Peritonitis secundaria a apendicitis

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Peritonitis   secundaria   a   apendicitis

Authors
B Navez
Media type
Publication
2004-08
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Audio
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E-publication
WeBSurg.com, Aug 2004;4(08).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es216.htm

Peritonitis   secundaria   a   apendicitis

1. Introducción
Peritonitis secondary to appendicitis is traditionally treated either by an enlarged McBurney’s incision to the flank and the right lower quadrant (in case of local peritonitis) or by a median incision (in case of general peritonitis). The laparoscopic approach makes it possible to avoid a large incision in the abdominal walLa peritonitis secundaria a apendicitis es tradicionalmente tratada por una gran incisión McBurney hacia el flanco y el cuadrante inferior derecho (en caso de peritonitis local) o bien por una incisión mediana (en casos de peritonitis generalizada). El abordaje laparoscópico permite evitar una gran incisión en la pared abdominal y casi que elimina el riesgo de infección de heridas.
Para la peritonitis, la laparoscopía es un abordaje excelente con beneficios tanto diagnósticos como terapéuticos.
La exploración laparoscópica lleva a un diagnóstico certero del origen de la peritonitis en el 85% de los casos y permite el manejo preciso de las patologías (apéndice perforada, localización de las colecciones purulentas).
Más del 80% de los casos de peritonitis de las apéndices perforadas pueden ser tratadas por vía laparoscópica. Cuando es necesario la conversión, siempre es posible limitar el tamaño de la incisión y de colocarla con exactitud.
No hay complicaciones específicas para la laparoscopía, sin embargo, debe tenerse precaución y deben de observarse ciertas reglas técnicas.
Hay 2 riesgos relacionados a la creación de neumoperitoneo en el contexto de la sepsis intrabdominal:
-hipercapnia: la absorción de dióxido de carbono se aumenta por la inflamación peritoneal,
-bacteremia: diseminación bacteriana a través de la sangre puede ocurrir por translocación bacteriana o pasaje directo de las bacterias a través de los linfáticos del diafragma y el conducto torácico.
l and almost eliminates the risk of wound infection.
For peritonitis, laparoscopy is an excellent approach with both diagnostic and therapeutic benefits.
Laparoscopic exploration leads to an accurate diagnosis of the origin of the peritonitis in 85% of cases, and permits a precise assessment of the pathologies (perforated appendix, location of purulent collections).
More than 80% of the cases of peritonitis from perforated appendices can be treated via laparoscopy. When conversion to laparotomy proves necessary, it is often possible to limit the size of the incision and to place it more accurately.
There are no complications specific to laparoscopy. However, caution must be exercised and certain technical rules must be observed.
There are 2 risks related to the creation of a pneumoperitoneum in the context of intra-abdominal sepsis:
- hypercapnia: carbon dioxide absorption is increased by peritoneal inflammation,
- bacteremia: bacterial dissemination through the blood may occur either via bacterial translocation or direct bacterial passage through the lymphatics of the diaphragm and the thoracic duct.
2. Anatomía
• Anatomía
• Generalidades
1. Ciego
2. Ileo
3. Apéndice vermiforme
El apéndice está situada en el cuadrante inferior derecho del abdomen en la región comúnmente llamada fosa ilíaca derecha. El ostium apendicular está normalmente situado en el centro de una línea que une la espina iliaca anterosuperior al ombligo (punto de Mc Burney). En esta posición, la punta del apéndice se extiende a la unión de los 2/3 derechos de una línea que une ambas espinas ilíacas anterosuperior.
La unión serosa de la apéndice se encuentra en la parte interna del fondo cecal donde se une a la tenia libre.
• Arterias
La arteria ilecólica es una rama de la arteria mesentérica superior. Se divide en:
1. Arteria ileocólica
2. Arteria cecal posterior
3. Arteria cecal anterior
4. Arteria apendicular

• Linfáticos
Los linfáticos ileocecales están situados a lo largo de las arteriras cecales anterior y posterior. Ellos están drenados por una gran cadena de ganglios linfáticos en la flexura ileocecal.
• Peritoneo
1. Mesenterio
2. Receso ileocecal superior
3. Receso ileocecal inferior
4. Mesoapéndice
El pliegue mesentérico cecal demarca el receso ileocecal anterior o superior. El pliegue peritoneal ileoapendicular junto con el mesoapéndice, demarca el receso ileocecal posterior o inferior.
• Variaciones
• Posición del apéndice
La posición de la apéndice en la pelvis menor en relación con los órganos vecinos es variable. Las siguientes ubicaciones son frecuentes:
1. Apéndice retrocecal
2. Apéndice mesoceliaca
3. Apéndice normal
4. Apéndice pélvica
• Posición del ciego
Las variaciones del ciego son las siguientes:
1. Fosa ilíaca derecha (posición clásica)
2. Ciego pélvico
3. Ciego subhepático
4. Ciego redundante
En caso de un ciego redundante, la apéndice sale detrás del colon ascendente en una posición subhepática.
• Fisiopatología
Los puntos de referencia anatómicos usuales (tenia cecal, parte antimesentérica del intestino delgado, unión ileocecal, etc) están alterados por los cambios inducidos por la inflamación y las adherencias.
Un flemón adherente conformado por asas de intestino delgado y omento suele formar una masa periapendicular.
La peritonitis generalizada ocurre cuando la cavidad peritoneal en su totalidad se infecta luego de la perforación de la apéndice. La peritonitis se identifica en un inicio por la visualización de un absceso periapendicular o por una colección purulenta a nivel de la corredera paracólica derecha y el pouch rectouterino (pouch de Douglas).
Desde la corredera paracólica derecha, el líquido purulento toma 2 caminos:
-se extiende hacia la pelvis, cruza hacia la izquierda adelante del colon sigmoides y se extiende hacia la corredera izquierda y la región subfrénica izquierda,
- se extiende hacia arriba en la corredera paracólica derecha hacia la región subhepática y subfrénica derecha.
3. Indicaciones
Indicaciones
Todos los acontecimientos de peritonitis secundaria a apendicitis, sin importar la edad del paciente o su la morfología, pueden ser indicaciones de cirugía laparoscópica. El paciente debe estar hemodinámicamente estable. La peritonitis es diagnosticada cuando el líquido purulento infectado se encuentra en la cavidad abdominal.

Contraindicaciones
- clasificación ASA del paciente tipo IV o en un estado de shock irreversible;
- íleo masivo;
- experiencia laparoscópica limitada;
- la formación de un flemón adhesivo (porque el apéndice no puede ser disecada),
La peritonitis severa generalizada no es una contraindicación. La viabilidad de la laparoscopía depende de la extensión de la distensión intestinal y de las adherencias inflamatorias entre las asas de intestino delgado.

Limitaciones
La laparoscopía está contraindicada en pacientes con un alto riesgo quirúrgico (Clasificación ASA tipo IV, es un estado de shock irreversible), debido a la disminución del gasto cardiaco inducido por el neumoperitoneo.
La distensión masiva de las asas de intestino delgado (íleo) disminuye enormemente el campo operatorio en la laparoscopía, haciendo el acceso a la unión ileocecal difícil y previene un lavado peritoneal apropiado.
4. Preparación Sala de Operaciones
• Paciente
El paciente, cirujano, asistentes y la unidad de vídeo laparoscópica se colocan como en la apendicectomía estándar. La inclinación de la mesa operatoria depende de la disección quirúrgica. El paciente se coloca en posición supina, las piernas juntas y extendidas.
En pacientes femeninas, en casos de incertidumbre diagnóstica (por ejemplo patología ginecológica como salpingitis o los abscesos tubo-ováricos), la mejor posición es una litotomía baja, la cánula uterina permite una mejor exposición del útero y los anexos.
La posición de decúbito lateral izquierdo puede ser útil durante la disección ciego-apendicular porque moviliza las asas intestinales hacia la izquierda. La posición Trendelenburg se utiliza durante el lavado pélvico y la posición de Trendelemburg inverso durante el lavado supramesocólico.
• Equipo
El cirujano se coloca a la izquierda del paciente, opuesto al monitor. El asistente está a la derecha del cirujano.
1. Cirujano
2. Asistente
• Equipo
1. Equipo de anestesia
2. Unidad laparoscópica
3. Electrocauterio
4. Mesa quirúrgica
5. Colocación de trócares
• Trocar óptico
El trocar (10/11 mm, 0°), se coloca en la posición periumbilical (subumbilical, supraumbilical ó lateroumbilical).
• Trócares operadores
Se colocan 2 trócares (5 ó 10/11 mm y 5 mm) en la posición medial suprapúbica y fosa ilíaca izquierda. La apéndice se sujeta con un grasper atraumático y se eleva para exponer el mesoapéndice. La identificación de varias estructuras anatómicas (ciego, apéndice, intestino delgado) a veces es difícil debido a la extensión de las alteraciones anatómicas causadas por la inflamación.
• Opcional
Un cuarto trocar (5mm) se coloca en la región subcostal derecha a nivel de la línea medioclavicular para retraer las asas intestinales, para aspirar el líquido en el campo quirúrgico o realizar un lavado peritoneal (notablemente en la región supramesocólica).
6. Instrumentación
• Dispositivo óptico
1. Laparoscopio 0° , 10 mm
• Dispositivos quirúrgicos
1. Tijeras
2. Gancho
3. Grasper bipolar
4. Bolsa extracción
5. Aplicador de clip
6. Grasper atraumático
• Dispositivo retracción
1. Dispositivo irrigación-succión
2. Retractor
• Dispositivos opcionales
1. Porta agujas
2. Laparoscopio 30°
Se puede utilizar un guante quirúrgico hipoalérgico como bolsa de extracción.
Se coloca una sutura transfictiva por encima de los dedos del guante, que luego son cortados. Se forma un reservorio en forma de cono en donde la apéndice se coloca, en caso de apéndices pequeñas un sólo dedo del guante es suficiente.
7. Principios básicos
- monitoreo anestésico (cardíaco, capnografía, presión arterial, ventilación asistida)
- antibioticoterapia intravenosa previo a la insuflación;
- neumoperitoneo: presión intrabdominal entre 8 y 12 mmHg;
- localización precisa de colecciones purulentas (toma de muestras bacteriológicas y manejo de la peritonitis ya sea local o generalizada);
- aspiración de la pus y lavado peritoneal con solución salina;
- liberación de las adherencias periapendiculares (íleo, omento);
- identificación de la fuente de la contaminación peritoneal (apéndice perforada);
- apendicectomía;
- bolsa de extracción;
- drenaje de la cavidad peritoneal.
8. Exploración
• Exploración
Se requieren de 2 trócares operatorios, junto con el trocar óptico, para realizar la exploración abdominal. Es necesario una relajación muscular de la pared abdominal para obtener un adecuado campo operatorio. Al inclinar la mesa operatorio en varias direcciones, es posible buscar y evacuar las colecciones de pus que puedan existir a través del abdomen.
Estas colecciones pueden hallarse profundo, entre las asas del intestino, las cuales deben de manipularse con cuidado (debido a la distensión y a su fragilidad causada por la inflamación).
• Inclinación de la mesa quirúrgica
Decúbito lateral izquierdo
Exploración de la corredera paracólica derecha y el apéndice

Trendelenburg inverso
Exploración de las regiones subfrénica y subhepática derechas.

Trendelenburg
Exploración de la pelvis y el pouch rectouterino e interasas.

Decúbito lateral derecho
Exploración de la corredera paracólica izquierda y la region subfrénica izquierda.
9. Exposición
• Liberación de la masa
La liberación de la masa periapendicular se logra con un grasper atraumático y el dispositivo de succión-irrigación. Estos instrumentos deben realizar las mismas acciones que realizarían los dedos del cirujano en la cirugía abierta. Se toman muestras de bacteriología.
• Exposición
La retracción del trocar subcostal derecho se logra empujando las asas intestinales y el omento hacia la izquierda. La posición de decúbito izquierdo y Trendelenburg son muy útiles.
La apéndice se sujeta con un grasper atraumático y se eleva para exponer el mesoapéndice. La identificación de varias estructuras anatómicas (ciego, apéndice, intestino delgado) puede ser difícil debido a la extensión de las alteraciones anatómicas causadas por la inflamación.
10. Disección
El control del mesoapéndice puede realizarse de las siguientes 2 maneras:
- se realiza la electrocoagulación lo más cerca a la pared abdominal. Todas las ramas de la arteria apendicular se coagulan, empezando por el ápex y trabajando a lo largo de la base (gancho monopolar o bipolar). Esta técnica tiene la ventaja de reducir el volumen del apéndice, haciendo la extracción más fácil.
- la disección del mesoapéndice se inicia en su base y la arteria apendicular se liga utilizando clips o ligaduras.
En caso de sangrado a nivel del mesoapéndice (pacientes obesos, inflamación del mesoapéndice) la coagulación bipolar es muy útil.
11. Ligadura y división
1. Base de la apéndice
2. Clip
El control del muñón apendicular es un paso esencial que puede resultar difícil debido al edema de la pared abdominal.
La ligadura de la base de la apéndice se realiza utilizando una sutura absorbible ya sea con un asa o con nudo intra o extracorpóreo. Generalmente se usan 2 ligaduras.
Se puede colocar un clip o una ligadura a través de la base de la apéndice una vez que su contenido ha sido deslizado hacia el extremo distal del apéndice. Esta manipulación, que previene la contaminación fecal durante la división de la base de la apéndice, puede realizarse con un grasper atraumático o moviendo transversalmente el aplicador del clip parcialmente cerrado.
El apéndice se divide en su base y se aplica un poco de yodo con un apósito al muñón apendicular.
En casos de necrosis de la base apendicular, el uso de una engrapadora mecánica o una sutura del ciego es más apropiada.
12. Extracción
La extracción del apéndice debe realizarse siempre con protección para evitar el contacto entre la apéndice y la pared abdominal.
Las técnicas utilizadas dependen del tamaño del apéndice:
- eliminar el apéndice a través de un trocar de 10/11 mm trocar (fosa iliaca izquierda) o el uso de un reductor 10/5 mm en el mismo trocar, si el diámetro del especimen no excede los 10 mm;
- colocación del apéndice en una bolsa de extracción o en un dedo de guante quirúrgico (método más barato), y su extracción luego de remover el trocar de 10/11 mm de la fosa ilíaca izquierda.
13. Finalización del procedimiento
El lavado abdominal es una parte esencial del procedimiento. Se inica luego de la exploración general y ayuda a eliminar rápidamente todo el líquido contaminado posible. Se continua luego de la sutura del apéndice.
El lavado peritoneal se realiza con solución salina (4 a 6 L) utilizando un dispositivo de succión-irrigación hasta obtener un líquido claro. Todos los fluidos residuales deben ser aspirados.
El drenaje continuo de la cavidad peritoneal se realiza con drenos de silicón (de 12 a 18 French). Generalmente los drenos se exteriorizan a través de la región suprapúbica y por el sitio del trocar subcostal derecho y se colocan en el pouch rectouterino y la región paracólica derecha. Los trócares se extraen uno por uno para inspeccionar la hemostasis de los sitios de inserción. El plano músculo-aponeurótico se cierra sólo en los casos de trócares de 10/11 mm, la piel se cierra con suturas o grapas.
Los drenos se remueven cuando el flujo es menor a los 100mL por día, siempre y cuando no estén drenando material purulento, sanguinolento o fecaloide.
Se mantiene la antibioticoterapia intravenosa dependiendo de la severidad de la peritonitis y por lo menos hasta que esté el reporte del cultivo de la pus obtenido en la cirugía. Si el cultivo es positivo, se continuan los antibióticos ya sea IV u oralmente por 10 días.
14. Reference