Parathyroïdectomie endoscopique

作者群

摘要

La technique de parathyroïdectomie endoscopique présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de l'hyperparathyroïdie primaire.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : création de l'espace travail, agrandissement, dissection des parathyroïdes, libération de l'adénome, extraction, fin de l’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

媒體類型

刊物

2001-11

普通的

最愛

音訊

數位出版

WeBSurg.com, Nov 2001;1(11).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr158.htm

Parathyroïdectomie endoscopique

1. Introduction

Le traitement de l’hyperparathyroïdie primaire a connu certaines évolutions avec, d’une part, l’apparition de techniques d’imagerie préopératoire plus fiables telles que l’échographie haute résolution et la scintigraphie au Technetium 99m Sestamibi, ainsi que d’un examen extemporané peropératoire de la parathormone (PTH) permettant de s’assurer que son taux de sécrétion est revenu à la normale.
Actuellement, la plupart des chirurgiens préfèrent mener une exploration unilatérale, car elle permet des incisions plus petites, des temps opératoires plus courts et, dans certains cas, le recours à la sédation plutôt qu’à l’anesthésie générale.
La laparoscopie se limitait initialement aux zones corporelles avec des cavités naturelles, mais la possibilité d’accéder à d’autres espaces potentiels a permis d’élargir le spectre d’application de la chirurgie endoscopique mini-invasive. La première parathyroïdectomie par voie endoscopique a été réalisée en 1996 (Gagner). Depuis cette date, la chirurgie du cou a largement bénéficié du recours à la vidéo. Plusieurs études ont mis en évidence la faisabilité des approches vidéo-assistées dans les cas de maladie de la thyroïde ou des parathyroïdes.
Les avantages de la chirurgie mini-invasive appliquée aux maladies cervicales endocriniennes comprennent une gêne postopératoire réduite et de meilleurs résultats esthétiques (Miccoli et Monchik, 2000). Selon les avis d’experts, la chirurgie mini-invasive cervicale vidéo-assistée tend également à réduire l’incidence des lésions du nerf laryngé récurrent en raison de l’agrandissement fourni par l’endoscope (Naitoh et al., 1998).
L’approche endoscopique implique une insufflation constante de CO2 et le placement de quatre trocars sur la face antérieure du cou. D’autres auteurs ont ensuite décliné cette approche originelle en différentes variations techniques.
L’approche cervicale endoscopique nécessite la création d’une cavité virtuelle où l’espace de travail reste plus petit qu’en chirurgie cervicale conventionnelle. Il en découle une vision limitée des structures cervicales, ce qui peut compromettre la visualisation des repères anatomiques classiques.
La permutation de l’endoscope depuis un trocart jusqu’à un autre peut être nécessaire pendant l’intervention. Le chirurgien doit par conséquent retrouver rapidement ses repères anatomiques.
La capacité à apprécier l’anatomie cervicale normale et anormale à partir d’angles de vision différents, jusque là encore vierges à l’œil nu du chirurgien est un outil essentiel pour la réussite d’une parathyroïdectomie endoscopique.

2. Anatomie cervicale

• Généralités

La plupart des individus possèdent quatre glandes parathyroïdes situées sur la capsule postéro-latérale de la glande thyroïde. Mais leur nombre peut aller de 2 à 6. Dans 5 % des cas, il peut arriver qu’il y ait plus de 4 glandes parathyroïdes.
Les glandes parathyroïdes sont généralement jaune rouge ou jaune brun. Des tout petits vaisseaux situés dans le pédicule de la glande peuvent contribuer à les différencier d’autres tissus. La taille, la forme, le nombre et la localisation des glandes parathyroïdes varient considérablement.

• Glandes parathyroïdes

• inférieures

1. Ligaments thyro-thymiques
2. Thymus
Dans 61 % des cas, les glandes parathyroïdes inférieures se trouvent au niveau des pôles inférieurs de la glande thyroïde, sur ses faces postérieure, latérale ou antérieure. Dans 26 % des cas, elles sont soit contenues dans les ligaments thyro-thymiques, soit situées sur la partie cervicale supérieure du thymus. Plus rarement, elles sont situées sur le tiers moyen de la face postérieure de la glande thyroïde (Ackerstrom et al., 1984).

• supérieures

Elles sont généralement situées sur la face postérieure du tiers moyen des lobes thyroïdiens, à environ 1 cm au-dessus du croisement de l’artère thyroïdienne inférieure et du nerf laryngé récurrent. Souvent, lorsque les parathyroïdes sont difficiles à trouver, il est utile de suivre le trajet de l’artère thyroïdienne inférieure et de ses branches.

• Localisations ectopiques

1. Ectopies supérieures
2. Ectopies inférieures
Des anomalies de migration du parathymus sont à l’origine d’ectopies supérieures et inférieures des glandes parathyroïdes inférieures. Des ectopies supérieures longeant la gaine carotidienne à partir de la mandibule jusqu’au pôle inférieur de la glande thyroïde rassemblent moins de 2 % des cas (Ackerstrom et al., 1984). Des ectopies inférieures, identifiées dans 3,9 à 5 % des cas, résultent de la séparation tardive des glandes parathyroïdes du thymus. Par conséquent, il arrive que les glandes parathyroïdes inférieures soient situées dans le médiastin antérieur, généralement dans le thymus.

• Vascularisation

L’artère thyroïdienne inférieure vascularise de 80 % à 86 % les glandes parathyroïdes supérieures et de 90 % à 95 % les glandes parathyroïdes inférieures. Cependant, les artères thyroïdiennes supérieures jouent également un rôle significatif dans la vascularisation des parathyroïdes. Le réseau vasculaire collatéral, situé entre les vaisseaux thyroïdiens et les artères trachéales et œsophagiennes de proximité, assure une irrigation suffisante pour les parathyroïdes.

3. Indications

Indications
- hyperparathyroïdie primaire mise en évidence par les examens biologiques et associée à un adénome solitaire dont le siège a été identifié de façon positive par la scintigraphie au technetium tc 99m sestamibi et/ou à l’échographie.
- examen extemporané de la PTH : il permet d’améliorer la spécificité et semble indispensable pour évaluer l’éradication de la pathologie première.
Du fait que le cou n’offre quasiment pas d’espace de travail pour les manœuvres endoscopiques, le candidat idéal est un patient mince présentant une glande à hypertrophie modérée (1-2 cm).

Contre-indications relatives
- signes manifestes de pathologie endocrinienne multiple ;
- probabilité d’hyperplasie des parathyroïdes ;
- antécédents de maladie rénale, antécédents familiaux de maladie des parathyroïdes ou suspicion de polyendocrinopathie (syndrome de Wermer) ;
- goitre ;
- antécédents de chirurgie cervicale ou d’irradiation du cou ;
- hyperparathyroïdie primaire associée au lithium ;
- structure cervicale anormale (tissus squelettiques ou mous) ;
- obésité (un petit cou large réduit la marge de manœuvres).

Contre-indications formelles
- signe ou suspicion préopératoire de cancer parathyroïdien. Dans ce cas, l’approche endoscopique peut entraîner une stadification inadéquate.
L’exérèse d’un carcinome parathyroïdien à travers une petite incision, un trocart ou une sonde endoscopique présente des risques de rupture de la tumeur et de dissémination cellulaire pouvant conduire à la récidive cancéreuse.

4. Bloc opératoire

• Patient

Après induction de l’anesthésie générale endotrachéale, le patient est installé sur la table d’opération en décubitus dorsal, le cou en légère extension et incliné du côté opposé à la glande hypertrophiée afin d’en faciliter l’accès. Un coussin en forme de bouée est utilisé pour stabiliser la tête.

• Équipe

1. Chirurgien
2. Assistant
3. Anesthésiste
4. Instrumentiste
Pendant le premier temps opératoire (création de l’espace de travail), le chirurgien se place du côté opposé à la glande parathyroïde hypertrophiée et l’assistant en face du chirurgien.
Pendant tout le reste de l’intervention, le chirurgien et l’assistant se placent du côté de la glande atteinte. Par exemple, pour une parathyroïdectomie gauche, l’assistant qui manœuvre la caméra se place à la droite du chirurgien.
L’instrumentiste se place sur le côté de la table d’opération en face du chirurgien.

• Équipement

1. Le moniteur principal est placé du côté opposé à la glande hypertrophiée.
2. Un deuxième moniteur est placé du même côté : il est destiné à l’assistant pendant le premier temps opératoire.
Les colonnes laparoscopique et vidéo sont généralement placées derrière le chirurgien.

5. Position des trocarts

• Repères anatomiques

Les repères anatomiques, dont l’incisure jugulaire, la ligne médiane, la face antérieure du muscle sterno-cléido-mastoïdien (SCM) et les veines jugulaires externes, sont mis en évidence sur la peau à l’aide d’un marqueur.

• Introduction des trocarts

Contrairement à la cavité péritonéale, la région du cou n’offre pas d’espace de travail naturel.
Les trocarts doivent y être introduits avec précaution. Le premier trocart doit être introduit par une approche de chirurgie ouverte tandis que les autres trocarts sont introduits sous contrôle direct de la vue.
Il est indispensable de bien visualiser la zone d’introduction de chaque trocart.
Le placement des trocarts s’effectue à mesure que la cavité est créée au moyen de l’insufflation et des instruments.
Astuce :
Afin de minimiser les risques de lésion des vaisseaux ou de la trachée pendant l’introduction des trocarts, il est recommandé de diriger la pointe du trocart vers l’endoscope.

• Trocart optique A

Un endoscope à 0° de 5 mm est introduit au-dessus de l’incisure jugulaire, légèrement en retrait de la ligne médiane, le long de l’espace avasculaire formé par le bord antéromédial du muscle SCM.
L’endoscope à 0° est ensuite remplacé par un endoscope à 30° de 5 mm qui est utilisé jusqu’à la fin de l’intervention.

• Trois autres trocarts

Ils sont introduits les uns après les autres sous contrôle direct de la vue :
- le trocart B de 2-3 mm sur le segment médial du muscle SCM ;
- le trocart C de 2-3 mm sur la ligne médiane ;
- le trocart D de 2-3 mm en position supéro-latérale, le long du bord antérieur du muscle SCM.

6. Instruments

• Optiques

Axe de vision
Champ de vision

• Opérateurs

1. Ciseaux courbes
2. Dissecteur
3. Pince à préhension
4. Crochet dissecteur
5. Pince à biopsie
6. Pince de Kelly
7. Système de lavage-aspiration
Une instrumentation spécifique (instruments de 2-3 mm de diamètre et de 18-20 cm de longueur) est de mise pour réaliser l’intervention.

• Écarteur

Tampon monté de 5 mm

7. Insertion 1er trocart

• Incision cutanée

1. Incision
La peau est incisée sur 5 mm au niveau de l’incisure jugulaire juste au-dessus de l’insertion du muscle SCM. Une pince de Kelly est introduite sous le platysma sous contrôle direct de la vue. Une dissection atraumatique est réalisée pour aménager l’espace le long du bord antérieur du muscle SCM et y introduire le trocart A via une approche de chirurgie ouverte.

• Étanchéité du trocart A

1. Muscle SCM
2. Muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien
3. Muscle platysma
4. Fascia cervical moyen
Une suture en bourse (2.0 en soie) est placée sur le pourtour de l’incision afin de limiter les fuites de CO2 depuis le site d’introduction du premier trocart. La bourse doit être placée dans le tissu sous-cutané, car le simple fait de la placer en transcutanée semble augmenter le risque de chéloïdes. Le CO2 est insufflé jusqu’à obtention d’une pression de 12 mm Hg. Un endoscope à 0° de 5 mm est introduit dans le trocart A.
Les structures anatomiques suivantes sont observées :
- latéralement : le muscle SCM (bord médial) ;
- médialement : les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien ;
- en haut : le platysma ;
- en bas : le fascia cervical moyen.

8. Création/espace travail

• Dissection de l’espace de travail

1. Peau et platysma
2. Muscles pré-trachéaux
3. Muscle SCM
L’espace de travail est alors créé à l’aide de l’endoscope grâce à des mouvements de va-et-vient sous une pression de 12 mm Hg. Le bord médial du muscle SCM sert de repère à cette étape de la dissection. Une fois le bord médial inférieur du muscle SCM identifié, l’endoscope est délicatement avancé en direction du bord avasculaire du muscle en dessous du platysma, juste au-dessus du fascia cervical et des muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien pour aménager une petite cavité.
Une fois que la cavité adéquate est obtenue, la pression d’insufflation est abaissée à 8-10 mm Hg pour la suite de l’intervention.

• Variation et danger

• Variation

Lors de l’étape de dissection ouverte initiale, les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien peuvent être identifiés tour à tour et séparés au niveau de la ligne médiane. Le chirurgien peut entrer directement dans l’espace situé au-dessus de la glande thyroïde.
Dans ce cas, la face antérieure de la glande thyroïde est visualisée et le premier trocart est introduit au niveau de l’incisure jugulaire. Deux trocarts sont ensuite introduits en position latérale et un autre au niveau de la ligne médiane de la face antérieure du cou. Un plan de travail latéral à la glande thyroïde est créé et un endoscope de 30/45° est introduit dans le trocart situé à l’incisure jugulaire.
L’anatomie de la région est visualisée de bas en haut :
- médialement : la glande thyroïde (face postéro-latérale du lobe thyroïdien) ;
- en position supéro-latérale : les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien (bord médial) ;
- en position inféro-médiale : la trachée.

• Danger

1. Muscle SCM
2. Veine jugulaire interne
Il faut veiller à ne pas introduire les trocarts à travers les fibres du muscle SCM pour éviter la lésion de la veine jugulaire interne ou de l’artère carotide commune.
Dans de rares cas, une veine jugulaire externe ou des vaisseaux plus petits tels que les veines situées en-dessous du platysma, les veines sous-cutanées, ou les veines cervicales antérieures peuvent être lésées lors de l’introduction des trocarts. Ces types de lésions vasculaires peuvent être masquées par l’effet tampon lié à l’insufflation, voire au trocart lui-même pendant l’intervention. Par conséquent, ces types de lésions peuvent apparaître uniquement à la fin de l’intervention lorsque les trocarts sont retirés et que le cou est désinsufflé.

9. Agrandissement

• Dissection de l’artère carotide commune

1. SCM
Ce temps opératoire permet d’agrandir l’espace de travail et d’introduire les trocarts B et C. L’artère carotide commune est identifiée et est disséquée vers le haut en associant dissection atraumatique et insufflation de CO2, ce qui favorise la séparation spontanée des structures anatomiques. Les petites hémorragies vasculaires sont aussi évitées et une bonne vision endoscopique est ainsi assurée. Ce temps permet d’élargir le plan de travail latéral à la glande thyroïde et médial à l’artère carotide.
À cette étape de l’intervention, les structures suivantes doivent être identifiées :
- en position latérale : le muscle SCM ;
- en bas : l’artère carotide commune ;
- en position médiale : le bord latéral des muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien.
Astuce :
Si l’origine de l’hémorragie modérée est un petit vaisseau, l’hémostase peut être réalisée par écrasement de ce dernier à l’aide des mors de la pince à préhension pendant environ une minute. Outre l’avantage de la réduction du risque de lésion due à la coagulation électrique, cette méthode évite de multiplier les entrées et les sorties d’instruments, ce qui réduit le risque de lésion des organes de voisinage.

• Introduction du dernier trocart

L’espace récemment créé permet l’introduction du trocart D au-dessus du segment supéro-médial du muscle SCM. L’endoscope de 2-3 mm à 30° est alors introduit à travers ce même trocart et l’anatomie de la région est visualisée de haut en bas.
Les structures anatomiques suivantes peuvent être observées :
- en position latérale : le bord médial du muscle SCM ;
- en position inféro-latérale : l’artère carotide commune ;
- en position inféro-médiale : la glande thyroïde, la trachée et l’œsophage ;
- en position supéro-médiale : le bord latéral des muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien ;
- en haut : le platysma.

• Visualisation de la glande thyroïde

L’espace entre le bord latéral des muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien et le bord médial de l’artère carotide est agrandi. Les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien sont écartés en position antéro-médiale afin de visualiser la face latérale du lobe thyroïdien. Ce dernier est alors doucement écarté médialement pour apporter une meilleure exposition de la région et du tissu conjonctif mou postéro-latéral par rapport au lobe thyroïdien.

10. Dissection/parathyroïdes

• Écartement de la glande thyroïde

Lors de l’étape de dissection de la face postéro-latérale de la glande thyroïde, un endoscope de 3 mm doit être placé dans le trocart D tandis qu’un tampon monté de 5 mm est introduit dans le trocart A pour écarter médialement le lobe thyroïdien. Cette organisation permet d’approcher le nerf laryngé récurrent et les parathyroïdes par l’avant ; elle facilite la dissection de la base du cou ou du médiastin supérieur si les glandes parathyroïdes ectopiques doivent être recherchées.

• Approche des glandes parathyroïdes

1. Artère thyroïdienne inférieure
2. Adénome
La dissection médiale sur la face postéro-latérale de la glande thyroïde permet d’identifier le nerf laryngé récurrent et les glandes parathyroïdes, soit en utilisant une vue inférieure, soit une vue latérale en changeant l’endoscope de place. Comme l’artère thyroïdienne inférieure passe médialement en arrière de la glande thyroïde, elle croise le nerf laryngé récurrent en avant, en arrière ou de chaque côté.
À cette étape de l’intervention, les repères anatomiques classiques de la chirurgie conventionnelle guident la dissection des glandes parathyroïdes. Les glandes parathyroïdes supérieures sont le plus souvent trouvées au niveau des deux tiers supérieurs de la capsule thyroïdienne supérieure. Les glandes parathyroïdes hypertrophiques peuvent quelquefois être facilement identifiées sans qu’il y ait besoin que d’autres structures soient largement disséquées.
L’artère thyroïdienne inférieure ou ses branches conduisent dans la plupart des cas aux glandes parathyroïdes inférieures.

• Visualisation des parathyroïdes

L’agrandissement apporté par l’endoscope permet de bien visualiser les structures anatomiques. Les vasa nervorum qui cheminent le long du nerf laryngé récurrent peuvent être facilement identifiés. Cela facilite le repérage et la préservation du nerf. Les glandes parathyroïdes sont également nettement visualisées et leur vascularisation facilement identifiée. L’approche endoscopique permet de rechercher les glandes qui sont situées dans la gouttière trachéo-œsophagienne, voire même vers le bas dans le médiastin supérieur.

• Dangers et variations

• Bistouri électrique

Une hémorragie provenant d’une veine thyroïdienne moyenne peut compromettre la bonne visualisation des structures et être difficile à contrôler sous endoscopie. L’utilisation de la coagulation doit être évitée puisque l’étroitesse de l’espace de travail prédispose à des contacts accidentels entre instruments endoscopiques pouvant entraîner la diffusion éventuelle d’énergie et la lésion des structures vasculo-nerveuses.
Pour prévenir toute lésion nerveuse, il faut également éviter l’application de clips dans le proche voisinage du nerf ou lorsque le nerf n’est pas encore identifié. L’utilisation de coagulation bipolaire ou de bistouris à ultrasons pour l’hémostase est préférable en raison de leur diffusion latérale limitée. Le nerf doit également être séparé de la glande thyroïde avant que celle-ci soit écartée médialement ou manipulée pour éviter tout étirement et toute lésion axonale.

• Nerf laryngé

Dans environ 1 % des cas, le nerf laryngé récurrent droit n’est pas récurrent et trouve son origine dans un étage supérieur du nerf vague. Il a par conséquent un trajet latéral qui le prédispose aux lésions. En cas de lésion nerveuse peropératoire, la conversion en chirurgie ouverte et la réanastomose doivent être réalisées à l’aide d’un microscope opératoire et de sutures à fils 10.0 en polypropylène.

• Ligature de veine

En cas de besoin, la veine thyroïdienne moyenne peut être ligaturée à l’aide de clips ou de ciseaux à ultrasons de 5 mm introduits dans le trocart A. Pour réaliser ce geste, un endoscope de 3 mm doit être introduit dans le trocart D sur le bord antérieur du muscle SCM. Cette manœuvre permet l’écartement médial sans risque du lobe thyroïdien et peut faciliter l’exposition des tissus plus profonds.

• Nerf laryngé récurrent

Il est particulièrement facile d’identifier le nerf laryngé récurrent à proximité de la région où l’artère thyroïdienne inférieure traverse le bord latéral du pôle inférieur de la glande thyroïde. Il arrive que le nerf ou l’une de ses branches passe en arrière, entre ou en avant des branches de l’artère.

11. Libération/adénome

• Dissection de la glande malade

Lorsque l’adénome parathyroïdien est repéré, il doit être soigneusement manipulé pour éviter toute lésion de la capsule parathyroïdienne, avec les risques potentiels d’hémorragie et de récidive que cela comporte.
La glande parathyroïde peut être mieux exposée lorsqu’elle est repoussée médialement avec les mors refermés d’une pince à préhension. Comme ce geste entraîne une tension, les ciseaux courbes ou un crochet dissecteur sont utilisés afin de libérer la glande de ses structures de voisinage ou du tissu mou aréolaire jusqu’à ce que sa mobilisation soit complète et que le pédicule vasculaire de la glande soit nettement identifié.

• Section du pédicule par clip

Lorsque l’adénome parathyroïdien est totalement libéré et que le pédicule vasculaire est disséqué sur toute sa circonférence à l’aide d’un dissecteur courbe ou à angle droit, une pince à clips est introduite dans le trocart A. Après l’application de 2 clips de 5 mm en position proximale et un autre en position distale, des ciseaux de 2-3 mm sont introduits dans le trocart B pour sectionner le pédicule.
Pour alternative, un bistouri à ultrasons de 5 mm peut être passé dans le trocart A et utilisé pour coaguler et sectionner le pédicule vasculaire parathyroïdien.

12. Extraction

Un petit sac en forme de bourse est confectionné par le chirurgien en coupant la portion d’un doigt de gant chirurgical et en la surfilant. Il est introduit dans le trocart de 5 mm. La pièce opératoire est alors placée dans le sac et la bourse est refermée pour garantir l’étanchéité de la fermeture du sac lors de l’extraction. Les extrémités du cordon de la bourse sont ensuite saisies à l’aide d’une pince à préhension et introduites dans le trocart A. Ce trocart est retiré afin de permettre l’extraction du sac. L’orifice du trocart est susceptible d’être légèrement agrandi pour recevoir la pièce opératoire.

13. Fin de l’intervention

Après extraction de la pièce opératoire, le trocart optique est réintroduit à l’incisure jugulaire et l’exploration de l’espace de travail soigneusement réalisée pour contrôler l’hémostase et l’intégrité des structures cervicales. L’utilisation systématique de drains n’est pas nécessaire. Le cou est ensuite désinsufflé et les trocarts sont retirés.
Deux prélèvements sanguins sont réalisés 10 et 20 minutes après la ligature du pédicule parathyroïdien et l’examen extemporané de la PTH est effectué pour s’assurer que le taux de sécrétion de la PTH a diminué d’au moins 50 % par rapport à son niveau préopératoire.
La pièce opératoire est soumise à un examen sur coupe à congélation pour confirmer l’extraction du tissu parathyroïdien adénomateux.
Si les différents résultats confirment l’extraction de l‘adénome, l’opération s’achève par la fermeture des incisions. Des bandes adhésives stériles sont utilisées pour fermer les incisions au niveau des orifices de trocarts de 2-3 mm. L’incision de 5 mm peut être refermée de la même manière ou, en particulier si l’incision a été élargie lors de l’extraction de la pièce, par une suture résorbable sous-cutanée de 4.0.

14. Période postop

Il est préférable de contrôler l’absence d’hémorragie à la fin de l’intervention. La tête du patient peut être inclinée vers le bas et les poumons réinsufflés par l’anesthésiste afin d’augmenter la pression intrathoracique ainsi que la pression artérielle dans les veines cervicales. Un monitorage du patient doit être effectué pendant plusieurs heures après l’intervention. Il comprend une surélévation de 10 à 20° de la tête et des épaules afin de maintenir une pression négative dans les veines. Le diagnostic de dysfonctionnement des cordes vocales doit être éliminé par une laryngoscopie pendant l’extubation.
Après l’extubation, le patient doit être placé sous surveillance pendant quelques heures pour s’assurer qu’il recouvre tous ses sens après l’anesthésie et qu’aucune autre séquelle due à l’insufflation de CO2 n’est possible. Un monitorage continu de PCO2 télé-expiratoire est préconisé durant l’intervention. Le dosage gazeux artério-veineux peut être nécessaire dans les premières heures qui suivent l’intervention chez les patients présentant une hypercapnie peropératoire puisque les valeurs augmentées de PaCO2 peuvent persister aussi longtemps que 2 heures après la désinsufflation.
Les concentrations en calcium et en magnésium plasmatique doivent être mesurées au cours des premières 12 heures après l’intervention, puis une fois par jour au moins pendant les 2 à 3 premiers jours pour contrôler une éventuelle hypoparathyroïdie.

15. Complications

Complications immédiates
Notre expérience chez le modèle animal montre qu’une insufflation de CO2 à une pression de 15 ou 20 mm Hg peut entraîner une augmentation conséquente de la pression veineuse centrale et de la pression intracrânienne. Une pression d’insufflation inférieure ou égale à 10 mm Hg a été décrite comme sûre dans les études expérimentales et dans la plupart des essais cliniques publiés (Rubino et al., 2000).
Un pneumothorax ou un pneumomédiastin peuvent survenir pendant la dissection cervicale sous insufflation de CO2. Il faut absolument éviter de disséquer trop bas en direction de la base du cou. Des cas d’emphysème sous-cutané ont été constatés suite à l’insufflation de gaz. Dans notre expérience, un niveau trop élevé de pression d’insufflation et certaines modalités de la dissection initiale semblent en être la cause, mais l’apparition d’un pneumomédiastin peut également être un facteur déclencheur. Dans la mesure où il entraîne une augmentation de la zone d’échanges gazeux, l’emphysème sous-cutané pourrait bien jouer un rôle central dans le mécanisme de développement de l’hypercapnie.
Une acidose sévère et une hypercapnie peuvent en théorie avoir un effet inotrope négatif sur les cellules myocardiques et entraîner une diminution de la résistance vasculaire périphérique. En pratique cependant, malgré ce risque potentiel, aucun cas significatif de complications hémodynamiques n’a été décrit dans la littérature.
La réduction du taux de la pression d’insufflation peut contribuer à réduire le passage de gaz dans le tissu sous-cutané. La création d’un espace de travail en dessous des muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien peut également épaissir la barrière anatomique pour l’absorption de CO2 dans le tissu sous-cutané.
Si une lésion bilatérale du nerf laryngé récurrent a eu lieu pendant l’intervention, l’obstruction des voies aériennes et une anoxie peuvent survenir immédiatement après l’extubation.
Une tachycardie supraventriculaire soutenue a été rapportée au cours d’une chirurgie cervicale endoscopique (Gottlieb et al., 2000).

Complications précoces
La nécrose cutanée est une complication possible lorsque la dissection initiale n’a pas été effectuée directement sous le platysma : la couche superficielle étant trop mince, l’insufflation de CO2 risque de comprimer les petits vaisseaux et d’entraîner une ischémie cutanée.
Des cas de paralysie temporaire du nerf laryngé récurrent ont été constatés après parathyroïdectomie endoscopique. Plusieurs mécanismes peuvent provoquer un enrouement postopératoire. Si celui-ci survient dans une période de 2 à 5 jours après l’intervention, il est probablement dû à un œdème présent dans le champ opératoire et il se limite à ce même symptôme.
Une hypocalcémie postopératoire peut survenir dans les quelques jours qui suivent l’intervention, mais reste improbable si une exploration bilatérale a été effectuée.

Complications tardives
L’étirement du nerf laryngé récurrent et une atteinte axonale conséquente qu’il entraîne peuvent être à l’origine d’un enrouement prolongé (jusqu’à 6 mois), même si le nerf est préservé. L’enrouement peut disparaître une fois que de nouveaux axones se sont formés. Une section ou une ligature accidentelle du nerf laryngé récurrent peut entraîner un enrouement permanent. Tout dysfonctionnement des cordes vocales qui dure depuis plus d’un an est très probablement permanent.
Les résultats esthétiques d’une parathyroïdectomie endoscopique sont généralement excellents. Dans certains cas rares, des chéloïdes peuvent apparaître au niveau de la plaie située au-dessus de l’incisure jugulaire.

Suivi
Le suivi des patients doit comprendre une prise en charge en ambulatoire au cours des 10 premiers jours pour le monitorage de la cicatrisation. Le suivi systématique doit être réalisé afin de permettre la détection précoce de l’hyperparathyroïdie persistante ou récidivante.

16. Conclusion

La parathyroïdectomie endoscopique est une intervention viable et sûre. Cette approche mini-invasive offre la possibilité de réduire la morbidité et permet la reprise plus rapide du travail. Elle permet également d’obtenir de meilleurs résultats esthétiques en regard de la chirurgie conventionnelle, mais une expérience plus étendue et des études comparatives sont nécessaires pour évaluer son rôle spécifique dans la prise en charge des maladies parathyroïdiennes. Les difficultés techniques peuvent être surmontées au fur et à mesure que l’expérience augmente et que l’instrumentation spécifique devient disponible. L’expérience dans la prise en charge de l’hyperparathyroïdie et la connaissance approfondie de l’anatomie cervicale représentent la clé de la réussite du traitement de l’hyperparathyroïdie primaire.

17. Reference

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