Orchidopexie par voie laparoscopique en cas de testicule intra-abdominal

作者群

摘要

La technique d'orchidopexie par voie laparoscopique en cas de testicule intra-abdominal présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de testicule intra-abdominal.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : dissection, longueur des vaisseaux, orchidopexie, fermeture.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

媒體類型

刊物

2002-07

普通的

最愛

音訊

數位出版

WeBSurg.com, Jul 2002;2(07).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr225.htm

Orchidopexie par voie laparoscopique en cas de testicule intra-abdominal

1. Introduction

L’incidence de la cryptorchidie est d’environ 1 à 3 % chez les enfants mâles. Dans 20 % des cas, le testicule n’est pas palpable (Vaysse, 1994; Esposito et al., 2000). L’exploration laparoscopique doit être réalisée uniquement si le testicule est non palpable. Si l’exploration laparoscopique révèle la présence d’un testicule intra-abdominal, une orchidopexie par voie laparoscopique est désormais possible.
L’intervention laparoscopique a été décrite par Cortesi et al. en 1977. En 1989, Elder et Bloom ont préconisé la réalisation d’une orchidopexie laparoscopique selon la méthode de Fowler-Stephens. Nassar (1995), Kirsch et al. (1998) et Esposito et al. (2000) ont proposé, en présence d’un testicule intra-abdominal, une orchidopexie laparoscopique sans section des vaisseaux spermatiques.

2. Anatomie

• Anatomie topographique

Vue laparoscopique du pelvis :
1. Côlon sigmoïde
2. Vessie
3. Anneau inguinal profond droit
4. Canal déférent
5. Vaisseaux spermatiques
6. Cæcum
7. Iléon
8. Rectum
9. Réflexion péritonéale

• Anatomie locale

1. Testicule
2. Anneau inguinal profond
3. Vaisseaux testiculaires
4. Canal déférent
5. Gubernaculum testis
6. Vaisseaux épigastriques
7. Vaisseaux iliaques
8. Vessie
9. Vaisseaux ombilicaux

• Physiopathologie

1. Temps intra-abdominal
2. Temps canaliculaire
3. Temps scrotal
Le développement et la migration du testicule peut être divisé en 3 temps : un temps intra-abdominal (1 à 7 mois pendant la gestation), un temps canaliculaire (7 à 8 mois) et un temps scrotal (8 à 9 mois). L’impossibilité de l’un ou des deux testicules à descendre s’appelle la cryptorchidie.
La position de la gonade cryptorchide dépend de la phase où la migration s’arrête.

• Vascularisation

1. Artère déférentielle
2. Artère vésicale supérieure
3. Artère pudendale interne
4. Artère périnéale
5. Artère spermatique interne
6. Artère scrotale postérieure
7. Artère épididymaire
8. Artère pudendale externe inférieure
9. Artère pudendale externe supérieure
10. Artère fémorale
11. Artère spermatique externe
12. Artère épigastrique inférieure

3. Indications

La chirurgie est indiquée dès lors que le testicule est impalpable. Les malformations cardiaques constituent une contre-indication (Chang et al., 2001).

4. Période préop

Traitement médical
Des injections d’hormone gonadotrotrophine chorionique ou un traitement à base de LH-RH peuvent être utilisés pour permettre au testicule de descendre. Le dosage de la testostérone y est associé au début et en fin de traitement.

Examen clinique
Un scrotum vide, un testicule non palpable dans la région inguinale, une éventuelle hypertrophie compensatrice du testicule controlatéral, l’existence ou non d’une structure palpable à l’orifice inguinal externe sont des signes cliniques qui servent à faire le bilan de la pathologie. Un examen précis des organes génitaux externes (verge, méat urétral, aspect du scrotum) y est associé.

Études diagnostiques
Une échographie est réalisée. Des dosages hormonaux sont recommandés uniquement en cas de cryptorchidie bilatérale.
Le scanner et l’IRM sont rarement utilisés (Kirsch et al., 1998).

5. Bloc opératoire

• Patient

- décubitus dorsal ;
- position de Trendelenburg de 20/30° ;
- une compresse est placée sous le scrotum pour le surélever ;
- vidange vésicale avant l’intervention ;
- tout l’abdomen, les parties génitales, la racine des cuisses sont dans le champ opératoire.

• Équipe

1. Le chirurgien se place à côté du patient, du côté opposé à la pathologie.
2. L’assistant se place du côté opposé au chirurgien.
3. L’instrumentiste se place sur le même côté que le chirurgien, à proximité des pieds du patient.
4. Anesthésiste

• Équipement

1. Appareil d’anesthésie
2. Table d’opération
3. Table d’instruments
4. Colonne laparoscopique
5. Bistouri électrique

6. Position des trocarts

• Pneumopéritoine

Le premier trocart ombilical à pointe atraumatique est introduit par laparoscopie ouverte sous contrôle direct de la vue comme il est d’usage en pédiatrie. La cavité péritonéale est insufflée avec du CO2 à une pression de 8 à 10 mm Hg avec un remplissage de 1 à 1,5 l/min.

• Position des trocarts

1. A : 5 mm, en position infra-ombilicale
2. B : 3-5 mm, en fosse iliaque gauche
3. C : 3-5 mm, en fosse iliaque droite
4. D : 5 mm, dans l’hémiscrotum homolatéral
Le trocart D est introduit en dernier.

7. Instruments

• Optique

1. Trocart A : laparoscope à 0°

• Opérateurs

1. Trocart B : pince à préhension fenêtrée atraumatique
2. Trocart C : ciseaux courbes
3. Trocart C : porte-aiguille
4. Trocart D : pince à préhension

8. Grands principes

Une orchidopexie par voie laparoscopique peut être réalisée en 4 étapes :
- dissection des vaisseaux testiculaires et du canal déférent ;
- contrôle de la longueur des vaisseaux testiculaires ;
- orchidopexie ;
- fermeture de l’anneau inguinal profond.

9. Dissection

• Identification

Le testicule et les vaisseaux testiculaires sont identifiés. Si le gubernaculum est présent, il est sectionné.

• Vaisseaux testiculaires

1. Vaisseaux testiculaires
Le péritoine postérieur est incisé à proximité du testicule. Une fenêtre est créée en arrière des vaisseaux testiculaires. Ces derniers sont mobilisés à partir du péritoine postérieur sur environ 8 à 10 cm par dissection atraumatique. Le canal déférent est mobilisé en disséquant une large bande de péritoine postérieur.
La dissection doit être réalisée prudemment pour éviter les lésions de l’uretère ou des vaisseaux iliaques.

10. Longueur des vaisseaux

1. Longueur de vaisseaux
Avant de poursuivre, il faut contrôler absolument la longueur des vaisseaux testiculaires pour s’assurer que l’orchidopexie soit sans tension. Cette manœuvre peut être réalisée en saisissant le testicule avec une pince à préhension et en le mobilisant jusqu’au niveau de l’anneau inguinal profond controlatéral. Si cette manœuvre est réalisable, l’orchidopexie est possible. Si tel n’est pas le cas, les vaisseaux testiculaires doivent être disséqués plus haut.

11. Orchidopexie

• Création d’une poche

1. Poche créée entre le muscle dartos et la peau scrotale
Le scrotum du côté du testicule à abaisser est incisé et une poche est créée entre le muscle dartos et la peau scrotale, comme pour une orchidopexie ouverte.
Il faut éviter une traction excessive sur les vaisseaux testiculaires, car cela peut provoquer leur rupture.

• Introduction de la pince

Une pince est introduite dans le trocart C. Elle est passée de l’abdomen à travers l’anneau inguinal profond et dans le scrotum. La pointe de la pince sort au niveau de l’incision scrotale créée lors de l’étape précédente.

• Introduction du trocart D

1. Trocart D
De l’extérieur, une gaine de trocart est placée sur la pince qui sort à travers l’incision scrotale. Elle est repoussée dans la cavité abdominale le long du trajet suivi par la pince. Il peut être nécessaire de dilater le trajet. Une fois cette étape franchie, la première pince est retirée et une pince à préhension est introduite à travers le trocart en position scrotale.

• Fixation du testicule

1. Fixation du testicule
Le testicule est alors guidé vers le bas jusque dans le scrotum à travers l’anneau inguinal profond ou à travers un nouvel anneau inguinal médial créé par le chirurgien à l’aide de la pince à préhension. Le testicule est fixé par deux points de suture comme pour une orchidopexie ouverte. L’incision scrotale est refermée.

12. Fermeture

Pour la fermeture de l’anneau inguinal profond, il faut utiliser un ou plusieurs points de suture entre les deux parois musculaires de l’anneau inguinal profond. Du fil 2.0 non résorbable est utilisé.
Le pneumopéritoine est exsufflé et les orifices de trocart sont refermés avec des points de suture intradermiques résorbables.

13. Période postop

Le patient peut quitter l’hôpital le lendemain de l’intervention. Le patient est autorisé à prendre sa première douche 7 jours seulement après la chirurgie. Les contrôles postopératoires sont réalisés une semaine, un mois, puis six mois après l’intervention. En cas d’œdème scrotal lors du premier contrôle, des anti-inflammatoires doivent être administrés pendant 5 jours.
Le patient peut retrouver des activités normales après l’intervention. Un traumatisme scrotal (pouvant survenir en pratiquant un sport comme le cyclisme ou le football) doit être évité pendant le mois qui suit l’intervention.

14. Conclusion

Chez un patient avec testicule non palpable, une orchidopexie par voie laparoscopique est la meilleure et la première intervention qui est adoptée (Esposito et al., 2000). Cette procédure garantit la vascularisation normale du testicule. Elle présente aussi l’avantage d’être mini-invasive, la précision de la dissection caractérisant l’intervention laparoscopique (Baker et al., 2001; Esposito et al., 2000; Fleet et al., 1999).

15. Reference

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