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Clinical Case
PERFORATION GASTRIQUE AU COURS DE LA POSE D’UN ANNEAU POUR OBÉSITÉ MORBIDEDr M Vix, Pr J Leroy, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France 1. Description Ce cas illustre un incident opératoire lors de la pose d’un anneau gastrique pour obésité morbide. La survenue d’une minime perforation n’est pas exceptionnelle. Lorsqu’elle est reconnue et traitée et il est possible de mettre l’anneau en place malgré cet incident. 2. Mots-clésEstomac, obésité morbide, perforation gastrique 3. PatientFemme, 44 ans 4. Histoire de la maladiePoids 114 kg pour 1m56 soit un IMC de 46,84. Indication de traitement chirurgical par pose d'un anneau gastrique pour restriction alimentaire. 5. AntécédentsAucun, hormis l'obésité morbide évoluant depuis de nombreuses années et marquée par de nombreux régimes inefficaces. 6. Bilan préopératoire- pas de lithiase de la voie biliaire principale ; - pas de contre-indication d'origine cardiaque ou endocrinologique à l'intervention. 7. Intervention7.1. Premier tempsLa mise en place des trocarts ne pose pas de problème particulier et la dissection commence après calibration d'une poche de 25 ml au niveau du cardia. La dissection se fait au contact de la face postérieure de l'estomac. Une hémorragie minime fait perdre le plan de dissection. Vidéo 7.1.b (Français) 7.2. Plaie gastriquePendant la dissection, une effraction gastrique postérieure est réalisée.Vidéo 7.2.a (English) Vidéo 7.2.b (Français) 7.3. Suture de la perforationÀ ce moment de l'intervention se pose la question de la prise en charge idéale de cette perforation et de la conduite à tenir vis-à-vis de la pose de l'anneau. Il est décidé de suturer la perforation et de mettre l'anneau en place sans le gonfler.Vidéo 7.3.a (English) Vidéo 7.3.b (Français) 7.4. Dissection postérieureLa dissection postérieure est poursuivie.Vidéo 7.4.a (English) Vidéo 7.4.b (Français) 7.5. Pose de l'anneauL'anneau est mis en place et fermé. L'estomac est suturé par dessus l'anneau de manière à empêcher une migration.Vidéo 7.5.a (English) Vidéo 7.5.b (Français) 8. ÉvolutionLa patiente est placée sous antibiothérapie prophylactique pendant une semaine. Un scanner abdominal est réalisé : il montre une collection minime autour de l'anneau. Après une semaine de surveillance, la patiente est asymptomatique et elle est autorisée à quitter l'hôpital. La patiente est revue une semaine après la sortie de l'hôpital. Elle est toujours asymptomatique. Elle a perdu 5 kg. Trois mois après l'intervention, l'anneau est gonflé avec 3 ml de sérum physiologique. Elle reste asymptomatique. À 7 mois, elle a perdu 14 kg. Le contrôle radioscopique ne montre ni fuite de produit de contraste, ni dilatation de la poche gastrique supérieure. 9. DiscussionLa survenue d'une perforation gastrique lors de la pose d'un anneau pour obésité morbide est rare, 2,3% pour Doldi et al. (2000), 0,3% pour Cadière et al. (2000). Afin de la dépister systématiquement, un transit aux hydrosolubles est réalisé après l'intervention par la plupart des opérateurs. Lorsqu'une perforation est détectée en peropératoire, elle est suturée. L'attitude vis-à-vis de la pose de l'anneau malgré cet incident n'est pas tranché. Certains auteurs renoncent à la pose de l'anneau ; d'autres le mettent malgré tout en place : nous avons opté pour cette solution. Cette observation démontre la faisabilité de mise en place d'un anneau lorsque la perforation est vue, contrôlée et suturée. À l'inverse, lorsqu'elle est détectée en postopératoire, elle impose une réintervention, une suture et l'ablation de l'anneau (Chelala et al. , 1997). 10. Références
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