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Résection hystéroscopique endométriale

Authors

Abstract

La technique de résection hystéroscopique endométriale présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge des lésions bénignes de l'utérus.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : réglage du système, technique opératoire, complications.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

Media type

Publication

2002-01

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E-publication

WeBSurg.com, Jan 2002;2(01).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr257.htm

Résection hystéroscopique endométriale

1. Introduction

L’hystéroscopie opératoire (Neuwirth, 1978) a modifié la prise en charge des lésions bénignes de l’utérus. Les premiers gestes endo-utérins à l’aide d’un résectoscope ont été réalisés dans les malformations utérines et myomes sous-muqueux. Des pathologies endométriales sont ensuite devenues des indications à l’utilisation du résectoscope : c’est l’endométrectomie.
L’endométrectomie représente l’ablation de la totalité ou d’une grande partie de l’endomètre associée à une destruction de la couche superficielle du myomètre. L’intervention est réalisée sous contrôle de la vue. Elle consiste à réséquer ou détruire l’endomètre sur une profondeur de 6 à 8 mm. Cette résection inclut la base des glandes et la couche longitudinale interne du myomètre et respecte la couche circulaire externe et ses plexus veineux. L’endométrectomie constitue une alternative intéressante à l’hystérectomie dans les ménorragies rebelles au traitement médical, dans la période périménopausique.

2. Anatomie

• Anatomie de l’endomètre

1. Couche longitudinale interne
2. Couche circulaire externe
a. Endomètre fonctionnel
b. Plexus veineux
La connaissance de l’anatomie de l’endomètre permet de définir les limites de la résection.

• Physiopathologie

1. Ligament rond de l’utérus
2. Trompe utérine
3. Fundus utérin
4. Ligament propre de l’ovaire
5. Cavité utérine
6. Endomètre
7. Myomètre
8. Mésomètre du ligament large
9. Artère utérine
10. Uretère
11. Canal cervical
12. Ligament utéro-sacré
13. Orifice externe du col de l’utérus
14. Vagin

En période de reproduction, les hémorragies génitales peuvent être liées à des anomalies locales ou systémiques. Ces anomalies peuvent être secondaires à des pathologies organiques de la cavité utérine comme l’existence de polype(s), de fibrome(s) ou d’une hyperplasie endométriale. Celles-ci altèrent le mécanisme d’hémostase de l’endomètre. En l’absence de ces pathologies, les hémorragies génitales sont définies comme fonctionnelles.

3. Indications

Indications
La résection hystéroscopique de l’endomètre est indiquée pour les hémorragies fonctionnelles en cas d’échec ou contre-indications des traitements médicaux (progestatifs, anti-hémorragiques). Ce traitement endoscopique n’est indiqué que chez des femmes non désireuses de grossesse.
Cette intervention ne peut pas être considérée comme un procédé contraceptif définitif. L’agression muqueuse produite compromet néanmoins fortement les possibilités ultérieures de grossesse.

But du traitement
Le but de ce traitement est d’éviter une hystérectomie pour une pathologie fonctionnelle. La technique de résection est soit complète avec un taux important d’aménorrhée ou d’hypoménorrhée, soit partielle en préservant l’isthme. Cette dernière intervention permet à la patiente de conserver ses règles. L\'indication de l\'une ou de l\'autre type de ces techniques est plus d\'ordre sociologique et comportemental que d\'ordre médical.

Contre-indications
- lésion endométriale atypique ou maligne détectée lors de l’hystéroscopie diagnostique ;
- utérus de grande taille qui est associé à un important taux d’échec de la technique ;
- contre-indications anesthésiques.

4. Bilan préopératoire

Le bilan préopératoire permet de diagnostiquer l’ensemble de la pathologie intra-cavitaire (fibrome sous-muqueux, polype) ou myométriale (fibrome interstitiel, adénomyose) pouvant expliquer les hémorragies. Il permet également de s’assurer de l’absence de lésion suspecte. Il consiste en une échographie pelvienne (de préférence endo-vaginale) et une hystéroscopie diagnostique avec biopsie de l’endomètre. L’hystéroscopie peut être faite en ambulatoire avant de poser l’indication chirurgicale ou être le premier temps de l’intervention proprement dite. Elle vérifie la régularité de la muqueuse et exclut ainsi toute lésion maligne endométriale. En cas d’anomalie, une biopsie est réalisée et l’indication est différée.
Un traitement préopératoire avec des agonistes de la Gn-RH (Gonadotrophin Releasing Hormone) peut être administré pour préparer l’endomètre. Aucune étude n’a toutefois démontré si un traitement préopératoire avec ces produits améliore les résultats à distance.

5. Bloc opératoire

• Patiente

- anesthésie générale ou loco-régionale ou bloc paracervical ;
- position gynécologique : cuisses écartées à 45° l’une de l’autre, à 90° du plan de la table, jambes fléchies sur les cuisses à 90° ;
- désinfection périnéale et cervico-vaginale ;
- sonde vésicale (optionnelle).

• Équipe

1. Le chirurgien est assis entre les jambes de la patiente.
2. L’assistant est à droite du chirurgien.
3. L’anesthésiste est à la tête du patient.

• Équipement

1. Moniteur et unité hystéroscopique
2. Générateur de courant à haute fréquence
3. Table d’instruments
4. Table d’opération
5. Appareil d’anesthésie
L’équipement est à la gauche du chirurgien :
- caméra et moniteur ;
- dispositifs de contrôle des milieux de distension : le but est de maintenir une distension utérine constante. La pression est contrôlée de façon permanente par des systèmes de lavage-aspiration.
- tubulure spécifique adaptée à chaque système ;
- milieu de distension : le glycocolle est le produit le plus utilisé avec l’énergie monopolaire. En énergie bipolaire, du sérum physiologique est utilisé (diminution des risques de complications métaboliques) ;
- source de lumière : les lumières froides utilisées sont communes à l’hystéroscopie diagnostique, à l’hystéroscopie opératoire et à la laparoscopie ;
- générateur de courant à haute fréquence : l’électro-résection monopolaire utilise des courants à haute fréquence (>300 000 Hz). La section est obtenue par effet thermique. En énergie bipolaire, le canal opérateur est de 24 French. Il existe un mode « vaporisation » et un mode « dessication ». La puissance maximale utilisée est de 200 Watts.

6. Instruments

Matériel usuel :
1. Dilatateurs : bougies de Hégar n°1 à n°10 (diamètre croissant de 0,5 ou 1 mm) ;
2. Spéculum à valves démontables ;
3. Électrode de résection de 4 mm se terminant par une anse de résection à 90° de 7 à 9 mm en monopolaire ou de 24 French à 90° ou une pointe de 5 French en bipolaire ;
4. Optique rigide entre 2,7 et 4 mm de diamètre ; l’orientation habituellement utilisée en hystéroscopie opératoire est de 12°;
5. Résectoscope de 7 à 9 mm à deux gaines, interne (irrigation) et externe (lavage) en monopolaire ou de 5 à 9 mm à deux gaines avec un canal opérateur à double courant en bipolaire avec poignée opératoire passive (électrode rentrée) ou active (électrode sortie) ;
6. Hystéroscope ;
7. Gaines irrigation et lavage ;
8. 2 pinces de Pozzi ;
9. Hystéromètre.

7. Réglage système

Système monopolaire
La technique de résection décrite utilise le courant monopolaire. La pompe d’irrigation-aspiration doit être préalablement réglée pour maintenir durant toute la procédure une pression intra-utérine <=100 mm Hg, un débit à 250 ml/s, une aspiration à 0,2 bar et une puissance à 45 Watts. Il faut limiter la durée de l’intervention à 45 minutes. Le volume total de glycocolle utilisé ne doit pas dépasser 6 litres. Un bilan précis des entrées et des sorties du liquide de distension doit être réalisé. L’intervention doit être stoppée immédiatement si l’irrigation se fait sans récupération (500 ml de déficit sont tolérés). En cas de déficit important ou d’intervention longue, un ionogramme sanguin doit être pratiqué juste après l’intervention afin de dépister une complication métabolique (hyponatrémie).

Système bipolaire
Les systèmes d’électrochirurgie par vaporisation bipolaire sont plus récents et semblent apporter une efficacité équivalente et une réduction de la morbidité. La pompe d’irrigation-aspiration doit être préalablement réglée pour maintenir un débit à 150 ml/s, une pression à 80 mm Hg et une puissance à 100 Watts. Il n’y a pas de limitation dans la durée de l’intervention.

8. Technique opératoire

• Dilatation du col

Un toucher vaginal est effectué pour juger de la position utérine avant dilatation afin de réduire le risque de perforation. Un spéculum à valve démontable est mis en place et le col est saisi par deux pinces de Pozzi ou de Museux-Palmer placées à 3 heures et à 9 heures afin de tracter l’utérus dans une position intermédiaire. L’intervention débute systématiquement par une hystéroscopie diagnostique si elle n’a pas été effectuée dans le bilan préopératoire. Le col est ensuite dilaté à l’aide de bougies de Hégar de diamètre progressivement croissant jusqu’à la bougie n°10.

• Introduction/résectoscope

L’optique, le résectoscope et l’électrode sont ensuite assemblés, puis connectés à la lumière froide, à la caméra, au générateur électrique et aux tubulures d’irrigation et de lavage. Le résectoscope est alors introduit sous contrôle vidéo après avoir purgé les tubulures des bulles d’air.

• Technique de résection

La résection commence habituellement sur la face postérieure, en pratiquant un sillon du fond utérin jusqu'à l'isthme par un mouvement continu régulier joint à la flexion de l'avant-bras sur le bras. Le sillon initial permet de déterminer la profondeur nécessaire, s'arrêtant sur la paroi musculaire délimitée par les fibres circulaires externes du myomètre avant la couche du plexus veineux. La résection de l'endomètre est ainsi complétée classiquement dans le sens des aiguilles d'une montre et inclut la face postérieure, le bord gauche, la face antérieure et le bord droit. Les bords utérins dans leur portion isthmique doivent être respectés en raison de la proximité des vaisseaux utérins. La portion endocervicale ne doit pas être réséquée pour éviter des synéchies endocervicales responsables de douleurs ultérieures.

• Fin de l’intervention

L’hystéroscope est ensuite retiré et l’électrode de résection est substituée à une électrode de coagulation spécifique (Rollerball). Cette électrode est munie d'une sphère tournant sur un axe. Elle assure une coagulation homogène. En raison de la minceur de la paroi utérine au niveau des ostiums et des difficultés de résection sur le fond utérin, il est parfois plus facile de débuter l'intervention par la coagulation des deux ostiums et du fond utérin.
Lors de la résection de l’endomètre, l’hémostase est réalisée à la demande avec coagulation élective des vaisseaux. En fin d’intervention, la résection est complétée par régularisation de la cavité sur les reliefs laissés en place de manière à conserver des repères anatomiques tout au long de l’intervention.
Dans les résections endométriales partielles, 1 cm de collerette endométriale sus-isthmique est laissé en place. La récupération des copeaux se fait à l’aide de l’anse ou de la curette mousse. Au décours de l’intervention, Dans les résections endométriales partielles, 1 cm de collerette endométriale sus-isthmique est laissé en place. La récupération des copeaux se fait à l’aide de l’anse ou de la curette mousse. Au décours de l’intervention, il est préférable de ne pas retirer les copeaux en refoulant ceux-ci vers le fond de la cavité.
En cas d’endométrectomie en post-ménopause ou sur un utérus de petit volume (hystérométrie <=6 cm), il est nécessaire de retirer les copeaux au fur et à mesure.

9. Complications

Complications mécaniques
La perforation utérine survient soit lors de la dilatation cervicale, soit lors de la résection. Si la perforation est méconnue, il existe un risque de brûlure viscérale. La prévention des perforations lors de la dilatation du col passe par une facilitation de la dilatation cervicale chez les nullipares (2 comprimés de misoprostol la veille de l’intervention). Le recours à des bougies de Hégar de taille intermédiaire (7,5 ou 8,5) peut également s’avérer utile. La prévention des perforations lors de la résection répond à certaines règles opératoires. Il est nécessaire de conserver en permanence une bonne visibilité. En plus, il est préférable d’extraire les copeaux de résection au fur et à mesure plutôt que de les repousser au fond de la cavité.

Complications hémorragiques
Les hémorragies sont le plus souvent minimes et disparaissent en quelques heures. Leur prévention repose sur la prévention des perforations. Il existe des complications hémorragiques plus graves et le recours à l’hystérectomie d’hémostase a été mentionné dans plusieurs séries (Overton et al., 1997). Pour éviter cette complication, il faut réaliser une hémostase soigneuse et élective des vaisseaux sectionnés en cours d’intervention.

Complications infectieuses
Une endométrite post-hystéroscopique survient dans 1 à 5 % des cas (McCausland, 1993). Leur prévention repose sur l’utilisation d’une antibioprophylaxie systématique par céphalosporine en peropératoire.

Complications métaboliques
Le « syndrome de la résection trans-urétrale » a été décrit d’abord par les urologues (Averous et al., 1981). Il traduit le passage dans l’organisme d’une partie importante de liquide de lavage. Ceci peut conduire à une hémodilution. Dans son expression majeure, il associe des signes circulatoires pouvant aboutir à un choc, des signes pulmonaires de type subœdème ou œdème pulmonaire, des signes neurologiques de type somnolence et convulsions et des signes rénaux de type insuffisance rénale. Sa prévention répond à certaines règles d’hygiène parmi lesquelles le contrôle attentif des entrées et des sorties de liquide est certainement le critère le plus important.

10. Conclusions

Le développement des techniques endoscopiques a modifié les indications opératoires en gynécologie, avec la volonté de développer les traitements conservateurs. En matière de troubles hémorragiques du cycle menstruel, les traitements médicaux sont souvent inefficaces. La résection hystéroscopique endométriale est une intervention rapide avec peu de complications peropératoires à condition de respecter les règles de sécurité. La technique peut être proposée à toutes les patientes proches de la ménopause qui ont des ménométrorragies rebelles au traitement médical. Les résultats fonctionnels de l’ablation de l’endomètre se comparent favorablement à ceux du curetage. Le bénéfice psychologique de cette méthode comparée à l’hystérectomie est indiscutable. L’avenir repose sur une réduction des complications du traitement et sur une amélioration de son efficacité.

11. Reference

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