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REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN : PRISE EN CHARGE POSTOPÉRATOIRE




Pr J Marescaux , Institut Européen de Télé-Chirurgie (EITS), Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France





1. Prise en charge/douleur

2. Complications précoces

3. Les échecs

4. Échec


1. Prise en charge de la douleur

But :
  • traiter la douleur avant son apparition
  • éviter la survenue de nausées – vomissements (source supplémentaire de douleur et délétères pour l’acte chirurgical)
→ utilisation du Dropéridol (DROLEPTAN®) à dose anti-émétique

  1. Utilisation au moment de l’induction anesthésique de kétamine (KETALAR ® ) à dose analgésique (0,5 mg/kg) pour antagoniser les récepteurs NMDA (N.B. : il n’y a pas d’effets psychodysleptiques à ces doses).

  2. Excellente curarisation et analgésie pendant l’acte opératoire.
Injection de 1 mg de Dropéridol (DROLEPTAN®).

  1. Utilisation des analgésiques de niveau I (classification OMS) avant (environ 30 min.) la fin de l’anesthésie :
    • à 2 g de Propacétamol (PRO-DAFALGAN ® )
    • = ou - 50 à 100 mg de Kétoprofene (PROFENID ® ) sur 30 min. (à ces doses et en dose unique, il n’y a pas d’effets secondaires, sur la coagulation en particulier).

  2. Poursuite du Propacétamol selon le schéma :
    • 2 g --- 4 heures d’intervalle
    • 2 g --- 6 heures d’intervalle
    • 2 g --- etc. toutes les 6 heures jusqu’à reprise des boissons.

  3. Titrage (injection de 2 à 3 mg de morphine toutes les 5 à 10 min. jusqu’à obtention d’une EVA [Échelle Visuelle Analogique servant à mesurer la douleur] < ou = à 3. par morphine) en salle de réveil :
    • Pour anticiper les nausées – vomissements, le Dropéridol est associé à la morphine (0,5 mg de Dropéridol pour 10 mg de morphine).
    • Il est rarement nécessaire d’utiliser la PCA ; si elle est utilisée, le Dropéridol est associé à la morphine dans le réservoir à PCA aux doses indiquées ci-dessus).

  4. Dès reprise des boissons et en l’absence de survenue de nausées – vomissements, le Propacétamol (toutes les 6 heures) peut être remplacé par la prise de 2 gélules de DI-ANTALVIC® toutes les 8 heures (plus facile à avaler que les comprimés de CODOLIPRANE® : la poudre contenue dans les gélules peut être dissoute dans un peu d’eau (amer ++)). Sinon, poursuite du Propacétamol jusqu’au lendemain matin.

Ce protocole antalgique s’avère efficace dans notre service.
Reste le problème des douleurs au niveau des épaules (une technique efficace est en cours d’étude).



1. Prise en charge/douleur

2. Complications précoces

3. Les échecs

4. Échec


2. Complications précoces

La mortalité postopératoire d’une fundoplicature totale est négligeable, nulle dans la majorité des séries.
La morbidité non-spécifique varie de 12 à 16 % (complications pariétales, pulmonaires ou thromboemboliques).

Tableau (d’après Siewert et Stein, 1996)
Auteur(s)/Année
Nombre de
fundoplicatures
Morbidité
Mortalité
DeMeester et al . (1985)
100
 13 %
 0 %
Shirazi et al . (1987)
150
 15 %
 0 %
McIntyre et al . (1990)
117
 14 %
 0 %
O’Hanrahan (1990)
125
 -
 0 %
Grande et al . (1994)
160
 16 %
 2 %
Peracchia et al . (1994)
102
 -
 0 %
TU Munich (1996)
173
 12 %
 0 %
* Seules les séries de plus de 100 interventions avec un suivi à long terme sont prises en compte.
Figure
Figure 2

2.1. Migration intra-thoracique

  • Fréquence :
Environ 10 %

  • Quand l’évoquer ?
Devant l’apparition d’une douleur thoracique violente, d’efforts de vomissement, d’une intolérance alimentaire.

  • Mécanisme :
    • absence de suture des piliers ?
    • Pneumothorax gauche passé inaperçu ;
    • large dissection périœsophagienne et médiastinale.

  • Que faire ?
    • confirmer le diagnostic : radiographie thoracique montrant la migration intra-thoracique ;
    • ré-intervenir en urgence (ré-introduire le montage dans l’abdomen, suturer les piliers et fixer la valve aux piliers).
Figure
Figure 2.1

2.2. Dysphagie

  • Fréquence :
La dysphagie précoce transitoire survient chez 40 à 70 % des patients.

  • Mécanisme :
Elle s’explique probablement par l’œdème postopératoire au niveau de la jonction œso-gastrique et/ou par une perturbation transitoire de la motricité.

  • Que faire ?
    • rien ;
    • Informer le patient avant son intervention afin qu’il adapte son alimentation.
Figure
Figure 2.2

2.3. Syndrome de dénervation gastrique

  • Syndrome de dénervation gastrique :
Plénitude abdominale, vidange gastrique ralentie, diarrhées.

  • Mécanisme :
Ils peuvent résulter d’une lésion des nerfs vagues.

  • Que faire ?
Identification et respect des deux nerfs.



1. Prise en charge/douleur

2. Complications précoces

3. Les échecs

4. Échec


3. Les échecs

La fundoplicature totale réalisée par des mains expertes guérit les symptômes du RGO chez 85 à 95 % des patients à 20 ans.
Un échec de la fundoplicature est caractérisé par :
  • des effets secondaires persistants entravant la qualité de vie (dysphagie (a), “ gas bloat syndrome ” (b), diarrhées (c) : 4 à 15 %).
  • la persistance ou la récidive des symptômes de RGO.

Tableau : Taux de réussite des fundoplicatures laparoscopiques (suivi à long terme).
Auteur(s)/Année
Nombre de
fundoplicatures
Taux de réussite (reflux contrôlé)
Effets
secondaires à
long terme
DeMeester et al . (1985)
100
 91 %
 13 %
Shirazi et al . (1987)
150
 95 %
 4,6 %
Mc Intyre et al . (1990)
117
 86 %
 12,8 %
O’Hanrahan (1990)
125
 90 %
 15,2 %
Grande et al . (1994)
160
 92 %
 9 %
Peracchia et al . (1994)
102
 90 %
 7 %
TU Munich (1996)
173
 91 %
 8 %
* Seules les séries de plus de 100 interventions avec un suivi à long terme sont prises en compte.

3.1. Dysphagie persistante


3.1.1. Échecs : dysphagie persistante
  • Fréquence :
L’incidence de la dysphagie à moyen terme varie de 3 à 12 % pour des reculs allant de 6 à 30 mois.

Tableau : Résultat fonctionnel à moyen terme des fundoplicatures laparoscopiques
Auteur(s)/Année
Suivi (mois)
Dysphagie (%)
Halleback (1994)
(3-9)
 7 %
Hinder (1994)
12
 6 %
Pitcher (1994)
7,7
 7 %
Swanstrom (1994)
13
 5 %
Anvari (1995)
6
 4,7 %
Dallemagne (1995)
16,2
 12 %
Fontaumard (1995)
6,2
 7,4 %
Patti (1995)
12
 7 %
Gotley (1996)
12
 9 %
Hunter (1996)
17
 3 %
Legrand (1996)
23
 6,3 %
Watson (1996)
12
 11 %
Wu (1996)
17
 4 %
Coster (1997)
22
 6 %


3.1.2. Échecs : dysphagie persistante
  • Mécanisme :
Sténose peptique (pré-existante)

  • Que faire ?
Dilatation.
Figure
Figure 3.1.2

3.1.3. Échecs : dysphagie persistante
  • Mécanisme :
Fundoplicature trop longue

  • Que faire ?
    • débuter par une dilatation endoscopique, efficace chez plus de 50 % des patients ;
    • en cas d’échec après 3 dilatations, ré-intervenir.

Les ré-interventions pour cause de dysphagie doivent suivre une stratégie flexible, définie en fonction de la défaillance anatomique : fundoplicature trop serrée ou piliers trop serrés.
Après avoir exposé l’hiatus et disséqué en avant l’espace situé entre l’œsophage et l’hiatus, une bougie de gros calibre (52 French) est introduite dans la jonction gastro-œsophagienne.
Lorsqu’une résistance est observée, que l’hiatus est trop serré autour de la bougie ou qu’il est impossible d’introduire un instrument entre l’œsophage et l’hiatus, le diagnostic de piliers trop serrés est évoqué. La dissection antérieure de l’hiatus est alors immédiatement réalisée afin de mieux libérer l’œsophage.
Lorsque l’hiatus est lâche, la fundoplicature est sectionnée le long de la ligne créée par les sutures (avec une agrafeuse plate endoscopique). Les deux parties de l’estomac sont alors libérées /se relâchent et une fundoplicature partielle postérieure est réalisée.
Figure
Figure 3.1.3

3.1.4. Échecs : dysphagie persistante
  • Mécanisme :
Fundoplicature trop serrée

  • Que faire ?
    • débuter par une dilatation endoscopique, efficace chez plus de 50 % des patients ;
    • en cas d’échec après 3 dilatations, ré-intervenir.
Figure
Figure 3.1.4

3.1.5. Échecs : dysphagie persistante
  • Mécanisme :
Piliers trop serrés

  • Que faire ?
    • débuter par une dilatation endoscopique, efficace chez plus de 50 % des patients,
    • en cas d’échec après 3 dilatations, ré-intervenir.
Figure
Figure 3.1.5

3.1.6. Échecs : dysphagie persistante
  • Mécanisme :
“ Slipped ” Nissen

  • Que faire ?
    • dilatation moins efficace ;
    • ré-intervenir (dissection plus étendue de l’œsophage, confection d’un “ floppy ” Nissen).
Figure
Figure 3.1.6

3.1.7. Échecs : dysphagie persistante
  • Mécanisme :
Déplacement du montage partiel ou total vers le médiastin

  • Que faire ?
Ré-intervenir (même procédé que pour la hernie para-œsophagienne précoce)
Figure
Figure 3.1.7

3.1.8. Échecs : dysphagie persistante
  • Mécanisme :
Achalasie méconnue
  • Que faire ?
    • dilatation ;
    • en cas d’échec : opération de Heller.
Figure
Figure 3.1.8

3.2. “ Gas bloat syndrome ”


3.2.1. Échecs : gas bloat syndrome
Le concept de “ gas bloat syndrome ”, décrit par Woodward et al. en 1971, décrit un inconfort abdominal rapporté par certains patients après chirurgie anti-reflux.
Ce syndrome associe ballonnements, sensation de plénitude gastrique, satiété précoce, augmentation du météorisme abdominal et émission de gaz.
Ces symptômes sont le plus souvent anodins mais ils peuvent parfois être invalidants et faire regretter la chirurgie anti-reflux par le patient.
La fréquence est évaluée entre 1 et 28 %.

Tableau : Résultat fonctionnel à moyen terme des fundoplicatures laparoscopiques
Auteur(s)/Année
Patients
Suivi (mois)
Gas bloat syndrome
Halleback (1994)
41 (68 %)
 (3-9)
 28 %
Hinder (1994)
100 (50 %)
 12
 13 %
Pitcher (1994)
70 (100 %)
 7,7
 1 %
Swanstrom (1994)
82 (100 %)
 13
 4 %
Anvari (1995)
85 (50 %)
 6
 2,4 %
Dallemagne (1995)
126 (34%)
 16,2
 4,8 %
Fontaumard (1995)
117 (79 %)
 6,2
 2 %
Patti (1995)
68 (100 %)
 12
 4 %
Hunter (1996)
126 (42 %)
 17
 7 %
Legrand (1996)
301 (97 %)
 23
 6,9 %
Wu (1996)
103 (98 %)
 17
 25 %

3.3. Diarrhées

Échecs : diarrhées
  • Fréquence :
Leur incidence varie entre 1 et 7 %.

  • Mécanisme :
    Elles peuvent suivre un traumatisme des nerfs vagues ou être liées à une augmentation de la vidange gastrique décrite après fundoplicature.
Elles surviennent généralement après le repas et peuvent ressembler à un dumping syndrome.

  • Que faire ?
En général, aucun patient ne considère ce symptôme comme invalidant. Il ne nécessite pas de traitement.



1. Prise en charge/douleur

2. Complications précoces

3. Les échecs

4. Échec


4. Échec du contrôle des symptômes préopératoires

Ces échecs sont rares.
On constate une disparition du pyrosis chez 99 % des patients après 4 semaines et chez plus de 90 % des patients après 2 ans de recul.
Lorsque le RGO est à nouveau pathologique, la récidive est souvent liée à une détérioration du montage anti-reflux, voire à la disparition de la fundoplicature. Deux attitudes se justifient :
  • la reprise du traitement médical par IPP au long cours ;
  • la reprise chirurgicale mais une ré-intervention représente un énorme défi compte tenu de la complexité des opérations.
Lors d’une ré-intervention, l’hiatus peut être abordé via le thorax ou l’abdomen.
D’un point de vue purement théorique, il semble intéressant d’encourager l’approche qui n’a pas été utilisée au cours de la première intervention.
En pratique, les chirurgiens ont plutôt tendance à utiliser la voie d’abord qui leur est la plus familière. Dans le cadre des ré-interventions, la flexibilité est cependant de rigueur.

La ré-intervention la plus couramment pratiquée est la fundoplicature totale (Rieger, N.A. et al . Br J Surg 1994;81:1159-61).
L’antrectomie avec Roux-en-Y est réservée aux cas où la création d’une nouvelle fundoplicature s’avère impossible ou aux patients qui en sont à une troisième intervention.