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Résection des fibromes sous-muqueux par hystéroscopie opératoire
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Abstract
La technique de résection des fibromes sous-muqueux par hystéroscopie opératoire présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge des fibromes sous-muqueux.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : réglage du système, temps opératoires.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : réglage du système, temps opératoires.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Media type
 Publication
2002-01
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E-publication
WeBSurg.com, Jan 2002;2(01).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr259.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr259.htm
Résection des fibromes sous-muqueux par hystéroscopie opératoire
1. Introduction
L’hystéroscopie opératoire a modifié l’abord chirurgical des lésions utérines bénignes. Elle permet de traiter des lésions qui nécessitaient une hystérectomie : fibromes, polypes, malformations et synéchies utérines (Fernandez, 1998).Les fibromes utérins sont les tumeurs bénignes les plus fréquentes chez la femme en âge de procréer. Leur fréquence est évaluée à 20 % ; la moitié d’entre eux sont symptomatiques (Rongières, 1999). Les fibromes sous-muqueux peuvent être traités par hystéroscopie opératoire (Hallez, 1995; Neuwirth, 1983). La technique de résection endo-utérine trans-cervicale est proposée en première intention quand le fibrome sous-muqueux est symptomatique (méno-métrorragies, métrorragies post-ménopausiques, infertilité). Il s’agit d’un traitement conservateur et peu invasif. À long terme (recul supérieur à 5 ans), son taux de succès sur les troubles hémorragiques est de 68 à 94 % (Cravello, 1999).
2. Classification
• Histologie
Les léiomyomes, aussi appelés fibromes, sont des tumeurs peu vascularisées formées de fibres musculaires lisses entourées de fibres de collagène. Ils sont de consistance ferme et peuvent se calcifier. Ce sont des tumeurs bénignes qui doivent être distinguées des léiomyosarcomes.1. Ligament rond de l’utérus
2. Trompe utérine
3. Fundus utérin
4. Ligament propre de l’ovaire
5. Cavité utérine
6. Endomètre
7. Myomètre
8. Mésomètre du ligament large
9. Artère utérine
10. Uretère
11. Canal cervical
12. Ligament utéro-sacré
13. Orifice externe du col de l’utérus
14. Vagin
• Classification/fibromes
Selon la position du plus grand diamètre transverse du fibrome par rapport au myomètre, il est possible de distinguer trois groupes :1. fibromes sous-séreux, localisés à la surface de l’utérus du côté péritonéal ;
2. fibromes intra-muraux, localisés dans l’épaisseur du myomètre ;
3. fibromes sous-muqueux, se projetant dans la cavité utérine.
Seuls les fibromes sous-muqueux peuvent être traités par hystéroscopie opératoire.
• Fibromes sous-muqueux
Il existe 3 types de fibromes sous-muqueux : 1. type 0 : intra-cavitaires purs (fibromes pédiculés) ;
2. type 1 : à plus grand diamètre dans la cavité utérine ;
3. type 2 : à plus grand diamètre dans la portion interstitielle du myomètre.
3. Indications
Indications- fibrome symptomatique : méno-métrorragies, métrorragies post-ménopausiques, dysménorrhées, infertilité, antécédent de fausse couche précoce ;
- localisation sous-muqueuse (types 0 et 1 ; type 2 si l’épaisseur du myomètre en dehors du fibrome est > 5 mm) ;
- taille < 50 mm ;
- fibrome unique ou localisation bifocale si petite taille.
Contre-indications
- contre-indications anesthésiques ;
- infections génitales ;
- grossesse ;
- fibromes multiples (indication de polymyomectomie par voie laparotomique).
4. Période préop
• Échographie
L’échographie pelvienne par voie abdominale et endo-vaginale précise la taille et le type du (ou des) fibrome(s) sous-muqueux. Pour les fibromes sous-muqueux de type 2, l’échographie permet de mesurer la distance entre le bord externe du fibrome et la séreuse utérine afin d’évaluer le risque de perforation utérine peropératoire. L’échographie permet également de rechercher des fibromes sous-séreux ou intra-muraux associés. Il est également possible de réaliser une hystérosonographie de contraste. Il s’agit d’une échographie en double contraste, avec injection de sérum physiologique dans la cavité utérine.
• Hystéroscopie diagnostique
En cas d’imprécision échographique, une hystéroscopie diagnostique peut confirmer la nature sous-muqueuse du (ou des) fibrome(s). Elle précise le nombre, la taille, le type et la localisation des tumeurs.Information de la patiente
Lorsqu’une résection hystéroscopique de fibrome est programmée, la patiente doit être informée :
- des risques de complications : perforation utérine, endométrite, syndrome métabolique par résorption de glycine ;
- de l’éventualité d’une résection complète en un 2è temps opératoire (fibromes de 40-50 mm et fibromes de type 2) ;
- de l’éventualité d’un échec de l’intervention pouvant conduire à une hystérectomie secondaire.
Traitement médical préopératoire
Un traitement préopératoire par les analogues de la Gn-RH (Gonadotrophine Releasing Hormone) peut être prescrit pendant 2 à 3 mois. Son but est d’obtenir une réduction de 30 à 40 % du volume des fibromes (Friedman et al., 1987; Lawrence et al., 1991). Dans ce cas, l’intervention doit être programmée 6 à 10 semaines après la première injection d’analogues. Ce même traitement est indiqué en cas d’anémie profonde. Les analogues de la Gn-RH permettent de corriger l’anémie par suppression des ménométrorragies. Chez la femme ménopausée ayant une sténose cervicale, une œstrogénothérapie par voie locale ou générale peut être prescrite pendant 2 à 3 semaines pour faciliter la dilatation cervicale. Le misoprostol (2 comprimés en intravaginal donnés 2 heures avant l’intervention) est également administré pour préparer la dilatation cervicale, surtout chez la femme nullipare.
5. Bloc opératoire
• Patient
- anesthésie générale ou locorégionale (péridurale ou rachianesthésie) ;- position gynécologique ;
- désinfection périnéale et cervicovaginale ;
- antibioprophylaxie à l’induction anesthésique afin d’éviter les risques d’endométrites ;
- sonde vésicale (optionnelle).
• Équipe
1 Le chirurgien est assis entre les jambes de la patiente.2 L’assistant est à droite du chirurgien.
3 L’anesthésiste est à la tête de la patiente.
• Équipement
Sont placés à la gauche du chirurgien :- caméra et moniteur ;
- dispositifs de contrôle des milieux de distension : le but est de maintenir une distension utérine constante. La pression est contrôlée de façon permanente par des pompes d’irrigation et d’aspiration ;
- tubulures standards ou spécifiques adaptées à chaque type de pompe ;
- milieu de distension : le glycocolle (solution de glycine à 1,5 % conditionnée en poche plastique de 3 litres) est le milieu le plus utilisé avec l’énergie monopolaire. En énergie bipolaire, du sérum physiologique est utilisé.
- source de lumière : les lumières froides utilisées sont communes à l’hystéroscopie diagnostique, à l’hystéroscopie opératoire et à la laparoscopie.
- générateur de courant à haute fréquence : 1) L’électrorésection monopolaire : elle utilise des courants à haute fréquence (>300 000 Hz). La section est obtenue par effet thermique. 2) Courant bipolaire : le milieu de distension est le sérum physiologique (diminution des risques de complications métaboliques) et le canal opérateur est de diamètre inférieur (simplification de la dilatation). Il existe un mode « vaporisation » et un mode « dessiccation ». La puissance maximale utilisée par les générateurs est de 200 W.
6. Instruments
Matériel usuel :1. Dilatateurs : bougies de Hégar n°1 à n°10 (diamètre croissant de 0,5 ou 1 mm) ;
2. Spéculum à valves démontables ;
3. Électrode de résection de 4 mm se terminant par une anse de résection à 90° de 7 à 9 mm en monopolaire ou de 24 French à 90° ou une pointe de 5 French en bipolaire
4. Optique rigide entre 2,7 et 4 mm de diamètre ; l’orientation habituellement utilisée en hystéroscopie opératoire est de 12° ;
5. Résectoscope de 7 à 9 mm à deux gaines, interne (irrigation) et externe (lavage) en monopolaire ou de 5 à 9 mm à deux gaines avec un canal opérateur à double courant en bipolaire avec poignée opératoire passive (électrode rentrée) ou active (électrode sortie) ;
6. Hystéroscope ;
7. Gaines irrigation et lavage
8. 2 pinces de Pozzi ;
9. Hystéromètre.
7. Réglage du système
Système monopolaireLes techniques de résection décrites utilisent le courant monopolaire. La pompe d’irrigation-aspiration doit être préalablement réglée pour maintenir durant toute la procédure une pression intra-utérine <=100 mm Hg, un débit à 250 ml/s et une aspiration à 0,2 bar.
Il faut limiter la durée de l’intervention à 45 minutes. Le volume total de glycocolle utilisé ne doit pas dépasser 6 litres. Un bilan précis des entrées et des sorties du liquide de distension doit être réalisé, et l’intervention doit être stoppée immédiatement si l’irrigation se fait sans récupération (500 ml de déficit sont tolérés). En cas de déficit important ou d’intervention longue, un ionogramme sanguin doit être pratiqué juste après l’intervention, afin de dépister une hyponatrémie.
Système bipolaire
Les systèmes d’électrochirurgie par vaporisation bipolaire sont plus récents et semblent apporter une innocuité et une efficacité équivalentes aux dispositifs monopolaires habituellement utilisés. Le canal opérateur est de diamètre identique pour les nouvelles anses de résection de 24 French et inférieur pour les pointes bipolaires de 5 French. Ceci évite la dilatation. Le milieu de distension est le sérum physiologique, ce qui diminue les risques de complications métaboliques et autorise des durées opératoires plus longues. La technique de résection avec l’électrode de 24 French, les différents temps opératoires et les particularités en fonction des différents types de fibromes sont les mêmes qu’avec l’hystéro-résection en système monopolaire. Avec le système bipolaire de 5 French, utilisable pour des fibromes de diamètre inférieur à 20 mm, la technique est une vaporisation de contact du pied du fibrome s’il est pédiculé ou de la totalité du fibrome s’il est sessile. L’intérêt des systèmes bipolaires est qu’ils sont plus sûrs, car ils peuvent être utilisés avec du sérum physiologique. Contrairement au système monopolaire qui s’enfonce dans les tissus et peut être en partie invisible à un moment de son utilisation, les systèmes bipolaires sont constamment visibles.
8. Temps opératoires
• Dilatation du col
Un toucher vaginal est effectué pour juger de la position utérine avant dilatation afin de réduire le risque de perforation. Un spéculum à valves démontables est mis en place et le col est saisi par deux pinces de Pozzi ou de Museux-Palmer, placées à 3 heures et à 9 heures afin de tracter l’utérus dans une position intermédiaire. L’intervention débute systématiquement par une hystéroscopie diagnostique si elle n’a pas été effectuée dans le bilan préopératoire. Le col est ensuite dilaté à l’aide de bougies de Hégar de diamètre progressivement croissant jusqu’à la bougie n°10.• Introduction du résectoscope
L’optique, le résectoscope et l’électrode sont ensuite assemblés, puis connectés à la lumière froide, à la caméra, au générateur électrique et aux tubulures d’irrigation et de lavage. Il est important de bien purger les tubulures des bulles d’air. Le résectoscope est alors introduit sous contrôle vidéoscopique et le (ou les) fibrome(s) repéré(s) et analysé(s) : nombre, taille, type et topographie précise. La résection hystéroscopique est réalisée en mode « section » du bistouri électrique.• Résection des fibromes
• Fibromes pédiculés
Dans les fibromes pédiculés (de type 0) de taille inférieure à 20 mm, l’intervention consiste à réséquer, sous contrôle de la vue, le pied du fibrome au niveau du plan de l’endomètre sain. Il faut ensuite extraire le fibrome à l’aide de l’anse (sans courant) ou d’une curette mousse.Dans les fibromes de type 0 de taille supérieure à 20 mm, le gynécologue résèque le fibrome sous contrôle de la vue, progressivement par section du bord libre, pour arriver jusqu’à l’endomètre sain. Afin de maintenir une bonne visibilité endoscopique, il est utile d’extraire régulièrement les copeaux de résection à l’aide de l’anse (sans courant) ou d’une curette mousse.
• Fibromes/types 1 et 2
Dans les fibromes de types 1 et 2, le gynécologue débute par la résection de la portion intra-cavitaire. Une fois les copeaux de résection retirés à l’aide de l’anse ou de la curette mousse, il faut repérer les limites entre la portion intra-murale du fibrome et le myomètre sain (plus rose, moins ferme et saignant plus facilement) pour que la fin de la résection soit sélective et qu’elle ne dépasse pas en profondeur le fibrome. Pour faciliter la protrusion de la portion intra-murale du fibrome dans la cavité, plusieurs méthodes sont possibles : massage du fibrome avec l’anse, hydromassage par alternance de fermeture-ouverture du robinet de la gaine d’aspiration et injection simultanée d’ocytocine (10 UI en intra-veineux lent). La résection est alors complétée en gardant toujours les limites de résection sous contrôle de la vue.• Cas difficiles
Dans certaines situations plus difficiles (fibrome >40 mm, mauvaise visibilité, problème technique, temps opératoire >45 minutes ou déficit en glycocolle >500 ml), il faut savoir laisser en place le fond du fibrome et programmer un deuxième temps opératoire.Pour la résection d’un fibrome de la corne utérine, il faut se méfier du risque de perforation de la corne (finesse de la paroi utérine : 3-5 mm) et du risque de lésion de l’ostium tubaire (qui doit rester sous contrôle visuel) chez la femme en âge de procréer.
En cas d’hémorragie localisée, l’anse de résection peut-être utilisée en mode « coagulation » pour réaliser une hémostase, à condition que celle-ci soit sélective, car la diffusion de la coagulation est délétère pour l’endomètre.
Chez les patientes en péri-ménopause qui présentent un endomètre polypoïde, il est utile de pratiquer en fin d’intervention une résection hystéroscopique complémentaire de l’endomètre (endométrectomie).
9. Période postop
L’hystéro-résection de fibrome est une intervention réalisée en chirurgie ambulatoire. Un traitement antalgique systématique n’est pas indiqué.Une hystéroscopie diagnostique de contrôle 2 mois après l’intervention n’est systématique que lorsque l’indication de la résection des fibromes est l’infertilité. Le but de ce contrôle est de dépister d’éventuelles synéchies postopératoires (10 % des cas). Ces synéchies récentes et fines sont habituellement aisément levées dans le même temps par l’extrémité biseautée de l’optique.
Une hystéroscopie diagnostique de contrôle peut également être réalisée s’il existe un doute sur la persistance de tissu fibromateux intra-cavitaire (volumineux fibromes) afin de poser l’indication d’une nouvelle résection de fibrome par hystéroscopie opératoire.
10. Complications
Complications mécaniquesLa perforation utérine survient surtout lors de la dilatation cervicale (bougies traversant le myomètre et la séreuse utérine). Elle est favorisée par la sténose du col (femme nullipare ou ménopausée) et une antéflexion ou une rétroversion utérine marquée. Elle doit faire interrompre l’acte opératoire, mais elle peut permettre une deuxième tentative 2 à 3 mois plus tard, après préparation adaptée. Les perforations dues à la résection sont plus rares, mais plus graves. Elles peuvent entraîner des plaies intestinales, urinaires ou vasculaires. Les déchirures cervicales et les fausses routes intramyométriales sont également des accidents pouvant survenir lors de dilatations difficiles.
Infection postopératoire
Une endométrite post-hystéroscopique survient dans 1 à 5 % des cas, justifiant une antibioprophylaxie peropératoire systématique (McCausland, 1993).
Hémorragie postopératoire
En cas de saignement postopératoire immédiat abondant, il faut tamponner la cavité utérine par la mise en place d’une sonde à ballonnet intra-cavitaire (gonflée de 10 à 40 ml) pendant 3 heures.
Complication métabolique
Le passage intravasculaire de glycine (Glycocolle) peut être responsable d’une hémodilution. Les signes d’hyperhydratation sont l’apparition au réveil de nausées, de vomissements, de céphalées et d’une confusion. L’examen biologique montre une hyponatrémie, associée à une diminution de l’hématocrite et une hypoprotidémie. Dans les cas graves, cette complication se manifeste par un œdème pulmonaire. Celui-ci justifie le transfert dans un service de réanimation. Les facteurs de risques sont un temps opératoire supérieur à 45 minutes, une pression intra-utérine supérieure à 100 mm Hg, les plaies vasculaires myométriales et la perforation utérine.
11. Reference