Péritonite appendiculaire

Le chapitre de péritonite appendiculaire présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de la péritonite appendiculaire. L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, dissection, ligature et section, extraction, fin de l’intervention. Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

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Péritonite   appendiculaire

Authors
B Navez
Abstract
Le chapitre de péritonite appendiculaire présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de la péritonite appendiculaire.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, dissection, ligature et section, extraction, fin de l’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Publication
2002-01
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E-publication
WeBSurg.com, Jan 2002;2(01).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr216.htm

Péritonite   appendiculaire

1. Introduction
Traditionnellement, le traitement d'une péritonite appendiculaire se fait soit par élargissement d'une incision de McBurney vers le flanc et l'hypogastre si la péritonite est localisée, soit par laparotomie médiane si la péritonite est généralisée. L'approche laparoscopique permet d'éviter ce délabrement pariétal et supprime pratiquement le risque de plaie infectieuse.
L'exploration laparoscopique permet de déterminer la cause de la péritonite dans 85 % des cas. Elle permet un bilan lésionnel précis (appendice perforé, localisation des collections purulentes).
Plus de 80 % des péritonites appendiculaires peuvent être traitées par laparoscopie. Quand une conversion en laparotomie s'avère nécessaire, il est souvent possible de limiter la taille de l'incision et de mieux la positionner.
Il ne semble pas y avoir de complications spécifiques à la laparoscopie. Il faut être prudent et respecter certaines règles techniques.
La réalisation du pneumopéritoine en cas de sepsis intra-abdominal expose à 2 risques :
- hypercapnie : l’absorption de C02 est majorée par l’hyperhémie de la séreuse péritonéale ;
- bactériémie : la dissémination bactérienne par voie sanguine peut avoir lieu soit par phénomène de translocation bactérienne, soit par passage direct via les lymphatiques diaphragmatiques et le canal thoracique.
2. Anatomie
• Anatomie
• Généralités
1. Cæcum
2. Iléon
3. Appendice vermiforme
L'appendice est situé dans le quadrant inférieur droit de l'abdomen dans une région communément appelée la fosse iliaque droite. L'ostium appendiculaire est situé normalement au milieu d'une ligne joignant l'épine iliaque antérieure et supérieure à l'ombilic (point de McBurney). En cas d'appendice normo-positionné, l'extrémité de celui-ci se projette à la jonction du tiers droit et du tiers moyen d'une ligne joignant les deux épines iliaques antérieure et supérieure.
L'abouchement de l'appendice est situé à la partie interne du fundus du cæcum au confluent des bandelettes cæcales.
• Artères
L'artère iléo-cæco-colo-appendiculaire, branche de l'artère mésentérique supérieure se divise en :
1. une artère iléo-colique
2. une artère cæcale postérieure
3. une artère cæcale antérieure
4. une artère appendiculaire

• Lymphatiques
Les lymphatiques iléo-cæcaux sont situés le long des artères cæcales antérieures et postérieures. Ils sont drainés par un volumineux groupe ganglionnaire situé dans l'angle iléo-cæcal.
• Péritoine
1. Mésentère
2. Repli iléo-cæcal supérieur
3. Repli iléo-cæcal inférieur
4. Méso-appendice
Le repli mésentérico-cæcal limite la fossette iléo-cæcale antérieure ou supérieure ; le repli péritonéal iléo-appendiculaire délimite avec le méso-appendice la fossette iléo-cæcale inférieure ou postérieure.
• Variations
• Types d’appendice
La situation de l'appendice dans le petit bassin et ses rapports avec les organes voisins sont variables et il est difficile de définir une situation normale. On distingue :
1. l'appendice rétro-cæcal
2. l'appendice méso-cœliaque
3. l’appendice en position normale
4. l'appendice pelvien

• Types de cæcum
Il existe des variations dans la position du cæcum :
1. position classique en fosse iliaque droite
2. cæcum pelvien
3. cæcum sous-hépatique
4. cæcum recurvatum
En cas de cæcum recurvatum, l'appendice remonte derrière le côlon ascendant en position sous-hépatique.
• Physiopathologie
Les repères anatomiques habituels (bandelettes cæcales, antiméso de la dernière anse, carrefour iléo-cæcal, etc.) sont modifiés par les remaniements et accolements inflammatoires.
Certains plastrons péri-appendiculaires forment des blocs adhérentiels constitués d’anses grêles et d’omentum.
Une péritonite appendiculaire généralisée survient par diffusion de l’infection à l’ensemble de la cavité péritonéale. La péritonite est d’abord localisée sous forme d’un abcès péri-appendiculaire ou de collections purulentes au niveau de la gouttière pariéto-colique droite et du cul-de-sac recto-utérin (cul-de-sac de Douglas).
À partir de la gouttière pariéto-colique droite, le liquide purulent s’écoule vers le pelvis, croise vers la gauche par devant le côlon sigmoïde et gagne la gouttière gauche et la région sous-phrénique gauche. Il remonte la gouttière droite vers les espaces sous-phrénique et sous-hépatique droits.
3. Indications
Indications
Toute péritonite d’origine appendiculaire (présence de liquide purulent et infecté dans la cavité péritonéale), quel que soit l’âge du patient et sa morphologie est une indication de traitement par voie laparoscopique. L’état hémodynamique doit être stable.

Contre-indications
- patient ASA 4 et/ou en état de choc non réversible ;
- iléus massif ;
- expérience laparoscopique limitée ;
- certains plastrons appendiculaires formant des blocs adhérentiels impossibles à disséquer.
Une péritonite généralisée sévère n’est pas une contre-indication. La faisabilité laparoscopique dépend de la distension et des accolements inflammatoires entre les anses grêles.

Limites
Les patients à haut risque opératoire (ASA 4, état de choc non réversible) constituent des contre-indications en raison de la chute du débit cardiaque induite par le pneumopéritoine.
La distension massive des anses grêles (iléus) limite fortement l\'espace de travail en laparoscopie, rendant l’accès au carrefour iléo-cæcal malaisé et gênant la réalisation des lavages péritonéaux.
4. Bloc opératoire
• Patient
L’installation du patient, la position du chirurgien et de son assistant ainsi que l’emplacement de la colonne vidéo sont des éléments semblables à ceux mis en place pour une appendicectomie « simple ». L’inclinaison de la table d’opération dépend du temps opératoire. Le patient est en décubitus dorsal, jambes jointes.
Chez la femme, en cas de doute diagnostique avec une pathologie gynécologique (salpingite, abcès tubo-ovarien…), la position jambes écartées et légèrement fléchies est recommandée ; la canulation utérine permet une meilleure présentation de l'utérus et de ses annexes.
Une position en décubitus latéral gauche est éventuellement utile pendant la dissection cæco-appendiculaire afin de faire mieux basculer les anses grêles vers la gauche. La position Trendelenburg est utilisée pendant les lavages pelviens et la position anti-Trendelenburg pendant les lavages sus-mésocoliques.
• Équipe
1. Chirurgien
2. Assistant
Le chirurgien est à gauche du patient en face du moniteur. L'assistant est à droite du chirurgien.
• Équipement
1. Appareil d’anesthésie
2. Colonne laparoscopique
3. Bistouri électrique
4. Table d’opération
5. Position des trocarts
• Optique
Le trocart (10/11 mm, 0°) est placé en péri-ombilical (sous-ombilical, sus-ombilical ou latéro-ombilical).
• Opérateurs
Les deux trocarts opérateurs (5 ou 10/11 mm et 5 mm) sont placés en position sus-pubienne médiane et en fosse iliaque gauche. L’appendice est saisi au moyen d’une pince atraumatique et soulevé afin d’exposer le méso-appendice. La reconnaissance des différents éléments anatomiques (cæcum, appendice, intestin grêle) est parfois difficile en raison de l’importance des remaniements inflammatoires.
• Optionnel
Un quatrième trocart (5 mm) placé en position sous-costale droite au niveau de la ligne médio-claviculaire est souvent nécessaire pour écarter les anses grêles, aspirer au niveau du champ opératoire ou pour effectuer les lavages péritonéaux (notamment à l’étage sus-mésocolique).
6. Instruments
• Optique
1. Optique 0° de 10 mm
• Opérateurs
1. Ciseaux
2. Crochet
3. Pince bipolaire
4. Sac d’extraction
5. Pince à clips
6. Pince atraumatique
• Écarteurs
1. Lavage-aspiration
2. Écarteur
• Optionnels
1. Porte-aiguille
2. Optique à 30°
Un simple gant chirurgical hypoallergénique stérile est transformé en un sac d’extraction.
Un point transfixiant est solidement attaché au-dessus des doigts de gant qui sont ensuite coupés. Un réceptacle de forme conique est obtenu avec une ouverture par laquelle se faufile une bourse. En cas d’appendice peu volumineux, un doigt du gant est suffisant.
7. Grands principes
- monitoring anesthésique (oxymètre de pouls, capnomètre, pression artérielle, hyperventilation assistée) ;
- antibiothérapie intraveineuse avant l’insufflation ;
- pneumopéritoine : pression intra-abdominale entre 8 et 12 mm Hg ;
- localisation exacte des collections purulentes (prélèvements bactériologiques et évaluation du caractère localisé ou généralisé de la péritonite) ;
- aspiration du pus et lavages péritonéaux au sérum physiologique ;
- libération des accolements péri-appendiculaires (iléon, omentum) ;
- identification de la source de contamination péritonéale (appendicite perforée) ;
- appendicectomie ;
- sac d’extraction ;
- drainage de la cavité péritonéale.
8. Exploration
• Exploration
Deux trocarts opérateurs sont nécessaires pour une exploration abdominale complète en plus du trocart optique. Un relâchement parfait de la paroi abdominale est indispensable afin d’obtenir un espace de vision confortable. En faisant varier l’inclinaison de la table d’opération, il convient de rechercher et évacuer les collections de pus dans tout l’abdomen. Celles-ci peuvent être enfouies entre les anses grêles qu’il convient de manipuler avec précaution (distension, fragilité).
• Inclinaisons de table
Décubitus latéral gauche
Dans la gouttière pariéto-colique droite et appendice.

Anti-Trendelenburg
Dans les espaces sous-phrénique droit et sous-hépatique droit.

Trendelenburg (Photo)
Dans le pelvis, le cul-de-sac recto-utérin et entre les anses grêles.

Décubitus latéral droit
Dans la gouttière pariéto-colique gauche et l’espace sous-phrénique gauche.
9. Exposition
• Libération du plastron
La libération du plastron péri-appendiculaire est réalisée à l’aide d’une pince atraumatique et du système de lavage-aspiration. Ces instruments doivent réaliser les mêmes gestes que les doigts du chirurgien. Du pus est prélevé pour examen bactériologique.
• Exposition
L’écartement (à partir du trocart sous-costal droit) consiste à refouler les anses grêles et l’omentum vers la gauche. Le décubitus gauche et le Trendelenburg peuvent s’avérer utiles.
L’appendice est saisi au moyen d’une pince atraumatique et soulevé afin d’exposer le méso-appendice. La reconnaissance des différents éléments anatomiques (cæcum, appendice, intestin grêle) est parfois difficile en raison de l’importance des remaniements inflammatoires.
10. Dissection
Le contrôle du méso-appendice peut être réalisé de deux manières :
- électrocoagulation au ras de la paroi de l'appendice de toutes les branches de division de l'artère appendiculaire, en partant de la pointe et en se dirigeant vers la base (coagulation monopolaire ou bipolaire). Cette technique a l’avantage de réduire le volume appendiculaire pour l’extraction.
- dissection du méso-appendice à sa base et contrôle de l'artère appendiculaire par clips ou ligature.
En cas d'hémorragie au niveau du méso-appendice (obèse, méso-inflammatoire), la pince bipolaire est très utile.
11. Ligature et section
1. Base de l’appendice
2. Clip
Le contrôle du moignon appendiculaire est un temps essentiel qui peut s’avérer délicat en raison de l’oedème de la paroi digestive.
La ligature de la base appendiculaire est réalisée au fil à résorption lente soit par une boucle chirurgicale, soit par noeud intra-corporel ou extra-corporel. Deux ligatures sont généralement placées.
Du côté de l'appendice, un clip ou une ligature peuvent être appliqués après avoir chassé le contenu vers la partie distale de l'appendice. Ce geste peut être réalisé par déplacement transversal de la pince à clips partiellement fermée ou à l'aide de pinces atraumatiques. Il permet d'éviter une éventuelle contamination fécale lors de la section de la base appendiculaire.
La base appendiculaire, une fois sectionnée, un tampon imbibé de solution antiseptique (à base d'iode, par exemple) est appliqué sur le moignon de l'appendice.
Dans les cas de nécrose de la base d’implantation de l’appendice, le recours à une pince à agrafage mécanique ou à une suture du caecum peut s’avérer nécessaire.
•
•
12. Extraction
L'extraction de l'appendice doit toujours se faire de façon protégée, c’est-à-dire sans contact direct entre l'appendice et la paroi abdominale.
Deux artifices techniques peuvent être utilisés en fonction de la taille de l'appendice :
- le passage de l'appendice par l'intérieur du trocart de 10/11 mm (fosse iliaque gauche) ou l'utilisation d'un tube réducteur de 10/5 mm passant par ce même trocart, si le diamètre de la « pièce opératoire » ne dépasse pas 10 mm ;
- le placement de l'appendice dans un sac d'extraction ou un doigt de gant chirurgical (solution peu onéreuse), le tout étant extrait après retrait du trocart de 10/11 mm (fosse iliaque gauche).
13. Fin de l’intervention
Le lavage de la cavité abdominale est une étape essentielle de l’intervention. Il débute juste après l’exploration générale afin d’éliminer rapidement un maximum de liquide contaminé. Il est poursuivi après la suture.
Le lavage de la cavité péritonéale est réalisé avec du sérum physiologique chaud (4 à 6 litres) au moyen d’un irrigateur sous pression jusqu’à obtention d’un liquide aspiré clair. Afin d’assurer une bonne diffusion du volume liquidien instillé dans tous les espaces péritonéaux, il est souvent nécessaire de faire varier la position de la table d’opération, voire même de secouer modérément le patient. Tous les liquides résiduels doivent être aspirés.
Le drainage de la cavité péritonéale est systématique et réalisé au moyen de drains siliconés (calibre variable : 12 - 18 French). En général, les drains ressortent par les orifices de trocart sus-pubien et sous-costal droit et sont placés au niveau du cul-de-sac recto-utérin et de la gouttière pariéto-colique droite.
Les trocarts sont retirés un à un et l'hémostase des trous de trocart est scrupuleusement vérifiée. Le plan musculo-aponévrotique n’est refermé qu'au niveau des orifices de 10/11 mm. Le plan cutané est classiquement refermé par agrafes ou fil.
Les drains sont ôtés quand le débit est inférieur à 100 ml/jour et après s’être assuré qu’ils ne ramènent pas de liquide suspect (purulent, fécaloïde...) ou de sang.
L’antibiothérapie intraveineuse est maintenue en fonction de la gravité du cas et au moins jusqu’à l’obtention de la culture du pus prélevé pendant l’intervention. Si celle-ci est positive, l’antibiothérapie est poursuivie soit par voie intraveineuse, soit par voie orale pendant 10 jours.
14. Reference