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PLAIES DES VOIES BILIAIRES : DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT




Pr J-F Gigot , Hôpital St Luc, Louvain Medical School, Bruxelles, Belgique
Dr B Malassagne , Hôpital Henri Mondor, Université Paris XII, Créteil, France





1. Introduction

2. Laparotomie

3. Laparoscopie

4. Références


1. Introduction

Les plaies biliaires représentent les complications les plus graves de la cholécystectomie ( Rossi, 1992; Kern, 1992; Strasberg, 1995; Woods, 1996 ). Elles peuvent menacer le pronostic vital.
L’introduction de la cholécystectomie par laparoscopie en 1987 par Philippe Mouret ( Mouret, 1991 ) a été associée dans tous les centres à une augmentation de l’incidence des plaies chirurgicale biliaires.
Figure
Figure 1




1. Introduction

2. Laparotomie

3. Laparoscopie

4. Références


2. Cholécystectomie par laparotomie : revue de la littérature

2.1. Prévalence des plaies des voies biliaires

Au cours des cholécystectomies par laparotomie, la prévalence des plaies des voies biliaires a été estimée ente 0,1 % et 0,2 % au cours d’enquêtes nationales ( Rosenquist, 1960; Bismuth, 1981a, 1981b; Andren-Sandberg, 1985 ) et d’études multi-centriques ( Clavien, 1992; Roslyn, 1993; Gouma, 1994 ).

Tableau 2.1 : Incidence des plaies des voies biliaires au cours des cholécystectomies par laparotomie (CL).

Auteurs
Année de
publication
Pays
Cholécystec-
tomies
Patients
avec plaies (%)
Enquête nationale

Rosenquist
1960
 Suède
21 530
43 (0,20 %)
Bismuth
1981
 France
53 637
84 (0,16 %)
Andren-Sandberg
1985
 Suède
92 856
65 (0,07 %)
168 023
192 (0,11 %)
Étude multicentrique

Clavien
1992
 U.S.A./Suisse
1 088
0 (0 %)
Roslyn
1993
 U.S.A
42 474
91 (0,2 %)
Gouma
1994
 Pays-Bas
8 780
45 (0,5 %)
52 342
136 (0,25 %)

2.2. Facteurs de risques

Les facteurs de risques de plaies de la voie biliaire au cours des cholécystectomies par laparotomie sont :
  • le manque d’expérience du chirurgien (courbe d’apprentissage) ( Bismuth, 1981a, 1981b ) ;
  • la cholécystite aiguë et la cholécystite scléroatrophique ;
  • une anatomie biliaire mal identifiée ;
  • une cholangiographie incomplète ou mal interprétée ;
  • des variations anatomiques biliaires ;
  • un saignement peropératoire ( Collins, 1984; Browder, 1987).
Les variations anatomiques biliaires sont rencontrées dans 18 % à 39 % des cas ( Majeed, 1994; Martin, 1995; Ortega, 1995 ) et des variations dangereuses prédisposant aux plaies des voies biliaires dans 3 % à 6 % des cas. Parmi ces anomalies dangereuses, les variations des canaux hépatiques droits sont considérées comme celles présentant le pus grand risque ( Puente, 1983 ).

2.3. Type et sévérité des plaies

Le type de plaie de la voie biliaire au cours des cholécystectomies par laparotomie comprend :
  • les sections partielles ;
  • les sections complètes ;
  • les résections ;
  • les doubles plaies des voies biliaires ( Bismuth, 1981a, 1981b ).
Bismuth (1981a, 1981b ) a aussi étudié les fréquences respectives de chacune et a observé des plaies :
  • du cholédoque chez 51 % des patients ;
  • du canal hépatique commun dans 39 % des patients ;
  • du canal hépatique droit dans 9,9 % des patients ;
  • de la convergence biliaire dans 0,7 % des patients .

Une classification précise des sténoses biliaires postopératoires en fonction du niveau de persistance des muqueuses biliaires saines a été mise au point et proposée par Bismuth qui classait les plaies en cinq types ( Bismuth, 1982 ).

Type I : sténose basse de la voie biliaire principale (à plus de 2 cm de la convergence)
Type II : sténose de la portion moyenne de la voie biliaire principale (à moins de 2 cm de la convergence)
Type III : sténose haute ou sténose hilaire préservant la confluence biliaire
Type IV : sténose hilaire avec interruption de la confluence biliaire
Type V : plaie d’une variation anatomique du canal sectoriel postérieur droit
Dans les séries de Bismuth et a l. ( Bismuth, 1981a, 1981b ) et Blumgart et al . ( Blumgart, 1984; Chapman, 1995 ),

  • les plaies de type I étaient observées dans 13 % et 16 % des cas,
  • les plaies de type II dans 26 % et 23 % des cas,
  • les plaies de type III dans 38 % et 37 % des cas,
  • les plaies de type IV dans 18 % et 23 % des cas,
  • les plaies de type V dans 5 % et 1 % des cas respectivement.
flash
Figure 2.3

La sévérité des plaies de la voie biliaire au moment de la réparation chirurgicale est soulignée par :
  • les forts pourcentages de premières tentatives de réparation biliaire soldées par un échec ;
  • l’incidence des sténoses biliaires situées près de la convergence ;
  • la coexistence de lithiase intra-hépatique, de lésions artérielles, d’atrophie ou d’hypertrophie du foie ;
  • le développement de cirrhose biliaire secondaire avec parfois une hypertension portale.

Tableau 2.3 : Situation clinique complexe de patients présentant une sténose de la voie biliaire principale postopératoire.

Bismuth, 1981a, 1981b
Chapman, 1995
Lithiase intra-hépatique
44 %
 -
Fistule biliaire externe
12 %
 -
Fistule bilio-digestive
10 %
 -
Plaie artérielle hépatique
39 %
 14 %
Atropho-hypertrophie hépatique
5 %
 16 %
Cirrhose biliaire secondaire
8 %
 -
Hypertension portale
-
 18 %

La fréquence du diagnostic peropératoire de plaie de la voie biliaire est très variable. Elle était de 18 % dans l’étude de Chapman (1995 ), de 25 % dans l’étude de Pitt (1982 ), de 45 % dans l’étude de Gigot (1997), de 52 % dans l’étude de Mathisen (1987 ), de 55 % dans l’étude de Bismuth (1981a, 1981b ), et de 85 % dans l’étude d’ Andren-Sandberg (1985 ).

2.4. Traitement chirurgical

La réparation des plaies de voies biliaires est le plus souvent effectuée par une anastomose hépatico-jéjunale sur une anse en Y selon la technique de Roux ( Bismuth, 1981a, 1981b; Blumgart, 1984; Browder, 1987; Chapman, 1995 ). La technique est celle décrite par Hepp-Couinaud ( Hepp, 1956; Hepp, 1985 ). Afin de prévenir une récidive, l’anastomose bilio-digestive doit être strictement muco-muqueuse ( Bismuth, 1981a, 1981b; Hepp, 1985). Les anastomoses cholédoco-cholédociennes termino-terminales, sous couvert ou non d’un drainage par un drain en T, sont une alternative chirurgicale. Elles nécessitent des anastomoses par des techniques de micro-chirurgie sur des parois biliaires saines et en l’absence de perte de substance, de toute tension sur les berges anastomotiques ( Bismuth, 1981a, 1981b ).

Les conditions optimales pour une réparation biliaire sont les suivantes :
(a) absence de réaction inflammatoire locale ;
(b) présence d’une dilatation des voies biliaires ;
(c) réparation différée après le traumatisme initial ;
(d) réalisation d’une anastomose selon les techniques micro-chirurgicales avec une anastomose strictement muco-muqueuse ;
(e) anastomose sur une muqueuse biliaire saine et bien vascularisée

2.5. Résultats du traitement

La plupart des études traitant des plaies des voies biliaires après cholécystectomie par laparotomie rapportent les résultats de séries de malades ayant des sténoses tardives. Dans ce cas, la mortalité opératoire est inférieure à 5 % ( Pitt, 1982; Blumgart, 1984; Chapman, 1995 ). Les résultats à long terme sont satisfaisants chez 75 % à 96 % des patients ( Way, 1972; Myburgh, 1993 ). Toutefois, ces résultats peuvent se détériorer au cours du temps et des suivis à long terme de 10 à 15 ans sont nécessaires ( Bismuth, 1981a, 1981b; Blumgart, 1984; Mathisen, 1987).

Les facteurs prédictifs d’un succès de la réparation chirurgicale sont :
Récemment, Tocchi (1996 ) a montré par une étude multi-variée que les facteurs indépendants de récidive de sténose après la réparation biliaire étaient le degré de dilatation biliaire et la survenue de complications biliaires après la première tentative de réparation.




1. Introduction

2. Laparotomie

3. Laparoscopie

4. Références


3. Le rôle de la cholécystectomie par laparoscopie

3.1. Prévalence des plaies des voies biliaires au cours des cholécystectomies par laparoscopie

L’introduction de la cholécystectomie par laparoscopie a été associée avec une augmentation significative des plaies de la voie biliaire.
Aux États-Unis, une enquête rapportée par Russel en 1996 et portant sur 30 211 patients a montré que l’incidence des plaies biliaires augmentait de 0,04 % en 1989, lorsque toutes les interventions étaient effectuées par laparotomie, à 0,24 % en 1991, au moment de l’introduction de la cholécystectomie par laparoscopie, puis diminuait à 0,11 % en 1993.
L’enquête nationale belge a montré une incidence de 0,5 % allant de 0,35 % à 1,3 % en fonction de l’expérience du chirurgien ( Gigot, 1997 ).
Une étude australienne a montré que la prévalence des plaies de la voie biliaire avant l’époque de la cholécystectomie par laparoscopie était de 0,15 %, qu’elle a augmenté jusqu’à 0,23 % en 1991-1992 et jusqu’à 0,29 % en 1994 ( Fletcher, 1999 ).
Figure
Figure 3.1

L’étude de ces séries permet d’estimer le taux de plaies de la voie biliaire principale à 2,5 à 4 fois plus important que lorsque la cholécystectomie est effectuée par laparotomie ( Shea, 1996; Adamsen, 1997; Gigot, 1997; Fletcher, 1999 ). Ainsi, puisque plus de 500 000 cholécystectomies sont réalisées chaque année aux Etats-Unis, les plaies des voies biliaires concernent 1 500 malades par an.

Les plaies des voies biliaires augmentent très significativement les dépenses de santé. Une étude de l’Hôpital Johns Hopkins a ainsi montré qu’une plaie des voies biliaires nécessitait une dépense de 51 411$ et ainsi augmentait le coût de la cholécystectomie par un facteur de 4,5 à 26 ( Savader, 1997 ).

3.2. Facteurs de risque

Le dénominateur commun des facteurs responsables des plaies de la voie biliaire est l’absence de reconnaissance peropératoire de l’anatomie du triangle de Calot. Ceci peut être attribué à différents facteurs inhérents à la cholécystectomie par laparoscopie, à l’entraînement insuffisant du chirurgien ou à des facteurs de risque locaux.

Les facteurs inhérents à l’approche laparoscopique sont :
  • la limitation due à la vision bidimensionnelle ;
  • l’absence de palpation du pédicule hépatique ;
  • une dissection tangentielle ou inférieure au contact de la voie biliaire principale ;
  • une visualisation insuffisante du champ opératoire ;
  • des difficultés liées à un saignement excessif ou à un matériel de qualité médiocre ;
  • la manipulation aveugle d’instruments ;
  • l’utilisation malencontreuse de la coagulation ;
  • une expérience insuffisante du chirurgien avec l’ensemble de ces nouvelles technologies ( Asbun, 1993 ).

La courbe d’apprentissage de la cholécystectomie par laparoscopie est un facteur clé contribuant au fort taux de plaies de la voie biliaire principale au début de l’expérience ( The Southern Club, 1995 ).
Ce groupe chirurgical a montré que 90 % des plaies des voies biliaires au cours d’une série de 8 839 cholécystectomies par laparoscopie survenaient essentiellement avant les 30 premiers cas dans l’expérience du chirurgien. Par un modèle statistique de régression, il a ainsi démontré que le risque de plaies de la voie biliaire principale était de 1,7 % lors de la première cholécystectomie par laparoscopie et de 0,57 % lorsque le chirurgien avait déjà effectué 50 interventions de ce type.
Figure
Figure 3.2.a

Dans un audit effectué par l’état du Connecticut et rapporté par Orlando et al . ( Orlando, 1993 ), la moitié des 15 plaies des voies biliaires rapportées avait été effectuée par des chirurgiens ayant effectué moins de 10 cholécystectomies par laparoscopie, un tiers survenait lorsque le chirurgien avait effectué 11 à 50 cholécystectomies par laparoscopie et seulement 2 cas survenaient, soit 13 %, lorsque le chirurgien avait effectué plus de 50 interventions de ce type.
Dans une enquête nationale portant sur 77 604 cholécystectomies par laparoscopie, Deziel ( Deziel, 1993 ) a montré que l’incidence des plaies de la voie biliaire était de 0,6 % et a démontré une incidence faible dans les établissements de soins ayant réalisé plus de 100 cas (0,65 % versus 0,42 %, p < 0.001). Toutefois, une étude récente portant sur plus de 10 000 cholécystectomies par laparoscopie a montré que la diminution de l’incidence au-delà de la courbe d’apprentissage se stabilisait à des taux plus élevés que ceux connus au préalable lors des cholécystectomies par laparotomie ( Wherry, 1996 ).

Des facteurs de risques locaux sont associés aux plaies de la voie biliaire au cours des cholécystectomies par laparoscopie :
  • la cholécystite aiguë ;
  • la cholécystite chronique et atrophique ;
  • un saignement provenant du pédicule hépatique ou un pédicule hépatique gras, ce qui obscurcit le champ opératoire ( Davidoff, 1992; Asbun, 1993; Kum, 1996 ).
Kum (1996 ) a montré que le taux de plaies de la voie biliaire chez des patients opérés d’une lithiase vésiculaire symptomatiquement non compliquée était de 0,2 % tandis que le taux était de 5,5 % chez les patients opérés d’une cholécystite aiguë : la différence est significative p = 0,005.
Russel (1996 ) a montré que la cholécystite aiguë et la pancréatite aiguë biliaire pouvaient augmenter significativement l’incidence des plaies de la voie biliaire principale.

Ces facteurs de risque locaux semblent être présents dans 15 % à 35 % des cas de plaies de la voie biliaire ( Strasberg, 1995 ). Les anomalies biliaires telles qu’un canal cystique court ou se jetant dans un canal hépatique droit sont des anomalies biliaires fréquentes qui exposent aux plaies de la voie biliaire ( Cates, 1993; Lee, 1993).
Figure
Figure 3.2.b

Par une étude multi-factorielle portant sur 19 186 cholécystectomies, Fletcher a montré en 1999 que les facteurs indépendants de plaies biliaires étaient :
  • le sexe masculin ;
  • l’âge (par année) ;
  • un hôpital universitaire ;
  • une chirurgie par laparoscopie ;
  • une cholécystectomie complète (après pancréatite aiguë biliaire, en présence d’un ictère obstructif, en cas d’angiocholite ou de cholécystite aiguë) ;
  • une courbe d’apprentissage ;
  • l’absence de cholangiographie peropératoire.
Certains auteurs ont aussi souligné l’importance des variations anatomiques, en particulier d’un canal sectoriel droit aberrant ou d’une artère hépatique droite ( Hugh, 1992; Scott-Conner, 1992; Ogenyk, 1994 ).
Figure
Figure 3.2.c

3.3. Type et sévérité des plaies de la voie biliaire

Dans une série de 217 patients rapportée par des centres spécialisés ( Asbun, 1993; Ress, 1993; Woods, 1994; Woods, 1995 ), les plaies de la voie biliaire :
  • de type I selon la classification de Bismuth sont observées chez 67 patients (31 %),
  • de types II chez 63 patients (29 %),
  • de type III chez 51 patients (23 %),
  • de type IV chez 19 patients (9 %)
  • de type V chez 17 patients (8%).
( Davidoff, 1992; Kern, 1992; Branum, 1993 )

Dans l’enquête du Connecticut, Russel ( Russel, 1996 ) a comparé les plaies des voies biliaires après cholécystectomie par laparotomie et après cholécystectomie par laparoscopie. Les plaies observées après cholécystectomie par laparoscopie étaient associées à un plus grand nombre de canaux biliaires lésés (2 sur 14 990 cholécystectomies par laparotomie versus 20 sur 15 221 cholécystectomies par laparoscopie, p < 0,001).
Dans une revue extensive de la littérature, Strasberg (1995 ) a identifié 270 patients provenant de 24 séries différentes présentant des plaies de la voie biliaire survenues au cours d’une cholécystectomie par laparoscopie et a montré qu’une plaie circonférentielle de la voie biliaire principale était présente dans 65 % des cas.
A l’opposé, Gouma (1994 ) n’a pas trouvé de différences dans les types de plaies selon qu’elles soient survenues après laparotomie ou après laparoscopie.

Strasberg a défini une nouvelle classification ( Strasberg, 1995 ) des plaies de la voie biliaire après cholécystectomie par laparoscopie.
Type A : plaie des petits canaux biliaires avec fuite biliaire par un canal de Luschka ou le canal cystique
Type B : ligature d’un canal sectoriel avec obstruction d’une partie du système biliaire
Type C : plaie d’un canal sectoriel avec fuite biliaire provenant d’un canal exclu du système biliaire
Type D : plaie latérale des canaux biliaires extrahépatiques
flash
Figure 3.3.a

Type E1 : sténose située à plus de 2 cm à partir de la convergence des canaux biliaires droit et gauche
Type E2 : sténose située à moins de 2 cm à partir de la convergence des canaux biliaires droit et gauche
Type E3 : sténose située à la convergence des canaux biliaires droit et gauche
Type E4 : sténose affectant les canaux biliaires droit et gauche
Type E5 : occlusion totale de tous les canaux biliaires, y compris les canaux sectoriels (Mayo Clinic, Rochester, Minn, 1998)
flash
Figure 3.3.b

Dans une étude comparative, Gouma (1994 ) a montré qu’une détection peropératoire de la plaie de la voie biliaire s’observait dans 34 % des cas parmi 2 932 cholécystectomies par laparoscopie et dans 55 % des cas après 8 780 cholécystectomies effectuées par laparotomie. La différence n’est toutefois pas significative.
À l’inverse, une reconnaissance plus tardive des plaies de la voie biliaire au cours de la cholécystectomie par laparoscopie a été observée par Russel (1996 ) : 0 sur 14 990 cholécystecomies par laparotomie versus 11 sur 15 221 cholécystectomies par laparotomie (p < 0.001).
Enfin, l’étude belge publiée par Gigot a montré qu’une plaie de la voie biliaire principale était détectée en peropératoire dans 45 % des cas ( Gigot, 1997 ).

3.4. Mécanisme des plaies biliaires

Plusieurs études de centres américains spécialisés ont détaillé les différents mécanismes des plaies biliaires au cours des cholécystectomies par laparoscopie ( Davidoff, 1992; Rossi, 1992; Branum, 1993; Roy, 1993; Soper, 1993 ).

Le mécanisme le plus fréquent est la confusion entre le canal cystique et le canal hépatique commun durant la dissection du triangle de Calot. Cette plaie comprend la résection d’une portion du canal hépatique commun et est souvent associée à une plaie de la branche droite de l’artère hépatique. Ce type de plaie est rencontré dans 67 % des cas de cholécystectomie par laparoscopie ( Soper, 1993 ).

Trois variantes de cette plaie classique ont également été rapportées.

La première est une confusion entre le canal hépatique commun et le canal cystique ( Davidoff, 1992 ). Au cours de cette plaie, le canal cholédoque est lié en dessous de l’abouchement cystique, les clips proximaux sont mis en place sur le canal cystique. Après section entre ces clips, la vésicule est ôtée et la fuite biliaire survient par le moignon cystique.

La deuxième variante consiste en une tension excessive sur le canal cholédoque au cours de la dissection ( Davidoff, 1992; Branum, 1993 ) entraînant une résection partielle de la voie biliaire principale en T. Une déchirure du canal cystique peut également être causée par le même mécanisme ( Cates, 1993 ).

Une troisième variante est une plaie isolée d’un canal biliaire droit liée à la confusion entre ce dernier et le canal cystique qui peut être favorisée par une exposition de la vésicule biliaire en haut et en avant ( Davidoff, 1992 ).

Les simples plaies latérales du cholédoque, avec les ciseaux ou les clips placés sur la voie biliaire principale, ont aussi été décrites ( Rossi, 1992 ) au cours d’hémorragies lors de la dissection du triangle de Calot ou l’application un peu rapide de clips pour tenter une hémostase ( Soper, 1993 ).
Les plaies par brûlure liées à l’utilisation intensive de la coagulation monopolaire ( Davidoff, 1992; Rossi, 1992; Voyles, 1992; Hunter, 1993 ), l’utilisation de laser ( Hunter, 1991; Moosa, 1992; Hunter, 1993 ) au contact du pédicule hépatique durant la dissection du triangle de Calot ou lors de tentative d’hémostase ont été fréquemment rapportées comme des mécanismes impliqués dans les plaies biliaires ( Hunter, 1991; Davidoff, 1992; Rossi, 1992; Voyles, 1992; Hunter, 1993 ). Les coagulations excessives peuvent également entraîner une nécrose secondaire de la voie biliaire ou des sténoses tardives ( Park, 1992 ).

Représentation schématique des mécanismes habituels des plaies des voies biliaires au cours des cholécystectomies par laparoscopie.

A : Mécanisme usuel : confusion entre le canal cystique et le canal hépatique commun
B : Application latérale d’un clip sur la voie biliaire principale
C : Désinsertion traumatique du canal cystique
D : Tension excessive sur la voie biliaire principale
E : Plaie instrumentale de la voie biliaire au cours de la dissection du triangle de Calot
F : Plaie instrumentale de la voie biliaire principale au cours de la cholécystectomie
G : Plaie par coagulation de la voie biliaire principale
H et I : Plaie d’un canal biliaire droit anormal
flash
Figure 3.4

3.5. Le rôle de la cholangiographie peropératoire


3.5.1. Détection
Le rôle de la cholangiographie peropératoire dans la prévention des plaies biliaires reste controversé ( Davidoff, 1992 ; Barkun, 1993; Branum, 1993; Woods, 1994; Lorimer, 1995; Olsen, 1997; Adamsen, 1997; Wright, 1998 ).
Le premier grand intérêt de la cholangiographie peropératoire est de permettre la visualisation de l’anatomie biliaire. Les canaux accessoires peuvent être identifiés lors de cette cholangiographie informant le chirurgien de leur présence ( Airan, 1992; Woods, 1994). Lorsqu’il existe un doute sur l’anatomie biliaire, la cholangiographie peut permettre de donner des repères nécessaires à la dissection "road mapping" ( Berci, 1991; Soper, 1993 ).
Figure
Figure 3.5.1

La cholangiographie peropératoire peut également alerter le chirurgien lorsqu’une tension excessive est effectuée sur la voie biliaire principale durant la mise en place des clips ( Clavien, 1992 ). La cholangiographie peropératoire doit être réalisée très tôt dans l’intervention après que le canal cystique ait été identifié et avant sa section ( Hunter 1991; Davidoff, 1992 ; Hunter, 1993 ).
Toutefois, une plaie de la voie biliaire peut survenir malgré l’utilisation de la cholangiographie peropératoire et son interprétation correcte ( Branum, 1993 ).

Il y a cependant un consensus sur les possibilités d’augmenter les chances de détection des plaies des voies biliaires au cours de l’intervention par la cholangiographie peropératoire ( Berci, 1991; Deziel, 1993; Woods, 1994; Fletcher, 1995; Woods, 1995; Russel, 1996 ).

Woods (1994 ) a montré que le taux de détection des plaies de la voie biliaire était de 37 % lorsque les malades n’avaient pas de cholangiographie peropératoire et de 52 % lorsque cet examen était réalisé. La différence n’était pas statistiquement significative, mais dans ce cas les cholangiographies peropératoires étaient mal interprétées par les chirurgiens chez près de 16 % des malades.
L’étude belge a montré une différence significative (68 % versus 32 %) ( Gigot, 1997 ). La présence d’extravasation du produit de contraste, l’absence d’opacification de l’arbre biliaire intra-hépatique ou l’opacification incomplète du foie droit doivent faire fortement suspecter la survenue d’une plaie des voies biliaires ( Soper, 1993; Woods, 1995 ).

3.5.2. Diminuer la sévérité
La cholangiographie peropératoire pourrait permettre de diminuer la sévérité des plaies des voies biliaires ( Rantis, 1993; Traverso, 1994; Woods, 1994; Woods, 1995).
Ainsi, une cholangiographie peropératoire effectuée complètement et correctement interprétée va permettre de mettre en évidence une plaie latérale d’un canal évitant ainsi une section complète ou même la résection d’une voie biliaire principale ( Woods, 1995; Rantis, 1993 ). Woods (1994; 1995)a également suggéré une diminution de la morbidité et de la mortalité lorsque la cholangiographie peropératoire était réalisée.

Toutefois, une cholangiographie peropératoire peut être normale malgré l’existence d’une plaie de la voie biliaire ( Branum, 1993; Woods, 1994; Woods, 1995 ). Ceci est le cas lorsque :
(a) la plaie survient tardivement au cours de la cholécystectomie après la réalisation de la cholangiographie,
(b) si la cholangiographie peropératoire a été mal interprétée,
(c) s’il existe une brûlure due à la coagulation entraînant une nécrose biliaire postopératoire,
(d) si la plaie biliaire provient du canal cystique et survient après la réalisation de la cholangiographie peropératoire et l’ablation de la vésicule biliaire ( Woods, 1994; Woods, 1995 ).

3.5.3. Conclusion
Le rôle de la cholangiographie peropératoire reste débattu, mais les résultats de ces études plaident en faveur de la réalisation en routine de la cholangiographie peropératoire, au moins pour faciliter une détection précoce d’une plaie biliaire au cours de la cholécystectomie par laparoscopie, en particulier au cours de la phase d’apprentissage du chirurgien où le risque est le plus élevé ( Woods, 1994; Woods, 1995; Fletcher, 1999 ).

3.6. Considérations techniques

Les plaies des voies biliaires sont prévenues par une technique opératoire méticuleuse respectant :
  • une exposition parfaite du champ opératoire, en particulier la mise en tension du pédicule hépatique ;
  • la traction vers le haut du foie ;
  • la traction vers le bas des viscères abdominaux par une position proclive ( Perissat 1989, Dubois 1990, Branum 1993, Hunter 1993 ).
Une vision parfaite des structures du pédicule est également essentielle. Elle doit être similaire à celle de la laparotomie ; pour cela un laparoscope avec un angle de 30° peut être utilisé ( Hunter, 1991; Horvarth, 1993 ).

L’exposition correcte du triangle de Calot est aussi extrêmement importante. Les experts ( Perissat, 1989; Dubois, 1990 ) ont souligné l’importance de la traction latérale de l’infundibulum cystique pour ouvrir le triangle de Calot. Ainsi, le canal cystique se trouve à 90° du canal cholédoque, ce qui permet de mieux le différencier. Dans la technique américaine, la vésicule est refoulée vers le haut. Elle doit être associée à une traction latérale de l’infundibulum afin de prévenir le rapprochement du canal cystique et du canal cholédoque ( Hunter, 1993; Cox, 1994; Hunter, 1995 ).

Il est aussi important de correctement visualiser le péritoine du mésovésiculaire antérieur et postérieur lorsque l’on dissèque le triangle de Calot ( Soper, 1993 ). La dissection doit commencer au niveau du collet vésiculaire avec une identification très claire de la jonction canal cystique-vésicule biliaire. Une traction excessive sur l’infundibulum vésiculaire doit être évitée afin de prévenir une traction du canal cholédoque et la mise en place de clips sur celui-ci ( Davidoff, 1992; Moosa, 1992; Branum, 1993; Horvarth, 1993; Ress, 1993). Aucun clip ne doit être appliqué, ni aucune incision ne doit être réalisée au niveau du triangle de Calot tant que le canal cystique et l’infundibulum vésiculaire n’ont pas été clairement identifiés ( Hunter, 1993 ). Taniguchi (1993) et Ido (1996 ) ont décrit « une zone de sécurité » près du collet vésiculaire au niveau du triangle de Calot tout comme il a été décrit « une zone de danger » à la jonction canal cystique et canal cholédoque.

L’identification exacte du canal cystique et du canal cholédoque doit être obtenue ( Davidoff, 1992; Asbun, 1993; Branum, 1993; Ress, 1993 ). Une utilisation prudente de la coagulation est nécessaire lors de la dissection du triangle de Calot. L’utilisation d’une cholangiographie peropératoire utilisant la fluoroscopie devrait être réalisée après une dissection complète de toutes les structures canalaires du triangle de Calot et avant toute ligature ou section. Enfin, la libération de la vésicule biliaire peut se faire immédiatement au contact de celui-ci ( Davidoff, 1992; Asbun, 1993; Hunter, 1993; Ress, 1993; Hunter, 1995 ).

Le plus important est l’utilisation sans restriction de la conversion en laparotomie quand les structures anatomiques ne sont pas clairement identifiées. La conversion en laparotomie dans les cas difficiles tels que les anomalies inflammatoires, les aberrations anatomiques ou les saignements excessifs ne doit pas être considérée comme un échec, mais plutôt comme une bonne attitude chirurgicale assurant la sécurité du patient.

Les circonstances évocatrices de plaie biliaire conduisant immédiatement à la conversion en laparotomie sont :
(a) une fuite de bile au cours de l’opération ne pouvant être contrôlée par laparoscopie,
(b) la découverte de canaux « accessoires »,
(c) la présence d’un canal cystique « trop large » ou de « plusieurs » canaux cystiques,
(d) une anatomie biliaire non identifiée,
(e) une utilisation excessive de la coagulation lors de la laparoscopie,
(f) un doute sur une plaie biliaire lors de la cholangiographie,
(g) un saignement provenant du canal cystique et non contrôlable aisément,
(h) l’impossibilité d’identifier un plan de dissection clair entre vésicule biliaire et lit vésiculaire.

3.7. Traitement


3.7.1. Diagnostic peropératoire
En cas de diagnostic peropératoire , une cholangiographie doit être réalisée immédiatement afin d’identifier la plaie biliaire. L’attitude thérapeutique qui peut être recommandée dépend alors essentiellement de l’expertise du chirurgien ( Stewart, 1995 ).
Si la plaie biliaire est de type A à C selon la classification de Strasberg, elle peut être traitée par la mise en place d’un clip obturant le canal accessoire ouvert à la condition que la cholangiographie ait montré que les deux lobes du foie sont correctement drainés ( Wright, 1998 ).

En cas de plaie latérale de la voie biliaire principale, classe D de Strasberg, une suture primitive à l’aide de points séparés peut être réalisée, éventuellement sous le couvert d’un drainage par un drain en T.
En cas de plaie de la classe E de Strasberg, la meilleure façon de réparer est d’effectuer une anastomose hépatico-jéjunale ou une réparation biliaire de type Hepp-Couinaud ( Hepp, 1956; Hepp, 1985) selon la longueur de canal hépatique restant en dessous de la voie biliaire ( Murr, 1999 ). Dans certain cas, une suture directe avec une anastomose termino-terminale est possible si la muqueuse biliaire est respectée, bien vascularisée et en l’absence de tension.

Dans le rapport de Woods (1994; 1995 ), une reconnaissance précoce au cours de l’intervention et la réparation immédiate diminue les nécessités de réintervention et la morbidité postopératoire. Toutefois, si le chirurgien n’a pas une bonne expérience de la chirurgie biliaire, le mieux est de drainer, fermer la paroi et d’adresser le patient à un centre spécialisé.

3.7.2. Diagnostic tardif
Si tous les chirurgiens sont d’accord sur le fait qu’une plaie reconnue au cours de l’intervention est au mieux traitée immédiatement, il n’existe pas de consensus fort sur le traitement des plaies biliaires reconnues tardivement après l’accident. Certains continuent à proposer des tentatives de traitement endoscopique par stent ou une réparation précoce dans un climat inflammatoire malgré le fait qu’il est clairement établi qu’une réparation primaire à distance de l’accident est garante des meilleurs résultats opératoires ( Bismuth et Majno, 2001 ).
Figure
Figure 3.7.2

En cas de diagnostic tardif, une cartographie exacte des lésions doit être obtenue par une cholangiographie trans-hépatique percutanée ou une cholangiographie endoscopique rétrograde. Un diagnostic précis est nécessaire et tous les canaux intra-hépatiques doivent être visualisés. Le moment de réalisation de la réparation biliaire n’est pas clairement établi.

Murr (1999 ) a récemment rapporté l’expérience de la Mayo Clinic. En cas d’occlusion complète et en l’absence de fistule biliaire, la réparation biliaire est effectuée lorsque les canaux se dilatent, c’est-à-dire deux à trois semaines après l’accident. Chez les patients qui ont une fistule biliaire, la réparation est retardée pour permettre aux canaux de se dilater et à l’inflammation de régresser. En pratique, les malades sont opérés trois à six mois plus tard. La réparation est le plus souvent réalisée selon la technique de Hepp ( Hepp, 1956; Hepp, 1985 ) qui est basée sur l’existence d’une portion longue extra-hépatique du canal biliaire gauche.

Toutefois, chez certain patients qui ont des lésions plus distales des voies biliaires (classe E1 et E2), une muqueuse biliaire bien vascularisée non inflammatoire peut permettre une réparation sans dissection de la plaque hilaire ( Murr, 1999 ). Chez les patients qui ont une sténose fixée après une première réparation chirurgicale effectuée il y a de nombreux mois et qui n’évolue plus, un traitement percutané par dilatation a également été proposé ( Lillemoe, 1997 ).

3.8. Résultats du traitement

La plupart des résultats provient de centres spécialisés qui ont traité les malades en seconde intention et ne peut donc rapporter toute la réalité ( Rantis, 1993; Solhein, 1995; Stewart, 1995; Russel, 1996; Lillemoe, 1997; Murr, 1999 ).
La plupart des séries chirurgicales de reconstruction biliaire montre 80 % à 95 % de bons résultats à court terme ( Davidoff, 1992; Moosa, 1992; Rossi, 1992; Asbun, 1993; Branum, 1993; Rantis, 1993; Ress, 1993; Roy, 1993; Soper, 1993; Woods, 1994; Tocchi, 1996; Lillemoe, 1997; Murr, 1999 ). Toutefois, il est bien connu que le résultat doit être surveillé à très long terme puisque le succès ne peut être affirmé qu’après dix à vingt ans de suivi ( Mouret, 1991; Satava, 1992; Glerup, 1995; Federle, 1981).

Dans la série de Branum (1993 ), une réintervention a été nécessaire chez 5 patients sur 38 au cours du suivi. Quatre facteurs de succès ont été décrits par Stewart (1995 ) :
(a) une cholangiographie peropératoire ;
(b) une réparation chirurgicale plutôt qu’une dilatation endoscopique ;
(c) une technique opératoire de type Hepp-Couinaud plutôt qu’une anastomose bilio-biliaire termino-terminale ;
(d) une bonne expérience du chirurgien.

En effet, les patients traités par le chirurgien ayant réalisé initialement la cholécystectomie avaient des suites postopératoires nettement plus compliquées que ceux opérés par les chirurgiens spécialisés. Ceci était surtout vrai lorsque la cholangiographie réalisée au cours de l’opération n’était pas complète. Dans ces circonstances cumulant l’anomalie de la cholangiographie et l’expérience insuffisante du chirurgien, il y avait 100 % d’échec ( Stewart, 1995 ).
Enfin, la dilatation percutanée semble être bien adaptée aux sténoses fixées survenant longtemps après la réparation biliaire soit après anastomose bilio-biliaire termino-terminale, soit après anastomose bilio-digestive. Une efficacité dans 64 % des cas a été rapportée dans une série publiée par Lillemoe (1997 ).




1. Introduction

2. Laparotomie

3. Laparoscopie

4. Références


4. Références

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