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Résection thoracoscopique des diverticules de l'oesophage thoracique
Authors
Abstract
La technique de résection thoracoscopique des diverticules de l'oesophage thoracique présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge des diverticules de l'oesophage thoracique.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition du diverticule, dissection du diverticule, section du collet, fin de l’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition du diverticule, dissection du diverticule, section du collet, fin de l’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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 Publication
2001-04
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E-publication
WeBSurg.com, Apr 2001;1(04).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr205.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr205.htm
Résection thoracoscopique des diverticules de l'oesophage thoracique
1. Introduction
Les diverticules de l’oesophage sont rares. Les diverticules de traction, observés auparavant dans certaines infections et tuberculoses médiastinales chroniques, sont devenus exceptionnels.Actuellement, seuls les diverticules de pulsion font discuter une intervention. Ces diverticules sont souvent associés à un trouble moteur de l’oesophage qui doit être traité dans le même temps opératoire ou secondairement afin d’obtenir une guérison définitive.
2. Anatomie
• Rapports principaux
• Généralités
L’oesophage thoracique est situé dans le médiastin postérieur, sous la plèvre médiastinale. Dans ses 3/4 supérieurs, il descend dans la partie droite du thorax. Après avoir croisé l’aorte par en avant, il rejoint l’hémithorax gauche. Les 2/3 supérieurs de l’oesophage doivent donc être abordés par voie droite, le tiers inférieur par voie gauche.• En avant et de haut en bas
L’oesophage est successivement en contact étroit avec :- la membraneuse trachéale et l’origine de la bronche principale gauche ;
- l’artère pulmonaire droite ;
- le péricarde.
• En arrière et de haut en bas
L’oesophage est successivement en contact avec :- le rachis, dont il s’éloigne progressivement à partir de la 4è vertèbre dorsale (D4) ;
- l’aorte thoracique ;
- la veine azygos ;
- le conduit thoracique, dans l’angle dièdre entre oesophage et aorte.
• Sur le côté droit
L’oesophage est croisé par la crosse de la veine azygos.Il est longé sur son bord droit par les rameaux du nerf vague droit.
• Sur le côté gauche
Le rapport principal est l’aorte, la veine pulmonaire inférieure, puis le nerf vague gauche.• Vascularisation
Toutes les artères oesophagiennes sont des branches de l’aorte thoracique, sauf dans le quart supérieur de l’oesophage qui est vascularisé par des branches de l’artère thyroïdienne inférieure et dans le quart inférieur de l’oesophage qui reçoit des branches de l’artère gastro-omentale gauche et des artères phréniques.• Difficultés
La situation médiastinale postérieure de l’oesophage nécessite de refouler parfaitement les poumons pour exposer le champ opératoire, surtout lorsqu’une thoracotomie droite est réalisée. Une intubation sélective est donc indispensable puisqu’un écartement manuel n’est pas possible en thoracoscopie.Les lésions situées sur le bord gauche des 2/3 supérieurs de l’oesophage doivent être abordées uniquement par voie droite. Il faut donc faire tourner l’oesophage pour l’exposer. Mais cette rotation doit être minimale pour ne pas entraîner de dénervation.
• Rapports dangereux
• Principe
La chirurgie pour pathologie bénigne se fait au contact de l’oesophage. Certains organes très exposés dans la chirurgie carcinologique (conduit thoracique, membraneuse trachéale) sont peu exposés dans cette chirurgie.• À droite
La crosse de la veine azygos est en étroite relation avec le tiers moyen et le tiers supérieur de l’oesophage et des lésions peuvent survenir au cours de sa dissection. Elle doit être impérativement contrôlée avant toute dissection, car sa blessure serait difficilement contrôlable par thoracoscopie.Les rameaux du nerf vague doivent être, si possible, préservés.
• À gauche
L’abord de l’oesophage peut nécessiter de libérer le ligament pulmonaire. La veine pulmonaire inférieure gauche est à son sommet. Il faut rester à distance de celle-ci pour ne pas la blesser.Le nerf vague gauche doit être respecté.
3. Indications
IndicationsLes diverticules de l’oesophage sont rares.
Les diverticules de traction, observés dans certaines infections et tuberculoses médiastinales chroniques, sont devenus exceptionnels.
Il y a de moins en moins d’indications à opérer un diverticule de l’oesophage à thorax ouvert. Le geste effectué par thoracoscopie est en effet identique à celui fait par thoracotomie.
Les indications d’un abord à thorax ouvert peuvent se résumer aux situations suivantes :
- contre-indication ou impossibilité à une intubation sélective ;
- emphysème pulmonaire ou bronchopneumopathie obstructive (BPCO) faisant prévoir un collapsus pulmonaire incomplet qui gênerait l’exposition du médiastin postérieur ;
- antécédent de thoracotomie ;
- diverticule de traction, souvent associé à une importante inflammation péri-diverticulaire.
Contre-indication relative
Actuellement, seuls les diverticules de pulsion, le plus souvent associés à un trouble moteur de l’oesophage, font discuter une intervention (Altorki et al., 1993). L’indication opératoire est discutée lorsque le diverticule est symptomatique (dysphagie, épisodes de blocage alimentaire, pneumopathie d’inhalation).
4. Période préop
Les examens préopératoires comprennent :- la fibroscopie oeso-gastrique ;
- le transit oeso-gastro-duodénal (TOGD) avec clichés de profil et de 3/4 pour préciser le côté où siège le diverticule, et donc la voie d‘abord ;
- la manométrie oesophagienne ;
- la pH-métrie des 24 heures en cas de doute sur un reflux gastro-oesophagien associé.
5. Troubles moteurs associés
Lorsque la manométrie préopératoire montre une hyperpression du sphincter inférieur de l\'oesophage et un trouble moteur associé (cas le plus fréquent dans les diverticules de pulsion), il est préférable d\'associer une myotomie. Cependant, certains auteurs ne la font pas systématiquement (Altorki et al., 1993; Rosati et al., 1994).La myotomie peut être réalisée :
- par thoracoscopie droite au cours du même temps opératoire, à condition de pouvoir faire roter suffisamment l’oesophage pour que la myotomie soit située à distance de la ligne d’agrafes et à condition de pouvoir descendre sur la jonction oeso-gastrique (mais ceci n’est pas toujours possible) ;
- par thoracoscopie gauche, dans un deuxième temps, ce qui permet un abord plus facile de la jonction oeso-gastrique et assure la réalisation du geste à distance de la ligne d’agrafes ;
- par laparoscopie, dans un deuxième temps. Cette voie d’abord permet d’associer un geste anti-reflux.
6. Bloc opératoire
• Patient
- anesthésie générale ;- poumon droit exclu par une sonde d'intubation sélective type Carlens ; sa position correcte est vérifiée par fibroscopie ;
- si une sonde oeso-gastrique est mise en place, elle ne doit être enfoncée qu'une fois l'oesophage exposé, sous contrôle de la vue de l'opérateur, pour ne pas risquer une perforation du diverticule ;
- patient en décubitus latéral gauche, légèrement penché vers l'avant pour dégager le médiastin postérieur ;
- membre supérieur droit surélevé dans une gouttière afin de laisser libre le creux axillaire pour l'introduction éventuelle de trocarts supplémentaires à ce niveau. Il doit être tiré assez en arrière (avec précaution pour ne pas risquer un allongement du plexus brachial) afin de ne pas gêner la manipulation des instruments lorsque ceux-ci sont dirigés vers le diaphragme.
Lorsque le diverticule est situé au tiers inférieur du thorax, il est préférable de laisser le membre supérieur pendant pour faciliter le maniement de l’optique et des instruments (Altorki et al., 1993).
• Équipe
1. Le chirurgien se place derrière le dos du patient.2. L’assistant se place en face du chirurgien.
Le chirurgien et l'assistant disposent chacun de leur moniteur vidéo.
• Équipement
1. Table 2. Bloc d’anesthésie
3. Colonne thoracoscopique
4. Moniteurs
5. Table muette
6. Grande table
7. Position des trocarts
• Principes
Il n'existe pas de position standard des trocarts, puisqu'elle dépend de la hauteur du diverticule. Dans les autres localisations, la hauteur des trocarts peut être déplacée d'un ou deux espace(s) intercostal(taux) (EIC) en fonction de la hauteur du diverticule.Dans le cas pris pour type de description du diverticule de la jonction tiers moyen/tiers inférieur de l’oesophage, la disposition des trocarts est comme suit.
• Optique
A : L’optique est introduite sur la ligne axillaire (LA) moyenne dans le 6è EIC.• Opérateurs
D : Un trocart de 12 mm est introduit sur la LA antérieure, dans le 7è EIC pour accueillir les instruments de dissection et l'agrafeuse.• Écarteurs
B : Un trocart de 10 mm est introduit sur la LA antérieure, très en avant, dans le 4è ou 5è EIC pour accueillir l’écarteur.Une fois le médiastin postérieur exposé, les deux autres trocarts sont introduits.
C : Un trocart de 10 mm est introduit sur la LA postérieure, dans le 7è EIC pour accueillir une pince à préhension de 10 mm.
8. Instruments
• Principes
L'instrumentation comporte une boîte standard d'instruments droits et courbes de thoracoscopie. Les instruments courbes ne sont utiles qu'en cas d'adhérences pleurales imprévues.Comme pour toute chirurgie thoracique vidéo-assistée, une boîte d'instruments onventionnels de chirurgie thoracique est prête en salle d'opération.
• Optique
Une optique de 10 mm à vision directe (0°) est suffisante.Axe de vision
Champ de vision
• Opérateurs
- ciseaux de 5 mm type Metzenbaum- tampons montés
- dissecteur
- agrafeuse endoscopique à tête orientable
Éventuellement, une sonde de gros calibre ou une bougie lumineuse qui sert de guide lors de l’agrafage.
• Écarteurs
- pince à préhension de 5 mm- pince à préhension de 10 mm
- écarteur pulmonaire à plusieurs branches
9. Grands principes
L’intervention vise à soulager le patient de sa dysphagie par 2 gestes :- supprimer la poche (c’est-à-dire le diverticule) dans laquelle s’accumule les aliments. La résection doit être faite au ras de l’oesophage pour redonner un calibre normal à l’oesophage et sans traction pour ne pas risquer une déhiscence des agrafes ;
- traiter, si nécessaire, le trouble moteur associé en faisant une myotomie. Celle-ci peut être faite soit dans le même temps, soit dans un second temps, en fonction des difficultés techniques.
Le diverticule est souvent situé au tiers moyen ou à la jonction tiers moyen/tiers inférieur. La seule voie d’abord possible est alors thoracique droite.
Pour les diverticules épiphréniques, un abord par thoracoscopie gauche est préférable. Cependant, certains auteurs ont proposé un abord laparoscopique (Chami et al., 1999; Rosati et al., 1994). Cet abord a l’avantage de permettre une myotomie satisfaisante et d’associer éventuellement une fundoplicature.
Nous prendrons comme type de description un diverticule de pulsion de la jonction tiers moyen/tiers inférieur de l\'oesophage.
10. Exposition/diverticule
• Diverticule antérieur droit
Lorsque le diverticule siège sur le bord antérieur droit de l'oesophage, il est immédiatement visible.• Diverticule antérieur gauche
Le diverticule peut cependant être localisé sur son bord antérieur gauche et être non visible.Il faut alors ouvrir la plèvre médiastinale en regard du siège présumé du diverticule. Cette ouverture est faite aux ciseaux. Une traction de l’oesophage en haut et en arrière permet d’exposer le diverticule.
11. Dissection/diverticule
• Saisie du diverticule
La pointe du diverticule est saisie par une pince à préhension de 5 mm introduite dans le trocart postérieur. Après avoir sectionné et refoulé quelques tractus fibreux, le bon plan de clivage est en général facilement trouvé tandis qu’une forte traction est exercée sur la pointe du diverticule vers le haut.
• Dissection
Les adhérences sont refoulées soit aux ciseaux de Metzenbaum, soit au tampon monté, soit par une combinaison des deux, jusqu'à la découverte du collet.• Danger
Lorsque le diverticule se situe au tiers moyen ou inférieur, il peut être imbriqué dans les branches de division du nerf vague. Autant que possible, il est préférable de les respecter et donc de le disséquer soigneusement pour pouvoir décroiser le diverticule de ces fibres si nécessaire.12. Section/collet
• Section
Une agrafeuse endoscopique est introduite par le trocart antérieur de 12 mm. Les agrafeuses à tête orientable permettent un positionnement très précis de la ligne d'agrafes au ras de l'oesophage.Au cours de l'agrafage du collet, il est important de bien voir l'oesophage pour ne pas risquer une sténose. Une bougie large peut être utile en cas de doute.
• Contrôle
Une fois le collet agrafé et sectionné, la région est lavée au sérum et de l'air est insufflé par l'anesthésiste dans l'oesophage pour vérifier l'absence de fuite au niveau de la ligne d'agrafes.Avec les agrafeuses orientables, il n'est pas nécessaire d'exercer une traction sur le diverticule ou sur l'oesophage pour bien positionner les agrafes. Le risque de désunion est donc très faible.
Il est inutile d'enfouir la ligne d'agrafes.
• Danger
Danger : complication peropératoireUne plaie de la muqueuse oesophagienne peut survenir lors de la dissection du diverticule. Lorsque la plaie siège à distance du collet, elle peut être négligée. Si elle est proche du collet, il faut s’assurer qu’elle sera prise dans la ligne d’agrafes. En cas de doute, il est préférable de convertir en thoracotomie.
13. Fin de l’intervention
La sonde gastrique est retirée.Un drain thoracique 24 French est mis en place dans le médiastin postérieur, en prenant garde que son extrémité ne vienne pas au contact des agrafes.
Le poumon est re-ventilé et les orifices de trocarts fermés selon la technique habituelle.
14. Période postop
SoinsUn transit aux hydrosolubles est effectué le lendemain de l'intervention.
Une fois l'absence de fistule vérifiée, le drain peut être retiré et l'alimentation reprise à J1.
La sortie peut être autorisée à J3.
Complications
La fistule oesophagienne est dépistée sur le transit aux hydrosolubles postopératoire qui doit être fait avant toute reprise de l’alimentation.
Elle provient d’un mauvais positionnement de la ligne d’agrafes et/ou d’une traction excessive sur l’oesophage lors de l’application de l’agrafeuse. L’utilisation d’agrafeuses orientables doit permettre d’éviter cette grave complication.
Si un épanchement pleural survient, il est en général minime et se traduit par un comblement du cul-de-sac pleural. Il ne nécessite aucun traitement en dehors de la prescription de kinésithérapie respiratoire.
15. Reference