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Pyéloplastie laparoscopique extrapéritonéale
Authors
Abstract
La technique de pyéloplastie laparoscopique extrapéritonéale présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge du syndrome de la jonction pyélo-urétérale.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : fascia de Gérota, dissection, résection, reconstruction, fin d’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : fascia de Gérota, dissection, résection, reconstruction, fin d’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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 Publication
2002-06
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E-publication
WeBSurg.com, Jun 2002;2(06).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr276.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr276.htm
Pyéloplastie laparoscopique extrapéritonéale
1. Introduction
La prise en compte de la morbidité des lombotomies a conduit le chirurgien à introduire des techniques de chirurgie mini-invasive en alternative à la pyéloplastie à ciel ouvert (dilatation par ballonnet et endopyélotomie) moyennant des taux de réussite variables. L’interprétation des résultats du traitement du syndrome de la jonction pyélo-urétérale est rendue difficile par l’absence d’explorations standardisées. Les données de la littérature à ce jour suggèrent néanmoins que la résection-anastomose de la jonction pyélo-urétérale est l’intervention la plus accomplie (Eden et al., 2001). Elle reste la seule technique capable de traiter tous les cas de syndrome de la jonction pyélo-urétérale. Cette intervention est devenue la technique de référence à partir de laquelle toute autre option thérapeutique se mesure.La supériorité de la pyéloplastie sur d’autres approches et les progrès de la chirurgie laparoscopique ont incité un petit nombre d’urologues à recourir à la pyéloplastie par laparoscopie. Ainsi des taux de réussite de 5 à 10 % plus élevés qu’avec la chirurgie ouverte ont été obtenus (Eden et al., 2001). Un nouveau standard thérapeutique a ainsi été établi pour traiter le syndrome de la jonction pyélo-urétérale.
2. Anatomie
• Anatomie topographique
1. Rein droit2. Rein gauche
3. Bassinet
4. Uretère gauche
5. Muscle grand psoas
Les reins se situent dans la fosse lombaire de part et d’autre de la colonne vertébrale. Le bassinet gauche se situe soit au niveau de la première vertèbre lombaire (plan transpylorique), soit au niveau de la deuxième vertèbre lombaire. Le bassinet droit se situe légèrement plus bas en raison de la présence du foie.
• Anatomie locale
1. Calice rénal majeur supérieur2. Calice rénal majeur moyen
3. Bassinet
4. Calice rénal majeur inférieur
5. Jonction pyélo-urétérale
6. Papilles rénales
7. Calices rénaux mineurs
8. Pédicule vasculaire rénal
Le bassinet qu’il soit intra-sinusal ou extra-sinusal rejoint l’uretère en un point appelé jonction pyélo-urétérale. Le bassinet est formé de la réunion des calices rénaux majeurs supérieur, moyen et inférieur à l’intérieur desquels se jettent une douzaine (voire plus) de calices rénaux mineurs. Les papilles rénales sont situées au fond de ces calices mineurs. Le bassinet en position extra-sinusale se situe le long du bord latéral du muscle grand psoas et du muscle carré des lombes. Le pédicule vasculaire rénal se trouve immédiatement en avant du bassinet qui peut naturellement contenir jusqu’à 5 ml. Les uretères sont en avant du muscle grand psoas et cheminent en avant des articulations sacro-iliaques, puis en dedans des épines ischiatiques. Leur direction devient oblique vers le dedans pour s’insérer dans la base de la vessie. Les variations anatomiques telles que la duplication complète ou partielle du système collecteur sont fréquentes.
• Vascularisation
1. Uretère2. Bassinet
3. Vaisseau polaire inférieur
Le système collecteur est irrigué par les vaisseaux segmentaires qui se trouvent dans le sinus rénal et dont les branches se disséminent sur le bassinet. Le drainage veineux du rein s’effectue parallèlement à son irrigation artérielle. Les artères et les veines accessoires sont fréquentes, en particulier au pôle inférieur du rein. Un vaisseau est présent à proximité de la jonction pyélo-urétérale chez 65 % des patients (Sampaio, 1998) alors qu’il est supposé être la cause de l’obstacle jonctionnel chez 39 % des patients pour van Cangh (van Cangh, 1994).
• Physiopathologie
1. Bassinet2. Jonction pyélo-urétérale
3. Vaisseau polaire inférieur
4. Uretère
Le syndrome de la jonction pyélo-urétérale est considéré généralement comme une anomalie congénitale. Lorsqu’il se rencontre chez l’adulte, il est supposé représenter une manifestation clinique tardive d’une maladie congénitale. De nombreuses causes potentielles d’obstacle jonctionnel intrinsèque présumé à l’origine d’environ 2/3 des cas ont été présentées (Eden, 1994) :
- la croissance disproportionnée de la région lombaire par rapport à l’uretère ;
- des valves urétérales ou des tumeurs ;
- la présence d’une collerette rigide de collagène ;
- une anomalie de développement des muscles lisses ;
- la recanalisation incomplète de l’uretère embryonnaire ;
- l’insertion haute de l’uretère dans le bassinet conduisant à des plicatures ;
- une compression urétérale par les vaisseaux du pôle inférieur du rein dans le fœtus qui disparaît en laissant une sténose.
Les 1/3 restant des cas sont considérés être causés par une compression urétérale ou une plicature causée par les vaisseaux du pôle inférieur du rein qui croisent la jonction pyélo-urétérale ou l’uretère supérieur.
3. Indications
Indications- obstacle jonctionnel primaire et secondaire.
Contre-indications
- les enfants <40 kg, avec un antécédent de chirurgie rénale et la coexistence de calculs rénaux représentent des contre-indications pour le chirurgien peu expérimenté.
- un rein en fer à cheval impose une voie d’abord antérieure (transpéritonéale).
4. Période préop
Une mesure de la créatinémie, une uroculture et un rénogramme doivent être à jour. Une échographie rénale est un examen d’imagerie acceptable chez l’enfant, mais un urogramme intraveineux doit être réalisé chez l’adulte pour exclure toute coexistence de calculs rénaux et fournir une information sur l’anatomie pelvienne et calicielle. Au cours du processus visant à obtenir le consentement éclairé du patient, le chirurgien doit discuter de la possibilité de conversion en chirurgie ouverte et des circonstances qui pourraient y conduire ainsi que de son expérience personnelle et des résultats obtenus grâce à cette technique.Une injection intraveineuse adaptée d’un antibiotique et d’héparine en sous-cutané doit être administrée lors de l’induction de l’anesthésie. Des bas médicaux de compression pneumatique des mollets visant à empêcher une thrombo-embolie sont utilisés pendant tout le traitement. Une cystoscopie et une urétéropyélographie rétrograde sont réalisées immédiatement avant la laparoscopie pour exclure toute pathologie urétérale coexistante et pour opacifier le système caliciel pelvien et confirmer le positionnement correct d’une sonde urétérale double J. Une sonde vésicale est placée après la cystoscopie.
5. Bloc opératoire
• Patient
- anesthésie générale avec intubation endotrachéale ;- position latérale sur une table angulée à 30° sous les lombes ;
- un contre-appui protégé appliqué à la partie supérieure du dos et une gouttière protégée pour le bras empêche le torse de basculer sur le côté. Les hanches du patient et la table d’opération sont entourées de bandes collantes pour maintenir la partie inférieure du corps.
• Équipe
1. Le chirurgien se place derrière le patient. 2. L’assistant se place devant le patient jusqu’à finalisation de l’approche extrapéritonéale. Il se place à gauche du chirurgien sur une estrade pour éviter que les coudes ne se touchent.
3. L’instrumentiste se place devant le patient tout au long de l’intervention.
• Équipement
1. La colonne laparoscopique et le moniteur sont placés face au chirurgien et à l’assistant. 2. Le système diathermique et le système d’aspiration se trouvent aux pieds du patient.
6. Position des trocarts
• Principes
Il est utile de marquer les repères suivants sur la peau du patient :1. la 12è côte
2. la crête iliaque
3. le muscle spinal
• Trocart optique
Trocart A de 5-10 mm pour l’optique : une approche de chirurgie ouverte est utilisée pour pénétrer dans le rétropéritoine en dessous de l’extrémité de la 12è côte. Un ballonnet créé avec le doigt du milieu d’un gant chirurgical de taille 8 rattaché à un cathéter 20F est introduit, puis lentement rempli avec 500 à 700 ml de sérum physiologique pendant 5 minutes.• Autres trocarts
Les trocarts secondaires sont introduits sous le contrôle d’un doigt introduit à travers l’incision : cette méthode est plus rapide et plus sûre que sous contrôle endoscopique. Trocart B de 5 mm pour la main gauche du chirurgien : il est placé en dessous de la 12è côte et en avant du muscle spinal.
Trocart C de 5-10 mm pour la main droite du chirurgien : il est placé à mi-chemin entre le trocart B et la crête iliaque.
Trocart D de 5-10 mm pour l’écarteur en éventail : il est placé en position supérieure à l’épine iliaque antéro-supérieure.
Après introduction des trocarts secondaires, le trocart A est placé dans la première zone d’accès opératoire. La peau est suturée tout autour pour assurer l’étanchéité.
7. Instruments
• Optique
1. Laparoscope à 0° de 5 ou 10 mm - système optique et insufflateur à haut débit
• Opérateur
1. Ciseaux fins et courbes de 5 mm 2. Pince à disséquer de 5 mm
3. Système d’aspiration de 5 mm
4. Paire de porte-aiguilles assorties de 5 mm
5. Pince à clip de 5 ou 10 mm
• Écarteur
1. Écarteur en éventail de 10 mm 8. Fascia de Gérota
1. Fascia de Gérota2. Muscle grand psoas
3. Graisse périrénale
Le fascia de Gérota est identifié comme un feuillet blanc rigide qui se trouve immédiatement au-dessus du muscle psoas. Il doit être incisé juste au-dessus du muscle psoas et parallèlement à ce dernier aussi haut que le permet l’orientation des instruments et jusqu’à quelques centimètres plus bas en dessous de l’emplacement du trocart A. Il est difficile de le confondre avec le péritoine qui apparaît de couleur bleue et qui est situé plus en avant. Après incision du fascia de Gérota, la graisse périrénale apparaît. Cette graisse contient des vaisseaux qui peuvent être très hémorragiques. Il faut la disséquer avec prudence jusqu’à identification du pôle inférieur du rein.
9. Dissection
• Pôle inférieur du rein
1. Pôle inférieur du reinLe pôle inférieur du rein doit être disséqué suffisamment pour permettre l’introduction d’un écarteur en éventail en dessous de celui-ci. L’élévation du pôle inférieur du rein à l’aide de l’écarteur permet d’identifier facilement le bassinet au niveau du hile rénal par dissection douce. Une fibrose péripyélique causée par une infection locale peut rendre cette étape plus difficile à réaliser. Les vaisseaux hilaires ne sont pas en danger, car ils se situent en dedans du bassinet. Il ne faut pas perdre de temps à chercher l’uretère en premier, car le rein est une cible plus grande.
• Bassinet et uretère
1. Uretère disséqué2. Jonction pyélo-urétérale
3. Bassinet disséqué
4. Vaisseau polaire inférieur disséqué
Le bassinet est disséqué en direction de la jonction pyélo-urétérale. Les quelques premiers centimètres de l’uretère proximal sont aussi mobilisés, en prenant garde à respecter le plus possible la vascularisation périurétérale. Il est parfois utile d’écarter l’uretère vers le bas à cet instant à l’aide d’un fil en polypropylène monté sur une aiguille qui a été introduite en percutanée. Les vaisseaux qui se trouvent à proximité de la jonction pyélo-urétérale sont fréquemment présents (65 % des cas). Un tel vaisseau doit être disséqué de manière concentrique uniquement s’il croise l’uretère. Dans ce cas uniquement, une fois la résection-anastomose réalisée, l’uretère doit être transposé en avant du vaisseau avant d’être suturé au bassinet.
10. Résection
• Incision pyélique
1. Uretère2. Jonction pyélo-urétérale
3. Bassinet
Les ciseaux pénètrent dans le bassinet près du rein. L’incision du bassinet est poursuivie en direction de la jonction pyélo-urétérale en pratiquant une excision de tissu pyélique adéquate par rapport à l’importance de l’hydronéphrose.
• Section uretère
1. Uretère2. Vaisseau polaire inférieur
La jonction pyélo-urétérale est ensuite réséquée. La sonde double J est laissée en place dans l’uretère, mais son extrémité supérieure est sortie du bassinet. Si des calculs rénaux sont présents, ils seront extraits avec un cystoscope flexible avant de faire l’anastomose pyélo-urétérale.
• Spatulation
1. L’uretère est attiré vers le chirurgien, puis spatulé avec des ciseaux sur une longueur de 2 cm.11. Reconstruction
• Traction pyélique
1. Vaisseau polaire inférieur2. Bassinet
3. Uretère
Si l’uretère doit être transposé en position antérieure par rapport à un vaisseau, un fil en polypropylène 2.0 monté sur une aiguille droite est utilisé en percutanée lors de ce temps opératoire pour exercer une traction vers le bas sur le bassinet.
• Anastomose
Des points séparés de fil 4.0 en polyglactine sont placés à 3 mm d’intervalles pour anastomoser la palette urétérale à la partie inférieure de la bouche pyélique. Le chirurgien commence par le talon de la palette. La sonde double J est replacée ensuite dans le bassinet. La partie restante de la bouche pyélique est refermée à l’aide d’un surjet utilisant un fil 3.0 en monocryl. Tous les nœuds sont serrés en intracorporel.12. Fin d’intervention
1. Un drain 20F est introduit à travers le trocart le plus bas situé. Les orifices de trocarts sont refermés en deux plans. Les incisions sont infiltrées avec un anesthésique local.
13. Période postop
Un traitement médicamenteux régulier associant du diclofénac par voie orale et un mélange opiacé-paracétamol est administré jusqu’au départ du patient pour son domicile. Un traitement complémentaire intermittent de sulfate de morphine par voie intramusculaire peut être prescrit. Le patient reçoit des antibiotiques par voie parentérale pendant 48 heures. Une alimentation liquide est de mise le lendemain de l’intervention. Le drain et le cathéter sont généralement retirés le premier jour postopératoire. Les patients peuvent rentrer chez eux après deux ou trois nuits passées à l’hôpital. La sonde urétérale est retirée trois semaines après l’intervention.
Une rénographie diurétique est réalisée à 3 mois, puis sur une base annuelle pendant 3 ans. Une urétéropyélographie rétrograde et une urétéroscopie sont utilisées pour examiner des courbes d’excrétion équivoques apparaissant sur le rénogramme.
14. Conclusion
Les résultats excellents listés ci-dessus montrent que la pyéloplastie laparoscopique présente au moins un taux de réussite aussi élevé qu’avec une pyéloplastie par voie ouverte, voire même plus élevé. Associés aux avantages génériques de la chirurgie laparoscopique, les résultats suggèrent que pour des chirurgiens experts la pyéloplastie laparoscopique semble désormais être le traitement de référence à partir duquel d’autres interventions doivent être évaluées.15. Reference