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Clinical Case

PNEUMOTOMIE POUR RÉSECTION D’UN NODULE PULMONAIRE VOLUMINEUX PAR THORACOSCOPIE


Dr M Grigoroiu, Dr D Gossot, Institut Mutualiste Montsouris, Paris, France

1. Résumé


Les nodules pulmonaires solitaires de petite taille (<2 cm) et en situation sous-pleurale sont de plus en plus souvent abordés par thoracoscopie. Les nodules de grande taille et/ou intraparenchymateux restent une indication à une thoracotomie. Nous présentons le cas d’un nodule pulmonaire de grande taille et intraparenchymateux qui a été enlevé par thoracoscopie en utilisant une technique de pneumotomie/suture.

2. Mots-clés


Nodule pulmonaire solitaire, pneumotomie, thoracoscopie

3. Patient


Femme, 54 ans

4. Antécédents


Ligature de trompes ; tabac un paquet par jour , a arrêté de fumer depuis deux mois

5. Histoire de la maladie


Découverte d’un nodule pulmonaire solitaire du lobe inférieur gauche, lors d’une consultation anti-tabac. Ce nodule existait déjà sur une radiographie prise 18 mois auparavant et il n’a pas augmenté de taille.

6. Bilan


6.1. Radiographie pulmonaire

Opacité d’environ 20 mm, régulière, avec quelques calcifications, située dans le lobe inférieur gauche

6.2. Scanner

Nodule pulmonaire solitaire de 23 mm du lobe inférieur gauche. Il est proche des vaisseaux bronchiques et artériels de la partie inférieure du hile. Il est au contact de la paroi postérieure de la bronche segmentaire postéro-basale de la pyramide basale qui est perméable. Les contours nets et réguliers sont en partie calcifiés. Le diagnostic d’hamartochondrome est évoqué.

6.3. Fibro-endoscopie bronchique

Normale

7. Évolution clinique


La lésion semble stable et présente un aspect de tumeur bénigne. Dans le contexte de tabagisme chronique et l’absence de diagnostic, une intervention est envisagée. Malgré la forte probabilité d’une lésion bénigne, le premier chirurgien consulté par la patiente proposait une lobectomie inférieure gauche en raison de la situation et de la taille de ce nodule. La patiente prenait alors un 2è avis et une tentative d’intervention conservatrice était proposée.

8. Traitement


Une thoracoscopie gauche est réalisée. La plèvre pariétale était normale, ainsi que le parenchyme pulmonaire. L’exploration retrouvait le nodule dans la pyramide basale. Le volume de la tumeur et sa situation profonde ne permettaient pas une résection par agrafage. L’ouverture du parenchyme est faite sur la voussure formée par le nodule.
Le parenchyme est sectionné sur une longueur de 4 cm aux ciseaux ultrasoniques. L’examen extemporané d’un fragment du nodule affirmait sa nature bénigne, probablement un hamartochondrome. Le nodule est réséqué en totalité après section des quelques vaisseaux adjacents aux ciseaux ultrasoniques. La pièce opératoire est extraite à l’aide d’un endo-sac. La pneumotomie est suturée par un surjet de fil en polyglactine 3.0.

9. Anatomopathologie


Hamartochondrome

10. Période postopératoire


Suites opératoires simples. Retrait du drain à J2. Sortie le 6è jour postopératoire.

11. Discussion


La résection par thoracoscopie des nodules solitaires du poumon est admise, mais la seule technique utilisée est la résection cunéiforme par agrafage. Or cette technique ne s’applique pas aux nodules volumineux et/ou profondément situés, car les agrafeuses endoscopiques ne permettent pas un agrafage en sécurité (risque de déchirure du parenchyme et d’hémorragie). Aussi, ces nodules sont-ils toujours abordés par thoracotomie pour permettre une ouverture du poumon sous contrôle visuel et manuel.
Pour surmonter l’obstacle des nodules profonds qui ne sont pas accessibles à un agrafage, Landrenau et al. ont décrit une méthode de « superficialisation » du nodule, par une pneumotomie circulaire au laser Nd:YAG complétée par une hémostase des vaisseaux par clips. Cette technique n’a pas été reprise par d’autres auteurs en raison de sa complexité et de la rareté des lasers dans les blocs opératoires de chirurgie thoracique.
Nous avons appliqué une technique utilisée en chirurgie thoracique conventionnelle : la pneumotomie avec énucléation du nodule et suture. Mais tous les gestes ont été réalisés par thoracoscopie. À notre connaissance, cette technique n’a pas été décrite en thoracoscopie. L’utilisation de ciseaux ultrasoniques facilite grandement cette technique, car elle permet de réduire le saignement lié à l’ouverture du parenchyme pulmonaire.

12. Références


  1. Eichfeld U, Tannapfel A, Steibnert M, Friedrich T. Evaluation of Ultracision in lung metastatic surgery. Ann Thorac Surg 2000; 70:1181-4.
  2. Ginsberg MS, Kahn S, Go BD, Yoo HE, Schawartz LH, Panicek DM. Pulmonary nodules resected at video-assisted surgery: Etiology in 426 patients. Radiology 1999; 213: 277-82.
  3. Landreneau RJ, Herlan DB, Johnson JA et al. Thoracoscopic neodymium: yttrium garnet laser-assisted pulmonary resection. Ann Thorac Surg 1991; 52: 1176-8.