Prise en charge laparoscopique des tumeurs ovariennes présumées bénignes

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摘要

La technique de prise en charge laparoscopique des tumeurs ovariennes présumées bénignes présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge des tumeurs ovariennes présumées bénignes.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : kystectomie intrapéritonéale, annexectomie.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

媒體類型

刊物

2002-07

普通的

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數位出版

WeBSurg.com, Jul 2002;2(07).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr278.htm

Prise en charge laparoscopique des tumeurs ovariennes présumées bénignes

1. Introduction

Les tumeurs de l’ovaire sont fréquentes. À l’heure actuelle, en dehors de protocoles de recherche clinique, seules les tumeurs ovariennes bénignes sont prises en charge par laparoscopie (Mettler et al., 1997). Le bilan préopératoire doit donc être soigneux et l’évaluation laparoscopique rigoureuse pour ne pas traiter un cancer de l’ovaire méconnu.
Chez la femme jeune, le traitement est généralement conservateur (kystectomie) ; la préservation de la fertilité est essentielle. Chez la femme plus âgée ou ménopausée, il est le plus souvent radical (annexectomie).

2. Anatomie

• Anatomie topographique

• Moyens de fixité

1. Ligament propre de l’ovaire
2. Ovaire
3. Ligament tubo-ovarique
4. Ligament lombo-ovarien
5. Frange ovarique
6. Ampoule tubaire
L’ovaire est un organe pair situé de part et d’autre du pelvis. Il a une forme d’amande et mesure 4x2x1 cm.
Chaque ovaire est suspendu par son pôle supérieur à la paroi pelvienne par le ligament suspenseur de l’ovaire ou ligament lombo-ovarien. Il est également relié à ce niveau à l’ampoule tubaire par la frange ovarique et le ligament tubo-ovarique.
Son pôle inférieur est relié à la corne utérine par le ligament propre de l’ovaire ou ligament utéro-ovarien.

• Rapports

1. Ligament large
2. Mésosalpinx
3. Méso-ovarium
4. Fossette ovarique
5. Ovaire
6. Frange tubaire
7. Uretère
Sa face externe est en contact avec la face interne de la paroi pelvienne au niveau de la fossette ovarienne.
La face interne de l’ovaire est en contact avec l’ampoule et le pavillon tubaire.
Le bord inférieur est libre ; le bord supérieur est relié au ligament large par le méso-ovarium.

• Vascularisation

1. Artère utérine
2. Artère ovarique médiale
3. Artère ovarique latérale
4. Artère tubaire latérale
5. Artère gonadique
La vascularisation de l’ovaire est double :
- l’artère gonadique, qui est une branche de l’aorte et qui se divise au contact du pôle supérieur de l’ovaire en deux branches : l’artère ovarique latérale, destinée à l’ovaire et l’artère tubaire latérale, qui vascularise la trompe.
- l’artère ovarique médiale, branche terminale de l’artère utérine.
Les deux vascularisations sont généralement anastomosées. L’une peut prédominer sur l’autre et dans de rares cas peut assurer la vascularisation exclusive de l’ovaire.

• Anatomopathologie

Tous les composants de l’ovaire peuvent être à l’origine d’une tumeur. La plupart des tumeurs ovariennes sont des tumeurs kystiques développées aux dépens de la séreuse.

3. Indications

Indications
Toutes les tumeurs ovariennes organiques doivent être opérées.
Chez la femme jeune, en âge de procréer, l’intervention est le plus souvent conservatrice : la kystectomie.
Chez la femme plus âgée, l’intervention est le plus souvent radicale : ovariectomie ou plutôt annexectomie.
Chez la femme ménopausée, l’annexectomie est souvent bilatérale.

Contre-indications
Les contre-indications peuvent relever :
- de la nature du kyste : cancer de l’ovaire, tumeurs borderline ;
1. Cancer ovarien : vascularisation atypique
2. Cancer ovarien : végétations intra-kystiques
3. Cancer ovarien : végétations extra-kystiques
- du volume du kyste, en particulier pour les kystectomies. Il devient difficile de réaliser une kystectomie par laparoscopie pour une tumeur de plus de 10-12 cm de diamètre, en particulier en cas d'endométriome ovarien.
- du terrain : obésité morbide, abdomen adhérentiel. Chez la femme enceinte, une laparoscopie peut être envisagée jusqu’à 18 semaines.

4. Période préop

Bilan préopératoire
Il a pour but d’éliminer un cancer de l’ovaire.
Il inclut (Salat-Baroux et al., 1996) :
- l’examen clinique ;
- l’échographie par voie abdominale et vaginale ;
- le dosage des marqueurs tumoraux et en particulier du CA 125 (tumeurs séreuses) et du CA 19-9 (tumeurs mucineuses).

Préparation de la patiente
- patiente à jeun ;
- préparation digestive par une purge en dehors de l’urgence ;
- rasage sus-pubien ;
- prémédication par injection intramusculaire une heure avant l’opération de 5 mg de midazolane.

La patiente doit être informée :
- des modalités de la laparoscopie ;
- de ses risques et de ses complications ;
- du risque de conversion en laparotomie ;
- des modalités de l’intervention : kystectomie et/ou annexectomie.

5. Bloc opératoire

• Patiente

- anesthésie générale ;
- décubitus dorsal ;
- position de Trendelenburg à 30° ;
- membres inférieurs écartés avec accès au siège qui doit déborder légèrement du plan de la table ;
- bras gauche le long du corps ;
- sonde urinaire indispensable à demeure ;
- sonde nasogastrique ;
- canulation utérine ;
Le champ opératoire doit être large.
La désinfection doit être vulvaire, périnéale, crurale et vaginale.
Les champs permettent de séparer le périnée de l’abdomen.

• Équipe

1. Le chirurgien se place à gauche de la patiente.
2. Le premier assistant se place à droite de la patiente.
3. Le second assistant s’assoit entre les jambes de la patiente.
4. L’instrumentiste se place à gauche du chirurgien.

• Équipement

1. Le premier moniteur est placé en regard du pied droit de la patiente. Il est utilisé par le chirurgien et le premier assistant.
2. Le second moniteur est utilisé par le deuxième assistant et l’instrumentiste. Il est situé au niveau de l’épaule droite de la patiente.

6. Position des trocarts

• Pneumopéritoine

1. Point de Palmer
L’aiguille de Veress est introduite soit au niveau de l’ombilic, soit au point de Palmer (3 cm au dessous de l’arc costal sur la ligne médio-claviculaire gauche). La cavité péritonéale est insufflée avec du CO2 à une pression qui ne dépasse pas 14 mm Hg.

• Optique

A : Un trocart optique de 12 mm est placé au niveau de l’ombilic.

• Opérateurs

B et C : Deux trocarts opérateurs latéraux de 5 mm sont placés au niveau des fosses iliaques droites et gauches, à 2 travers de doigts en dedans et au-dessus des épines iliaques antéro-supérieures.
D : Un 4è trocart de 10-12 mm est souvent utile. Il est placé en situation médiane, à 3 cm au dessus de la symphyse pubienne. C’est par ce trocart ou à travers son orifice pariétal que les pièces opératoires sont extraites.

• Variation

En cas de kyste volumineux ou de grossesse, l’insufflation s’effectue au point de Palmer. Le trocart optique A est introduit à mi-chemin entre l’ombilic et le processus xiphoïde.
Le trocart opérateur D se place au niveau de l’ombilic.

7. Instruments

• Optique

1. Laparoscope à 0°
2. Laparoscope à 30°
Les interventions peuvent être réalisées avec une optique de 0° ou de 30°.

• Opérateurs

1. Pince bipolaire
2. Pince à préhension
3. Pince de Babcock
4. Ciseaux froids
5. Système lavage-aspiration de 5 mm avec crépine
6. Sac pour l’extraction
7. Aiguille pour cytologie péritonéale

• Écarteurs

Canulation utérine par :
1. Pince asymétrique
2. Curette mousse

• Optionnels

1. Endoloop
2. Ciseaux à ultrasons

8. Grands principes

1. Aspect miliaire néoplasique des coupoles
2. Envahissement de l’omentum
Une évaluation macroscopique minutieuse de la tumeur ovarienne, du pelvis et de la grande cavité péritonéale permet de détecter un cancer ovarien non diagnostiqué.
En cas de doute, un examen anatomopathologique extemporané doit être réalisé.

Les éléments anatomiques suivants sont examinés à la recherche d’une carcinose péritonéale :
- la grande cavité abdominale, l’omentum, les coupoles diaphragmatiques et les gouttières pariéto-coliques ;
- la cavité pelvienne, en particulier le péritoine des fossettes ovariennes, du cul-de-sac de Douglas et du cul-de-sac vésico-utérin ;
- la surface de l’ovaire (vascularisation, recherche de végétations extra-kystiques).
Une cytologie péritonéale doit être effectuée systématiquement lors de ce temps opératoire.

Pour ne pas disséminer le contenu du kyste, la tumeur ovarienne est si possible préservée. En cas de rupture, un lavage péritonéal et une kystoscopie à la recherche de végétations intra-kystiques sont réalisés. L’extraction des pièces doit s’effectuer dans des sacs d’extraction.

En cas de découverte d’un kyste d’allure fonctionnelle, la simple ponction est insuffisante et une biopsie de la paroi du kyste doit toujours être effectuée.

En cas d’adhérences, une adhésiolyse première doit être effectuée.

9. Kystectomie intrapéritonéale

• Kystectomie

L’ovaire est saisi au moyen d’une pince à préhension ou d’une pince de Babcock au niveau de son bord antimésial ou du ligament propre de l’ovaire.
L’incision longitudinale de la zone corticale ovarienne est étendue aux ciseaux au niveau du bord antimésial.
La zone corticale est disséquée et la tumeur est énucléée avec précaution.
L’hémostase est rarement nécessaire. Elle doit être toutefois réalisée en présence d’endométriomes et parfois à proximité du ligament lombo-ovarien, du ligament propre de l’ovaire et du hile. La coagulation bipolaire est alors privilégiée pour limiter le risque de dévascularisation.
La suture de l’ovaire est inutile dans la plupart des cas.

• Variantes

• Variante 1

1. Kystoscopie
2. Tractions divergentes
En cas de rupture du kyste :
- large ouverture du kyste ;
- aspiration-lavage péritonéal ;
- kystoscopie ;
- tractions divergentes à l’aide de deux pinces à préhension. Une pince saisit la zone corticale de l’ovaire ; une autre se place en face sur la coque du kyste. Les deux pinces sont placées le plus près possible l’une de l’autre. Les efforts de traction sur les 2 pinces sont opposés. Ils doivent être lents et prudents pour ne pas déchirer la zone corticale. Plus la zone corticale est amincie, plus les gestes sont mesurés. Les pinces sont ensuite déplacées et replacées le plus près possible l’une de l’autre. Quand la dissection est bien avancée, la prise sur l’ovaire se fait dans la zone corticale, sur sa face profonde, au niveau de la ligne de réflexion entre le kyste et l’ovaire.

• Variante 2

1. Dôme saillant
2. Endométriome
3. Parenchyme ovarien
En cas d’endométriome ovarien, deux techniques peuvent être utilisées :
a) la kystectomie intrapéritonéale : la résection du dôme saillant est souvent utile pour trouver un plan de clivage entre la paroi du kyste et l’ovaire sain. La dissection est souvent difficile et hémorragique. L’hémostase est faite pas à pas ; elle est en effet plus difficile à réaliser en fin d’intervention.
b) l’ouverture du kyste, la résection du dôme saillant et la vaporisation par laser ou l’électrocoagulation à la pince bipolaire de la coque de l’endométriome (Donnez et al., 1996).

10. Annexectomie

• Exposition

L’uretère est repéré.
L’ovaire est saisi au niveau du ligament tubo-ovarique au moyen d’une pince de Babcock.
Une traction sur l’ovaire en haut et en dedans est réalisée pour mettre en tension le ligament lombo-ovarien.
L’utérus est antéversé et basculé latéralement du côté opposé au kyste.
L’exposition du ligament lombo-ovarien nécessite souvent un décollement du côlon sigmoïde à gauche, du cæcum à droite.
En cas de volumineux kyste non suspect, la ponction du kyste et son aspiration peuvent être utiles.

• Pédiculisation

Le ligament lombo-ovarien est pédiculisé.
La pédiculisation n’est pas réalisée par tous les chirurgiens. Elle est cependant indispensable pour éloigner l’uretère qui est le seul rapport dangereux de cette intervention.
L’ouverture étendue du toit du ligament large aux ciseaux est pratiquée après que le péritoine ait été mis en tension par une pince à préhension. Cette ouverture s’étend du ligament rond jusqu’au croisement du ligament sur l’axe iliaque.
Le tissu lâche aréolaire sous-péritonéal du ligament large est effondré.
L’uretère est refoulé dorsalement par des mouvements d’abaissement des ciseaux fermés en prenant appui sur la face profonde de la face postérieure du ligament large.
La face postérieure du ligament large est fenêtrée, puis agrandie par des mouvements de balayage crânio-caudaux.

• Ligament lombo-ovarien

L’hémostase du ligament lombo-ovarien est assurée par coagulation à la pince bipolaire. Cette dernière doit être étendue sur environ 2 cm. La section du pédicule doit s’effectuer en plusieurs fois, avec coagulations itératives, le ligament lombo-ovarien étant un pédicule épais. L’hémorragie secondaire est rarissime. La pédiculisation du ligament lombo-ovarien, qui éloigne l’uretère, met ce dernier à l’abri de dégâts thermiques.
L’hémostase peut être assurée par la mise en place d’une endoloop.
La coagulation à l’aide des ciseaux à ultrasons est efficace, mais elle nécessite une instrumentation et un appareillage spécifique.
L’emploi de clips est déconseillé. Les pinces automatiques n’assurent pas toujours une hémostase parfaite. De plus, elles sont onéreuses.

• Pédicules utéro-annexiels

L’annexe est pédiculisée sur les pédicules utéro-annexiels par la section du péritoine postérieur.
La trompe est électrocoagulée à la pince bipolaire. La coagulation doit intéresser la portion interstitielle de la trompe pour éviter la survenue ultérieure d’une pathologie du moignon. Ce dernier doit être suffisamment long pour éviter la survenue d’une fistule utéro-péritonéale.
Le ligament propre de l’ovaire est électrocoagulé et sectionné.

11. Résultats/complications

Faisabilité
La plupart des tumeurs ovariennes présumées bénignes peuvent être prises en charge par laparoscopie. Dans une série de 481 patientes et 508 tumeurs ovariennes confirmées lors d’une laparoscopie, 87 % des kystes de l’ovaire ont été traités par laparoscopie (Mage et al., 1990).

Durée moyenne de l’intervention
L’intervention n’est pas très longue. Dans trois séries publiées, totalisant 1221 kystes de l’ovaire, la durée moyenne de l’intervention variait de 69 à 76 minutes avec de grandes variations individuelles (Lok et al., 2000; Shushan et al., 1999; Mettler et al., 2001).

Conversion en laparotomie
La conversion en laparotomie est peu fréquente. Elle est causée dans la moitié des cas par une suspicion peropératoire de malignité, dans l’autre moitié par des problèmes techniques dus à des adhérences, à une hémorragie ou à la trop grande taille de la tumeur. Dans les publications de Lok et al. (2000) et de Mettler et al. (2001), le taux de conversion en laparotomie était de 1 % sur 587 kystes et 2,4 % sur 493 kystes respectivement.

Hospitalisation
Le séjour hospitalier est de courte durée. Dans la série de Lok et al. (2000), la durée moyenne d’hospitalisation était de 2,6 /-1,5 jours.

Complications
Les complications graves sont rares (Lok et al., 2000). En dehors des plaies digestives et vasculaires, il s’agit de lésions urétérales effectuées lors de l’annexectomie.
Le syndrome de l’ovaire rémanent peut être observé après ovariectomie incomplète, en particulier chez les femmes avec des pelvis adhérentiels ou de l’endométriose (Nezhat et al., 2000).
La péritonite granulomateuse est une complication rare, mais grave. Elle est due à la rupture d’un kyste dermoïde et à la dissémination de son contenu. Elle doit être dans ce cas prévenue par un lavage abondant (6 à 9 litres).

Récidives
Après kystectomie, le taux de récidive habituellement observé est peu élevé. Il est plus élevé dans les endométriomes (23 % sur 161 cas à 42 mois), en particulier après fenestration et vaporisation de la coque (58 % sur 70 cas à 42 mois) (Saleh et Tulandi, 1999).

Répercussions sur la fertilité
Les kystectomies ne semblent pas avoir de répercussions sur la fertilité (Canis et al., 1992) ni sur la qualité de la réponse ovarienne en fécondation in vitro (Canis et al., 2001; Donnez et al., 2001).

12. Reference

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