Résection totale laparoscopique du rectum pour cancer (TME)

作者群

摘要

La technique de résection totale laparoscopique du rectum pour cancer (TME) présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge du cancer rectal.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, abord vasculaire, risque de lésion nerveuse, mobilisation du côlon sigmoïde, mobilisation du haut rectum, dissection du bas rectum, mobilisation de l'angle gauche, section du rectosigmoïde, extraction, anastomose directe, anastomose en J, fin d’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

媒體類型

刊物

2002-12

普通的

最愛

音訊

數位出版

WeBSurg.com, Dec 2002;2(12).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr202.htm

Résection totale laparoscopique du rectum pour cancer (TME)

1. Introduction

La résection totale du rectum et de son méso a été parfaitement codifiée par Heald en 1988.
Elle diminue le risque de récidives locales et le nombre de colostomies définitives tout en respectant les éléments anatomiques de voisinage (plexus nerveux), comme en témoignent les résultats publiés par Heald et al. en 1998.
L'approche laparoscopique que nous avons réalisée la première fois en novembre 1991, présente un avantage important qui est celui du grossissement des structures anatomiques (Okuda et al., 1998). La voie laparoscopique ne modifie pas les principes techniques décrits par Heald.
Après excision du rectum, le circuit digestif est rétabli par une anastomose colo-rectale basse ou une anastomose colo-anale. Nous décrirons ici la technique avec anastomose colo-rectale basse.

2. Indications

Justifications
La résection totale, « en bloc », du rectum et de son méso a une justification anatomique dans le cancer du rectum (Hida et al., 1997; Quirke et al., 1986). Elle doit être faite en bloc, sans effraction du fascia qui l’entoure, pour éviter tout risque de dissémination locale (Enker et al., 1995; Hida et al., 1997). Elle permet de réaliser une exérèse carcinologique en emportant les premiers relais ganglionnaires.
La qualité de l’excision diminue le risque de récidive. Elle dépend de l’expérience du chirurgien (Kockerling et al., 1998).
Le taux de métastase dans le mésorectum distal est de 20 %. Il dépend du siège et du grade de la tumeur. Ce taux est de 10 % pour le rectosigmoïde, 26,3 % pour le haut rectum et 19,2 % pour le bas rectum. Ce taux est nul pour les tumeurs pT1 et pT2, de 21,9 % pour les pT3 et de 50 % pour les pT4 (Hida et al., 1997).

Indications
La résection totale du rectum et de son méso est indiquée dans les cancers du rectum situés à au moins 2 cm et à au plus 10 cm au-dessus du canal anal. Elle est recommandée pour les tumeurs T3 et T4 du bas rectum. L’excision du mésorectum doit être faite à au moins 5 cm sous la tumeur pour les tumeurs T3 et T4 du haut rectum (Hida et al., 1997).
La radiothérapie préopératoire est recommandée dans les lésions T3 et T4. Elle ne gêne pas l’approche chirurgicale, y compris laparoscopique à condition d’attendre 6 semaines après la fin de la radiothérapie. Avant 6 semaines, l’œdème important du pelvis augmente les difficultés de dissection.

Contre-indications
- contre-indications à la chirurgie laparoscopique ;
- tumeur avec envahissement des organes adjacents (T4) ;
- tumeur volumineuse ;
- patients multi-opérés.

3. Bloc opératoire

• Patient

Le soin apporté à l’installation du patient est primordial pour éviter les complications (compressions nerveuses et veineuses, lésions du plexus brachial) et pour faciliter le geste chirurgical et la surveillance anesthésique.
Pour éviter tout glissement, le patient peut être soit maintenu par des cales placées au-dessus des épaules, soit sanglé au niveau du thorax.
- inclinaison de la table en Trendelenburg de 15 à 25° et rotation droite de 5 à 10° ;
- décubitus latéral modéré à l’aide d’un coussin placé sous l’hémi-corps gauche pour faire tomber les viscères vers la partie droite de la cavité abdominale ;
- position de Lloyd-Davis : pour permettre le double accès abdominal et périnéal ; il est important que les fesses soit positionnées et maintenues au bord distal de la table pour permettre une introduction aisée de la pince à suture mécanique lors de l’anastomose colo-rectale ou afin de réaliser une anastomose colo-anale ;
- cuisses et jambes écartées : une légère flexion des cuisses et des jambes est préconisée pour favoriser le positionnement d’un assistant et pour éviter une gêne lors de la manipulation des instruments ;
- bras droit le long du corps, permettant de placer un assistant en dehors de l’épaule droite du patient ;
- bras gauche à angle droit, voire mieux le long du corps ;
- sonde gastrique et vésicale pour assurer une vidange de la vessie et de l’estomac et pouvoir contrôler la diurèse pendant l’intervention ;
- système de réchauffage pour limiter la déperdition calorique.

• Équipe

Même si l’intervention peut être réalisée avec un assistant, il est souhaitable, surtout en début d’expérience, de travailler avec deux assistants et un instrumentiste.
Pendant toute la durée de l’intervention, la position des différents membres de l’équipe reste la même.
1. Chirurgien
2. Premier assistant
3. Deuxième assistant
4. Instrumentiste
5. Anesthésiste

• Équipement

La table d’opération doit permettre la position de double approche abdominale et périnéale. Il est souhaitable d'utiliser une table chirurgicale orientable à télé-commandes électriques permettant une exposition périnéale aisée.
La colonne technique laparoscopique est située à gauche du patient. Elle comprend le moniteur principal, une caméra 3CCD (indispensable pour réaliser l’intervention dans d’excellentes conditions) et un insufflateur à grand débit (> ou = 9 l/min) qui doit permettre un contrôle électronique des pressions. Son inertie doit être faible pour corriger les pertes de CO2 provoquées ou non.
Le bras robotisé à commande vocale est de plus en plus utilisé pour remplacer l’assistant qui tient la caméra. Il permet une grande stabilité de l’image pendant la dissection.
1. Colonne laparoscopique
2. Générateur électrique
3. Table d’opération
4. Moniteurs
5. Générateur à ultrasons
6. Table d’instruments

4. Position des trocarts

• Principes

Même s’il est possible de réaliser une résection recto-sigmoïdienne avec trois trocarts, dans les formes compliquées et surtout en début d’expérience, il est préférable d’utiliser un plus grand nombre de trocarts. Cela permet de travailler en toute sécurité en exposant au mieux le champ opératoire et de réaliser la mobilisation de l’angle colique gauche.
Nous utilisons volontiers 6 trocarts, avec une tendance à la diminution de la taille des trocarts. Le morphotype, les antécédents et l'exploration laparoscopique par le premier trocart sus-ombilical permettent de guider l'introduction des autres trocarts qui sont positionnés en respectant les principes décrits ci-après.
La fixité des trocarts dans la paroi abdominale limiterait le risque de greffe cellulaire (Balli et al., 2000). Elle facilite surtout le geste chirurgical en augmentant la stabilité des trocarts.
La fixité est assurée soit par une incision cutanée de taille adaptée au trocart, soit par une fixation du trocart à la peau par un fil de suture ou en utilisant des trocarts auto-bloquants.

• Optique

Trocart A : c’est le trocart optique.
De 12 mm de diamètre, c’est le premier trocart qui est introduit. Il est positionné sur la ligne médiane au-dessus de l’ombilic ou à 20 cm au-dessus du pubis chez les patients de petite taille.
Ce trocart reçoit une optique à 0°.

• Opérateurs

• Trocart B

Le trocart B est situé sur la ligne médio-claviculaire droite, à hauteur de l’ombilic, c’est un trocart de 5 mm, opérateur pendant la dissection du rectum et du côlon sigmoïde et lors de la mobilisation de l’angle gauche (traction vers le bas du côlon gauche).
Ce trocart reçoit une pince à préhension atraumatique.

• Trocart C

Le trocart C est situé sur la ligne médio-claviculaire droite 8 à 10 cm sous le trocart B, c’est un trocart opérateur de 5 mm, pendant la dissection du rectosigmoïde. Il est écarteur lors de la mobilisation de l’angle gauche (traction vers le bas du côlon gauche).
En fin d’intervention, il peut être remplacé par un trocart de 12 ou de 15 mm pour introduire une agrafeuse linéaire.
Ce trocart reçoit :
- des ciseaux (monopolaires, pince à haute fréquence, clip, agrafeuses), pince bipolaire, boucle chirurgicale, système de lavage-aspiration ;
- une pince à préhension atraumatique.

• Écarteurs

• Trocart D

Le trocart D est situé sur la ligne médio-claviculaire gauche, à hauteur de l’ombilic. C’est un trocart de 5 mm, écarteur sauf lors de la mobilisation de l’angle colique gauche où il devient opérateur.
Ce trocart reçoit :
- une pince à préhension atraumatique ;
- des ciseaux (monopolaires, dissecteur à ultrasons, pince bipolaire à haute fréquence, clip, agrafeuses), pince bipolaire, boucle chirurgicale, système de lavage-aspiration.

• Trocart E

Le trocart E est situé 8 à 10 cm au-dessus du pubis sur la ligne médiane. C’est un trocart de 5 mm, écarteur sauf lors de la section du bas rectum où il peut être remplacé par un trocart de 12/15 mm pour introduire une pince à suture mécanique. Il accueille une pince à préhension qui permet l’exposition du mésosigmoïde et du mésocôlon gauche et un écarteur souple pendant la dissection antérieure du rectum.
Ce trocart reçoit une pince à préhension, un système de lavage-aspiration, une agrafeuse et un écarteur malléable.

• Trocart F

Le trocart F est situé sur la ligne médio-claviculaire droite en position sous-costale. C’est un trocart écarteur de 5 mm : une pince atraumatique y est introduite ; elle permet d’écarter l’intestin grêle terminal en dehors et de mieux exposer le ligament colo-omental pendant la mobilisation de l’angle colique gauche.
Ce trocart reçoit une pince à préhension atraumatique.

5. Instruments

• Optiques

Nous préférons utiliser des optiques à 0° et 30° d’axe de vision avec champ de vision à 70°.
Certains auteurs utilisent une optique à 45° d’axe de vision ; d’autres, comme Milsom et Okuda, utilisent un fibro-laparoscope qui permet de choisir l’angulation du scope pendant la dissection.
1. Optique à 0°
2. Optique à 30°
3. Optique flexible

• Opérateurs

1. Pince à préhension
2. Pince à coagulation bipolaire
3. Ciseaux à ultrasons
4. Agrafeuse linéaire articulée
5. Ciseaux
6. Agrafeuse circulaire
7. Pince bipolaire à haute fréquence

• Autres

1. Système de lavage-aspiration pour toilette et dissection (adhésiolyse)
2. Pince-aiguille pour la fermeture des orifices de trocarts chez l’obèse
3. Pince à bourse
4. Pince à clips
5. Champ de protection plastifié pour protéger l’incision de la paroi abdominale
6. Sac d’extraction
7. Écarteur flexible pour le pelvis

6. Exploration

• Généralités

L'exploration de la cavité abdominale est le premier temps de l'intervention. Elle est d'abord panoramique permettant de faire un bilan de la maladie tumorale. La manipulation des viscères par l’intermédiaire d’instruments atraumatiques permet de parfaire l’exploration.
Il faut vérifier la longueur, la qualité de la boucle sigmoïdienne et sa fixation dans le pelvis ainsi que la qualité et la mobilité du côlon gauche.

• Écho-laparoscopie

Recommandée par certains (Milsom et al., 2000), l’écho-laparoscopie est réalisée à l’aide d’une sonde endoscopique béquillable et stérilisable de 10 mm de diamètre.

• Marquage de la tumeur

Le repérage de la tumeur est indispensable pour les tumeurs assez hautes pour éviter une résection trop importante du rectum. Si la tumeur ne peut être localisée visuellement, ce repérage est réalisé par endoscopie soit avec mise en place de clips ou d’une suture externe, soit par marquage avec un colorant (encre de chine) au début de l’intervention ou la veille de l’intervention (Kim et al., 1997; Okuda et al., 1998).

7. Exposition

• Préparation du patient

• Préparation intestinale

L'exposition est liée à l’importance de l’espace de rangement dans la cavité abdominale, mais aussi à l’installation du patient. Cet espace de rangement est lié en grande partie à la vacuité du tube digestif qui facilite le rangement des anses intestinales. Cette vacuité est obtenue par un régime strict sans résidus les 8 jours qui précèdent l'intervention, associé à du poly-éthylène-glycol prescrit 48 heures avant l'intervention pour compléter la préparation intestinale.
La vacuité de l’estomac est assurée par la mise en place d’une sonde gastrique.

• Pneumopéritoine

Plus que la pression du pneumopéritoine (12 mm Hg), c’est le parfait relâchement de la paroi musculaire qui permet de créer l’espace de travail.
1. Curarisation
2. Relâchement de la paroi musculaire
3. CO2 < ou = 12 mm Hg

• Rangement anses

Le grand omentum et le côlon transverse gauche sont rangés dans la région sous-phrénique gauche et maintenus dans cette position par la position de Trendelenburg et éventuellement par un écarteur atraumatique introduit dans le trocart D.

Le jéjunum est rangé vers l’hypocondre droit, sous le mésocôlon transverse droit. La rotation droite, le Trendelenburg et éventuellement un écarteur atraumatique maintiennent l’intestin grêle dans cette position.

L’intestin grêle distal est rangé en fosse iliaque droite (FID) avec le caecum. En cas d’intestin grêle trop volumineux, ce temps opératoire peut être difficile, notamment chez l'obèse.

1. Écartement du grand omentum
2. Position de Trendelenburg
3. Rotation droite
4. Rangement des anses vers la droite

• Cas particuliers

• Dans le pelvis

L’utilisation d’écarteurs spécifiques comme les écarteurs malléables sont très utiles lors de la dissection de la face antérieure du bas rectum. Ils sont introduit dans le trocart E sus-pubien.
1. Écarteur

• Patient obèse

L’obésité diminue l’espace de travail. L’obésité à paroi musculaire flasque (femme) n’est pas un handicap majeur, car l’espace de travail reste large et les mésos longs. Lorsque l’obésité est à paroi musculaire tonique (homme) et à mésos courts et graisseux, il faut savoir ranger les anses intestinales au fur et à mesure de l’évolution du geste chirurgical pour exposer le champ opératoire.

• Adhérences

La lyse d’adhérences permet de ranger les anses intestinales et de mieux exposer le champ opératoire. Cependant, il est parfois utile de conserver les adhérences, notamment au niveau du cæcum, du côlon sigmoïde ou de l’angle colique gauche.

• Utérus

L’utérus peut gêner l’exposition du pelvis. Chez la patiente ménopausée, l’utérus peut être fixé à la paroi abdominale antérieure par un fil suspenseur transpariétal. Ce fil est alors introduit à mi-distance entre l’ombilic et le pubis pour suspendre et horizontaliser le vagin, ce qui ouvre ainsi l’angle recto-vaginal.

8. Abord vasculaire

• Généralités

Dans le cancer du rectum, l’abord vasculaire est associé à un curage ganglionnaire emportant les ganglions péri-rectaux et ceux de la chaîne mésentérique inférieure. Sur un plan carcinologique, il n'est cependant pas nécessaire de sectionner l'artère mésentérique inférieure à son origine et la veine mésentérique inférieure à sa terminaison sous le bord inférieur du pancréas.
L’abord vasculaire premier permet une approche médiale et postérieure de la dissection du mésosigmoïde sans manipulation du côlon, du rectum et donc de la tumeur (Okuda et al., 1998). Ceci permet de respecter l’espace de travail pendant toute la mobilisation du rectosigmoïde.
L’artère mésentérique inférieure doit être clippée et sectionnée avant la veine mésentérique inférieure pour éviter une surcharge veineuse des mésos, source de suintement hémorragique lors de la dissection.
Avant de sectionner les vaisseaux, il importe de repérer les troncs nerveux sympathiques ainsi que l’uretère gauche pour les préserver.
1. Tronc sigmoïdien
2. Artère rectale supérieure (ARS)
3. Aorte
4. Artère colique gauche (ACG)
5. Artère mésentérique inférieure (AMI)

• Incision péritonéale

Le mésosigmoïde est tiré vers l’avant, à l’aide d’une pince introduite dans le trocart E. Le péritoine est ensuite incisé, de bas en haut, en suivant le bord antérieur droit de l’aorte, depuis le promontoire jusqu’au dessous de l’angle duodéno-jéjunal. L’incision oblique ensuite vers la gauche en direction de l'angle colique gauche pour dégager la face antérieure de la veine mésentérique inférieure.
La pression du pneumopéritoine qui provoque une pneumo-dissection des espaces celluleux facilite ce temps opératoire.
1. Promontoire
2. Bord droit de l’aorte
3. Angle duodéno-jéjunal

• Section de l’AMI

• Repérage de l’AMI

Une fois le péritoine incisé, la dissection se poursuit de droite à gauche, sur toute la longueur de l'incision, en sectionnant les tractus fibreux et graisseux.
Progressivement, l'aorte et l’AMI sont identifiées. Une fois le relief de l'AMI repéré sur sa face droite, l'artère est isolée sous le 3è duodénum, près de son origine sur l'aorte. Les branches nerveuses qui viennent du tronc sympathique latéro-aortique droit et du plexus inter-mésentérique et qui recouvrent l’AMI, sont sectionnées une à une. Au cours de la dissection, l'aorte et l’AMI sont mises à nu tout en respectant les branches du plexus sympathique péri-aortique.
Les branches droites du nerf hypogastrique supérieur qui précroisent l’aorte obliquement, sous l’AMI, sont respectées pour éviter les séquelles fonctionnelles génito-urinaires. Ce temps opératoire est primordial, car il permet de disséquer avec sécurité l'AMI à son origine.

• Section de l’AMI

La section de l’AMI près de son origine, à 1 cm de l’aorte a pour but de réaliser un curage large en emportant le tissu cellulo-ganglionnaire environnant. Technique de référence dans le cancer, elle nécessite une section de l’ACG. Elle présente un risque de lésion du tronc sympathique gauche situé sur le bord gauche de l’AMI. Pour écarter ce risque, il faut disséquer au contact de l’artère. À ce niveau, il faut préférer l’usage de clips ou de la pince bipolaire à haute fréquence à l’utilisation des agrafeuses linéaires pour éviter la section des troncs plexiques et de l’uretère.

• Section sous l’ACG

La section de l’AMI au-delà de l’origine de l’artère colique gauche associée à une dissection large péri-vasculaire (squelettisation), permet également de faire un curage large. Cette technique préserve mieux la vascularisation du côlon gauche, mais elle peut gêner l’abaissement du côlon gauche. Les troncs nerveux sympathiques situés à gauche de l'AMI doivent être respectés. Leur section, à ce niveau, entraîne des risques de troubles fonctionnels urinaires et d’anéjaculation chez l’homme.
1. Artère colique gauche (ACG)

• Section de la VMI

La VMI est repérée à gauche de l’AMI ou, en cas de difficultés, plus haut, à gauche de l’angle duodéno-jéjunal. Elle est croisée en avant et en bas par l’ACG qui la longe ensuite sur son bord gauche.
La VMI est mise en tension par une traction vers l’avant à l’aide d’une pince introduite dans le trocart E. Avant section, elle est séparée sur sa face postérieure du tronc nerveux sympathique gauche. Sur son bord gauche, elle est séparée de l’ACG.
La VMI est sectionnée, entre deux clips, sous le bord inférieur du pancréas en vérifiant qu’il ne s’agit pas du tronc spléno-mésaraïque. La section peut être réalisée plus tardivement pour préserver « l’effet tente » et l’écartement de l’intestin grêle lors de la dissection du mésosigmoïde.
1. Artère colique gauche
2. Veine mésentérique inférieure

9. Risque/lésion nerveuse

• Origine de l’AMI

Un risque de lésion des nerfs hypogastriques sympathiques existe au cours de la ligature de l’artère mésentérique inférieure (AMI) à son origine et lors de la dissection le long du bord gauche de l’AMI.

• Promontoire sacré

Un risque de lésion des nerfs hypogastriques (branches sympathiques) existe au cours de la dissection postérieure du rectum dans l’espace présacré.

• Dissection latérale

Lorsqu’une traction latérale trop importante est exercée sur le rectum, les nerfs hypogastriques inférieurs (à la fois sympathiques et parasympathiques) sont exposés à un risque de lésion au cours de la dissection latérale du rectum.

• Dissection antérieure

Il existe un risque de lésion nerveuse qui peut survenir au cours du temps de dissection antérieure, surtout lorsque cette dissection est réalisée en avant du fascia de Denonvilliers. Une lésion des nerfs caverneux (parasympathiques), située au bord postéro-latéral de la pointe et de la base prostatique peut survenir au cours de cette dissection antérieure.

10. Mobilisation/sigmoïde

• Principes

La mobilisation par approche médiale est parfaitement adaptée à la laparoscopie, car elle permet de respecter l’espace de travail et d’éviter au maximum la manipulation du côlon sigmoïde et du rectum.
La mobilisation du côlon sigmoïde fait suite à la section des vaisseaux. La mobilisation peut être réalisée par approche médiale, afin de libérer les attaches postérieures du côlon, ou par approche latérale, afin de libérer les attaches latérales, puis postérieures. Sauf exception (côlon sigmoïde très mobile chez les patients minces), la voie d’abord médiale a notre préférence. La libération latérale est donc faite plus tardivement, quand la mobilisation postérieure et latérale droite du rectum est bien avancée. Elle permet une meilleure approche latérale gauche du rectum.

• Temps postérieur

L’ouverture de l’espace postérieur se fait par approche médiale. Le décollement du mésosigmoïde est poursuivi latéralement jusqu’à la ligne de Toldt en arrière et en dehors du côlon. Le tronc nerveux sympathique gauche, l’uretère et les vaisseaux génitaux, recouverts du fascia de Toldt sont visualisés de dedans en dehors pendant la dissection.
Après section des vaisseaux mésentériques inférieurs, le mésosigmoïde est attiré vers l’avant (trocart E) afin d’ouvrir l’espace postérieur. Ce geste permet de trouver le plan entre le fascia de Toldt et le mésosigmoïde. Ce plan avasculaire, facilement décollable, est découvert lorsque la dissection se poursuit en arrière du mésosigmoïde et non en dehors et à gauche de l’aorte.

Latéralement
Une fois l'AMI sectionnée, son bout distal est tracté vers l'avant et vers la gauche pour mieux exposer sa face gauche où siège le tronc sympathique gauche souvent attiré par cette traction. Les rameaux nerveux sigmoïdiens qui se dirigent vers la face gauche de l'artère sont sectionnés, ce qui entraîne une pariétalisation du tronc sympathique. La section du tronc sympathique à ce niveau entraîne un risque d'anéjaculation chez l'homme.
La dissection se poursuit vers la gauche et vers l'avant en se dirigeant vers la face postérieure du mésosigmoïde et du mésocôlon gauche à la recherche de la VMI qui est sectionnée au même niveau que l’AMI ou plus haut sous le bord inférieur du pancréas.

Vers le bas
Vers le bas, la dissection se poursuit médialement, sur la face postérieure de l'AMI, puis de l'ARS en restant en arrière du fascia qui la protège. Les branches nerveuses qui viennent du plexus hypogastrique et qui se dirigent vers le mésosigmoïde sont alors sectionnées. Latéralement, la dissection en avant du fascia de Toldt et en arrière du mésosigmoïde est poursuivie jusqu'à la ligne de réflexion du feuillet gauche du mésosigmoïde. Ce dernier est respecté à ce moment de l'intervention pour éviter une chute du côlon sigmoïde dans le champ opératoire.
Les attaches latérales sont en règle générale respectées, mais elles peuvent être sectionnées par approche latérale, en cas de volumineuse boucle sigmoïdienne qui gêne l’accès au pelvis.

1. Fascia de Toldt
2. Uretère
3. Tronc plexique sympathique gauche

• Temps latéral

La libération latérale est réalisée après la libération postérieure du haut rectum.
Pour ce faire, la boucle sigmoïdienne est attirée vers l’hypocondre droit (pince dans le trocart F) pour mettre en tension le feuillet gauche du mésosigmoïde et du mésorectum.
Après incision du feuillet gauche du mésosigmoïde, le chirurgien retrouve le décollement postérieur qui avait été pratiqué médialement. Lors de cette étape opératoire, il faut se méfier des vaisseaux génitaux et de l’uretère gauche, car ils peuvent être attirés par la traction médiale du méso. En cas de difficulté, il est utile d’associer une approche médiale postérieure. Le repérage de l’uretère par sonde urétérale (lumineuse ou non) peut être utile.
1. Uretère
2. Vaisseaux génitaux
3. Racine du mésosigmoïde

11. Mobilisation/haut rectum

• Principes

La résection du rectum et de son méso doit être faite en bloc, sans effraction du fascia qui l’entoure, pour éviter tout risque de dissémination locale (Hida et al., 1997). La qualité de la résection diminue le risque de récidive (Kockerling et al., 1998).
1. Prostate
2. Vésicules séminales
3. Fascia de Denonvilliers
4. Fascia pariétal
5. Mésorectum
6. Fascia propria
7. Plexus hypogastrique inférieur

• Points techniques

La dissection du rectum débute sur sa face postérieure, en avant du fascia présacré. La clé de la réussite est l'ouverture de l'espace présacré entre le fascia propria du rectum et le fascia présacré (Enker et al., 2000). La dissection est poursuivie en avant et latéralement. Le danger de lésions des plexus nerveux est majeur au détroit supérieur et latéralement. Ces plexus, protégés médialement par les fascias pelviens, peuvent être très mobiles et médialisés lors des tractions, notamment à droite, ce qui explique le risque de lésions.
1. Fascia présacré
2. Fascia pariétal
3. Nerf hypogastrique

• Espace présacré

La dissection de l’espace présacré débute en avant du promontoire. Elle se poursuit en avant du fascia présacré. Pour ce faire, le rectum est écarté vers l'avant et vers la gauche tout en maintenant le côlon sigmoïde en position haute vers la fosse iliaque gauche. La pression du CO2 facilite l’ouverture de l’espace entre le fascia présacré et le fascia propria du rectum. Ce décollement est complété latéralement, en dedans des fascias pelviens qui protègent les branches droite et gauche des nerfs splanchniques pelviens.
Cette dissection se poursuit médialement vers le bas, assez facilement, jusqu'au niveau de la 4è pièce sacrée où les deux fascias sont de plus en plus intimement adhérents, là où naît le ligament sacro-rectal.
1. Fascia présacré

• Dissection latéro-rectale

La dissection latéro-rectale doit se faire entre le fascia viscéral péri-rectal et le fascia latéral pariétal du pelvis (Enker et al., 2000; Heald et al., 1998). Elle commence sur la face droite du rectum en prolongeant vers l’arrière et vers l'avant l'incision péritonéale du feuillet droit de la racine du mésosigmoïde. Pendant qu'une pince introduite dans le trocart D saisit le rectum pour l'écarter vers la gauche et vers l'avant, l'incision péritonéale est prolongée vers le cul-de-sac recto-vésical permettant de découvrir l'espace inter-fascial péri-rectal sous-péritonéal. Plus bas, la dissection se rapproche du bord supérieur de l’aileron latéral dont l'existence est discutée. Un accolement très intime entre la face externe du rectum et le fascia latéral se retrouve plus volontiers. Les branches rectales du nerf splanchnique pelvien qui traversent cet espace sont sectionnées.
1. Fascia de Denonvilliers

• Espace prérectal

• En avant du Denonvilliers

La dissection de l’espace prérectal peut être réalisée en avant du fascia de Denonvilliers, tel que décrit par Heald, ou en arrière du fascia de Denonvilliers.
Classiquement (Heald et al., 1998), dans le cancer du rectum, après ouverture du péritoine du cul-de-sac recto-vésical, le fascia de Denonvilliers est ouvert transversalement. La dissection est poursuivie en avant du fascia, mettant à nu les vésicules séminales et la prostate chez l'homme et la face postérieure du vagin chez la femme. C'est dans ce plan que, chez l'homme, se trouvent les nerfs prostatiques et ceux de l'érection. La dissection est conduite prudemment en avant de l’aponévrose pour revenir ensuite en arrière de l’aponévrose au bord inférieur de la prostate.
1. Fascia de Denonvilliers

• En arrière du Denonvilliers

La dissection en arrière du fascia de Denonvilliers est réalisée entre le fascia propria du rectum et le fascia de Denonvilliers, la dissection se fait au contact de la face postérieure du fascia. Cette technique de dissection n’est pas recommandée dans les tumeurs de siège antérieur, car le fascia propria du rectum recouvre directement le plan séro-musculaire qui n’est pas protégé par un plan graisseux, contrairement aux faces postérieures et latérales du rectum.
Pour trouver le bon plan de dissection, le rectum est maintenu en position haute par une traction douce vers le haut, grâce à une pince positionnée sur le bas sigmoïde et introduite dans le trocart D. Pendant ce temps, le bloc vésico-prostatique est écarté vers l'avant avec un écarteur introduit dans le trocart sus-pubien E.
Après incision du cul-de-sac recto-vésical, l'espace inter-fascial est identifié. La face postérieure des vésicules séminales est repérée latéralement, puis disséquée en arrière du fascia pariétal. La dissection est poursuivie ensuite médialement vers la face postérieure de la prostate.
1. Fascia de Denonvilliers

12. Dissection/bas rectum

• Introduction

La dissection de bas rectum est difficile chez les patients obèses et/ou à bassins étroits et profonds. Pour préserver les fonctions génito-urinaires, il faut se méfier des vaisseaux hémorroïdaux moyens parfois volumineux et des rameaux nerveux parasympathiques qui viennent des trous sacrés postérieurs.
La dissection est faite en arrière, latéralement, puis en avant du rectum, en alternant le côté droit et le côté gauche au fur et à mesure que le rectum est libéré.
Sous laparoscopie, la libération du bas rectum est facilitée par l’utilisation de ciseaux à ultrasons ou de la pince bipolaire à haute fréquence.

• Dissection postérieure

La dissection postérieure se poursuit vers le bas sur la face postérieure du rectum, en avant du sacrum, après ouverture du ligament sacro-rectal (de Waldeyer). Il faut éviter le plexus veineux sacré antérieur qui circule sur la face antérieure du périoste ; il est formé de branches postérieures se dirigeant vers de larges foramina de 2 à 5 mm de diamètre des 3è aux 5è pièces sacrées avant de se jeter dans le plexus veineux du canal intra-sacral.
Plus bas, le rectum est maintenu par le ligament recto-coccygien. Sa section après coagulation, voire mieux aux ciseaux harmoniques, permet de gagner 1 à 2 cm sur la face postérieure du rectum et de repérer le sphincter anal.

• Dissection antérieure

La dissection est facilitée par un refoulement vers l'arrière du rectum et une traction vers le haut et vers l'avant du vagin ou de la prostate grâce à une pince introduite dans le trocart sus-pubien (trocart E) qui saisit le fascia de Denonvilliers.
À ce niveau, la dissection de la face antérieure du bas rectum n’est possible qu'après dissection latéro-rectale, surtout chez l'homme.
1. Prostate
2. Rectum

• Dissection latérale basse

La section basse des ligaments latéraux ouvre l'espace pelvien inférieur. Elle est réalisée à droite, puis à gauche. À gauche, il faut préalablement réaliser une mobilisation latéro-rectale gauche après incision du péritoine latéro-sigmoïdien et rectal gauche. C'est souvent à la partie basse des ligaments latéraux que se trouve(nt) la ou les branches des vaisseaux rectaux moyens qui rejoignent le rectum sur ses faces antéro-latérales. Ces branches inconstantes, pas toujours bilatérales, parfois multiples, doivent être contrôlées par clips ou par coagulation (bipolaire, pince à haute fréquence ou ciseaux à ultrasons). C'est aussi à ce niveau que les branches terminales des plexus nerveux pelviens se dirigent vers la vessie, la prostate et les organes génitaux (Enker et al., 1995; Enker et al., 2000).

13. Mobilisation/angle gauche

• Généralités

La mobilisation de l’angle colique gauche est indispensable, en cas d’anastomose colo-rectale basse ou colo-anale, pour permettre une anastomose sans tension. Elle peut être faite au début du geste chirurgical, avant ou après extraction du rectum tumoral. L’utilisation des ciseaux à ultrasons est utile, mais elle ne nous semble pas indispensable.
En dehors de quelques patients, à boucles sigmoïdiennes longues et compliantes, la mobilisation du côlon gauche nécessite presque toujours une libération large associant une section des attaches latérales et postérieures et des sections vasculaires en préservant la vascularisation du côlon gauche mobilisé. Cette vascularisation est parfois difficile à apprécier en laparoscopie.
1. Approche latérale
2. Approche médiale

• Mobilisation médiale

La mobilisation médiale de l’angle colique gauche est parfaitement adaptée à l’approche laparoscopique, car le chirurgien situé à droite du patient a une vision parfaite sur la face antérieure du pancréas, la racine du mésocôlon transverse gauche et la face postérieure de l’angle colique gauche.
La mobilisation fait suite à la libération postérieure médiale du mésosigmoïde qu’elle poursuit vers le haut, en avant du fascia de Toldt, puis en avant du pancréas.
1. Veine mésentérique inférieure (VMI)
2. Veine splénique
3. Racine du mésocôlon transverse
4. Estomac

• Mobilisation latérale

L’approche latérale, classique en chirurgie ouverte, est utilisée dans les formes simples à angles coliques gauches mobiles. Elle est complétée par une libération des accolements latéraux et postérieurs.
1. Ligament colo-omental
2. Ligament phrénico-colique
3. Ligne de Toldt
4. Fascia de Toldt

14. Section/rectosigmoïde

• Stratégie

La section du rectosigmoïde précède l’extraction. L'extraction doit être réalisée atraumatiquement pour éviter tout risque de contamination par des cellules néoplasiques (Okuda et al., 1998).
La pièce opératoire est isolée, avant extraction, dans un sac plastifié imperméable et étanche.
Le rectum est en règle générale sectionné en premier mais, en cas de difficultés d’exposition, le côlon sigmoïde peut aussi être sectionné en premier (Okuda et al., 1998). La section doit siéger à au moins 2 cm sous le pôle inférieur de la tumeur et 10 cm au-dessus de la tumeur en emportant la totalité du mésorectum.

• Section du rectum

Exclusion du bas rectum
La partie distale du rectum libéré est exclue soit par une ligature, soit par un clamp, soit par une rangée d’agrafes. Le rectum est ensuite lavé avec du sérum avec ou sans polyvinylpyrolidone iodé, en introduisant une canule par le canal anal. C’est pour éviter le risque de greffe sur la zone de section qu’a été proposé un lavage du moignon rectal. Balli et al. (2000) proposent un lavage à l'aide d'une solution antiseptique et tumoricide, comme le polyvinylpyrolidone iodé.

Section du rectum
Le bas rectum est exposé par une traction douce vers l’arrière. Cette traction peut être faite éventuellement à l’aide du fil de traction qui sert à ligaturer le rectum sous la tumeur pour exclure le moignon rectal. La section est réalisée par une agrafeuse linéaire coupante articulée (45 mm, chargeurs bleus ou verts).

• Section du côlon

Dans le cancer du rectum, la plupart des chirurgiens réalisent une section au niveau du côlon sigmoïde. Le côlon est sectionné en zone saine, souple et bien vascularisée.
La section siège sur le côlon descendant si le côlon sigmoïde est le siège d’une pathologie associée comme la sigmoïdite.
La section du mésosigmoïde est réalisée soit à la pince coagulante à haute fréquence, soit aux ciseaux harmoniques, soit à l’aide d’agrafeuses linéaires. Elle emporte la totalité du mésosigmoïde et du mésorectum.
La section du côlon est réalisée à l'aide d'une pince à suture coupante qui permet l'agrafage et la section propre sans ouverture du tube digestif.
L'agrafeuse (chargeurs bleus) est introduite dans le trocart C dans la fosse iliaque droite (FID).
1. Arcade bordante
2. Vaisseaux mésentériques inférieurs

• Isolement rectosigmoïde

Une fois sectionné, le rectosigmoïde est isolé dans un sac plastifié étanche, de grande taille. Cela permet de poursuivre l'intervention sans manipuler la tumeur dans la cavité abdominale.
Le sac est introduit dans le trocart E ou le trocart C. Si la pièce opératoire est trop volumineuse, l'extraction est immédiate avant de compléter la mobilisation du côlon gauche sans être gêné par la pièce opératoire.

15. Extraction

• Principes

L’extraction est réalisée, à travers une mini-incision, en protégeant la paroi abdominale par un champ plastifié à anneau. La pièce opératoire est isolée et rangée dans un sac plastique étanche avant son extraction. Une fois l’extraction faite, un lavage abondant de la cavité abdominale est conseillé par certains.

• Incision

L’incision est réalisée en règle générale en région sus-pubienne. D’autres auteurs préconisent la fosse iliaque gauche. L’abaissement du côlon en fosse iliaque droite ou en fosse iliaque gauche permet d’apprécier les possibilités de mobilisation du côlon dans le pelvis et donc d’anastomose sans tension.
L’incision doit être adaptée au volume des tissus à extraire. Il faut veiller à ne pas écraser la pièce opératoire au moment de l’extraction.

• Extraction

L’extraction de la pièce opératoire est réalisée à l’aide d’un sac plastique étanche. Actuellement, l’incision est également protégée par un champ plastifié à anneau (7 ou 11 cm de diamètre) qui permet, en plus, d’assurer l’étanchéité de la cavité abdominale pendant la réalisation de l’anastomose intra-corporelle colo-rectale qui suit l’extraction.

Champ plastifié
Après introduction du champ plastifié à anneau dans l’incision abdominale, le sac plastique contenant le côlon sigmoïde réséqué est sorti de l’abdomen. Le sac est ensuite ouvert pour extraire le côlon en évitant une contamination abdominale.
1. Sac plastique
2. Champ plastique

16. Anastomose directe

• Principes

L’anastomose colo-rectale est un temps délicat. Le taux de fistule, parfois plus élevé en laparoscopie, explique la difficulté de ce temps opératoire (Hartley et al., 2001). La protection de l’anastomose colo-rectale basse ou colo-anale nous semble nécessaire surtout après radiothérapie.
L’anastomose peut être faite directement avec le côlon ou après réalisation d’un réservoir colique en J.
L’anastomose comprend un temps de préparation extra-abdominal et un temps intra-abdominal sous laparoscopie. Le temps extra-abdominal se fait après extériorisation du côlon gauche à travers l’incision protégée par le champ plastifié à anneau.

• Préparation

Tout d’abord, le côlon est amené en dehors de la cavité abdominale à travers le champ plastifié qui protège la paroi abdominale. Le côlon doit être extériorisé facilement au-delà du pubis, ce qui permet d’évaluer ses possibilités d’abaissement au plancher pelvien pour réaliser une anastomose sans tension.
Sur le côlon extériorisé, sa vascularisation et sa compliance sont évaluées. En cas de côlon spastique, il est préférable de réaliser un réservoir colique en J ou de réaliser une anastomose plus haut sur le côlon descendant plus compliant. L’excès des franges omentales est réséqué près de l’extrémité.
1. Symphyse pubienne

• Mise en place enclume

L’enclume de la pince à suture circulaire (diamètre de 28 mm minimum) est introduite après confection d’une bourse sur l’extrémité distale du côlon. La bourse est faite soit manuellement, soit à l’aide d’une pince à bourse.
L’enclume doit être introduite ensuite facilement dans la lumière du côlon. La dilatation à l’aide de bougies est inutile, car elle risque de fragiliser la paroi colique. La compliance du côlon doit ainsi permettre l’introduction facile de l’enclume.
La bourse est refermée autour de la tige de l’enclume assurant la parfaite fermeture de la lumière colique. Le côlon gauche, muni de l’enclume, est alors repoussé dans la cavité abdominale.
1. Diamètre de 28 mm minimum

• Anastomose

L'étanchéité de la cavité abdominale permet de faire l’anastomose sous contrôle laparoscopique. Elle peut être réalisée par suture du péritoine et des plans musculaires de l'incision pariétale. Nous préférons assurer l’étanchéité en introduisant un champ plastifié à anneau qui permet de conserver la possibilité d’extérioriser le côlon sans réouverture de la cavité abdominale.
Ce temps intra-abdominal est entièrement réalisé sous contrôle laparoscopique. Une fois l'étanchéité de la cavité abdominale assurée par une fermeture du champ plastifié à anneau, le pneumopéritoine est reconstitué. Le pelvis est à nouveau parfaitement exposé en s’aidant éventuellement d’un écarteur introduit dans le trocart D. L’anastomose est réalisée à l’aide d’une agrafeuse mécanique circulaire.
L’assistant situé entre les jambes du patient introduit la pince à suture circulaire dans le moignon rectal, à travers l’anus dilaté atraumatiquement. Le moignon rectal est ensuite transfixié par la pointe de la tête de la pince à suture circulaire.
Après avoir encliqueté l'enclume dans la partie proximale de la pince à suture circulaire, il faut s'assurer de l'absence de rotation du côlon proximal. Le mésocôlon est positionné vers l’arrière en regard de la concavité du sacrum. L’agrafeuse à suture circulaire est ensuite refermée en vérifiant l'absence d'interposition d'organe de voisinage ou de franges omentales. L'agrafage est enfin réalisé selon les recommandations du fabricant. Une fois l’anastomose réalisée, elle doit être bien vascularisée et sans tension. De plus, le côlon doit se mouler à la concavité sacrée.
La pince est ensuite desserrée, puis extériorisée par l'anus.

17. Anastomose en J

• Réservoir en J

L’anastomose peut être réalisée sur un réservoir colique. Cela nécessite une mobilisation plus importante du côlon gauche qui est extériorisé à travers l’incision protégée. En cas d’incision sus-pubienne, le sommet du réservoir doit être amené facilement au-delà du pubis. Le réservoir colique en forme de J, de 6 à 7 cm de haut, est réalisé à l’aide d’agrafeuses linéaires et/ou de sutures au niveau de la bandelette antérieure. Le sommet du réservoir est incisé pour introduire l’enclume de l’agrafeuse à suture circulaire.

• Mise en place enclume

L’enclume de la pince à suture circulaire (diamètre de 28 mm minimum) est introduite après confection d’une bourse sur le sommet du réservoir. La bourse est faite soit manuellement, soit à l’aide d’une pince à bourse.
L’enclume doit être introduite facilement dans la lumière du réservoir colique. La bourse est refermée autour de la tige de l’enclume assurant la parfaite fermeture de la lumière colique. Le côlon gauche, muni de l’enclume, est alors repoussé dans la cavité abdominale.

• Anastomose

18. Fin d’intervention

• Contrôle de l’anastomose

Le contrôle de l'anastomose est toujours réalisé. Il comprend une vérification de l'aspect circulaire des collerettes de coupe rectale et colique, éventuellement la réalisation d'un test à l'air. Pour Franklin (Franklin et al., 1996), le contrôle est endoscopique par voie trans-anale. Le test à l’air est quasi-impossible dans les anastomoses très basses, sus-anales.

Test à l’air :
Le pelvis est rempli par du sérum de manière à recouvrir largement l’anastomose. Un clamp est positionné sur le côlon à hauteur du promontoire. De l’air est ensuite injecté sous faible pression à l’aide d’une seringue introduite dans le canal anal. L’absence de bullage confirme l’étanchéité de l’anastomose, mais elle ne préjuge en rien du risque de fistule.

Test au colorant :
Le test au colorant complète le test à l’air lorsqu’il est positif. Après avoir nettoyé le pelvis, du sérum bétadiné est injecté sous faible pression dans le rectum, à l’aide d’une seringue. Cela permet de repérer la fuite.
En cas de fuite minime antérieure, une suture peut être réalisée. En cas de fuite importante, il est nécessaire de reprendre l’anastomose soit par voie trans-anale, soit par voie abdominale (laparoscopie ou technique ouverte) ; dans ces cas précis, la stomie (iléostomie de préférence) de protection est souvent nécessaire.
Le test au bleu de méthylène peut être proposé à la place du sérum bétadiné. Il présente l’inconvénient de colorer le pelvis, ce qui gêne la poursuite de l’exploration. Nous ne l’utilisons pas.
Le drainage de la cavité abdomino-pelvienne n’est pas systématique. Il est envisagé uniquement en cas de suintement hémorragique persistant.
1. Air

• Stomie de protection

La stomie de protection est souhaitable dans les anastomoses colo-rectales basses, surtout après irradiation, en raison du risque plus important de fistule (Heald et al., 1998). Elle diminue la gravité des fistules dont le taux est de l’ordre de 15 % dans notre expérience. L’iléostomie, de type latéral, a la faveur de la plupart des auteurs. Elle est située de préférence sur l’intestin grêle terminal pour respecter au mieux la vascularisation de l’anastomose. Elle peut également se situer sur le côlon transverse droit. Le segment intestinal choisi est repéré sous laparoscopie avant d’être amené à la peau.
1. Iléostomie
2. Colostomie transverse

• Fermeture

Nous réalisons un lavage modéré de la cavité abdominale avant et après l’anastomose.
L’exsufflation de la cavité abdominale est souhaitable avant l’extraction des trocarts. Elle évite le risque d’incarcération d’omentum et/ou d’intestin grêle ainsi que le risque de greffes cellulaires.
Le rinçage des orifices de trocarts par une solution de sérum bétadiné est conseillé par certains auteurs (Balli et al., 2000).
Les incisions de la paroi abdominale sont refermées avec soin. Les incisions de plus de 5 mm de diamètre doivent être refermées en plusieurs plans pour éviter une hernie incisionnelle. Chez l’obèse, l’utilisation de passe-fils adaptés, comme la pince-aiguille, peut être très utile.
Le maintien de la sonde de drainage gastrique n’est pas systématique. Beaucoup d’auteurs la retirent dès le réveil du patient. Nous la retirons à J1.
Le lever est autorisé, le jour même, dès le parfait réveil du patient. L’alimentation est débutée dès la reprise du transit. Le retrait de la sonde vésicale doit être faite rapidement pour éviter le risque infectieux. La prévention de la phlébo-thrombose est systématique (héparine de faible poids moléculaire).

19. Conclusions

La TME réalise une résection totale, en bloc, du rectum et du tissu péri-rectal (encore appelé mésorectum) depuis l'entrée du pelvis jusqu'au plancher pelvien. Il s'agit d'une résection large qui a des risques : hémorragies, lésions nerveuses, récidives locales, fistules et sténoses anastomotiques (Hartley et al., 2001).
Le grossissement des structures anatomiques pendant la dissection du pelvis et la parfaite visualisation du geste chirurgical pendant l’intervention sont des facteurs qui favorisent l’enseignement et la diffusion du geste chirurgical.
Même si la laparoscopie n’a pas encore apporté la preuve d’une meilleure efficacité sur le cancer à long terme, les premiers résultats sont encourageants. Dans notre expérience, cette intervention est réalisable sous laparoscopie avec des résultats équivalents à ceux par voie ouverte. La meilleure préservation de l’immunité (Nishiguchi et al., 2001), permettant d’envisager un traitement adjuvant rapidement dans les formes avancées avec envahissement ganglionnaire, nous laisse espérer une amélioration des résultats dans le futur.
L’apprentissage doit se faire avec une équipe entraînée à la chirurgie colo-rectale et à la laparoscopie.

20. Reference

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