繁體中文 ▼
English
Français
Español
Portuguese
日本
Websurg, e-Surgery 關於腹腔鏡手術
Clinical Case
OCCLUSION SUR ORIFICE DE TROCARTDr M Smith, Dr F Jamali, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France 1. Description Ce cas décrit l'étranglement de l'intestin grêle dans un orifice de trocart. Cette complication classique est sous-estimée d'après les diverses publications de la littérature. Sa connaissance et son diagnostic précoce sont importants afin d'en éviter les complications. 2. Mots-clésOcclusion, trocart 3. PatientFemme, 50 ans 4. Histoire de la maladieL'examen de la patiente se présente comme un syndrome appendiculaire typique. La patiente est opérée par voie laparoscopique et bénéficie d'une appendicectomie après exploration abdominale. Un trocart de 12mm est utilisé. La base appendiculaire est nécrosée et l'appendicectomie est effectuée en utilisant une pince à agrafage et section automatique. 5. Évolution cliniqueAu quatrième jour postopératoire la patiente présente une distension abdominale progressive, un syndrome abdominal douloureux, avec des crampes, des douleurs, des nausées, des vomissements bilieux. Elle est apyrétique. 6. Bilan biologiqueGlobules blancs : 12500/mm3 (4000 à 10000/mm3) ; le reste du bilan biologique, amylases, lipases sont dans les limites de la normale. 7. Abdomen sans préparationL'intestin grêle est dilaté avec de nombreux niveaux hydro-aériques. 8. ScannerL'examen tomodensitométrique met en évidence la suspicion d'incarcération de l'anse grêle dans le trocart situé en fosse iliaque droite. 9. TraitementLe traitement de cet étranglement herniaire est réalisé par laparoscopie. L'exploration confirme l'existence d'une incarcération du grêle dans l'orifice de trocart de 12 mm. L'intestin grêle étranglé ne peut être réduit par voie laparoscopique. Il est alors réalisé une mini-laparotomie élargissant l'orifice du trocart qui confirme la nécrose du bord antimésentérique de l'anse grêle engouée. Une résection limitée cunéiforme avec anastomose termino-terminal de l’intestin grêle est effectuée. Les suites opératoires sont simples. 10. DiscussionLes complications à type d'étranglements herniaires dans un orifice de trocarts sont classiques, mais sont rarement rapportées dans la littérature. Une enquête effectuée par Montz et al. (1994) rapportant plus de 3000 interrogatoires de chirurgiens retrouve 933 hernies sur orifice de trocart sur un total d'environ 4 385 000 laparoscopies (ceci correspond à une incidence de 21/100 000 interventions). La présentation clinique des étranglements sur orifice de trocart est variable. Le plus souvent, on observe une voussure et des douleurs au niveau de l'orifice du trocart. Le diagnostic différentiel avec un hématome ou un iléus postopératoire est souvent difficile. Les hernies surviennent rapidement après l'intervention dans une période de 10 jours en postopératoire, des hernies tardives ont été rapportées jusqu'à un an après l'intervention (Boike et al. , 1995). L'examen tomodensitométrique est d'une aide précieuse dans le diagnostic de ces hernies pour faire la différence entre un hématome sur l'orifice de trocart ou l'incarcération d'un anse grêle avec un iléus associé. Une étude de Frager et al. (1995) confirme l'intérêt de l'examen tomodensitométrique en différenciant de façon satisfaisante une occlusion de l’intestin grêle d'une autre étiologie chez 36 patients consécutifs (Frager et al. , 1995). La plupart des auteurs recommandent aujourd'hui la fermeture du péritoine après réalisation d'une laparoscopie. Toutefois, cette fermeture ne prévient pas la survenue d'une hernie dans tous les cas. Dans une étude réalisée par Boike et al. (1995) 8 hernies sur 19 sont survenues sur des sites où le péritoine a été signalé comme fermé de façon satisfaisante. L'étude de Montz et al. (1994)également rapporté une incidence de 18 % de hernies sur des sites qui ont été fermés. Toutefois, 1/3 des chirurgiens dans cette étude précisent ne jamais fermer le péritoine. Il nous semble important de rappeler l'importance de la fermeture des orifices de trocart à même de diminuer de façon significative la morbidité postopératoire et vraisemblablement les coût induits. 11. Références
|
;)
;)
;)
;)
;)