Prélèvement laparoscopique de donneur vivant pour transplantation rénale

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摘要

La technique de prélèvement laparoscopique de donneur vivant pour transplantation rénale présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de l'insuffisance rénale terminale.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : néphrectomie gauche, ouverture de l'espace, abord vasculaire gauche, néphrectomie droite, abord vasculaire droit, préparation uretère, libération péri-rénale, préparation/extraction, section/extraction.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

媒體類型

刊物

2002-04

普通的

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數位出版

WeBSurg.com, Apr 2002;2(04).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr261.htm

Prélèvement laparoscopique de donneur vivant pour transplantation rénale

1. Introduction

La greffe rénale est la meilleure modalité thérapeutique de l’insuffisance rénale terminale. C’est le traitement le plus économique. Ses résultats sont parmi les plus satisfaisants des transplantations d’organes solides. La transplantation rénale est limitée par le manque d’organes. Le prélèvement chez le donneur vivant pourrait augmenter le nombre de reins pour réaliser des greffes. Cette pratique s’est répandue au cours des 20 dernières années dans de nombreux pays. La crainte de la morbidité et des souffrances liées au prélèvement ont souvent retenu les donneurs potentiels, leur entourage et le corps médical à s’engager dans cette démarche. Le prélèvement laparoscopique d’un rein permet de surmonter ces résistances. Moins de cinq ans après la description initiale, le prélèvement laparoscopique a fait augmenter le nombre de donneurs vivants (Ratner et al., 1995; Schweitzer et al., 2000). Les résultats fonctionnels des greffons sont similaires à ceux obtenus à ventre ouvert (Flowers et al., 1997). Une maîtrise des techniques laparoscopiques de colectomie, splénectomie et surrénalectomie et des techniques de contrôle vasculaire est requise avant de pratiquer cette intervention.

2. Anatomie

• Rapports anatomiques

Le rein est un organe double, rétropéritonénal, dont la plus grande partie est située sous les côtes. Le rein gauche est un peu plus crânial que le rein droit (environ 1,5 cm). Il est souvent plus petit.
Postérieurement, les deux reins sont en contact avec les muscles psoas, carré des lombes et le tendon aponévrotique du muscle transverse de l’abdomen. Les pôles supérieurs sont en contact postérieur direct avec le diaphragme.
Pôle supérieur des reins : plateau supérieur de la 12è vertèbre dorsale
Pôles inférieurs : corps de la 3è vertèbre lombaire
Hile rénal : en projection de l’extrémité du 9è cartilage costal, à environ 5 cm du plan médian
1. Veine cave inférieure
2. Aorte
3. Muscle grand psoas
4. Muscle carré des lombes
5. Tendon aponévrotique du muscle transverse de l’abdomen
6. Diaphragme

• Rein gauche

La partie supérieure du rein gauche est recouverte par le péritoine pariétal de la bourse omentale. Son tiers moyen est en contact direct avec le pancréas et les vaisseaux spléniques et sa partie inférieure est recouverte par le péritoine de la grande cavité abdominale.
1. Glande surrénale gauche
2. Estomac
3. Rate
4. Pancréas et vaisseaux spléniques
5. Intestin grêle et côlon descendant

• Rein droit

À droite, antérieurement, la plus grande partie du rein est en contact avec le lobe droit du foie. La convexité rénale droite est recouverte de péritoine pariétal.
1. Glande surrénale droite
2. Partie descendante du duodénum
3. Lobe droit du foie
4. Angle droit du côlon et intestin grêle

3. Vascularisation

• Veines

La veine rénale gauche passe en avant de l’aorte, juste distalement à l’artère mésentérique supérieure, avant de se jeter dans la veine cave. Elle peut être croisée par la veine mésentérique inférieure. Les veines surrénale et gonadique gauches confluent dans la veine rénale gauche à angle droit à l’extérieur du hile rénal. La veine rénale droite prend son origine un peu plus distalement. Elle est souvent très courte.
Des confluents lombaires directs, à la face postérieure des veines rénales, peuvent se rencontrer des deux côtés.
Le système veineux rénal comporte de nombreuses grosses anastomoses intra-parenchymateuses de sorte que la ligature d’une veine rénale accessoire est sans conséquence.
1. Veine gonadique droite
2. Veine rénale droite
3. Veine surrénale droite
4. Veine surrénale gauche
5. Veine rénale gauche
6. Veine gonadique gauche

• Artères

L’artère rénale gauche se trouve derrière la veine rénale gauche, le corps du pancréas et les vaisseaux spléniques.
L’artère rénale droite est plus longue. Elle chemine derrière la veine cave et la veine rénale droite.
En pénétrant dans le hile, chaque artère donne naissance à 4 ou 5 branches de division.
Peu avant cette division naissent une ou plusieurs petites branches qui assurent la vascularisation de l’uretère.
Les branches de division de l’artère rénale sont des artères terminales. Leur ligature entraîne un infarctus de leur territoire de vascularisation.
1. Artère rénale droite
2. Artère rénale gauche

• Système excréteur

L’uretère chemine pratiquement parallèlement au rachis, en avant du muscle psoas. Avant de pénétrer dans la cavité pelvienne, il précroise le nerf génito-fémoral et est croisé lui-même par les vaisseaux gonadiques qui ont un trajet légèrement plus oblique que le sien.
1. Bassinet
2. Uretère

• Variations

Une ou des artères rénales accessoires sont rencontrées dans 30 % des cas. Elles ont un ostium aortique, exceptionnellement iliaque. Elles sont fréquentes à gauche et en position inférieure au tronc principal. Les artères polaires inférieures passent en avant de l’uretère. À droite, elle peuvent se trouver en position pré-cave.
Le rein peut avoir gardé sa position pelvienne primitive. Dans ce cas, les vaisseaux prennent leur origine au niveau iliaque et le hile se trouve en position antérieure.
Si le rein est en fer à cheval, les uretères sont en avant du pont parenchymateux qui relie les deux reins.
1. Artères rénales accessoires gauches
2. Artère rénale accessoire droite pré-cave

4. Évaluation

Critères d’inclusion
Les donneurs doivent être en bonne santé générale et ne pas avoir d’affection chronique. Leur examen doit être complet. Une intolérance au glucose, une hypertension, une maladie rénale (protéinurie ou hématurie) doivent être recherchées. L’âge n’est pas un facteur limitant. Des reins provenant de donneurs vivants de plus de 65 ans peuvent fournir une fonction excellente. Le donneur doit être majeur pour que son consentement puisse être considéré comme valable. Les donneurs potentiels obèses doivent être encouragés à maigrir avant le prélèvement d’un rein. La présence de maladies cardiovasculaires exclut la donation. Aucun consensus n’existe pour exclure des donneurs potentiels qui ont des facteurs de risque cardio-vasculaire (tabagisme, hyperlipidémie, histoire familiale). La plupart des centres excluent les donneurs qui ont une hypertension légère, de même que ceux qui présentent un diabète, même léger. La fonction rénale doit être normale, avec une clairance à la créatinine normale. Un avis néphrologique est recommandé en cas de fonction rénale perturbée. Le bilan sérologique comporte la recherche du cytomégalovirus, de l’antigène de surface de l’hépatite B (HbsAg), de l’hépatite C, du virus Epstein-Barr et du virus VIH.

Critères d’exclusion
Critères généraux : hypertension, diabète, maladie cardio-pulmonaire pouvant augmenter le risque chirurgical, cancer, maladie infectieuse transmissible, âge inférieur à la majorité légale.
Critères rénaux : clairance à la créatinine abaissée, protéinurie, hématurie, lithiase urinaire, reins polykystiques, anomalies anatomiques, artères rénales multiples bilatérales.
Critère rendant préférable une approche ouverte : obésité, en particulier chez l’homme, passé de pyélonéphrite, rein en fer à cheval, passé de laparotomies multiples, veine rénale droite courte en présence d’artères gauches multiples.

Critères vasculaires
Trois considérations d’ordre vasculaire sont cruciales pour le choix du donneur et le choix du côté à prélever.
1. Le nombre d’artères rénales acceptable pour un prélèvement dépend de l’habitude de l’équipe à effectuer des reconstructions vasculaires (Kuo et al., 1998; Mandal et al., 2001). Une reconstruction de plus de deux artères est souvent hasardeuse et peut affecter le pronostic du greffon. À droite, les artères ne sont pas accessibles au niveau de leur ostium aortique durant le prélèvement. Une bifurcation précoce, rétrocave nécessite une reconstruction.
2. La présence d’artères de provenance iliaque : ces artères vascularisent le pôle inférieur du rein et l’uretère. Elle sont souvent fines et leur réimplantation peut s’avérer délicate. Elle ne sont pas toujours vues sur un scanner. Sur la reconstruction tridimensionnelle des vaisseaux rénaux, le chirurgien a parfois le sentiment qu’il manque la vascularisation à destinée inférieure.
3. La longueur de la veine droite, qui est plus courte que la gauche : les expériences préliminaires de prélèvement de rein droit se sont souvent soldées par des échecs par thrombose veineuse du greffon. Si un prélèvement droit est réalisé, il faut être prêt à allonger la veine du greffon (par une interposition saphène, par exemple) et à mobiliser la veine iliaque externe du receveur en conséquence.

Choix du côté
Côté gauche :
- artères courtes, mais prélevées à l’ostium ;
- veine longue, de bonne qualité ;
- volume rénal souvent supérieur ;
- désavantage de l’abord chirurgical : mobilisation du côlon gauche, de la rate et du pancréas nécessaire ; difficulté d’accès à l’uretère distal après sigmoïdite.
Côté droit :
- artère longue, mais inaccessible dans son trajet rétrocave ;
- veine courte, de texture souvent médiocre ;
- volume rénal souvent moindre ;
- avantage de l’abord chirurgical : mobilisation du côlon droit et du duodénum faciles ;
- désavantage de l’abord chirurgical : accès au rein rendu difficile en cas d’hépatomégalie et/ou stéatose.

5. Imagerie préopératoire

La plupart des centres ont renoncé à l’angiographie conventionnelle avec urographie excrétionnelle et favorisent une tomodensitométrie réalisée avec un scanner spiralé de haute résolution permettant des reconstructions tridimensionnelles de l’anatomie vasculaire. Cette examen permet de préciser l’existence de vaisseaux surnuméraires ou aberrants avec une grande précision (Del Pizzo et al., 1999). L’imagerie par résonance magnétique (IRM), également avec reconstruction tridimensionnelle, n’offre pas une précision aussi grande, mais elle permet souvent une meilleure visualisation de l’anatomie veineuse. Le système excréteur est également mieux évalué distalement par l’IRM, mais le scanner est suffisant pour affirmer la présence d’une duplicité. La taille des reins est mesurée au mieux par un calcul volumétrique. Le rein droit étant régulièrement le plus petit, la néphrectomie droite est privilégiée, pour laisser au donneur son plus grand rein. De nombreuses équipes procèdent enfin à une scintigraphie rénale qui donne d’utiles informations sur la fonction réciproque des deux reins.
1. Reconstruction 3D
2. IRM veines

6. Bloc opératoire

• Patient

- décubitus latéral (gauche pour une néphrectomie droite et réciproquement) ;
- intubation endotrachéale ;
- sonde vésicale, sonde nasogastrique en aspiration ;
- deux voies veineuses périphériques ;
- matelas vacuum ;
- membre supérieur déclive à angle droit ;
- membre supérieur du côté du prélèvement au-dessus de la tête ;
- sternum et épine iliaque antéro-supérieure au niveau du bord de la table ;
- flexion de 30° de l’articulation coxo-fémorale du côté déclive ; extension maximum de l’articulation coxo-fémorale du côté du prélèvement ;
- coussin rembourré entre les deux membres inférieurs ;
- table cassée à 140° au niveau lombaire ;
- position de Trendelenburg 12° à 25°.

• Équipe

L’opération est réalisée par un chirurgien avec un assistant. Un deuxième assistant peut s’avérer utile en début d’expérience.
1. Chirurgien
2. 1er assistant
3. 2è assistant optionnel
4. Instrumentiste

• Équipement

1. Colonne laparoscopique
2. Table d’instruments supplémentaires (40 x 50 cm)
3. Appareil d'anesthésie
4. Générateur d’ultrasons
5. Bistouri électrique
La table d’opération doit être facilement orientable tant latéralement que longitudinalement. Elle doit permettre une angulation du milieu du plateau d’au moins 40 degrés.
Un insufflateur à haut débit (>15 l/min) est utilisé. La pression d’insufflation est limitée à 8 mm Hg afin de ne pas perturber le retour veineux rénal.
Une optique angulée à 25-30° permet de mieux visualiser le pôle supérieur du rein ainsi que son aspect postérieur.
Une caméra 3CCD est nécessaire.
L’usage de ciseaux à ultrasons, sans être obligatoire, facilite grandement l’intervention. Ils permettent de saisir, couper, coaguler avec le même instrument et évitent en conséquence les manipulations itératives. De plus, le champ opératoire est facilement maintenu exempt de saignement.

• Deuxième salle

Une deuxième salle d’opération, idéalement située dans le même bloc opératoire, accueille l’opération du receveur. L’installation et l’équipement de cette salle est à la convenance de l’équipe de transplantation. Le receveur est anesthésié 30 minutes après l’incision du donneur. Si une néphrectomie bilatérale est planifiée chez le receveur, les deux interventions débutent simultanément.

7. Position des trocarts

• Principes

Quatre trocarts sont utilisés pour la néphrectomie gauche et cinq à droite.
Le diamètre du trocart A dépend du type d’agrafeuse vasculaire utilisé. Un diamètre de 12 mm permet de passer la plupart des modèles.
Le diamètre des trocarts B et C dépend de celui de l’optique, des ciseaux à ultrasons et de l’applicateur de clip utilisé. La règle est qu’il faut pouvoir déplacer indifféremment les instruments et l’optique entre A, B et C. Nous utilisons des trocarts de 10 mm pour B et C, de 5 mm pour D et E.
1. Néphrectomie gauche
2. Néphrectomie droite

• Trocarts

Le trocart A de 12 mm (trocart opérateur de la main gauche) est introduit en utilisant une technique ouverte. Il est situé 2 à 5 cm crânialement au point de Mac Burney. C’est par ce trocart que l’agrafeuse vasculaire est passée. Sa position est cruciale. Ce trocart doit être placé le plus caudal possible pour permettre la section de la veine rénale aussi parallèle que possible à la veine cave. Il doit être suffisamment crânial pour permettre de travailler au niveau du pôle supérieur du rein.
Il reçoit la pince à préhension, les ciseaux à ultrasons, les ciseaux, l’applicateur de clips et l’agrafeuse vasculaire.

Le trocart B de 10 mm (trocart principal pour l’optique) est situé en position para-ombilicale, environ 3 cm latéralement et crânialement à l’ombilic.

Le trocart C de 10 mm (trocart opérateur de la main droite) est situé 6 à 8 cm crânialement par rapport au trocart B. Il reçoit la pince à préhension, les ciseaux à ultrasons, les ciseaux et l’applicateur de clips.

Le trocart D de 5 mm est situé dans le flanc, au niveau de la convexité rénale. C’est le trocart de l’assistant. Il stabilise le rein en fin de dissection et tend le pédicule rénal lors de la section des éléments vasculaires. Il reçoit la pince à préhension et la canule d’aspiration.

Le trocart E de 5 mm est un trocart écarteur, à droite seulement. Il est placé au dessous de la pointe du processus xiphoïde. Il est introduit sous contrôle de la vue, à gauche du ligament rond. Il reçoit la pince à préhension statique qui est placée sous le foie et qui saisit le diaphragme.

8. Instrumentation

• Instruments

1. 4 pinces fenêtrées de 5 mm
2. Ciseaux de 5 mm droits et courbes
3. Crochet coagulateur
4. Pince à coagulation bipolaire
5. Ciseaux à ultrasons
6. 2 pinces à extrémité courbée de 5 mm et une pince à extrémité courbée de 10 mm
7. Applicateur de clip
8. Deux porte-aiguilles
9. Agrafeuse vasculaire
10. Sac d’extraction d’au moins 15 cm d’ouverture, de texture solide. Le système d’ouverture du sac doit être atraumatique. Au mieux, le sac est dépourvu de système d’ouverture.

• Optique

1. L’optique est angulée de 25 à 30°.

• Autre(s)

Set de perfusion du rein ex-vivo, comportant :
- instruments de chirurgie vasculaire ouverte standard (pincettes, ciseaux, porte-aiguille) ;
- glace stérile ;
- un contenant de taille appropriée.
1. Embout de perfusion lisse
2. Tubulures stériles

9. Principes de base

Le but est d’avoir un rein fonctionnel pour le receveur en exposant le donneur à une morbidité minimale. Le donneur n’est pas un patient, mais une personne saine qui accepte les risques de la chirurgie pour le bénéfice d’un tiers. Le rein n’est pas une pièce de pathologie, mais un organe qui doit rester fonctionnel. Même perfusé par un liquide de conservation et conservé à 4°, il garde un métabolisme.
En conséquence, les priorités de l’intervention sont :
1. préserver la sécurité du donneur ;
2. maintenir la morbidité chez le donneur au niveau le plus bas possible ;
3. préserver la perfusion rénale durant l’intervention ;
4. raccourcir les temps d’ischémie chaude et froide.
Pour respecter ces principes, il faut être prêt à convertir en chirurgie ouverte au moindre doute. Le donneur doit être prévenu de cette éventualité.

10. Période préop

Préparation du donneur
Le donneur est admis le soir précédent l’intervention ou le matin même. Il doit s’hydrater à raison de 2 litres d’eau par jour au moins durant les 48 heures précédentes. Une prophylaxie thrombo-embolique par héparine à bas poids moléculaire est administrée en sous-cutané le matin de l’intervention. Une prophylaxie antibiotique est administrée sous la forme d’une dose intraveineuse unique de clamoxicilline et d’acide clavulinique une demi-heure avant l’incision. Le rasage du tronc et du pubis a lieu juste avant l’intervention. Aucune préparation intestinale n’est effectuée.

Anesthésie du donneur
L’anesthésie du donneur est une narcose complète avec intubation endotrachéale. La technique est classique. Les points suivants sont spécifiques :
- hyperhydratation peropératoire : cristalloïdes 20 ml/kg/heure ;
- curarisation profonde ;
- diurèse forcée :
- mannitol (0,5 à 1 g/kg) à la fin de la dissection des vaisseaux,
- furosémide (40 mg) à la fin de la libération de la graisse péri-rénale.
- anticoagulation systémique du donneur :
- héparine (70 UI/kg) IV 5 minutes avant la section de l’artère rénale,
- protamine (0,7 mg/kg) IV après l’extraction du rein.

11. Néphrectomie gauche

Exploration
Une exploration de l’hémi-cavité abdominale visible est un préliminaire nécessaire. À gauche, d’éventuelles séquelles d’anciennes inflammations colique ou pancréatique pourraient rendre l’exposition difficile.

Exposition
La qualité de l’exposition détermine la facilité du geste chirurgical.
L’intestin grêle et l’omentum doivent être entièrement repoussés dans la moitié déclive de la cavité abdominale. C’est la force de gravité qui maintient les anses en position déclive. Dix à 15° de roulis ventral sont parfois utiles. Toute adhérence empêchant d’atteindre cet objectif est libérée. Le relâchement musculaire complet est obtenu par une curarisation profonde.
1. Côlon transverse
2. Côlon descendant

12. Ouverture/espace

• Mobilisation

Le côlon sigmoïde, le côlon descendant, la queue du pancréas et la rate sont mobilisés ventralement en un seul bloc, donnant un large accès au rétropéritoine.

• Boucle sigmoïdienne

Le décollement colo-pariétal commence au niveau de la boucle sigmoïdienne. La gouttière pariéto-colique est incisée en commençant au sommet de la boucle sigmoïdienne. Le chirurgien atteint ainsi l’espace rétropéritonéal, en arrière du feuillet postérieur du mésosigmoïde, en avant du fascia de Toldt.
1. Côlon sigmoïde
2. Feuillet postérieur du mésosigmoïde
3. Veine gonadique gauche

• Mobilisation colique

Le côlon descendant et l’angle colique gauche sont mobilisés.
Le décollement colo-pariétal se poursuit par l’incision du péritoine de la gouttière colique gauche de bas en haut. La dissection est menée postérieurement au mésocôlon en prenant garde de ne pas ouvrir son feuillet postérieur qui sert de repère. L’angle splénique du côlon est mobilisé de la même façon, sans ouvrir le ligament splénorénal.
1. Angle splénique mobilisé

• Mobilisation splénique

Les fréquentes attaches péritonéales de la rate au diaphragme sont sectionnées. Le péritoine du ligament splénorénal est ensuite incisé en continuité avec l’incision péritonéale colo-pariétale jusqu’au pilier diaphragmatique gauche. La dissection s’étend en arrière de la queue du pancréas et en avant de la glande surrénale, dans un plan avasculaire de tissu conjonctif lâche. Idéalement, cette mobilisation est poursuivie crânialement et médialement jusqu’au hiatus diaphragmatique.
Le bloc colo-spléno-pancréatique est mobilisé ventralement jusqu’au bord gauche de l’aorte. La dissection se fait dans un plan avasculaire ; elle n’est donc pas hémorragique. L’angle duodéno-jéjunal doit souvent être mobilisé ventralement sur quelques centimètres.
1. Rate
2. Côlon descendant
3. Queue du pancréas
4. Rein gauche

13. Abord vasculaire gauche

• Veine

La veine rénale gauche est abordée en avant de l’aorte, légèrement à gauche, après ouverture du fascia de Toldt. C’est à cet endroit que les risques de lésion veineuse sont moindres. Un repère siliconé est passé autour de la veine. La dissection de la veine est ensuite conduite en direction du hile rénal. La veine surrénale et la veine gonadique sont identifiées et sectionnées entre ligatures (et non entre clips afin de ne pas courir le risque d’une interposition de clips dans l’agrafeuse vasculaire au moment de la section de la veine rénale). Une éventuelle veine lombaire se jetant dans la veine rénale doit être recherchée. Lorsqu’elles sont présentes, ces veines sont courtes. Elles sont sectionnées entre ligatures.
1. Veine rénale gauche
2. Veine gonadique
3. Veine surrénale

• Artère

L’artère rénale gauche est recherchée postérieurement à la veine rénale. Elle est le plus souvent facile à repérer du fait de ses pulsations. Une fois un repère en caoutchouc placé autour de l’artère, elle est préparée aussi loin que possible en direction de son ostium. Il faut prendre soin à ne pas traumatiser la paroi artérielle dont une lésion pourrait compromettre le succès de la transplantation. Un spasme de l’artère peut être prévenu par application topique de papavérine.
1. Artère rénale gauche
2. Artère polaire inférieure
3. Moignon de la veine gonadique

14. Néphrectomie droite

• Exposition

Comme à gauche, la néphrectomie droite commence par un temps d’exploration, puis d’exposition. L’intestin grêle et l’omentum sont repoussés dans la moitié déclive de la cavité abdominale où ils sont maintenus par la gravité. Les adhérences séquellaires à une appendicectomie ou à une cholécystectomie sont libérées. Les séquelles de cholécystite ainsi que la présence d’une hépatomégalie peuvent rendre l’intervention difficile.

• Libération/foie droit

Le péritoine pariétal postérieur sous-hépatique est incisé en commençant médialement au niveau du hiatus de Winslow. Cette incision est poursuivie par la section du ligament triangulaire du foie droit qui est ainsi mobilisable ventralement. Par le trocart sous-xiphoïdien, une pince à préhension est introduite. En passant postérieurement au foie, elle vient saisir le diaphragme et maintient le lobe droit en position ventrale.
1. Rein droit
2. Glande surrénale
3. Foie droit écarté
4. Veine cave

• Espace rétropéritonéal

L’espace rétropéritonéal doit être largement ouvert.

Décollement colo-pariétal droit :
L’incision du péritoine de la gouttière colo-pariétale droite débute au niveau du bas fond cæcal et se poursuit jusqu’à l’angle colique. La limite ventrale de ce décollement colo-pariétal droit est constituée par le duodénum.

Mobilisation du duodénum :
Le cadre duodénal est entièrement mobilisé du bulbe jusqu’à la racine du mésentère. L’objectif est de montrer la veine cave sous-hépatique sur toute sa longueur jusqu'à la bifurcation iliaque.
1. Veine cave
2. Duodénum
3. Intestin grêle

15. Abord vasculaire droit

• Veine

Après avoir libéré la veine cave du tissu cellulaire qui la couvre antérieurement, il devient très facile de démontrer la commissure inférieure de l’ostium rénal droit. La commissure supérieure est ensuite recherchée. Un repère siliconé est passé autour de la veine. Le bord droit de la veine cave sous-hépatique est ensuite préparé sur toute sa longueur, en prenant garde de ne pas léser la veine surrénale droite. La veine gonadique droite est sectionnée entre clips à son ostium cave.
1. Veine rénale droite
2. Veine cave sous-hépatique

• Artère

L’artère est recherchée postérieurement à la veine. Un repère siliconé est passé autour de l’artère. Une bifurcation précoce rétrocave ne peut pas toujours être disséquée à ce stade. Elle l’est quand le rein est mobilisable ventralement.
1. Artère rénale droite
2. Veine rénale droite

16. Préparation uretère

Ce temps (ainsi que les suivants) est identique des deux côtés.
L’uretère est recherché en avant des vaisseaux iliaques. Il est entouré par un repère siliconé à ce niveau. De là, l’uretère est préparé du bas vers le haut, en emportant tout le tissu aréolaire possible. Au niveau du pôle inférieur du rein, la direction de la dissection change pour aller chercher le parenchyme rénal. Pour ce faire, le fascia de Gerota est ouvert.
1. Uretère chargé en avant des vaisseaux iliaques

17. Libération péri-rénale

La graisse qui entoure le rein est enlevée. Le plan de dissection se trouve au contact de la capsule rénale. Une fois la face antérieure du rein entièrement libérée, le pôle supérieur est séparé de la glande surrénale. À gauche, le moignon de la veine surrénale fournit à la fois un bon point de repère et un tracteur utile.
En repartant du pôle inférieur, le rein est ensuite libéré postérieurement de la graisse péri-rénale. Il peut être ainsi basculé ventralement, ce qui permet de retrouver postérieurement les repères siliconés qui marquent les vaisseaux. Leur dissection circonférentielle est alors achevée et le rein est entièrement libéré.
1. Rein droit libéré de la graisse péri-rénale

18. Préparation/extraction

• Section de l’uretère

L’uretère est sectionné à sa bifurcation avec les vaisseaux iliaques, au niveau où il a été préalablement repéré. Un clip distal est appliqué avant section. La qualité de la vascularisation est évaluée par l’hémorragie de la tranche de section. Une diurèse abondante est normalement obtenue.
1. Uretère gauche sectionné

• Incision suprapubienne

Une incision transverse de 6 cm de longueur, juste au-dessus de la symphyse pubienne est réalisée. L’aponévrose est sectionnée transversalement et les muscles grands droits sont écartés.

• Sac d’extraction

Un sac est introduit directement au travers du péritoine, sans trocart. Il est placé autour du rein et maintenu fermé, sans occlure les vaisseaux, soit par une pince à préhension introduite au travers de l’incision sus-pubienne, soit par le dispositif prévu à cet effet. Il faut prendre garde de ne pas léser les vaisseaux avec le dispositif de fermeture du sac, raison pour laquelle nous préférons les sacs sans dispositif de fermeture.

19. Section/extraction

• Pédicule rénal

Le but est de minimiser le temps d’ischémie chaude défini comme l’intervalle compris entre l’occlusion artérielle et le début de la perfusion froide. Tous les instruments doivent être disponibles, y compris le matériel de perfusion froide ; chacun doit connaître la séquence des gestes.
La pince introduite en région sus-pubienne maintenant le sac d’extraction fermé permet de mettre sous tension le pédicule rénal vasculaire de façon à obtenir la plus grande longueur possible de vaisseaux. Ceci est particulièrement valable à droite où la veine est courte.
1. Veine rénale droite mise sous tension

• Section artério-veineuse

Section artérielle :
Un à deux clips sont appliqués sur l’artère, sur son versant aortique. Le versant rénal est laissé ouvert. L’artère est sectionnée en deux temps pour s’assurer de son occlusion.
Section veineuse :
La veine est sectionnée au moyen d’une agrafeuse vasculaire. Du côté droit, il faut s’efforcer d’emporter une collerette cave pour allonger encore la veine. Ceci ne produit pas de sténose importante sur la veine cave.

• Extériorisation/perfusion

La brèche péritonéale sus-pubienne est dilatée manuellement et le rein est extrait sans effort. Il est immédiatement perfusé sur la glace au moyen d’une solution de conservation type UW à 4°. En présence d’artères multiples, elles sont perfusées individuellement. Le volume perfusé est de l’ordre de 300 ml. Il faut poursuivre la perfusion jusqu’à l’obtention d’un écoulement de liquide parfaitement transparent par la veine rénale.
Dans notre expérience, il s’est avéré extrêmement utile de consacrer quelques minutes à démonter les structures vasculaires sur la glace avec le chirurgien qui va procéder à l’implantation.

20. Conclusion

Dans le monde, plusieurs centaines de donneurs ont déjà eu un prélèvement laparoscopique. Un tel programme implique des considérations non seulement techniques, mais aussi logistiques et éthiques. Le recours au donneur vivant n’est pas unanimement accepté au sein même de la communauté médicale. La perte d’un rein de donneur vivant durant la phase d’apprentissage est un événement inacceptable. Le chirurgien appelé à procéder à un prélèvement laparoscopique chez un donneur vivant servira au mieux la volonté altruiste de son patient et la cause du receveur en offrant une solide compétence acquise par la formation (Bettschart et al., 2000).

21. Reference

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