après cure de hernie par technique TAPP est souvent due à une erreur technique. 4) Le péritoine doit être refermé au niveau de tous les orifices de 10 mm. 5) L’occlusion de l’intestin grêle survient souvent après mise en place d’une prothèse intrapéritonéale. Les occlusions de l’intestin grêle postopératoires peuvent survenir sur des orifices du trocart, mais peuvent également être liées à des adhérences de l’intestin grêle au péritoine situé au contact de la plaque ou sur un fragment de la plaque dépassant du péritoine. Bien que les occlusions de l’intestin grêle surviennent beaucoup plus fréquemment après la chirurgie trans-abdominale (TAPP), plusieurs séries ont rapporté des occlusions après techniques extrapéritonéales (TEPP). Les occlusions précoces sont le plus souvent des complications liées à un étranglement d'une anse grêle au niveau d'un orifice de trocart. Il est actuellement communément admis que les orifices de 10 mm doivent être fermés de façon habituelle, bien que des éventrations sur des orifices de 5 mm soient décrits dans la littérature, cette complication reste exceptionnelle dans la littérature. 11.4. Quiz 4Quelle est la prise en charge à effectuer à ce stade ?1) Une endoscopie digestive basse doit être réalisée afin d’exclure une occlusion colique ou une ischémie colique. 2) Une laparotomie doit être réalisée pour identifier ou traiter la cause de l’occlusion. 3) Une laparoscopie doit être réalisée pour identifier ou traiter la cause de l’occlusion. 4) Une artériographie mésentérique doit être réalisée pour exclure une ischémie intestinale. Bonnes réponses : 2) Une laparotomie doit être réalisée pour identifier ou traiter la cause de l’occlusion. 3) Une laparoscopie doit être réalisée pour identifier ou traiter la cause de l’occlusion. L'endoscopie n'a que des indications limitées dans la prise en charge des occlusions de l’intestin grêle. En tout état de cause, ce n'est jamais une prise en charge première d'une occlusion de l'intestin grêle. La laparotomie est une option raisonnable et sûre. Toutefois, un nombre non négligeable de ces occlusions peut être traitée par voie laparoscopique. La laparoscopie représente une solution sûre et efficace dans le diagnostic des occlusions postopératoires. Elle devrait être considérée comme l' exploration de première intention devant une occlusion de l’intestin grêle secondaire à une chirurgie herniaire. Le tableau clinique présenté n'est pas en rapport avec une ischémie mésentérique. Celle-ci se présente habituellement comme avec un tableau de douleurs abdominales aiguës associé à des signes plus typiques sur le bilan radiologique. 11.5. Quiz 5Question d'anatomie (quelles sont les réponses justes ?) :1) Les vaisseaux épigastriques inférieurs sont situés immédiatement en arrière des muscles abdominaux, sur la partie latérale du muscle grand droit. 2) Les vaisseaux épigastriques inférieurs doivent être disséqués de la paroi abdominale pour mettre en place la prothèse herniaire. 3) Le cordon spermatique doit être entouré par la prothèse pour éviter les récidives. 4) L’hémorragie survenant à partir des vaisseaux épigastriques inférieurs est une complication rare durant la chirurgie herniaire. Ces vaisseaux sont facilement visualisés et les plaies évitées. 5) Les vaisseaux épigastriques inférieurs représentent le repère latéral du triangle de Hesselbach, une hernie directe étant toujours médiane par rapport à ces vaisseaux. Bonnes réponses : 1) Les vaisseaux épigastriques inférieurs sont situés immédiatement en arrière des muscles abdominaux, sur la partie latérale du muscle grand droit. 5) Les vaisseaux épigastriques inférieurs représentent le repère latéral du triangle de Hesselbach, une hernie directe étant toujours médiane par rapport à ces vaisseaux. Les vaisseaux épigastriques prennent leur origine au niveau des vaisseaux iliaques externes à proximité du ligament inguinal et cheminent au-dessus de la surface postérieure et du bord latéral du muscle droit. Les vaisseaux épigastriques doivent être laissés au plafond de l’espace de dissection prépéritonéal et seront recouverts par une prothèse. Ces vaisseaux peuvent être occasionnellement disséqués par un ballon de dissection prépéritonéal et ils rendent alors la dissection difficile. Une prothèse fendue n’augmente pas la solidité de la réflexion pariétale. Sa mise en place est plus difficile et entraîne une risque accru de plaie du pédicule spermatique. Elle entraîne également une incidence plus élevée de sérome. Ce problème est bien décrit dans la littérature (British MRC trial - Lancet, 1999). Les plaies du pédicule épigastrique inférieur représentent la plus grosse partie des complications mineures de la chirurgie laparoscopique. 12. DiscussionComme cela est précisé dans cette observation, les occlusions postopératoires après chirurgie laparoscopique de la hernie inguinale sont rares, mais sont une réalité. Les occlusions postopératoires peuvent être aiguës et impliquent une prise en charge chirurgicale. L'abord laparoscopique peut être proposé de première intention par une équipe expérimentée. Au moindre doute ou en cas de difficulté de dissection, il est impératif de convertir en laparotomie, car le risque principal de dissection des anses dilatées est sans doute une perforation de l’intestin grêle. L'exploration laparoscopique a permis dans notre observation la levée complète des adhérences et une levée des transits rapides. 13. Références
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