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REFLUX GASTRO-ŒSOPHAGIEN : DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT




d’après les conclusions de la Conférence de Consensus organisée par
la Société Nationale Française de Gastro-entérologie et la Société Royale Belge de Gastro-entérologie
(Janvier 1999)

Pr J Marescaux , Institut Européen de Télé-Chirurgie (EITS), Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Strasbourg, France





1. Introduction

2. Diagnostic

3. Évaluation sévérité

4. Traitements médicaux

5. Stratégie thérapeutique

6. Traitements chirurgicaux


1. Introduction/physiopathologie

Le reflux gastro- œ sophagien (RGO) correspond au passage d'une partie du contenu gastrique dans l'œsophage. En pratique clinique, il désigne une affection fréquente caractérisée par des symptômes et/ou des lésions œsophagiennes en rapport avec ce reflux. Les lésions œsophagiennes muqueuses correspondent à l'œsophagite par reflux (œsophagite peptique).
L'œsophagite peut se compliquer de sténose, d'hémorragie, d'ulcère ou de métaplasie cylindrique du bas œsophage appelée endobrachyœsophage (ou œsophage de Barrett). Les symptômes peuvent évoluer sans lésions œsophagiennes ou, plus rarement, les lésions œsophagiennes peuvent être asymptomatiques.
La prévalence du pyrosis dans la population occidentale adulte se situe entre 5 et 45 % selon le seuil de fréquence retenu (30 à 45 % pour un épisode au moins mensuel et 5 à 10 % pour un épisode journalier). Ces chiffres sous-estiment probablement la prévalence du RGO en raison de l'existence de formes symptomatiques atypiques échappant à ces enquêtes.

Cependant, la plupart des patients atteints de RGO souffrent de symptômes mineurs et intermittents et ne consultent pas pour ce motif. La fréquence des symptômes de RGO ne semble pas influencée par l'âge et aucun facteur favorisant leur survenue n'a été clairement identifié. La prévalence de l'œsophagite par reflux dans la population générale est d'environ 2 %. Elle est la plus fréquente des lésions digestives détectées en endoscopie haute, devançant l'ulcère gastrique et l'ulcère duodénal.
Le RGO est souvent une affection chronique. Au terme d'un suivi de 5 à 10 ans, environ deux tiers des patients se plaignent de symptômes persistants, imposant un traitement intermittent ou continu.

La physiopathologie du RGO est multifactorielle mais elle correspond, pour l'essentiel, à une défaillance de la barrière anatomique ou fonctionnelle située à la jonction œsogastrique. L'agression de la muqueuse œsophagienne par la sécrétion gastrique acido-peptique, bien que secondaire à cette défaillance, joue un rôle pathogène majeur dans la survenue des symptômes et des lésions du RGO.
De fait, la suppression de la sécrétion gastrique acide, le plus souvent normale dans cette affection, entraîne une disparition des symptômes et des lésions dans la quasi totalité des cas . En ce sens, le RGO est bien une maladie liée à l’acide.




1. Introduction

2. Diagnostic

3. Évaluation sévérité

4. Traitements médicaux

5. Stratégie thérapeutique

6. Traitements chirurgicaux


2. Comment diagnostiquer un reflux gastro-œsophagien ?

2.1. Valeur sémiologique des symptômes

La stratégie diagnostique dépend de l'analyse précise des symptômes révélateurs, typiques ou atypiques, et du contexte médical (âge, facteurs de risque).
a. Les symptômes typiques sont le pyrosis, défini par une brûlure rétrosternale ascendante, et les régurgitations acides. Ils ont une spécificité d'environ 90 % et permettent de porter le diagnostic de RGO sans explorations complémentaires.
b. En revanche, la spécificité des symptômes atypiques est médiocre, qu'il s'agisse de symptômes dyspeptiques (douleurs épigastriques, nausées, éructations) ou de manifestations extradigestives (laryngite, toux chronique, asthme, douleurs thoraciques pseudo-angineuses). Dans ce cas, il est nécessaire de procéder à des explorations complémentaires pour étayer le diagnostic après avoir éliminé les autres causes de ces manifestations (par exemple, une insuffisance coronarienne dans les douleurs de type angineux).
c. Des symptômes d'alarme (amaigrissement, dysphagie, hémorragie digestive, anémie) font craindre une forme sévère de RGO ou une affection néoplasique et imposent donc une endoscopie.

2.2. Interprétation et place de l’endoscopie

L'endoscopie digestive permet le diagnostic de RGO lorsqu'elle met en évidence des lésions œsophagiennes érosives (œsophagite de reflux). Leur présence suffit au diagnostic et rend, le plus souvent, inutile toute autre exploration. L'érythème diffus et la fragilité muqueuse n’ont pas de valeur diagnostique. Seules les érosions ou les ulcérations doivent être prises en compte.

Trois classifications d’œsophagite ont été proposées :

2.2.1. Classification de Savary-Miller (1977)
Cette classification de référence, utilisée dans les essais thérapeutiques et les textes officiels (AMM, RMO), regroupe les lésions d’évolution différente dans son stade IV.
Stade I : Lésions sus-vestibulaires, uniques ou multiples, érythémateuses et/ou exsudatives ou érosives superficielles, non-confluentes.
Stade II : Lésions exsudatives et érosives confluentes mais non circonférentielles, au voisinage du cardia muqueux.
Stade III : Lésions exsudatives et érosives confluentes et circonférentielles, avec infiltration pariétale, mais sans sténose.
Stade IV : Lésions chroniques : ulcère jonctionnel, fibrose pariétale et sténose, endobrachyœsophage.

2.2.2. Classification de Savary-Monnier (1989)
Cette classification introduit la notion de plis muqueux, distingue les formes aiguës et les formes chroniques et singularise l’endobrachyœsophage en stade V.
Stade I : Lésion unique érosive et/ou exsudative, ovale ou linéaire, sur un seul pli longitudinal.
Stade II : Lésions érosives et/ou exsudatives, multiples, non circulaires, de plusieurs plis, avec ou sans confluence.
Stade III : Extension circulaire des lésions érosives et/ou exsudatives.
Stade IV : Lésions chroniques : ulcère, sténose et/ou endobrachyœsophage, isolé ou associé à des lésions de stade I, II, ou III.
Stade V : Épithélialisation cylindrique (pastille, languette ou manchon), isolée ou associée à des lésions de stade I à IV. Épithélium de Barrett.

2.2.3. Classification de Los Angeles (1994)
Cette classification en 4 grades est fondée sur l’importance et la disposition des pertes de substance muqueuse.
Grade A : Une ou plusieurs pertes de substance, chacune de longueur inférieure à 5 mm, limitée(s) aux plis muqueux.
Grade B : Présence d’au moins une perte de substance étendue sur plus de 5 mm mais limitée(s) à la crête des plis muqueux, sans extension entre eux.
Grade C : Présence d’au moins une perte de substance, s’étendant sur la surface de la muqueuse entre 2 ou plusieurs plis, mais non circonférentielle.
Grade D : Perte de substance circonférentielle.
Figure
Figure 2.2.3.a

Figure
Figure 2.2.3.b

Figure
Figure 2.2.3.c


En l'absence de classification consensuelle et parfaitement validée des lésions d'œsophagite, l'essentiel est de distinguer les œsophagites non sévères (pertes de substance isolées ou multiples mais non circonférentielles), les œsophagites sévères (pertes de substance circonférentielles) et les œsophagites compliquées (sténoses, ulcères, endobrachyœsophage). En revanche, une endoscopie normale ne permet pas d'écarter le diagnostic puisqu'une œsophagite n'est présente que dans 30 à 50 % des cas.

2.3. Critères diagnostiques et modalités de la pH-métrie

La pH-métrie œsophagienne de 24 heures, réalisée de préférence en ambulatoire, est utile chez les patients ayant des symptômes atypiques et une muqueuse œ sophagienne normale en endoscopie. Elle doit être effectuée après arrêt de tout traitement anti-sécrétoire (une semaine pour les IPP) et comporter une évaluation de la corrélation symptômes-reflux. Sa sensibilité varie de 70 à 90 % et sa spécificité de 85 à 90 %. Cette exploration n'a pas d'intérêt diagnostique chez les patients ayant une œ sophagite ou des symptômes typiques de RGO (sauf dans certains cas de résistance au traitement). Elle ne permet pas la recherche d'un reflux biliaire.

2.4. Autres explorations

Les autres explorations n'ont pratiquement aucune place dans la stratégie diagnostique initiale du RGO.
L'examen radiologique œ so-gastro-duodénal n'est pas suffisant.
La manométrie œ sophagienne n'est pas une exploration à visée diagnostique.
L'évaluation de la sécrétion gastrique acide et le dosage de la gastrinémie n'ont pas d'intérêt pratique, en dehors des cas exceptionnels où un gastrinome est suspecté.

2.5. Stratégie diagnostique

Les recommandations suivantes peuvent être proposées :
1. Présence de symptômes typiques sans signes d'alarme chez un sujet de moins de 50 ans : traitement médical d'emblée, sans recours systématique à des explorations complémentaires. La résistance au traitement médical ou la récidive rapide des symptômes après son arrêt impose une endoscopie.
2. Présence de symptômes typiques, avec symptômes d'alarme ou avec âge supérieur à 50 ans : endoscopie digestive haute.
3. Présence de symptômes atypiques, digestifs ou extra-digestifs : endoscopie digestive haute complétée, en l'absence d' œ sophagite, par une pH-métrie œ sophagienne.
Figure
Figure 2.5


Moins de 50 ans
Plus de 50 ans
Symptômes typiques
Symptômes typiques + signes d’alarme
Symptômes atypiques

Tableau récapitulatif de l’analyse sémiologique et des explorations du reflux gastro-œsophagien de l’adulte.
Classification
Description
Explorations
Symptômes typiques
- pyrosis
- régurgitations acides
- aucune endoscopie si résistance au traitement
Symptômes typiques + Symptômes d’alarme ou autres éléments décisionnels
- amaigrissement, dysphagie, hémorragie ;
- anémie ;
- âge > 50 ans ;
- résistance au traitement ;
- récidive précoce à l’arrêt du traitement.
Endoscopie haute
Symptômes atypiques
- douleurs épigastriques ;
- toux nocturne, asthme ;
- douleurs pseudo-angineuses ;
- enrouement, brûlures pharyngées, otalgies.
Endoscopie digestive haute + pH-métrie œsophagienne, si absence d’œsophagite




1. Introduction

2. Diagnostic

3. Évaluation sévérité

4. Traitements médicaux

5. Stratégie thérapeutique

6. Traitements chirurgicaux


3. Comment évaluer la sévérité d’un reflux gastro-œsophagien ? quels sont les objectifs thérapeutiques ?

L'œsophagite a trop longtemps été le critère principal d'évaluation de la sévérité du RGO et de la réponse thérapeutique. Or, dans la grande majorité des cas, le RGO est une pathologie fonctionnelle bénigne n'entraînant pas de lésions sévères. Il se manifeste avant tout par des symptômes susceptibles de détériorer la qualité de vie. La sévérité des symptômes, définie par leur intensité et leur fréquence, n’est d’ailleurs pas corrélée à la présence et à l’intensité des lésions d’œsophagite.

3.1. Évaluation des symptômes et de leur retentissement sur la qualité de vie

La répercussion des symptômes de reflux sur la qualité de vie est actuellement bien démontrée. Symptômes et qualité de vie doivent donc être les critères principaux d’évaluation de la sévérité du RGO et de l’efficacité des traitements. Des questionnaires d'évaluation des symptômes et de la qualité de vie standardisés et fiables doivent être utilisés et remplis par les malades.
Document 3.1

3.2. Prédiction de l’évolution spontanée et complications

L’évolution du RGO est volontiers chronique. Environ deux tiers des patients nécessitent la poursuite d’un traitement intermittent ou continu après plusieurs années de suivi. A l’échelon individuel, aucun facteur ne permet de prédire la persistance des symptômes.
Dans la plupart des cas, les lésions d'œsophagite ne sont pas sévères. Elles ne sont pas corrélées à l'intensité des symptômes et s'aggravent rarement au cours de leur évolution. De telles lésions ne constituent pas un critère de sévérité du RGO. Le contrôle de la cicatrisation de ces lésions non sévères d’œsophagite et leur surveillance ultérieure par des endoscopies répétées ne sont pas recommandés.
Dans une minorité des cas, une œsophagite sévère est présente. Cette éventualité est plus fréquente chez les patients de plus de 60 ans. Ces lésions sévères constituent un facteur prédictif de difficultés de cicatrisation, de rechutes et de complications. Un contrôle endoscopique de leur cicatrisation est justifié et recommandé.

Les deux complications principales du RGO sont la sténose peptique et l'endobrachyœsophage.
  • La sténose peptique est rare (environ 1 % des cas).
  • L’endobrachyœsophage mérite un développement particulier en raison de son risque carcinologique.
Il est présent chez 5 à 10 % des patients qui subissent une endoscopie pour RGO. Il est défini par le remplacement de l’épithélium malpighien de l’œsophage distal par un épithélium métaplasique cylindrique de type fundique (gastrique), cardial (jonctionnel) ou intestinal (spécialisé).

Dans sa définition classique, l’endobrachyœsophage s’étend au moins sur les trois derniers centimètres de l’œsophage mais les formes plus limitées (endobrachyœsophage « court ») sont fréquentes. Seule la métaplasie intestinale expose au risque de transformation maligne en multipliant par 30 à 40 le risque d'adénocarcinome de l’œsophage par rapport à la population générale. La dégénérescence maligne survient, selon une séquence métaplasie - dysplasie - cancer. L'endobrachyœsophage avec métaplasie intestinale doit être surveillée par endoscopie et biopsies multiples étagées.
En pratique, une surveillance tous les deux ans peut être préconisée chez les patients dont l’espérance de vie et les co-morbidités sont compatibles avec une prise en charge thérapeutique d’une dysplasie sévère ou d’un cancer.

Les objectifs du traitement (médical ou chirurgical) du RGO sont :
  • le soulagement des symptômes et un retour à une qualité de vie normale, dans tous les cas ;
  • la cicatrisation des lésions, uniquement dans les œsophagites sévères ou compliquées ;
  • la prévention des récidives dans les formes symptomatiques à rechutes fréquentes et les œsophagites sévères ou compliquées.




1. Introduction

2. Diagnostic

3. Évaluation sévérité

4. Traitements médicaux

5. Stratégie thérapeutique

6. Traitements chirurgicaux


4. Quels sont les traitements médicaux ?

Les médicaments disponibles pour le traitement du RGO appartiennent à plusieurs classes thérapeutiques dont l'efficacité a été bien documentée. Certains d'entre eux sont très efficaces mais aucun n'est capable de guérir définitivement la maladie et donc de prévenir les récidives après l'arrêt du traitement.

4.1. Mesures posturales hygiéno-diététiques

Parmi les nombreuses mesures hygiéno-diététiques et posturales habituellement recommandées, seule la surélévation de la tête du lit a une efficacité démontrée, bien que modeste. Quant aux autres mesures (arrêt de l'alcool et du tabac, perte de poids, régime pauvre en graisses, etc.), leur indication relève davantage de recommandations générales destinées à améliorer la santé du patient que du traitement du RGO.
Les médicaments accusés, sur des arguments essentiellement pharmacologiques, de favoriser le reflux ont peu d'impact sur les symptômes du RGO. Ils peuvent donc être administrés si leur indication est justifiée. Cette recommandation s’applique en particulier aux bronchodilatateurs (théophyllines et bêta-2 mimétiques) et à la contraception orale.

4.2. Topiques

Les anti-acides et les alginates ont une efficacité symptomatique démontrée par des études contrôlées. Cette efficacité, dont témoigne l’utilisation très répandue de ces topiques, est cependant limitée, ne concerne que les formes modérées de RGO (formes intermittentes et sans lésions sévères d’œsophagite) et ne se maintient que chez les sujets ayant bien répondu initialement. Ces médicaments n’ont pas d’action curative, ni préventive sur les lésions d’œsophagite. La prise d’anti-acides doit être recommandée à distance d'autres médicaments dont ils peuvent diminuer l'absorption intestinale.

4.3. Antagonistes des récepteurs H2 de l'histamine (anti-H2)

Les anti-H2 permettent d’obtenir une amélioration significative des symptômes et des lésions d’œsophagite en traitement d’attaque. Cependant, le gain symptomatique par rapport au placebo est le plus souvent inférieur à 20 % et le taux de cicatrisation des lésions d’environ 50 %. Les résultats sont plus décevants en cas de lésions sévères d’œsophagite ou de formes compliquées. Les anti-H2 trouvent donc leur meilleure indication dans le traitement symptomatique du RGO et dans les œsophagites non sévères. La ranitidine, la famotidine et la nizatidine doivent être préférées à la cimétidine, en raison principalement d’interactions médicamenteuses moins fréquentes. La posologie journalière est celle habituellement utilisée dans le traitement de l’ulcère gastro-duodénal (300 mg/j pour la ranitidine, par exemple) mais doit être fractionnée en deux prises quotidiennes. Une durée de traitement de 4 à 6 semaines semble raisonnable.

Les anti-H2 faiblement dosés (cimétidine 200 mg, ranitidine 75 mg, famotidine 10 mg) ont fait la preuve de leur efficacité par rapport au placebo dans le traitement symptomatique du reflux. Les anti-H2 à action rapide (comprimés effervescents, formes sublinguales, gomme à mâcher) semblent bien adaptés au traitement à la demande des symptômes de RGO.
Au total, la place des anti-H2 dans le traitement du RGO s'est considérablement réduite malgré leur bonne sécurité d'emploi, du fait de l'efficacité des IPP. Cependant, de nouvelles modalités thérapeutiques (automédication, traitement à la demande), développées ces dernières années, semblent intéressantes et mériteraient d'être d’avantage évaluées.

4.4. Prokinétiques

Seul le cisapride mérite d’être discuté ici, les autres prokinétiques (métoclopramide, dompéridone) étant moins efficaces et moins évalués dans le traitement du RGO.
En traitement initial, l’efficacité du cisapride est voisine de celle des anti-H2 les plus récents, aussi bien sur les symptômes que sur les lésions d'œsophagite. En traitement d’entretien, des formes modérées de RGO (sans œsophagite ou avec œsophagite sévère), son efficacité n’a été démontrée que dans certaines études et elle est inférieure à celle des IPP.
La posologie optimale, tant pour le traitement initial que pour le traitement d’entretien, est de 20 mg deux fois par jour.
L’efficacité du cisapride est renforcée par l’administration conjointe d’un anti-H2. Cependant, pour des raisons de coût-efficacité et d'observance, la monothérapie par IPP est préférée à l'association cisapride-anti-H2.
Le cisapride est formellement contre-indiqué en cas de risque de troubles du rythme ou de la conduction cardiaque et en association avec certains médicaments.

4.5. Inhibiteurs de la pompe à protons (IPP)

Les IPP ont une efficacité supérieure à celle de toutes les autres classes thérapeutiques sur les symptômes et les lésions d'œsophagite, quelle qu’en soit la sévérité.
Une méta-analyse des principaux essais publiés rapporte des taux de cicatrisation des lésions œsophagiennes après 4 à 8 semaines de traitement de 84 %, très supérieurs à ceux obtenus avec un anti-H2 (52 %) ou un placebo (28 %). Des chiffres voisins ont été obtenus en ce qui concerne la disparition des symptômes. Ces résultats se maintiennent lors du traitement d’entretien. Cette supériorité est particulièrement nette dans les œsophagites sévères. Aucune différence cliniquement significative n’a été démontrée entre les différents IPP actuellement disponibles pour des doses standard.
Dans les cas de sténose peptique, les IPP sont la seule classe thérapeutique ayant fait preuve d’une efficacité sur les symptômes, la cicatrisation des lésions et la fréquence des dilatations endoscopiques. En revanche, les IPP ne permettent pas de faire régresser significativement les lésions d'endobrachyœsophage. Dans cette indication, leur utilité, en association avec des techniques de destruction endoscopique de la muqueuse métaplasique ou dysplasique, est en cours d’évaluation.

L’efficacité et les modalités d’administration des IPP dans les formes atypiques de RGO mériteraient d’être mieux évaluées. En attendant, un traitement par IPP à simple ou double dose est proposé pendant 4 à 8 semaines lorsque l’imputabilité du RGO est prouvée ou très fortement suspectée.
Des études plus récentes ont exploré les possibilités de réduction ou d’espacement des doses d’IPP. L’efficacité symptomatique des demi-doses a été démontrée dans les formes modérées de RGO (œsophagite absente ou non sévère), aussi bien en traitement d'attaque que d'entretien. Dans ces circonstances, des données préliminaires suggèrent que l’efficacité du lanzoprazole à demi-dose n’est pas différente de celle d’une dose standard. En revanche, l’espacement des prises (traitement alterné un jour sur deux ou trois jours par semaine) ne peut être recommandé.
Dans l'ensemble, les IPP sont bien tolérés et dépourvus d'effets secondaires significatifs.

4.6. Conséquences de l’achlorhydrie et de l’infection par Helicobacter pylori

La survenue de pullulations bactériennes intraluminales de l’intestin grêle, de diarrhées infectieuses ou de malabsorption de la vitamine B12 est possible au cours des traitements anti-sécrétoires prolongés. Ces perturbations n’ont, le plus souvent, pas de conséquences cliniques significatives et ne doivent donc pas être prises en compte dans les indications ou la surveillance de ces traitements.
Une hypergastrinémie et une hyperplasie des cellules endocrines fundiques peuvent être induites par des traitements anti-sécrétoires puissants et prolongés. Elles n’ont pas eu de conséquences cliniques avec le recul d’environ 10 ans dont nous disposons. Il n’y a donc pas lieu de surveiller la gastrinémie et l’histologie gastrique chez les malades traités au long cours par des IPP.
L'implication d'Helicobacter pylori dans la physiopathologie du RGO et la survenue d'une gastrite atrophique n'est pas clairement établie. En revanche, l’éradication de ce germe serait susceptible de diminuer l’efficacité des IPP. Il n'y a pas de niveau de preuve suffisant pour recommander la recherche systématique et l'éradication de ce germe en cas de traitement anti-sécrétoire prolongé.
Figure
Figure 4.6




1. Introduction

2. Diagnostic

3. Évaluation sévérité

4. Traitements médicaux

5. Stratégie thérapeutique

6. Traitements chirurgicaux


5. Quelle stratégie thérapeutique proposer ?

5.1. Automédication

Environ deux tiers des sujets se plaignant de pyrosis ne consultent pas et l’automédication est fréquente dans cette circonstance. Cette modalité thérapeutique, qui fait appel aux topiques et aux anti-H2 faiblement dosés à action rapide, semble avoir une réelle action symptomatique, même si une meilleure évaluation de son efficacité s’impose. Les risques de l’automédication (effets secondaires, interactions médicamenteuses et retard au diagnostic d’affections néoplasiques) semblent très faibles dans leurs conditions actuelles d’utilisation.
Il ne convient ni d’encourager, ni de limiter l’automédication. Il est souhaitable que l’information, apportée par la notice du médicament et lors de la délivrance des produits en pharmacie d’officine, puisse favoriser l’éducation du patient–consommateur et mieux le conseiller sur les éléments devant inciter à un recours aux soins. L’élaboration et la validation de la notice devraient être confiées à un groupe associant médecins, pharmaciens et représentants des consommateurs.

5.2. Stratégie initiale

Il n'existe pas d'étude ayant évalué de façon directe, complète et fiable les différentes modalités de la prise en charge initiale du RGO. L’approche thérapeutique ascendante, allant des traitements les moins actifs aux plus actifs, s’oppose à l’approche descendante débutant par le traitement maximal pour aller ensuite vers des traitements moins puissants. Les deux stratégies visent, à terme, à la définition du traitement minimal efficace. Elles sont, en fait, toutes deux critiquables (risque de surévaluation ou de sous-évaluation des besoins thérapeutiques). Dans l'état actuel des connaissances scientifiques et médico-économiques, les stratégies suivantes sont les plus appropriées pour prendre en compte l'hétérogénéité des modes de présentation aussi bien que l'efficacité des traitements du RGO.

a. En cas de symptômes typiques espacés et en l'absence de symptômes d'alarme : traitement à la demande par anti-acides, alginates ou anti-H2 faiblement dosés, ces trois classes thérapeutiques ayant une efficacité symptomatique similaire dans cette situation. Cette prescription doit s'accompagner d'une information sur les mesures posturales et hygiéno-diététiques.

b. En cas de symptômes typiques rapprochés (une fois par semaine ou plus) sans symptômes d'alarme et chez des patients de moins de 50 ans : traitement pendant environ 4 semaines par IPP demi-dose ou par un anti-H2 à dose standard, ou par cisapride (en l'absence de contre-indications). En cas de succès symptomatique, le traitement doit être arrêté. En cas d'inefficacité ou de récidive précoce, une endoscopie est recommandée.

c. Une endoscopie doit également être réalisée si le sujet est âgé de plus de 50 ans ou en cas de symptômes d'alarme. En l'absence d' œ sophagite ou en cas d' œ sophagite non sévère, un traitement de 4 semaines par anti-sécrétoire, de préférence par IPP, doit être envisagé. Si l'endoscopie était justifiée par un échec thérapeutique, un IPP à pleine dose doit être utilisé.
En cas d' œ sophagite sévère ou de complications, un traitement par IPP à pleine dose pendant 8 semaines doit être entrepris et suivi d'un contrôle endoscopique. En l'absence de cicatrisation ou de rémission symptomatique, une majoration des doses doit être envisagée.

d. En cas de manifestations extra-digestives, il est recommandé d'utiliser un traitement par IPP à dose standard ou à double dose pendant 4 à 8 semaines, sous réserve que le diagnostic de RGO soit établi et que la responsabilité du reflux sur les symptômes soit prouvée ou fortement suspectée.

5.3. Stratégie à long terme en dehors des complications

a. Le traitement initial doit être arrêté lorsqu'il permet la disparition des symptômes, sauf en cas d' œ sophagite sévère ou compliquée.
b. Dans les cas, fréquents, de récidives très espacées des symptômes (sans œ sophagite ou avec une œ sophagite non sévère), le patient peut être traité de façon intermittente et selon des modalités identiques à celles ayant permis la rémission initiale.
c. En revanche, des rechutes fréquentes ou précoces à l'arrêt du traitement, retentissant sur la qualité de vie, imposent un traitement d'entretien par IPP à doses adaptées. Une surveillance endoscopique n’est pas nécessaire si le traitement d’entretien permet la disparition de la symptomatologie. Le traitement initial ne doit pas être interrompu chez les malades présentant une œsophagite sévère.
d. Lorsque la nécessité d’un traitement d’entretien est certaine, le choix entre le maintien du traitement médical et la chirurgie implique une participation active du patient.

5.4. Traitement des complications

La sténose peptique
Le traitement de la sténose peptique fait appel aux IPP à dose standard. En cas de dysphagie, une dilatation endoscopique doit être associée au traitement médical. En cas de non-cicatrisation de l’ œ sophagite, la posologie de l’IPP doit être augmentée. Le traitement médical doit être poursuivi en continu à la posologie efficace. Dans 30 % à 50 % des cas, les dilatations endoscopiques itératives et répétées au-delà de la première année sont nécessaires malgré une prise continue d’IPP. Des études sont nécessaires pour éclairer le choix entre dilatation mécanique par bougies et dilatation pneumatique, en raison du caractère contradictoire des données disponibles.
Le traitement chirurgical doit être discuté en cas d'échec de la stratégie médicale. Dans les autres cas, le choix entre traitement médical prolongé et chirurgie est discuté selon les mêmes modalités que celles envisagées pour le RGO non compliqué.

L'endobrachy œ sophage
Le traitement médical par IPP est efficace pour le contrôle des symptômes et la guérison de l’ œ sophagite et des doses élevées sont parfois nécessaires. Les formes asymptomatiques ne nécessitent pas de traitement.
Le traitement anti-sécrétoire au long cours et la chirurgie ne permettent pas de faire régresser complètement l’endobrachy œ sophage, ni de prévenir l'apparition de dysplasie ou de cancer. Il est donc indispensable de poursuivre la surveillance endoscopique et histologique de l’endobrachy œ sophage, même après une cure chirurgicale du reflux.
Les techniques de destruction thermique ou photochimique de l’endobrachy œ sophage, associées aux IPP, doivent être conduites dans des centres spécialisés et dans le cadre d’études prospectives. Elles concernent essentiellement les sujets présentant un risque particulièrement élevé d’adénocarcinome (dysplasie). Elle permet la ré-épithélialisation malpighienne de l’œsophage, mais leur efficacité en terme de réduction du risque de cancer n’est pas encore établie.




1. Introduction

2. Diagnostic

3. Évaluation sévérité

4. Traitements médicaux

5. Stratégie thérapeutique

6. Traitements chirurgicaux


6. Place des traitements chirurgicaux

Le traitement chirurgical a pour objectif de reconstituer une barrière anti-reflux. C'est le seul traitement susceptible d'agir sur l'histoire naturelle du RGO. Il a bénéficié, ces dernières années, d'un regain d'intérêt avec le développement de l'abord laparoscopique. Les principes de la chirurgie restent cependant inchangés : réduction d'une éventuelle hernie hiatale et « manchonnage » du bas œsophage par la grosse tubérosité de l'estomac réalisant une valve anti-reflux.

6.1. Évaluation préopératoire

Les objectifs de l’évaluation préopératoire sont doubles : affirmer le caractère pathologique du reflux et dépister une éventuelle contre-indication à la chirurgie. Il n’existe pas de niveau de preuve suffisant pour émettre des recommandations, comme le montrent les conclusions contradictoires émanant des conférences de consensus et guides des bonnes pratique publiés sur ce sujet. Les recommandations suivantes peuvent être proposées :
  • l’endoscopie digestive haute : elle est requise à des fins de diagnostic positif et différentiel.
  • la pH-métrie œsophagienne : elle est indispensable en l’absence de lésions d’œsophagite.
  • la manométrie œsophagienne : une manométrie œsophagienne est recommandée dans le bilan préopératoire d’un reflux afin :
    • de ne pas méconnaître un trouble moteur primitif contre-indiquant le geste chirurgical (achalasie, sclérodermie),
    • de fournir des données de référence pour le suivi postopératoire,
    • d’identifier un trouble moteur sévère associé, bien que dans ce cas les conséquences pratiques d’une telle constatation restent controversées.

Manométrie œsophagienne
Réalisation de l’examen :
  • malade à jeun depuis au moins 6 heures ;
  • décubitus dorsal en latéral droit ;
  • sans prémédication autre qu’une anesthésie nasale ;
  • de nombreux médicaments modifient la motricité œsophagienne et doivent être interrompus au moins 12 heures avant l’examen.
Tableau : Médicaments interférant avec les résultats de la manométrie œsophagienne
Classe
Principales sous-classes ou spécialités (exemples)
Dérivés nitrés
Risordan ® , Lénitral ® , Monicor ® , Trinitrine ® , Natispray ®
Antagonistes
calciques

Adalate ® , Loxen ® , Isoptine ®
Anticholinergiques
atropine, Spasmodex ® , Viscéralgine ®
Prokinétiques
Prépulsid ® , Primpéran ® , Motilium ® , érytromycine
Psychotropes
benzodiazépines, barbituriques, antidépresseurs, neuroléptiques
Autres
théophylline, agonistes et antagonistes adrénergiques, progestérone, opiacés

Manométrie œsophagienne
L’examen manométrique étudie successivement :
  • le sphincter inférieur de l’œsophage (SIO) ;
  • le corps de l’œsophage ;
  • le sphincter supérieur de l’œsophage (SSO).
L’intérêt de la manométrie est néanmoins limité car :
  • elle n’identifie pas les malades susceptibles de développer une dysphagie postopératoire invalidante ;
  • elle n’influence pas le choix de la modalité opératoire (valve complète ou partielle).

6.2. Modalités et résultats de la chirurgie

Un bon niveau existe pour conclure à la supériorité des fundoplicatures et pour les préférer à tous les autres procédés proposés dans le traitement chirurgical de la première intention d’un RGO. En revanche, il est impossible de trancher entre fundoplicatures totales et fundoplicatures partielles postérieures. En effet, la meilleure efficacité à long terme des premières, observées dans certaines séries, contrebalance la plus faible morbidité des secondes.
En dépit d’un faible niveau de preuve scientifique et d’un recul insuffisant, la laparoscopie peut être considérée aujourd’hui comme la voie d’abord de référence pour le traitement chirurgical du RGO non compliqué. Les études randomisées disponibles ayant comparé laparotomie et laparoscopie font état d’une morbidité pariétale très faible et d’une durée d’hospitalisation plus courte pour la laparoscopie avec des résultats fonctionnels identiques.

6.3. Quelles sont les indications du traitement chirurgical ?

Indications de la SAGES ( Surg Endosc 1998;12:186-8)
Le traitement chirurgical doit être envisagé chez les patients souffrant de RGO avéré :
a. qui ne suivent pas une bonne observance thérapeutique,
ou
b. qui désirent bénéficier d’une opération (pour raisons de mode de vie, d’âge, de coûts) alors que le traitement médical est efficace,
ou
c. qui souffrent d’un RGO compliqué (syndrome de Barrett, sténose, œsophagite de grade 3 ou 4),
ou
d. qui ont des symptômes atypiques (asthme, laryngite, toux, douleurs thoraciques, régurgitations) et un RGO avéré après pH-métrie de 24 heures.
Chez les patients souffrant du syndrome de Barrett et de dysplasie sévère, le risque carcinologique sous-jacent mérite d’envisager une œsophagectomie plutôt qu’un traitement chirurgical du RGO.

Conférence de consensus de l’Association Européenne de Chirurgie Endoscopique ( Surg Endosc 1997;11:413-26)
Même après suppression efficace de l’acidité gastrique, grâce au traitement médical, le patient peut avoir des symptômes récurrents tels que des douleurs épigastriques, des pressions rétrosternales ou encore des régurgitations alimentaires qui s’expliquent par un cardia hypotonique, un péristaltisme insuffisant et/ou une hernie hiatale volumineuse.
En ce qui concerne les indications chirurgicales, il est important de différencier les symptômes de pyrosis et de régurgitation (les traitements médicaux sont plus efficaces contre le pyrosis que contre les régurgitations). Les indications chirurgicales reposent donc sur :
  • la non-observance thérapeutique du patient qui suit un traitement médical efficace. Cette non-observance s’explique par son choix, son refus, la baisse de sa qualité de vie, sa pharmaco-dépendance ou les effets secondaires des médicaments.
  • une œsophagite persistante ou récurrente malgré le traitement médical optimal prescrit et en association avec des symptômes atypiques ;
  • des régurgitations persistantes ;
  • les complications du RGO : ulcères, sténoses, syndrome de Barrett ont une influence limitée sur l’indication (ni le traitement médical ni le traitement chirurgical ne réduisent l’étendue de l’affection de l’épithélium œsophagien).

ATTENTION : Les patients dont les symptômes sont totalement résistants aux traitements anti-sécrétoires par IPP ne sont pas de bons candidats à l’opération. la cause de leurs symptômes doit être recherchée ailleurs.
Les bons candidats à l’opération doivent en revanche répondre favorablement au traitement anti-sécrétoire.