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Rétablissement de la continuité colorectale par voie laparoscopique après intervention de Hartmann
作者群
摘要
La technique de rétablissement de la continuité colorectale par voie laparoscopique après intervention de Hartmann présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour le rétablissement de la continuité colorectale.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration de l'abdomen, adhésiolyse, moignon rectal, mobilisation du côlon gauche, libération de la colostomie, anastomose/préparation, anastomose, fin d'intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration de l'abdomen, adhésiolyse, moignon rectal, mobilisation du côlon gauche, libération de la colostomie, anastomose/préparation, anastomose, fin d'intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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媒體類型
 刊物
2001-06
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普通的
最愛
 音訊
     |
數位出版
WeBSurg.com, Jun 2001;1(06).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr163.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr163.htm
Rétablissement de la continuité colorectale par voie laparoscopique après intervention de Hartmann
1. Introduction
Le rétablissement de la continuité colo-rectale par voie ouverte après intervention de Hartmann est une intervention délicate et difficile. Le taux de morbidité est élevé : 24 %, dont 10 % d’éventrations. Le taux de mortalité est de l’ordre de 2 % (Khoury et al., Dis Colon Rectum 1996;39:605-9). Par ailleurs, 1/3 des patients conserverait une colostomie définitive par échec de la procédure de rétablissement (Belmonte et al., Arch Surg 1996;131:612-5; discussion 616-7).Depuis que Gorey et al. (Br J Surg 1993;80:109) ont montré la facilité de ce rétablissement par voie laparoscopique, plusieurs équipes en ont démontré la faisabilité. Elles ont confirmé les avantages classiques de la voie mini-invasive, notamment par la diminution du taux d’éventrations et de la durée d’hospitalisation.
Cette intervention reste difficile pour la plupart des experts en chirurgie laparoscopique colo-rectale.
2. Bilan préop
• Évaluation de l’état général
Les patients sont souvent très fragiles, opérés en urgence pour sigmoïdite compliquée lors de la première intervention. L'état général et l'état local doivent être évalués avant toute intervention. L’analyse des antécédents médicaux et chirurgicaux permet d’élaborer la stratégie chirurgicale. Dans les jours avant l’intervention, la préparation intestinale doit être parfaite pour assurer une vacuité du tube digestif et du moignon rectal.S’il est important d’évaluer le stade ASA, il est essentiel de connaître également la motivation du patient quant à la suppression de sa colostomie.
• Analyse des antécédents
Une analyse des antécédents permet d’évaluer l’importance des séquelles cicatricielles abdomino-pelviennes. L’analyse de la première intervention permet également de mieux connaître la pathologie, la voie d'abord utilisée, les drainages éventuels et leurs types, les complications postopératoires (fistules, écoulements purulents, abcès). Il faut connaître la date estimée de la guérison, notamment en cas de complications septiques postopératoires.• Étude du côlon restant
Une coloscopie par la stomie permet de rechercher une pathologie résiduelle ou associée. Un lavement baryté administré par la colostomie est souhaitable pour avoir une cartographie du côlon restant. Il permet d’évaluer la longueur du côlon proximal restant et d’envisager l’abaissement éventuel de l’angle colique gauche.• Étude du moignon rectal restant
La fonction sphinctérienne est évaluée cliniquement (toucher rectal) et au moindre doute par un bilan manométrique. Une rectoscopie et un lavement aux hydrosolubles recherchent la persistance d’une zone pathologique et/ou d’un trajet fistuleux résiduel.3. Indications
Après intervention de Hartmann, le taux de succès du rétablissement de la continuité colo-rectale est de l’ordre de 70 % ; il dépend essentiellement des séquelles inflammatoires intra-abdominales et du moment de l’intervention.Indications
- théoriquement tous les patients opérés souhaitant le rétablissement de la continuité digestive ;
- patients à fonction sphinctérienne anale normale.
Contre-indications
- contre-indication à une anesthésie générale ;
- contre-indication à la voie laparoscopique (emphysème pulmonaire, insuffisance cardiaque) ;
- volumineuse éventration abdominale et/ou pathologies abdomino-pelviennes associées ;
- fonction sphinctérienne insuffisante.
Moment de l'intervention
Le délai varie de 1 à 6 mois. Il dépend de l’importance des phénomènes infectieux observés lors de la première intervention.
Les réinterventions après péritonites pelviennes ou généralisées doivent être envisagées tardivement (3 à 6 mois, voire plus). L’intervention est plus facile et le taux de réussite plus grand si ce délai est respecté, car les phénomènes inflammatoires sont alors réduits ou ont disparu.
4. Bloc opératoire
• Patient
• Décubitus dorsal
La position du patient doit permettre un double abord abdominal et périnéal pour faciliter la dissection et réaliser l’anastomose.- décubitus dorsal, fesse et flanc gauches surélevés par un coussin : cette position entraîne une chute des viscères vers la partie droite de l’abdomen ;
- les 2 bras le long du corps : cela permet au chirurgien et/ou à son assistant d’être positionné(s) à droite et/ou à gauche ;
- les 2 jambes écartées, les genoux légèrement fléchis ;
- sondes urinaire et gastrique : elles assurent la vidange de l’estomac et de la vessie ;
- intubation endotrachéale.
• Trendelenburg
- Trendelenburg de 20 à 30°, rotation droite de 10 à 20° : cela complète le rangement des viscères dans la cavité abdominale vers le haut et vers la droite ;- le patient doit être maintenu sur la table pour éviter tout glissement pendant l'intervention : cela peut entraîner des compressions nerveuses (plexus brachial, nerfs radial et sciatique) et une gêne pour réaliser l’anastomose mécanique (voie trans-anale).
• Équipe
1. Chirurgien : à droite en dehors de l’abdomen ;2. 1er assistant : à gauche du chirurgien en dehors de l’épaule droite : il tient la caméra d’une main et un écarteur dans l’autre main (ou une pince à préhension) ;
3. 2è assistant : entre les jambes du patient pour écarter les viscères, pour manipuler le moignon rectal avec une bougie pendant la dissection, pour réaliser l’anastomose mécanique en introduisant la pince à suture circulaire dans l’anus ;
4. Instrumentiste: à droite du chirurgien du côté de la table d’instrument.
5. Anesthésiste
• Équipement
1. Colonne laparoscopique à gauche du patient (caméra 3CCD, 1 ou 2 moniteur(s), insufflateur, lumière froide)2. Générateur à ultrasons
3. Table d’opération : manipulable à distance pour une installation atraumatique
4. Moniteur à gauche du patient en dehors de la fesse gauche
5. Bistouri électrique et ciseaux à ultrasons
6. Table d’instrument à droite en dehors des pieds du patient
5. Instruments
• Optiques
La plupart des auteurs utilisent des optiques à 0° et 30° d’axe de vision avec champ de vision à 70°.Certains auteurs utilisent une optique à 45° de champ de vision.
• Opérateurs
1. Pince à préhension2. Pince bipolaire
3. Ciseaux à ultrasons
4. Agrafeuse linéaire
5. Ciseaux
6. Pince à clips
7. Agrafeuse circulaire
8. Champ de protection plastifié pour protéger l’incision après libération de la colostomie et pour rendre la paroi abdominale étanche pendant l’anastomose colo-rectale
• Écarteurs
1. Écarteur flexible2. Tampon monté
• Autres
Système de lavage-aspiration efficace pour toilette et dissection (adhésiolyse)6. Principes/stratégies
Le but de l’intervention est de réaliser l’anastomose entre le côlon proximal et le moignon rectal. La difficulté du geste chirurgical tient aux adhérences abdomino-pelviennes, à l’abaissement du côlon proximal, à la qualité et à la longueur du moignon rectal.Principes
L’intervention comprend les temps opératoires suivants :
- obturation de la colostomie par une bourse étanche ou par un champ collant imperméable ;
- exploration de la cavité abdominale ;
- libération des adhérences abdomino-pelviennes ;
- préparation de l’anastomose : repérage du moignon rectal, mobilisation du côlon gauche, libération de la colostomie, réalisation de l’anastomose colo-rectale.
Stratégies
Deux stratégies sont possibles :
- mobiliser en premier la colostomie iliaque gauche, puis libération des adhérences intra-abdominales par incision de la colostomie avant la poursuite du geste sous contrôle laparoscopique ;
- mobiliser tardivement la colostomie après exploration et dissection de la cavité abdominale. Nous préférons cette seconde stratégie, car elle permet d’évaluer les conditions d’opérabilité du rétablissement et autorise une libération de l’angle colique gauche avant tout temps septique.
7. Exploration/abdomen
• Exploration
L’exploration débute à distance des zones cicatricielles où l'omentum et/ou l'intestin grêle peuvent être intimement fixé(s). La colostomie est laissée en place pendant la totalité de l’exploration de la cavité abdominale. L'open-laparoscopie est d’usage pour le premier trocart. Les trocarts suivants sont progressivement disposés sur l’ensemble de la paroi.• Premier trocart
• Position standard
Le 1er trocart de 10/12 mm de diamètre est introduit en tenant compte de la voie d'abord utilisée lors du premier temps opératoire et des antécédents éventuels d'autres laparotomies.• En cas de cicatrice médiane
En cas de cicatrice médiane sus-ombilicale et/ou sous-ombilicale, une voie d’abord médiane peut être réalisée. Nous préférons cependant une voie d’abord latérale droite ou même sous-costale droite, car elle permet d'introduire le trocart optique dans une zone a priori libre d'adhérences. En cas de cicatrice sous-costale droite, la voie d’abord peut être réalisée en fosse iliaque droite.• Autres trocarts
Les autres trocarts sont positionnés en fonction des séquelles adhérentielles, mais en essayant de respecter les principes décrits pour la chirurgie du recto-sigmoïde sous laparoscopie.En règle générale, deux trocarts opérateurs de 5 mm sont introduits sur la ligne médio-claviculaire droite à hauteur de l’ombilic (trocart B) et 8 à 10 cm sous le précédent (trocart C).
Si nécessaire, un trocart écarteur sus-pubien de 5 à 10/12 mm est ajouté pour faciliter la dissection du pelvis (trocart E).
Un trocart de 10/12 mm est rapidement introduit en position sus-ombilicale pour repositionner le système vidéoscopique pendant la dissection du pelvis.
• Variation
• Approche médiane sus-ombilicale
Si la première intervention a été réalisée sous laparoscopie ou à l’aide d’une incision de Pfannenstiel, la voie d’abord médiane sus-ombilicale est possible, éventuellement après insufflation de la cavité abdominale par ponction sous-costale gauche.• Ouverture par les zones cicatricielles
La plupart des auteurs proposent d’ouvrir la cavité abdominale dans les zones cicatricielles. Cette ouverture peut être faite après désinsertion de la colostomie ou sur la cicatrice médiane en région sus-ombilicale.• Approche sur cicatrice médiane
Une open-laparoscopie classique en région sus-ombilicale permet de libérer les adhérences péri-cicatricielles sous contrôle de la vue. Cette stratégie n’a pas notre préférence, car la dissection est le plus souvent difficile dans cette zone adhérentielle.• Désinsertion de la colostomie
Elle présente l’avantage de la simplicité. La colostomie est libérée de la paroi abdominale après fermeture de la lumière par une bourse, puis la cavité abdominale est explorée à travers l’incision. Les adhérences péri-stomiales sont libérées au doigt ou mieux sous contrôle de la vue le plus loin possible. Un laparoscope est ensuite introduit à travers l’incision rendue étanche. La cavité abdominale est alors explorée. Dans notre expérience sur 4 interventions réalisées par cette voie d’abord, deux conversions sont liées aux difficultés d’exposition des zones adhérentielles.• Technique « hand-assisted »
L’utilisation de la mini-laparotomie réalisée lors de la désinsertion de la colostomie permet l’introduction d’un système étanche autorisant le passage de la main de l’opérateur ou du premier assistant (technique « hand-assisted » ou chirurgie laparoscopique avec assistance manuelle).8. Adhésiolyse
• Principes
L'adhésiolyse peut être un temps opératoire simple ou très difficile ; elle consiste à libérer les adhérences abdominales et pelviennes pour réaliser le geste chirurgical en toute sécurité.• Libération adhérences/paroi abdominale
Le geste débute sous contrôle de la vue par l’orifice de l'open-laparoscopie. Il est ensuite poursuivi sous contrôle laparoscopique après introduction de trocarts complémentaires latéraux.Des ciseaux à ultrasons sont très utiles. L'électro-chirurgie monopolaire doit être évitée.
En cas d’hémorragie de petits vaisseaux, la coagulation bipolaire est nécessaire.
La découverte du plan d'accolement des adhérences est facilitée par la pression du pneumopéritoine et la traction de l’omentum et/ou de l’intestin grêle. Ce plan de décollement existe toujours, sauf en cas d'éventration ou de séquelles d'abcès.
• Libération des adhérences viscérales
Le geste doit être limité à ce qui est utile : il ne faut pas libérer toutes les adhérences viscérales. Il faut libérer celles qui vont gêner le geste chirurgical et en particulier l'accès au pelvis et l’abaissement atraumatique du côlon gauche. Une fois l’intestin grêle libéré, notamment de la région péri-stomiale, la totalité de la cavité abdominale doit être explorée. Les brides qui pourraient être à l’origine d’occlusions secondaires doivent être sectionnées.• Libération des adhérences pelviennes
Ce temps est difficile, surtout en cas de complications infectieuses locales. Il permet la découverte du moignon rectal. L'introduction d'une bougie endo-rectale facilite le repérage du moignon. L’hydro-dissection est souvent utile pour libérer les plans accolés par l’inflammation.9. Moignon rectal
• Préparation
La préparation du moignon rectal dépend du niveau de la section (partie distale du côlon sigmoïde ou rectum) lors du premier geste chirurgical et des éventuelles complications postopératoires (fistules, abcès).Il n’est pas nécessaire de réaliser une dissection complète de la face postérieure du moignon rectal qui est souvent intimement fixé au sacrum (danger pour les plexus nerveux sympathiques).
• Repérage du moignon rectal
L'introduction d'une bougie endo-rectale facilite le repérage du moignon rectal. Ce repérage peut être difficile, surtout en cas de résection rectale large avec section sous-péritonéale, notamment chez la femme. Le cul-de-sac recto-utérin (cul-de-sac de Douglas) postérieur doit être repéré et visualisé lors de la dissection et de la réalisation de l'anastomose.Le moignon rectal est libéré sans excès sur sa face antérieure, sauf si la partie distale du côlon sigmoïde a été insuffisamment réséquée ou en cas de sténose du moignon rectal.
La dissection doit être limitée sur sa face postérieure, sauf en cas de moignon long qui nécessite une recoupe.
• Recoupe du moignon rectal
Elle est parfois nécessaire en cas de moignon rectal trop long, ou en cas de sténose inflammatoire ou cicatricielle de la jonction colo-rectale. La recoupe est faite à l’aide d’une pince à suture mécanique linéaire.10. Mobilisation/côlon gauche
• Mobilisation
L'anastomose colo-rectale qui est réalisée en fin d'intervention doit être faite sans tension.Le côlon gauche a parfois été mobilisé lors de l’intervention précédente ; l'anastomose peut alors être réalisée sans mobilisation complémentaire de l’angle colique gauche (cas rare, mais idéal). Le plus souvent, il faut mobiliser le côlon descendant, voire même l'angle colique gauche.
Ce temps opératoire peut être réalisé après libération de la stomie à travers l'incision pariétale si le côlon gauche est complaisant.
Nous préférons une libération sous contrôle laparoscopique sans désinsertion de la colostomie, ce qui évite un temps septique abdominal et permet un geste laparoscopique complet.
La mobilisation du côlon gauche peut être faite latéralement, médialement ou de haut en bas.
• Latéralement
La gouttière pariéto-colique gauche, le ligament phrénico-colique et le ligament colo-épiploïque gauche sont ouverts de bas en haut.• Médialement
Le mésocôlon gauche est décollé du fascia de Toldt et de la face antérieure du pancréas de droite à gauche. Dans ce cas, la section des vaisseaux coliques gauches et de la veine mésentérique inférieure est souvent nécessaire.• De haut en bas
Le côlon transverse gauche est progressivement abaissé après section du ligament colo-épiploïque et du ligament phrénico-colique gauche. Le côlon descendant est libéré latéralement.11. Libération/colostomie
• Incision pariétale
Nous réalisons ce temps en fin d'intervention juste avant l'anastomose colo-rectale. Cette dernière est réalisée après fermeture de la colostomie sur bourse, de l'extérieur vers l'intérieur.Une fois la colostomie libérée de la paroi abdominale, la libération de la partie distale du côlon descendant peut être terminée à travers l'incision pariétale.
• Libération de la colostomie
L’orifice de la colostomie est refermé par une bourse pour éviter une contamination pariétale et abdominale. La colostomie est libérée des différents plans (peau, sous peau, plan musculaire) en respectant la paroi colique. Le pneumopéritoine facilite la découverte de la zone d'accolement péritonéal. Il faut préserver la vascularisation du côlon qui est ensuite extériorisé.• Libération/adhérences péri-stomiales
Cette libération est faite sous contrôle de la vue et/ou au doigt. Ce temps opératoire est réduit au minimum, car cette libération a été réalisée antérieurement sous contrôle laparoscopique.12. Anastomose/préparation
• Temps opératoires
Elle comprend un temps de préparation extra-abdominal et un temps intra-abdominal sous laparoscopie. L'anastomose colo-rectale est faite mécaniquement par agrafage circulaire. Pour ce faire, l'enclume d'une pince à suture circulaire est introduite dans le côlon proximal en dehors de la cavité abdominale. • Mise en place de l’enclume
Elle se fait après extériorisation du côlon gauche par l'ancien orifice de la colostomie et après recoupe du côlon en zone saine et bien vascularisée. L’enclume, d’un diamètre de 28 mm minimum, est introduite dans le côlon qui est refermé sur une bourse. Le côlon gauche muni de l’enclume est repoussé dans la cavité abdominale.• Fermeture de l’incision abdominale
Elle assure l'étanchéité de la cavité abdominale et permet de faire l’anastomose sous contrôle laparoscopique. Elle peut être réalisée par suture des plans musculaires et péritonéaux de l'incision pariétale ou mieux par introduction d'un champ plastifié à anneau qui permet éventuellement d’extérioriser le côlon en cas de besoin.13. Anastomose
• Temps intra-abdominal
Le temps intra-abdominal comprend la transfixion du moignon rectal et la réalisation de l’anastomose colo-rectale par agrafeuse mécanique circulaire. Il est entièrement réalisé sous contrôle laparoscopique après réinsufflation de la cavité abdominale.• Transfixion du moignon rectal
Une fois l'étanchéité de la cavité abdominale assurée, le pneumopéritoine est reconstitué. La pince à suture circulaire est introduite dans le rectum à travers l’anus dilaté atraumatiquement. Le moignon rectal est ensuite transfixié par la pointe de la tête de la pince à suture circulaire, sur sa face antérieure en zone souple.Chez la femme, il faut repousser la paroi vaginale postérieure vers l'avant.
• Anastomose
Après avoir encliqueté l'enclume dans la partie proximale de la pince à suture circulaire, il faut s'assurer de l'absence de rotation du côlon proximal. La pince est ensuite refermée en vérifiant l'absence d'interposition d'organe(s) de voisinage avant de procéder à l'agrafage en suivant les recommandations du fabricant. La pince est ensuite desserrée et extériorisée par l'anus.• Contrôle de l’anastomose
Il faut toujours contrôler l'anastomose. Ce geste comprend une vérification de l'aspect circulaire des collerettes de coupe rectale et colique, éventuellement la réalisation d'un test à l'air et pour certains, un contrôle endoscopique trans-anal de l'anastomose.14. Fin/intervention
L'intervention se termine par une toilette péritonéale et éventuellement un drainage pelvien.Les différents orifices des trocarts sont refermés soigneusement. Les orifices de 5 mm sont refermés en un plan cutané. Les orifices de 10 mm et plus sont refermés en plusieurs plans dont un plan musculaire et/ou aponévrotique pour prévenir le risque d’éventration.
L'ancien orifice de la colostomie est refermé plan par plan avec drainage pariétal.
Certains auteurs ont proposé une infiltration des incisions pariétales à la xylocaïne pour diminuer les douleurs postopératoires.
15. Période postop
La sonde gastrique est le plus souvent retirée dès le réveil du patient.La sonde urinaire est également retirée dès le lendemain.
Si une antibiothérapie postopératoire est indiquée, elle doit être à large spectre et couvrir les germes anaérobies.
Dès la reprise du transit, une alimentation liquide, puis solide est autorisée. Les boissons sont souvent autorisées 24 à 48 heures après l'intervention.
La sortie est autorisée après la reprise du transit, dès que les soins et le suivi peuvent être réalisés en sécurité à domicile.
17. Conclusions
Le rétablissement de la continuité colo-rectale après intervention de Hartmann n’est pas dénué de risques puisque la mortalité varie de 0 à 4 % et la morbidité moyenne de 25 à 30 %.Notre approche par open-laparoscopie à distance des zones adhérentielles avec libération tardive de la colostomie nous permet de respecter les règles de sécurité et d’efficacité. L’exploration de la cavité abdominale permet une meilleure évaluation du risque adhérentiel. La libération des adhérences sous contrôle de la vue évite les risques hémorragiques. La libération tardive de la colostomie entraîne une minimisation du temps septique et limite le risque de délabrement pariétal.