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Parathyroïdectomie vidéo-assistée
Authors
Abstract
La technique de parathyroidectomie vidéo-assistée présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de l'hyperparathyroïdie primaire.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : incision, dissection, exploration.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : incision, dissection, exploration.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Media type
 Publication
2003-05
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 Audio
   |
E-publication
WeBSurg.com, May 2003;3(05).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr241.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr241.htm
Parathyroïdectomie vidéo-assistée
1. Introduction
L’amélioration des techniques d’imagerie préopératoire (échographie haute résolution et scintigraphie au Technetium 99m Sestamibi) et un dosage extemporané peropératoire de la parathormone ont donné lieu à des changements dans le traitement de l’hyperparathyroïdie primaire. Actuellement, la plupart des chirurgiens préfèrent mener une exploration unilatérale, car elle permet des incisions plus petites, des temps opératoires plus courts et, dans certains cas, le recours à la sédation plutôt qu’à l’anesthésie générale. La laparoscopie se limitait initialement aux zones corporelles avec des cavités naturelles, mais la possibilité d’accéder à d’autres espaces potentiels a permis d’élargir le spectre d’application de la chirurgie endoscopique mini-invasive.
La première parathyroïdectomie par voie endoscopique a été réalisée en 1996 (Gagner). Depuis cette date, la chirurgie du cou a largement bénéficié du recours à la vidéo. Plusieurs études ont mis en évidence la faisabilité des approches vidéo-assistées dans les cas de maladie de la thyroïde ou des parathyroïdes.
La parathyroïdectomie vidéo-assistée mini-invasive a été décrite pour la première fois en 1997 (Miccoli et al.). Elle se caractérise par une rétraction externe plus que par l’insufflation de gaz carbonique qui avec le temps a été complètement éliminé : en effet, l’espace opératoire est créé uniquement par dissection atraumatique. L’accès est unique au niveau de la région cervicale centrale, ce qui permet de réaliser une exploration bilatérale complète des glandes parathyroïdes au cas où les examens d’imagerie préopératoire ne permettent pas de localiser l’adénome parathyroïdien.
2. Anatomie
• Embryologie
• Développement 1
1. Première poche pharyngée2. Deuxième poche pharyngée
3. Troisième poche pharyngée
4. Quatrième poche pharyngée
5. Bourgeon pulmonaire
6. Oesophage
7. Corps ultimobranchial
8. Glande parathyroïde supérieure
9. Glande thyroïde
Les glandes parathyroïdes proviennent de l’endoderme et du mésenchyme avoisinant. Les glandes parathyroïdes inférieures proviennent de la 3è poche pharyngienne, avant l’apparition du résidu thymique. Bien que la connexion entre la poche et le pharynx disparaît rapidement, la connexion entre les reliquats thymique et parathyroïdien persiste pendant quelque temps, puis passe en dessous du thymus en développement.
• Développement 2
1. Première poche pharyngée2. Deuxième poche pharyngée
3. Troisième poche pharyngée
4. Quatrième poche pharyngée
5. Thymus
6. Glande parathyroïde inférieure
7. Corps ultimobranchial
8. Glande parathyroïde supérieure
9. Glande thyroïde
Les glandes parathyroïdes supérieures se développent de manière semblable à partir du récessus dorsal de la 4è poche pharyngienne. Elles rejoignent les lobes latéraux de la glande thyroïde auxquels elles semblent fixées. Elles restent ainsi en position supérieure à la glande parathyroïde provenant de la 3è poche pharyngienne.
• Généralités
1. Glandes parathyroïdes supérieures2. Glandes parathyroïdes inférieures
La plupart des individus possèdent quatre glandes parathyroïdes situées sur la capsule postéro-latérale de la glande thyroïde. Mais leur nombre peut aller de 2 à 6. Dans 5 % des cas, il peut arriver qu’il y ait plus de 4 glandes parathyroïdes.
Les glandes parathyroïdes sont généralement jaune rouge ou jaune brun. Des tout petits vaisseaux situés dans le pédicule de la glande peuvent contribuer à les différencier d’autres tissus. La taille, la forme, le nombre et la localisation des glandes parathyroïdes varient considérablement.
• Glandes parathyroïdes
• inférieures
1. Face postérieure du pôle inférieur de la glande thyroïde2. Face latérale
3. Face antérieure
4. Ligaments thyro-thymiques
Dans 61 % des cas, les glandes parathyroïdes inférieures se trouvent au niveau des pôles inférieurs de la glande thyroïde, sur ses faces postérieure, latérale ou antérieure. Dans 26 % des cas, elles sont soit contenues dans les ligaments thyro-thymiques, soit situées sur la partie cervicale supérieure du thymus. Plus rarement, elles sont situées sur le tiers moyen de la face postérieure de la glande thyroïde (Ackerstrom et al., 1984).
• supérieures
Les glandes parathyroïdes supérieures sont généralement situées sur la face postérieure du tiers moyen des lobes thyroïdiens, à environ 1 cm au-dessus du croisement de l’artère thyroïdienne inférieure et du nerf laryngé récurrent. Souvent, lorsque les parathyroïdes sont difficiles à trouver, il est utile de suivre le trajet de l’artère thyroïdienne inférieure et de ses branches.• Localisations ectopiques
1. Ectopies supérieures2. Ectopies inférieures
Des anomalies de migration du parathymus sont à l’origine d’ectopies supérieures et inférieures des glandes parathyroïdes inférieures. Des ectopies supérieures longeant la gaine carotidienne à partir de la mandibule jusqu’au pôle inférieur de la glande thyroïde rassemblent moins de 2 % des cas (Ackerstrom et al., 1984). Des ectopies inférieures, identifiées dans 3,9 à 5 % des cas, résultent de la séparation tardive des glandes parathyroïdes du thymus. Par conséquent, il arrive que les glandes parathyroïdes inférieures soient situées dans le médiastin antérieur, généralement dans le thymus.
• Vascularisation
1. Artère thyroïdienne supérieure2. Artère thyroïdienne inférieure
3. Tronc thyro-cervical
L’artère thyroïdienne inférieure vascularise de 80 % à 86 % les glandes parathyroïdes supérieures et de 90 % à 95 % les glandes parathyroïdes inférieures. Cependant, les artères thyroïdiennes supérieures jouent également un rôle significatif dans la vascularisation des parathyroïdes. Le réseau vasculaire collatéral, situé entre les vaisseaux thyroïdiens et les artères trachéales et œsophagiennes de proximité, assure une irrigation suffisante pour les parathyroïdes.
3. Indications
IndicationsTous les patients atteints d’hyperparathyroïdie primaire sporadique sont des candidats potentiels à une parathyroïdectomie vidéo-assistée mini-invasive. Les patients qui présentent un petit adénome bien localisé, mais qui n’ont pas de maladie thyroïdienne associée ou d’antécédent de chirurgie cervicale sont de très bonnes indications. Pour les techniques mini-invasives, il est indispensable de suivre les critères d’éligibilité suivants :
- pas d’antécédent de chirurgie cervicale ;
- absence de goitre ;
- localisation préopératoire nette d’un simple adénome ;
- aucune suspicion de maladie multiglandulaire ou d’hyperplasie.
Néanmoins lorsque l’équipe chirurgicale maîtrise cette approche, la plupart des contre-indications classiques peuvent être interprétées de manière plus souple pour assurer la distinction entre contre-indications absolues et contre-indications relatives.
De petits nodules thyroïdiens peuvent être traités chirurgicalement au cours de la même intervention aussi longtemps qu’ils ne dépassent pas 3 cm de diamètre. Comme une exploration bilatérale rapide est réalisable par la même voie d’abord, les patients dont l’adénome n’a pas été identifié en préopératoire peuvent subir une parathyroïdectomie vidéo-assistée mini-invasive. Une approche latérale peut être utile à la fois en cas d’antécédent de chirurgie cervicale et dans une approche de chirurgie ouverte.
Contre-indications
Contre-indications absolues : antécédent de chirurgie cervicale ; goitre large ; carcinome parathyroïdien.
Contre-indications relatives : irradiation cervicale antérieure ; gros adénome (> 3 cm) ; aucune localisation préopératoire ; néoplasie endocrine multiple ou suspicion de maladie multiglandulaire.
4. Période préop
Des analyses biologiques préopératoires sont nécessaires pour confirmer le diagnostic de l’hyperparathyroïdie primaire. Une fois le diagnostic établi, la localisation préopératoire exacte de la lésion est généralement considérée comme indispensable avant de réaliser une parathyroïdectomie vidéo-assistée mini-invasive ou toute autre technique mini-invasive pour traiter l’hyperparathyroïdie primaire. La localisation peut s’appuyer soit sur une échographie ou sur une scintigraphie en soustraction au Technetium 99m sestamibi. Dans de nombreux cas, ces deux examens d’imagerie préopératoires ont déjà été réalisés avant que le patient ne consulte un chirurgien. Nous préférons l’échographie avec transducteur linéaire (8-13 mHz) doté d’un Doppler couleur. Notre expérience a montré que l’échographie présentait deux avantages importants comparé à la scintigraphie. Elle est bien plus précise pour préciser des détails anatomiques et définir la taille et la position de l’adénome et ses relations avec des structures vasculaires. La sensibilité de l’échographie est comparable à la scintigraphie. Des lésions supérieures à 3 cm doivent être soigneusement évaluées. La résection de gros adénomes par endoscopie est difficile.
5. Bloc opératoire
• Patient
- décubitus dorsal sans que le cou soit en hyper-extension ;- préparation cervicale classique et placement des champs ;
- champ stérile pour recouvrir la peau.
• Équipe
1. Le chirurgien se place du côté droit de la table d’opération.2. Le premier assistant se trouve du côté de la table en face du chirurgien.
3. Le deuxième assistant se trouve à la tête de la table.
4. L’instrumentiste se trouve à gauche du premier assistant.
• Équipement
1. Moniteurs2. Générateur à ultrasons
3. Équipement pour dosage de la PTH
6. Instruments
1. Endoscope oblique à 30°, 5 mm de diamètre, 30 cm de long2. Système de dissection avec aspiration avec orifice scié en forme de stylet, atraumatique de 21 cm de long
3. Pince atraumatique fenêtrée très fine, en dents de scie de 12,5 cm de long
4. Écarteur à tissu conventionnel
5. Écarteur à tissu, à extrémité double de 12 cm de long
6. Pince à clip vasculaire (5 mm)
- ciseaux droits de 12,5 cm de long ;
- crochet suspenseur pour vaisseaux, malléable, 21 cm de long ;
- écarteur de 2 mm de large, atraumatique et de 19 cm de long ;
- ciseaux à ultrasons.
7. Incision
• Incision cutanée
Une incision horizontale de 15 mm est réalisée 2 cm au-dessus de l’incisure jugulaire.L’incision sur la ligne médiane est une étape décisive : elle doit avoir lieu dans un espace non hémorragique. Un tout petit saignement à ce niveau empêche le chirurgien de continuer l’intervention.
Le chirurgien doit utiliser le bistouri électrique avec une lame protégée par un fin champ autocollant.
• Variation
En cas de réintervention, un abord latéral est possible plutôt qu’un abord médian standard. Ceci permet d’éviter au chirurgien d’avoir à traverser le tissu fibreux où la reconnaissance des plans et des structures anatomiques comme le nerf récurrent peut être difficile. L’incision est pratiquée médialement au muscle sternocléidomastoïdien. La même dissection atraumatique est réalisée jusqu’à l’exposition de l’espace thyroïdien.
8. Dissection
• Préparation
La graisse sous-cutanée et le muscle platysma sont disséqués soigneusement pour éviter toute hémorragie. La ligne blanche cervicale est sectionnée dans le sens de la longueur sur environ 3 à 4 cm. Les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien du côté atteint sont doucement repoussés à l’aide d’un petit écarteur ; un deuxième écarteur est placé directement sur le lobe thyroïdien qui est écarté médialement, puis soulevé. La dissection du lobe à partir des muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien est réalisée complètement à travers l’incision cutanée par un léger écartement, à l’aide des instruments conventionnels. Les deux petits écarteurs maintiennent l’espace opératoire. Un endoscope de 5 mm à 30° est introduit par l’incision cutanée. Sous contrôle endoscopique, la dissection de la gouttière thyrotrachéale est réalisée à l’aide de deux petits instruments de 2 mm : des spatules atraumatiques de formes différentes, un système d’aspiration en forme de spatule, une pince fenêtrée atraumatique et des ciseaux.
• Astuce
1. Système d’aspiration en forme de spatuleLe lavage-nettoyage de la région opératoire est simple en raison de l’absence de trocarts. L’eau peut être injectée directement avec une seringue. Son aspiration est facilitée par l’utilisation du système d’aspiration en forme de spatule. L’intervention peut se poursuivre avec la spatule. La fumée et les liquides peuvent être aspirés sans introduire d’autres instruments à travers l’incision.
• Ligature/veine moyenne
1. Veine thyroïdienne moyenne 2. Adénome
La veine thyroïdienne moyenne (lorsqu’elle est présente) est le premier vaisseau qui est ligaturé (ou encore les petites veines qui se trouvent entre la veine jugulaire et la capsule thyroïdienne). L’hémostase est réalisée par application de petits clips vasculaires de 3 mm ou des ciseaux à ultrasons.
Cette étape permet de préparer la gouttière thyrotrachéale où le chirurgien devra trouver ultérieurement le nerf récurrent.
9. Exploration
• Exploration
1. AdénomeL’exploration débute du côté où l’adénome a été localisé par les examens préopératoires, mais l’exploration bilatérale peut être réalisée à partir de l’incision centrale.
Une dissection atraumatique à l’aide de petites spatules permet de visualiser le nerf laryngé récurrent ainsi que l’adénome.
Astuce : après avoir identifié l’emplacement supposé de l’adénome parathyroïdien, un brusque changement de couleur lors de la mobilisation sert généralement à confirmer sa localisation.
Dès que la lésion est identifiée, le premier prélèvement est effectué (prélèvement visuel). Pendant la dissection de l’adénome, un second prélèvement est effectué (prélèvement de manipulation).
Astuce : l’examen extemporané de la PTH permet de montrer que tout le tissu hypersécrétant a été réséqué. Au cas où sa valeur ne diminue pas, une exploration bilatérale est réalisable avec cette technique. En effet, elle profite d’un accès central qui permet de poursuivre l’intervention du côté opposé sans cicatrice supplémentaire. Un deuxième adénome, voire même une hyperplasie peuvent être traités.
• Dissection de l’adénome
1. Pédicule2. Adénome
Lors de la dissection de l’adénome, il faut absolument garder le nerf laryngé sous contrôle direct de la vue pour éviter tout accident lors de la ligature du hile.
Astuce : Le lobe postérieur de la thyroïde (aussi appelé tubercule de Zuckerkandl) constitue un excellent repère anatomique pour rechercher le nerf récurrent : en effet, il se trouve généralement sur le nerf. En chirurgie conventionnelle, le nerf récurrent est généralement repéré dès qu’il émerge du détroit thoracique, mais cette région peut être difficile à visualiser avec l’endoscope tandis que la partie moyenne de la glande thyroïde est très visible et que la dissection du nerf peut être réalisée efficacement.
Danger : l’utilisation du bistouri électrique doit être très limitée, car la transmission de l’énergie dans un tel espace peut mettre en danger le nerf récurrent. Si son utilisation est nécessaire, une identification préliminaire correcte du nerf est indispensable.
Variation : si l’adénome parathyroïdien se trouve en profondeur dans le médiastin antérieur, l’endoscope est beaucoup mieux manipulé à partir de son emplacement habituel dans la main gauche de l’assistant, puis positionné le plus haut possible dans la main gauche du chirurgien pour permettre une meilleure exposition de la queue du thymus où l’adénome peut être trouvé.
• Résection
1. PédiculeLe pédicule de l’adénome est identifié, puis isolé. Il est ensuite sectionné à l’aide de petits ciseaux entre des petits clips vasculaires.
Danger : l’intégrité de la capsule parathyroïdienne doit être assurée pendant toute l’intervention et pendant l’extraction ; son effraction peut entraîner la dissémination de cellules parathyroïdiennes. Le danger existe, car une greffe cellulaire est possible et peut entraîner la récidive de la maladie, voire même une parathyréose.
L’examen extemporané de la PTH est utilisé pendant l’intervention. La finalisation de la résection de tous les tissus parathyroïdiens hypersécrétants est confirmée par la diminution de plus de 50 % du taux de sécrétion de la PTH par rapport au taux le plus élevé atteint avant l’excision. Les mesures de la PTH sont obtenues à l’induction de l’anesthésie, lorsque l’adénome est identifié, puis 5 à 10 minutes après ablation de l’adénome.
10. Reference