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Resección ileocecal totalmente laparoscópica para duplicación del íleon distal

Las duplicaciones gastrointestinales son anomalías congénitas poco frecuentes que se suelen detectar antes del nacimiento o durante los dos primeros años de vida, aunque pueden incluso diagnosticarse a edades más avanzadas. Lo más frecuente (50% de los casos) es que se sitúen en el intestino delgado. Este vídeo tiene por objeto mostrar una resección ileocecal para duplicación del intestino delgado terminal. Los resultados del escáner permiten intuir la existencia de esta duplicación, que quedará confirmada por el examen patológico y el estudio histológico.

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Resección ileocecal totalmente laparoscópica para duplicación del íleon distal

作者群

J Leroy, J Marescaux

摘要

Las duplicaciones gastrointestinales son anomalías congénitas poco frecuentes que se suelen detectar antes del nacimiento o durante los dos primeros años de vida, aunque pueden incluso diagnosticarse a edades más avanzadas. Lo más frecuente (50% de los casos) es que se sitúen en el intestino delgado. Este vídeo tiene por objeto mostrar una resección ileocecal para duplicación del intestino delgado terminal. Los resultados del escáner permiten intuir la existencia de esta duplicación, que quedará confirmada por el examen patológico y el estudio histológico.

關鍵字

Resección ileocecal, duplicación, íleon distal

媒體類型

手術影片

期間

17'00''

刊物

2010-09

普通的

最愛

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音訊

副標題

數位出版

WeBSurg.com, Sept 2010;10(09).
URL: http://www.websurg.com/doi-vd01es3024.htm

Resección ileocecal totalmente laparoscópica para duplicación del íleon distal

1. Presentación del caso clínico 00'09''

Este vídeo tiene por objeto mostrar una resección ileocecal para duplicación del intestino delgado terminal. Los resultados del escáner permiten intuir la existencia de esta duplicación, que quedará confirmada por el examen patológico y el estudio histológico. Se puede encontrar una dilatación cística que, en un principio, podria indicar un hidrosálpinx o piosálpinx, pero que, finalmente, resultó ser una duplicación del intestino delgado, tal y como muestra el examen laparoscópico. El ginecólogo pide al cirujano colorrectal que se encargue de la paciente.

2. Exploración del intestino delgado e identificación de la lesión en el íleon 01'11''

Tras llevar a cabo el examen laparoscópico de todo el intestino delgado, se encuentra la masa quística, que contiene una sustancia semilíquida que afecta al intestino delgado terminal y que, tal y como puede verse en las imágenes, discurre paralela a la pared de éste, duplicándolo. El resto de la exploración del intestino delgado no muestra anomalía alguna. Se liberarán las adherencias pélvicas, que no son sino secuelas del examen laparoscópico realizado unos meses antes. Se explora el intestino delgado en búsqueda de un divertículo de Meckel o de cualquier otra lesión del intestino delgado. La exploración se lleva a cabo desde el intestino delgado terminal hasta el ángulo duodenoyeyunal. Aquí pueden verse el ciego y la masa quística que se encuentra pegada al intestino delgado terminal, próxima a la válvula ileocecal. Se decide llevar a cabo una resección ileocecal.

3. Sección del intestino delgado 02'32''

Se extraerá el intestino delgado terminal, para lo cual se realiza la sección lejos de la zona duplicada. Se emplea una grapadora lineal vascular Endo-GIA de 60 mm, cartucho blanco, para seccionar el intestino delgado.

4. Sección del mesenterio con el Ligasure® Blunt Tip de 5 mm 02'56''

También se secciona el mesenterio, permaneciendo en contacto con el intestino delgado y el ciego. Para ello, se utiliza el Ligasure® de 5 mm nueva generación, conocido también como Ligasure® Blunt Tip, que permite una excelente sección tras la coagulación. Se llevará a cabo la sección hasta el extremo de la línea de sutura. Una vez seccionado el mesenterio, la intervención se centra en el mesocolon. La masa quística, que puede apreciarse con claridad, será desplazada hacia la pelvis con objeto de facilitar el gesto operatorio.

5. Sección del mesocolon y de los vasos ileocólicos 04'08''

Se secciona la parte distal del mesocolon y los vasos ileocólicos, que pueden observarse aquí. Se preservarán totalmente los vasos marginales.

6. Sección del ciego 04'19''

Se secciona el ciego de forma limpia mediante dos aplicaciones de la grapadora lineal Endo-GIA de 60 mm, cartucho azul. Tras ello, se lleva a cabo una anastomosis ileocólica entre el intestino delgado distal y el colon ascendente. Antes de que se complete la liberación del colon ascendente, se seccionan sus uniones anatómicas laterales con el Ligasure® de 5 mm nueva generación, lo que permite una sección y un sellado perfectos, además de una limpia hemostasis de los tejidos gracias al bisturí situado entre las dos zonas selladas.

7. Aproximación de los dos segmentos intestinales 05'27''

Se prepara la anastomosis ileocólica entre el intestino delgado terminal y el colon ascendente. Para ello, se fijan los dos segmentos del intestino delgado, uno contra otro, de forma isoperistáltica, entre el íleon y el colon ascendente. Será necesario un segundo punto para acercar los dos segmentos entre sí. Este punto se colocará, tal y como puede verse en las imágenes, de forma proximal sobre el intestino delgado y sobre el colon, a la altura de la tenia anterior. En cuanto los dos segmentos del intestino delgado se hayan reclinado el uno contra el otro, se procederá a la apertura de la pared del colon sobre la tenia anterior, para lo cual el gancho resulta especialmente útil. Puede ser necesario realizar en este momento la hemostasis de un vaso submucoso. A continuación, se abre la mucosa del colon y se lleva a cabo la misma operación en el intestino delgado.

8. Anastomosis 07'02''

Una vez se han abierto las dos luces intestinales lo suficiente, se introduce la grapadora lineal y se lleva a cabo una anastomosis latero-lateral con la grapadora lineal Endo-GIA, cartucho azul, que permite obtener una angulación excelente. Se comprueba la hemostasis de la línea de grapas.

9. Cierre de la brecha 07'38''

A continuación, se explora y expone completamente el orificio de introducción de la grapadora para poder realizar una sutura extramucosa en un solo plano mediante el uso del monofilamento absorbible Maxon® 3/0. Se colocan dos semi suturas corridas desde los ángulos de la sutura hacia el centro que serán aproximadas en la parte medial de la zona de sección. La ventaja de usar el monofilamento reside en la capacidad para pasar varios puntos, que se deslizan perfectamente sobre la pared del colon, evitando así cualquier efecto de corte que pueda tener lugar con los hilos trenzados. Así se consigue ejercer la misma tracción en cada punto de la sutura. Se ata un nudo sobre el hilo corto, sujetado por la mano izquierda. La pinza que sujeta el hilo largo se sitúa alrededor de la pinza que servirá para extraer el hilo de sutura corto distal. Tal y como puede verse aquí, las suturas acaban situándose la una frente a la otra. Tras retirar las agujas, se atará un nudo plano de forma extracorpórea, lo que permitirá que los márgenes de la sutura se sitúen el uno frente al otro, evitando así cualquier plicatura o efecto de corte. Por cuestiones de seguridad, la sutura se completa colocando puntos de recubrimiento a la altura del ángulo de sección, tal y como puede apreciarse aquí. Se coloca un punto extramucoso. De nuevo, se anuda el nudo de forma extracorpórea, de la misma manera en que se ha procedido con el resto de suturas y nudos que se muestran en el vídeo.

10. Cierre de la brecha mesentérica 11'07''

Como de costumbre, es aconsejable cerrar la brecha mesentérica y conservar los dos segmentos de intestino delgado reclinados el uno sobre el otro en la parte distal. También puede ser necesario cubrir la zona de sutura a la altura de la línea de grapas del colon ascendente. Podrá cerrarse la brecha mesentérica mediante una sutura o mediante la grapadora. En este caso, se empleará una grapadora Endo-Hernia, que cubrirá la zona de incisión lateralmente. Aquí puede verse el final de la sutura que cubre la línea de grapas distal en el colon ascendente.

11. Extracción de la pieza operatoria 12'27''

Se procede a la extracción de la pieza operatoria, que se había dejado de forma temporal en la zona de la pelvis, y que contiene la masa quística (que al principio parecía un hidrosálpinx o piosálpinx), una porción de intestino delgado terminal de entre 20 y 30 cm y el ciego. Se introduce una bolsa de extracción Endo-Catch™ II a través de una pequeña incisión suprapúbica. La bolsa deberá ser lo suficientemente grande como para permitir la extracción de la pieza operatoria mediante tracción progresiva, evitando así cualquier riesgo de contaminación de la cavidad abdominal. Se abre la masa quística, que muestra una zona enquistada no comunicada con el intestino delgado, o, más bien, con la duplicación de la pared del intestino delgado. Por lo demás, el intestino delgado no presenta ninguna anomalía. El examen histológico confirma la duplicación del intestino delgado.