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Clinical Case
PLAIE DE LA VOIE BILIAIRE PRINCIPALE (VBP)Dr F Jamali, Pr J Marescaux, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France1. Description Les plaies de la voie biliaire principale représentent les complications les plus graves de la cholécystectomie. Ce cas illustre le cas d'une plaie majeure de la voie biliaire principale diagnostiquée au bout de plusieurs jours. L'imagerie diagnostique et les options thérapeutiques sont précisées. 2. PatientHomme, 74 ans 3. Antécédents médicaux et chirurgicaux- thyroïdectomie partielle pour nodules hypersécrétants ; - arythmie par fibrillation auriculaire traitée médicalement ; - lithiase vésiculaire connue. 4. Histoire de la maladieLe patient consulte pour plusieurs crises de colique hépatique au cours des derniers mois. Une de ces crises a été marquée par l'apparition d'un ictère transitoire et par une élévation modérée de la bilirubine directe et de la bilirubine conjuguée ainsi qu'une élévation des enzymes hépatiques et des phosphatases alcalines. Il n'y a pas eu d'épisode de fièvre ou d'hyperleucocytose. Un traitement médical simple permet une correction de ces anomalies. Une CPRE n'est pas réalisée. Le bilan échographique confirme un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire et une lithiase vésiculaire avec un arbre biliaire normal. 5. Évolution cliniqueLe patient bénéficie d'une cholécystectomie par voie laparoscopique qui se déroule sans problèmes particuliers dans un autre hôpital. Le compte rendu opératoire décrit une cholécystite modérée. Une cholangiographie peropératoire est réalisée : celle-ci est interprétée comme normale, les clichés ne sont pas disponibles. L'examen anamopathologique de la vésicule biliaire confirme l'existence d'une cholécystite chronique. La période postopératoire immédiate est marquée par une rétention urinaire nécessitant la mise en place d’une sonde urinaire. Un épisode de tachyarythmie supra-ventriculaire est traité médicalement. Un ictère d’apparition progressive s’installe. Celui-ci démarre dès le premier jour postopératoire. 6. Bilan biologiqueASAT : 111 UI/l (9-38) ALAT : 162 UI/l (12-50) Bilirubine : 262.8 mmol/l (3.4-20.5) Bilirubine conjuguée : 183.1 mmol/l (1.7-6.8) Amylase : 183.1 mmol/l (1.7-6.8) Lipase normale : 201 U/l (41-117) 7. Examens complémentairesÉchographie L'échographie ne retrouve pas de dilatation des voies biliaires intra-hépatiques et retrouve une minime collection sous-hépatique. 8. Examen du thorax et abdomen sans préparationCes examens mettent en évidence des aspects classiques postopératoires, sans anomalie notable. QUIZ: Quels sont ces aspects postopératoires classiques ? 1) Présence d’une lame d’air sous le diaphragme 2) Iléus 3) Atélectasie du lobe pulmonaire gauche inférieur 4) Nombre inhabituel de clips dans le quadrant supéro-externe droit de l’abdomen Bonne réponse : 4) Nombre inhabituel de clips dans le quadrant supéro-externe droit de l’abdomen 9. CPRELe patient est adressé pour une CPRE en raison d'une suspicion de lithiase de voie biliaire principale. Cette CPRE met en évidence le guide à l'intérieur du cholédoque et une partie distale borgne du cholédoque à sa partie inférieure. Le guide bute au niveau d'un clip. 10. Cholangiographie IRMUne nouvelle lecture de cet IRM avec l'examen attentif des voies biliaires révèle une imagerie classique de lésions de la voie biliaire principale avec probable résection segmentaire de la voie biliaire principale. 11. Évolution cliniqueLe patient est adressé dans notre unité pour prise en charge. Ce patient bénéficie immédiatement d'une intervention chirurgicale (7è jour postopératoire). L'exploration peropératoire confirme l'existence d'une plaie de la voie biliaire principale avec une résection segmentaire de 2 cm de la voie biliaire principale. La partie proximale de la voie biliaire principale est dilatée à 7 mm. Une anse montée en Y est utilisée pour réaliser une anastomose hépatico-jéjunale sur un drain en T. Les suites opératoires sont simples et l'évolution est tout à fait favorable. 12. DiscussionLes plaies de la voie biliaire principale représentent la complication la plus grave de la cholécystectomie par voie laparoscopique. Les facteurs de risques de plaie de la voie biliaire principale incluent un apprentissage insuffisant de cette technique par le chirurgien, l'existence d'une cholécystite aiguë, une non-identification précise de l'anatomie locale, une interprétation erronée de la cholangiographie peropératoire ou l'opacification incomplète de l'arbre biliaire, des anomalies anatomiques et une hémorragie peropératoire importante. La classification la plus communément utilisée pour préciser les types des tumeurs de la voie biliaire principale est celle proposée par Bismuth (voir diagramme). Cette classification peut être extrapolée pour les plaies biliaires. Le mécanisme le plus fréquent de plaie de la voie biliaire principale, est une absence d'identification de celle-ci et sa confusion avec un canal cystique pendant la dissection. Cette plaie est alors fréquemment associée à une perte de substance segmentaire de la voie biliaire principale ou à une plaie de la voie biliaire, mais est fréquemment associée à plaie de l'artère hépatique droite. D'autres mécanismes lésionnels ont également été décris. Ceux-ci sont précisés dans le chapitre de la World Virtual University « plaie des voies biliaires ». Le cas clinique décrit ci-après illustre cette complication classique. Sa mise en évidence rapide et un traitement chirurgical adapté sont les meilleurs garants d'une évolution postopératoire simple et rapide. 13. Références
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