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Resección total laparoscópica del mesorrecto para cáncer (RTM)
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2006-06
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WeBSurg.com, Jun 2006;6(06).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es202.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es202.htm
Resección total laparoscópica del mesorrecto para cáncer (RTM)
1. Introducción
La resección total del recto y de su meso ha sido perfectamente sistematizada por Heald en 1988.Ésta disminuye el riesgo de recidivas locales y el número de colostomías definitivas, respetando los elementos anatómicos vecinos (plexos nerviosos), como muestran los resultados publicados por Heald et al. en 1998.
El abordaje laparoscópico, que nosostros realizamos por primera vez en noviembre de 1991, presenta la importante ventaja de magnificar las estructuras anatómicas (Okuda et al., 1998). La vía laparoscópica no modifica los principios técnicos descriptos por Heald.
Luego de la escición del recto, el tránsito se reconstruye mediante una anastomosis colo-rectal baja o una anastomosis colo-anal. Describiremos la técnica con anastomosis colo-rectal baja.
2. Indicaciones
ArgumentosLa resección total ''en bloc'' del recto y su meso en el cáncer tiene una justificación anatómica (Hida et al., 1997; Quirke et al., 1986). Ésta debe realizarse en bloc, sin efracciones de la fascia que lo rodea, para evitar cualquier riesgo de diseminación local (Enker et al., 1995; Hida et al., 1997). Permite realizar una exéresis oncológica incluyendo la primera estación ganglionar.
La calidad de la escición disminuye el riesgo de recidiva y depende de la experiencia del cirujano (Kockerling et al., 1998).
Las metástasis en el mesorrecto distal alcanzan un 20%. Dependen de la localización y del grado tumoral. La tasa es de 10 % para el rectosigma, 26,3 % para el recto alto y 19,2 % para el recto bajo. La tasa es nula para los tumores pT1 y pT2, de 21,9 % para los pT3 y de 50 % para los pT4 (Hida el al., 1997).
Indicaciones
La resección del recto y de su meso está indicada en los cánceres del recto situados a por lo menos 2 cm y hasta como máximo 10 cm por encima del canal anal. Está recomendado para los tumores T3 y T4 de recto bajo. La resección del mesorrecto debe extenderse a por lo menos 5 cm por debajo de los tumores T3 y T4 de recto alto (Hida et al., 1997).
La radioterapia preoperatoria está indicada en las lesiones T3 y T4. Ésta no dificulta el abordaje quirúrgico, incluso el laparoscópico, a condición de esperar seis semanas luego de finalizar la radioterapia. Antes de las seis semanas el edema de la pelvis es importante y dificulta la disección.
Contraindicaciones
- contraindicaciones para la cirugía laparoscópica;
- tumores que invaden órganos vecinos (T4);
- tumores voluminosos;
- antecedente de cirugías múltiples.
3. Quirófano
• Paciente
El cuidado en la instalación del paciente es primordial a fin de evitar complicaciones (compresión nerviosa y/o venosa, lesiones del plexo braquial) y para facilitar el gesto quirúrgico y la supervisión anestésica.Para evitar cualquier desplazamiento, se colocan bretes o cojines por encima de los hombros del paciente o bien se lo fija con venda o esparadrapo a nivel del tórax.
- posición de Trendelenburg de 15° a 25° y rotación derecha de 5° a 10°;
- decúbito lateral moderado con la ayuda de un rollo colocado debajo el hemicuerpo izquierdo para desplazar las vísceras de la cavidad abdominal hacia la derecha;
- posición de Lloyd-Davis: permite el doble acceso, abdominal y perineal; es importante que los glúteos alcancen el borde de la mesa de modo tal que permita la introducción de la pinza de sutura mecánica sin inconvenientes durante la anastomosis colo-rectal, o bien para realizar la anastomosis colo-anal;
- muslos y piernas separados: discreta flexión de muslos y piernas para facilitar la posición de un ayudante y evitar cualquier incomodidad durante la manipulación de instrumentos;
- brazo derecho a lo largo del cuerpo, permitiendo la colocación de un ayudante por fuera del hombro derecho del paciente;
- brazo izquierdo en ángulo recto, o mejor aún a lo largo del cuerpo;
- sonda nasogástrica y vesical para asegurarse el vaciado del estómago y de la vejiga y para controlar la diuresis durante la intervención;
- sistema térmico para limitar la pérdida calórica.
• Equipo
Aunque la intervención puede realizarse con un solo ayudante, es recomendable, sobre todo al comienzo de la experiencia, trabajar con dos ayudantes y una instrumentadora.La posición del equipo es la misma durante toda la operación.
1. Cirujano
2. Primer ayudante
3. Segundo ayudante
4. Instrumentadora
5. Anestesista
• Equipamiento
La mesa de operaciones debe permitir tanto el abordaje abdominal como perineal. Es recomendable utilizar una mesa de operaciones con telecomando eléctrico que permita una buena exposición perineal.La columna de laparoscopía se coloca a la izquierda del paciente. Incluye el monitor principal, una cámara 3CCD (indispensable para realizar la intervención en excelentes condiciones) y un insuflador de alto débito (> o = 9 l/min) con control electrónico de la presión. Debe tener un flujo de CO2 bajo para corregir las pérdidas provocadas o no provocadas.
El brazo de robot comandado por la voz es utilizado cada vez más para reemplazar el ayudante que sostiene la cámara. Permite una mayor estabilidad de la imagen durante la disección.
1. Mesa de anestesia
2. Columna de laparoscopía
3. Electrobisturí
4. Mesa de operaciones
5. Mesa de instrumental
6. Generador de ultrasonido
4. Posición de los trocares
• Principios
Si bien es posible realizar una resección rectosigmoidea con tres trocares, en las presentaciones complicadas y sobre todo al comienzo de la experiencia es preferible utilizar un número mayor de trocares.Ello permite trabajar con mejor exposición del campo operatorio y es útil para realizar el descenso del ángulo izquierdo del colon.
Nosotros utilizamos seis trocares, tendiendo a disminuir el diámetro de los mismos. La morfología del paciente, los antecedentes y la exploración laparoscópica realizada con el primer trocar supraumbilical, permiten guiar la introducción de los trocares restantes, que se posicionan respetando los principios que se describen a continuación.
La fijación de los trocares a la pared abdominal limita el riesgo de implante de células neoplásicas en la misma (Balli et al., 2000). Asimismo, facilita el gesto quirúrgico al mejorar la estabilidad de los trocares.
La fijación se asegura mediante una incisión cutánea adaptada al trocar, o bien fijando el trocar a la piel con un hilo de sutura o utilizando trocares autobloqueantes.
• Óptica
Trocar A: es el trocar óptico.Es de 12 mm de diámetro y el primero que se introduce. Se coloca en la línea media por encima del ombligo, o a 20 cm por encima del pubis en los pacientes de pequeña talla.
A través de este trocar se coloca una óptica de 0°.
• Operadores
• Trocar B
El trocar B se sitúa sobre la línea medio-clavicular derecha, a la altura del ombligo; es un trocar de 5 mm que se utiliza como operador durante la disección del recto y del colon sigmoide y durante la movilización del ángulo izquierdo del colon (tracción hacia abajo del colon izquierdo).Este trocar recibe una pinza de prensión atraumática.
• Trocar C
El trocar C se coloca sobre la línea medio-clavicular derecha, a 8-10 cm por debajo del trocar B; es un trocar de 5 mm que se utiliza como operador durante la disección del rectosigmoide. Se utiliza como separador durante el descenso del ángulo izquierdo del colon (tracción hacia abajo del colon izquierdo).Al final de la intervención puede reemplazarse por un trocar de 12 o 15 mm para la introducción de la grapadora lineal cortante.
Este trocar recibe:
- tijera (monopolar, de ultrasonido, clips, grapadora), pinza bipolar, endoloop, sistema de irrigación-aspiración;
- pinza de presión atraumática.
• Separadores
• Trocar D
El trocar D se sitúa sobre la línea medio-clavicular izquierda, a la altura del ombligo. Es un trocar de 5 mm que se utiliza como separador, salvo durante la movilización del ángulo izquierdo del colon donde se utiliza como operador.Este trocar recibe:
- una pinza de prensión atraumática;
- tijera (monopolar, disector ultrasónico, pinza bipolar de alta frecuencia, clips, grapadoras), pinza bipolar, endoloop, sistema de irrigación-aspiración.
• Trocar E
El trocar E se coloca a 8-10 cm por encima del pubis, sobre la línea media. Es un trocar de 5 mm separador, salvo durante la disección del recto bajo donde puede reemplazarse por un trocar de 12/15 mm para la introducción de la sutura mecánica. Recibe una pinza de prensión para exponer el mesosigmoide y el mesocolon izquierdo y un separador flexible durante la disección de la cara anterior del recto.Este trocar recibe una pinza de prensión, el sistema de irrigación-aspiración, una grapadora y un separador maleable.
• Trocar F
El trocar F se coloca sobre la línea medio-clavicular derecha por debajo del reborde costal. Es un trocar separador de 5 mm a través del cual se introduce una pinza atraumática; ésta permite separar el intestino delgado terminal hacia fuera y exponer mejor el ligamento colo-epiploico durante la movilización del ángulo izquierdo del colon.Este trocar recibe una pinza de prensión atraumática.
5. Instrumentos
• Ópticas
Nosotros preferimos utilizar ópticas de 0° y 30° de eje con un campo visual de 70°.Algunos autores utilizan una óptica de 45° de eje; otros, como Milsom y Okuda, utilizan un fibro-laparoscopio que permite elegir el grado de angulación del mismo durante la disección.
1. Óptica de 0°
2. Óptica de 30°
3. Óptica flexible
• Operadores
1. Pinza de prensión2. Pinza de coagulación bipolar
3. Tijera de ultrasonido
4. Sutura mecánica lineal cortante
5. Tijera
6. Sutura mecánica circular
7. Pinza bipolar de alta frecuencia
• Otros
1. Sistema de irrigación-aspiración para toilette y disección (adhesiolisis)2. Pinza-aguja para el cierre de orificios de trocar en el obeso
3. Jareteadora
4. Clipadora
5. Campo de protección plastificado para proteger la incisión de la pared abdominal
6. Bolsa de extracción
7. Separador flexible para la pelvis
6. Exploración
• Generalidades
El primer tiempo de la intervención es la exploración de la cavidad abdominal. Inicialmente se realiza en forma panorámica a fin de evaluar la enfermedad tumoral. La exploración se lleva a cabo mediante la manipulación visceral con instrumental atraumático.Se verifica el largo y características del bucle sigmoide, su fijación a la pelvis y la movilidad del colon izquierdo.
• Eco-laparoscopía
Recomendada por algunos (Milsom et al., 2000), la eco-laparoscopía se realiza con una sonda endoscópica de punta flexible y esterilizable de 10 mm de diámetro.• Marcación del tumor
La identificación del tumor es indispensable para los tumores altos a fin de evitar una resección excesiva del recto. Si el tumor no puede ser localizado visualmente, se lo repara mediante la colocación de un clip o sutura externa por vía endoscópica, o bien marcándolo con un colorante (tinta china) al principio de la intervención o la víspera (Kim et al., 1997; Okuda et al., 1998).7. Exposición
• Preparación del paciente
• Preparación intestinal
La exposición del campo operatorio depende del espacio que resulta de la disposición visceral dentro de la cavidad abdominal y también de la instalación del paciente. Este espacio se vincula en gran parte al vaciado del tubo digestivo que facilita el ordenamiento de las asas intestinales. La limpieza intestinal se obtiene mediante un estricto régimen sin residuos durante los 8 días previos a la intervención, asociado a la ingesta de polietilenglicol 48 hs antes de la intervención para completar la preparación intestinal.El vaciado gástrico se logra colocando una sonda nasogástrica.
• Neumoperitoneo
Más que la presión del neumoperitoneo (12 mm Hg), lo que permite crear el espacio de trabajo es la relajación completa de la pared abdominal.1. Curarización
2. Relajación de la pared muscular
3. CO2 < o = 12 mm Hg
• Ordenamiento intestinal
El epiplón mayor y el colon transverso izquierdo son ubicados en la región subfrénica izquierda y mantenidos en ese lugar mediante la posición de Trendelenburg y, eventualmente, con un separador atraumático introducido a través del trocar D.El yeyuno es llevado hacia el hipocondrio derecho. La rotación derecha, la posición de Trendelenburg y eventualmente un separador atraumático, mantienen el intestino delgado en esa posición.
El ileon terminal se acomoda en la fosa ilíaca derecha (FID) con el ciego. En caso de intestino delgado voluminoso, este tiempo operatorio puede resultar difícil, sobre todo en los obesos.
1. Separación del epiplón mayor
2. Posición de Trendelenburg
3. Rotación derecha
4. Ordenamiento de asas hacia la derecha
• Casos particulares
• En la pelvis
La utilización de separadores especiales, como los separadores maleables, son muy útiles durante la disección de la cara anterior del recto bajo. Se introducen por el trocar E suprapúbico.1. Separador maleable
• Pacientes obesos
La obesidad disminuye el espacio de trabajo. La obesidad con pared muscular fláccida (mujer) no es una desventaja mayor, ya que el espacio de trabajo es amplio y los mesos largos. Cuando la obesidad se acompaña de una pared muscular tónica (hombre) con mesos cortos y adiposos, es preciso saber separar las asas intestinales al máximo e ir cambiando la exposición del campo operatorio según evoluciona el gesto quirúrgico.• Adherencias
La liberación de adherencias permite ordenar las asas intestinales y exponer mejor el campo operatorio. Sin embargo, a veces resulta útil conservar dichas adherencias, sobre todo a nivel del ciego, el colon sigmoide o el ángulo izquierdo del colon.• Útero
El útero puede dificultar la exposición de la pelvis. En la paciente menopáusica, el útero puede fijarse a la pared abdominal anterior con un hilo de sutura suspensor transparietal. Esta sutura se introduce entre el ombligo y el pubis para suspender y horizontalizar la vagina, abriendo así el ángulo recto-vaginal.8. Abordaje vascular
• Generalidades
En el cáncer de recto, el abordaje vascular se asocia a un curetaje ganglionar que incluye los ganglios perirrectales y los de la cadena mesentérica inferior. Desde el punto de vista oncológico, no es necesario seccionar la arteria mesentérica inferior en su origen, ni la vena mesentérica inferior en su desembocadura por debajo del borde inferior del páncreas.El abordaje vascular temprano permite un acceso medial y posterior de la disección del mesosigmoide sin manipulación del colon, del recto y en consecuencia del tumor (Okuda et al., 1998). Esto permite respetar el espacio de trabajo durante toda la movilización del rectosigmoide.
La arteria mesentérica inferior debe cliparse y seccionarse antes que la vena mesentérica inferior para evitar una sobrecarga venosa de los mesos, fuente de un rezumamiento hemorrágico durante la disección.
Antes de seccionar los vasos, es importante reparar los troncos nerviosos simpáticos y el uréter izquierdo a fin de preservarlos.
1. Tronco sigmoideo
2. Arteria rectal superior (ARS)
3. Aorta
4. Arteria cólica izquierda (ACI)
5. Arteria mesentérica inferior (AMI)
• Incisión peritoneal
El mesosigmoide es traccionado hacia delante con una pinza introducida por el trocar E. Se incide el peritoneo de abajo arriba, siguiendo el borde derecho de la aorta, desde el promontorio hasta debajo del ángulo duodeno-yeyunal. La incisión se dirige ahora en forma oblicua hacia la izquierda, en dirección al ángulo izquierdo del colon para liberar la cara anterior de la vena mesentérica inferior.La presión del neumoperitoneo que provoca una neumo-disección de los tejidos, facilita este tiempo operatorio.
1. Promontorio
2. Borde derecho de la aorta
3. Angulo duodeno-yeyunal
• Sección de la AMI
• Localización de la AMI
Una vez abierto el peritoneo, la disección continúa de derecha a izquierda a lo largo de toda la incisión, seccionando los tractos fibrosos y grasosos.La aorta y la AMI son identificadas progresivamente. Una vez reparado el relieve de la cara derecha de la AMI, se diseca la arteria por debajo de la 3ra porción del duodeno, cerca de su origen en la aorta. Los ramos nerviosos provenientes del tronco simpático látero-aórtico derecho y del plexo inter-mesentérico y que recubren la AMI son seccionados uno a uno. Durante la disección, la aorta y la AMI son denudadas respetando los ramos nerviosos del plexo simpático periaórtico.
Los ramos derechos del nervio hipogástrico superior que cruzan la aorta por delante en forma oblicua y por debajo de la AMI, son respetados para evitar secuelas funcionales genitourinarias. Este tiempo es primordial, ya que permite disecar la AMI en su origen con seguridad.
• Sección de la AMI
La sección de la AMI cerca de su origen, a 1 cm de la aorta, tiene como objetivo realizar un curetaje amplio abarcando el tejido célulo-ganglionar circundante.Es la técnica de referencia para el cáncer y requiere de la sección de la ACI. Implica un riesgo de lesión del tronco simpático izquierdo situado sobre el borde izquierdo de la AMI. Para eliminar dicho riesgo es preciso realizar la disección en contacto con la arteria. A esta altura, es preferible usar clips o una pinza bipolar de alta frecuencia y no una grapadora lineal cortante, a fin de evitar la sección de troncos nerviosos y del uréter.
• Sección por debajo de la ACI
La sección de la AMI más allá del origen de la arteria cólica izquierda, asociada a una esqueletización perivascular, también permite un curetaje linfático amplio. Esta técnica preserva mejor la vascularización del colon izquierdo pero puede entorpecer el descenso del colon izquierdo. Los troncos nerviosos simpáticos situados a la izquierda de la AMI deben respetarse. Su sección a este nivel puede provocar trastornos funcionales urinarios y aneyaculación en el hombre.1. Arteria cólica izquierda (ACI)
• Sección de la VMI
La VMI se localiza a la izquierda de la AMI o, en caso de dificultad, más arriba, a la izquierda del ángulo duodeno-yeyunal. Es cruzada por delante y por debajo por la ACI, que la acompaña desde aquí en su borde izquierdo.La VMI se secciona entre dos clips, por debajo del borde inferior del páncreas, constatando que no se trate de un tronco espleno-mesentérico. La sección puede realizarse más tarde para preservar el efecto de “tienda” y la separación del intestino delgado durante la disección del mesosigmoide.
1. Arteria cólica izquierda
2. Vena mesentérica inferior
9. Riesgo/lesión nerviosa
• Origen de la AMI
Existe un riesgo de lesión de los nervios hipogástricos simpáticos durante la ligadura de la AMI en su origen y durante la disección a lo largo del borde izquierdo de la AMI.• Promontorio sacro
Existe un riesgo de lesión de los nervios hipogástricos (ramos simpáticos) en el transcurso de la disección posterior del recto, en el espacio presacro.• Disección lateral
Si se ejerce una tracción lateral excesiva sobre el recto, los nervios hipogástricos inferiores (a la vez simpáticos y parasimpáticos) están expuestos a un riesgo de lesión durante la disección lateral del recto.• Disección anterior
Existe un riesgo de lesión nerviosa durante la disección anterior, sobre todo si ésta se realiza por delante de la fascia de Denonvilliers. Una lesión de los nervios cavernosos (parasimpáticos), situados en el borde póstero-lateral de la punta y base de la próstata, puede ocurrir durante el transcurso de esta disección anterior.10. Movilización/Sigmoide
• Principios
El abordaje medial para la movilización colónica se adapta perfectamente a la vía laparoscópica, ofreciendo una buena exposición del campo operatorio sin necesidad de manipular el colon sigmoide y el recto.La movilización del colon sigmoide se realiza luego de seccionar los pedículos vasculares. La movilización puede llevarse a cabo por abordaje medial, a fin de liberar la inserción posterior del colon, o por abordaje lateral, para liberar la inserción lateral y luego la posterior. Salvo excepciones (pacientes delgados con colon sigmoide muy móvil) nosotros preferimos el abordaje medial. La liberación lateral se realiza más tarde, una vez que la movilización posterior y lateral derecha del recto se halla en un paso bien avanzado. Ello permite un mejor abordaje lateral izquierdo del recto.
• Tiempo posterior
La apertura del espacio posterior se realiza por abordaje medial. El decolamiento del mesosigmoide se continúa lateralmente hasta la línea de Toldt por detrás y por fuera del colon. El plexo nervioso simpático izquierdo, el uréter y los vasos genitales, cubiertos por la fascia de Toldt, son visualizados de dentro afuera durante la disección.Luego de la sección de los vasos mesentéricos inferiores, el mesosigmoide es traccionado hacia delante (trocar E) a fin de abrir el espacio posterior. Esta maniobra permite encontrar el plano de disección entre la fascia de Toldt y el mesosigmoide. Es un plano avascular, fácilmente decolable y se lo encuentra siguiendo la disección por detrás del mesosigmoide y no por fuera y a la izquierda de la aorta.
Lateralmente
Una vez seccionada la AMI, se tracciona el muñón distal hacia delante e izquierda para exponer mejor su cara izquierda, donde se encuentra el tronco simpático izquierdo que con frecuencia es atraído por esta maniobra. Los ramos nerviosos sigmoideos que se dirigen hacia la cara izquierda de la arteria son seccionados. La sección del tronco simpático a este nivel provoca un riesgo de aneyaculación en el hombre.
La disección continúa hacia la izquierda y adelante, dirigiéndose hacia la cara posterior del mesosigmoide y del mesocolon izquierdo en la búsqueda de la VMI que se secciona al mismo nivel que la AMI o más arriba, por debajo del borde inferior del páncreas.
Distalmente
Hacia abajo, la disección continúa por abordaje medial, sobre la cara posterior de la AMI y luego de la ARS quedando por detrás de la fascia que la protege. Los ramos nerviosos que vienen del plexo hipogástrico y que se dirigen hacia el mesosigmoide se seccionan en este momento.
Lateralmente, la disección por delante de la fascia de Toldt y por detrás del mesosigmoide continúa hasta la línea de reflexión de la hoja izquierda del mesosigmoide. Esta hoja es respetada en este momento para evitar que el colon sigmoide caiga sobre el campo operatorio.
La inserciones laterales en general son respetadas, pero pueden seccionarse por abordaje lateral si el colon sigmoide es redundante y dificulta el acceso a la pelvis.
1. Fascia de Toldt
2. Uréter
3. Plexo simpático izquierdo
11. Movilización/recto alto
• Principios
La resección del recto y de su meso debe realizarse en bloc, sin efracción de la fascia que lo rodea para evitar cualquier riesgo de diseminación local (Hida et al., 1997).La calidad de la resección disminuye el riesgo de recidiva (Kockerling et al., 1998).
1. Próstata
2. Vesículas seminales
3. Fascia de Denonvilliers
4. Fascia parietal
5. Mesorrecto
6. Fascia propia
7. Plexo hipogástrico inferior
• Detalles técnicos
La disección del recto comienza por su cara posterior, por delante de la fascia presacra. La clave del éxito es la apertura del espacio presacro entre la fascia propia del recto y la fascia presacra (Enker et al., 2000). La disección continúa hacia delante y lateralmente. El riesgo de lesión de los plexos nerviosos es mayor en el estrecho superior y lateralmente. Estos plexos, protegidos medialmente por la fascia pelviana, pueden ser muy móviles y ser atraídos medialmente durante la disección, sobre todo del lado derecho, lo cual explica el riesgo de ser lesionados.1. Fascia presacra
2. Fascia parietal
3. Nervio hipogástrico
• Espacio presacro
La disección del espacio presacro comienza por delante del promontorio y continúa por delante de la fascia presacra. Para ello, el recto se separa hacia delante e izquierda, manteniendo el colon sigmoide levantado hacia la fosa ilíaca izquierda. La presión del CO2 facilita la apertura del espacio entre la fascia presacra y la fascia propia del recto. Este decolamiento se completa lateralmente, por dentro de la fascia pelviana que pretege los ramos derecho e izquierdo de los nervios esplácnicos pelvianos.La disección continúa medialmente hacia abajo con bastante facilidad, hasta la altura de la 4ta vértebra sacra donde ambas fascias se encuentran cada vez más adheridas, allí donde nace el ligamento sacro-rectal.
1. Fascia presacra
• Disección látero-rectal
La disección látero-rectal se realiza entre la fascia visceral perirrectal y la fascia lateral parietal de la pelvis (Enker et al., 2000; Heald et al., 1998). Comienza sobre la cara derecha del recto prolongando hacia atrás y adelante la incisión peritoneal de la hoja derecha de la raíz del mesosigmoide. Mientras una pinza introducida por el trocar D toma el recto para separarlo hacia la izquierda y adelante, la incisión peritoneal se prolonga hacia el fondo de saco recto-vesical, permitiendo descubrir el espacio inter-fascias perirrectal subperitoneal. Más abajo la disección se acerca al borde superior del alerón lateral, cuya existencia es discutida. Es más común encontrar una adherencia íntima entre la cara externa del recto y la fascia lateral. Los ramos rectales del nervio esplácnico pelviano que atraviesan este espacio son seccionados.1. Fascia de Denonvilliers
• Espacio prerrectal
• Por delante de Denonvilliers
La disección del espacio prerrectal puede realizarse por delante de la fascia de Denonvilliers, como en la descripta por Heald, o por detrás de la fascia de Denonvilliers.Clásicamente (Heald et al., 1998), en el cáncer de recto la fascia de Denonvilliers se abre transversalmente luego de abrir el peritoneo del fondo de saco recto-vesical. La disección continúa por delante de la fascia, denudando las vesículas seminales y la próstata en el hombre y la cara posterior de la vagina en la mujer. Es en este plano en los hombres, donde se encuentran los nervios prostáticos y los responsables de la erección. La disección continúa prudentemente por delante de la aponeurosis para volver por detrás de ésta en el borde inferior de la próstata.
1. Fascia de Denonvilliers
• Por detrás de Denonvilliers
La disección por detrás de la fascia de Denonvilliers se realiza entre la fascia propia del recto y la fascia de Denonvilliers, en contacto con la cara posterior de la fascia. Esta técnica de disección no es recomendada para los tumores de cara anterior, ya que la fascia propia del recto recubre directamente el plano seromuscular que no está protegido por un plano graso, contrariamente a lo que ocurre en las caras posterior y laterales del recto.Para encontrar el buen plano de disección, el recto es traccionado suavemente hacia arriba con una pinza colocada en el colon sigmoide distal a través del trocar D. Durante este tiempo el bloque vésico-prostático es rechazado hacia delante con un separador introducido por el trocar suprapúbico E.
Luego de incidir el fondo de saco recto-vesical, se identifica el espacio inter-fascias. Se identifica la cara posterior de las vesículas seminales desde su borde lateral para luego disecarla por detrás de la fascia parietal. La disección sigue medialmente hacia la cara posterior de la próstata.
1. Fascia de Denonvilliers
12. Disección/recto bajo
• Introducción
La disección del recto bajo es difícil en los pacientes obesos y/o pelvis estrechas y profundas. Para preservar las funciones génito-urinarias se deben cuidar los vasos hemorroidales medios, a veces voluminosos, y los ramos nerviosos parasimpáticos que vienen de los agujeros sacros posteriores.La disección se lleva a cabo hacia atrás, lateralmente, luego por delante del recto, alternando con tracción firme los lados derecho e izquierdo a medida que el recto es liberado.
Por vía laparoscópica, la liberación del recto bajo se ve facilitada mediante la utilización de la tijera de ultrasonido o de una pinza bipolar de alta frecuencia.
• Disección posterior
La disección posterior continúa hacia abajo sobre la cara posterior del recto, delante del sacro, luego de la apertura del ligamento sacro-rectal (de Waldeyer). Debe evitarse el plexo venoso sacro anterior que circula sobre la cara anterior del periostio; está formado por ramas posteriores que se dirigen hacia agujeros de 2 a 5 mm de diámetro entre la 3ra y la 5ta vértebra sacra, antes de desembocar en el plexo venoso del canal intra-sacro.Más abajo, el recto es mantenido por el ligamento recto-coccígeo. Su sección con electrobisturí o mejor con tijera de ultrasonido, permite ganar de 1 a 2 cm en la cara posterior del recto e identificar el esfínter anal.
• Disección anterior
La disección se facilita rechazando el recto hacia atrás y traccionándolo hacia arriba y delante de la vagina o de la próstata mediante una pinza introducida por el trocar suprapúbico (trocar E) y que toma la fascia de Denonvilliers.A este nivel la disección de la cara anterior del recto bajo sólo es posible luego de la disección lateral del recto, sobre todo en el hombre.
1. Próstata
2. Recto
• Disección lateral baja
La sección baja de los ligamentos laterales abre el espacio pelviano inferior. Se realiza primero a la derecha y luego a la izquierda. Del lado izquierdo, primero debe realizarse una movilización látero-rectal izquierda luego de la incisión del peritoneo látero-sigmoideo y rectal izquierdo. Frecuentemente es en la parte baja de los ligamentos laterales donde se ubican el o los vasos rectales medios, que encuentran el recto en sus caras ántero-laterales. Estos ramos inconstantes, no siempre bilaterales, a veces múltiples, deben ligarse con clips o por coagulación (bipolar, pinza de alta frecuencia o tijera de ultrasonido). También es a este nivel que los ramos terminales de los plexos nerviosos pelvianos se dirigen hacia la vejiga, la próstata y los órganos genitales (Enker et al., 1995; Enker et al., 2000).13. Movilización/ángulo izquierdo
• Generalidades
La movilización del ángulo izquierdo del colon es indispensable en caso de anastomosis colo-rectal baja o colo-anal, a fin de poder realizarlas sin tensión. Puede llevarse a cabo al principio de la intervención, antes o después de la extracción del recto tumoral. La utilización de la tijera de ultrasonido es útil pero no nos parece indispensable.Fuera de algunos pacientes con sigmoides complacientes y largos, la movilización del colon izquierdo requiere casi siempre una amplia liberación, asociando la sección de las inserciones laterales y posteriores y las secciones vasculares, preservando la vascularización del colon izquierdo movilizado. Esta vascularización a veces es difícil de evaluar por laparoscopía.
1. Abordaje lateral
2. Abordaje medial
• Movilización medial
La movilización medial del ángulo izquierdo del colon se adapta perfectamente al abordaje laparoscópico, ya que el cirujano situado a la derecha del paciente tiene una visión excelente de la cara anterior del páncreas, la raíz del mesocolon transverso izquierdo y la cara posterior del ángulo izquierdo del colon.La movilización comienza luego de liberar la cara posterior medial del mesosigmoide en dirección cefálica, por delante de la fascia de Toldt y luego por delante del páncreas.
1. Vena mesentérica inferior (VMI)
2. Vena esplénica
3. Raíz del mesocolon transverso
4. Estómago
• Movilización lateral
El abordaje lateral, clásico en cirugía a cielo abierto, se utiliza en casos fáciles, cuando el ángulo izquierdo del colon es móvil. Se realiza liberando la inserciones laterales y posteriores del colon.1. Ligamento colo-epiploico
2. Ligamento freno-cólico
3. Línea de Toldt
4. Fascia de Toldt
14. Sección/rectosigmoide
• Estrategia
La sección del rectosigmoide precede la extracción. La extracción debe realizarse en forma atraumática para evitar todo riesgo de contaminación con células neoplásicas (Okuda et al., 1998).Antes de la extracción, la pieza operatoria se aisla dentro de una bolsa plastificada impermeable y hermética.
Como regla general se secciona primero el recto, pero en caso de exposición dificultosa puede seccionarse primero el colon sigmoide (Okuda et al., 1998). La sección debe realizarse a por lo menos 2 cm por debajo del polo inferior del tumor y a 10 cm por encima del mismo, incluyendo la totalidad del mesorrecto.
• Sección del recto
Exclusión del recto bajoLa parte distal del recto liberado se excluye con una ligadura, clamp o grapadora. Luego se lava el recto con solución fisiológica con o sin polivinilpirolidona iodada con una cánula introducida a través del canal anal. El lavado del muñón rectal ha sido propuesto para evitar el riesgo de implante en la línea de sección. Balli et al. (2000) proponen un lavado con una solución antiséptica y tumoricida como la polivinilpirolidona iodada.
Sección del recto
El recto bajo se expone hacia atrás con una suave tracción. Esta tracción puede ejercerse eventualmente mediante un hilo de sutura que sirve para ligar el recto por debajo del tumor para excluir el muñón rectal. La sección se realiza con una grapadora lineal cortante articulada (45 mm, cartuchos azules o verdes).
• Sección del colon
En el cáncer de recto, la mayoría de los cirujanos realizan la sección a nivel del colon sigmoide. El colon se secciona en una zona sana y bien vascularizada.La sección se lleva a cabo en el colon descendente si el colon sigmoide presenta una patología asociada como la sigmoiditis.
La sección del mesosigmoide se realiza con una pinza coagulante de alta frecuencia, o bien con una tijera de ultrasonido, o bien con una grapadora lineal. Incluye la totalidad del mesosigmoide y del mesorrecto.
La sección del colon se realiza con una grapadora lineal cortante, que permite una sección limpia sin apertura del tubo digestivo.
La grapadora (cartuchos azules) se introduce a través del trocar C en la fosa ilíaca derecha (FID).
1. Arcada marginal
2. Vasos mesentéricos inferiores
• Aislamiento rectosigmoide
Una vez seccionado, el rectosigmoide se pretege dentro de una bolsa plastificada y hermética de gran tamaño. Ello permite continuar la intervención sin manipular el tumor dentro de la cavidad abdominal.La bolsa se introduce a través del trocar E o el trocar C. Si la pieza es muy voluminosa puede entorpecer la exposición del campo operatorio por lo cual se la extrae antes de completar la movilización del colon izquierdo.
15. Extracción
• Principios
La extracción se realiza a través de una mini-incisión, protegiendo la pared abdominal con un campo plástico anillado. La pieza operatoria se aisla y acomoda dentro de una bolsa de plástico hermético antes de su extracción. Luego de ésta, algunos autores aconsejan un lavado abundante de la cavidad abdominal.• Incisión
En general, la incisión se realiza en la región suprapúbica. Otros autores preconizan su realización en la fosa ilíaca izquierda. El descenso del colon a la fosa ilíaca derecha o izquierda permite evaluar las posibilidades de movilización del colon en la pelvis, asegurando una anastomosis sin tensión.La incisión debe adaptarse al volumen del tejido a extraer. Debe cuidarse de no aplastar la pieza en el momento de la extracción.
• Extracción
La extracción de la pieza operatoria se realiza dentro de una bolsa plástica hermética. La incisión también se protege con un campo plástico anillado (7 u 11 cm de diámetro) que permite, además, asegurar la hermeticidad de la cavidad abdominal durante la realización de la anastomosis intracorpórea colorrectal que sigue a la extracción.Exteriorización de la pieza
Luego de la introducción del campo plástico anillado en la cavidad abdominal, la bolsa plástica que contiene el colon sigmoide resecado es exteriorizada. Luego se abre la bolsa para extraer el colon, evitando la contaminación abdominal.
1. Bolsa de plástico
2. Campo plástico anillado
16. Anastomosis directa
• Principios
La anastomosis colo-rectal es un tiempo delicado de la intervención. La tasa de fístulas, a veces más elevada por laparoscopía, explica la dificultad de este tiempo operatorio (Hartley et al., 2001). La protección de la anastomosis colo-rectal baja o colo-anal nos parece necesaria, sobre todo luego de la radioterapia.La anastomosis puede hacerse directamente con el colon o después de confeccionar un reservorio en “J”.
La anastomosis incluye un tiempo de preparación extra-abdominal y un tiempo intra-abdominal laparoscópico. El tiempo extra-abdominal se realiza luego de exteriorizar el colon izquierdo a través de la incisión protegida por el campo plástico anillado.
• Preparación
El colon es exteriorizado fuera de la cavidad abdominal a través del campo plástico que protege la pared. El colon debe poder exteriorizarse fácilmente más allá del pubis, lo cual permite evaluar la posibilidad de descender el cabo proximal al piso de la pelvis a fin de realizar una anastomosis sin tensión.Se evalúan la vascularización y relajación de la boca del colon exteriorizado. En caso de espasticidad del colon es preferible confeccionar un reservorio en ''J'' o bien realizar una anastomosis más arriba, sobre el colon descendente más complaciente. Se reseca el exceso de apéndices epiploicos cerca del extremo del colon.
1. Sínfisis pubiana
• Colocación del yunque
El yunque de la pinza de sutura mecánica circular (como mínimo de 28 mm de diámetro) se introduce luego de confeccionar una jareta en el extremo distal del colon. La jareta se realiza manualmente o bien con una pinza jareteadora.El yunque debe ser introducido con facilidad en la luz del colon. La dilatación con bujías puede resultar perjudicial ya que se corre el riesgo de dejar más frágil o provocar una efracción en la pared del colon. La relajación del colon debe permitir la introducción cómoda del yunque.
La jareta se cierra alrededor del vástago del yunque, asegurando un cierre perfecto de la luz del colon. El colon izquierdo, con el yunque, se reintroduce dentro de la cavidad abdominal.
1. Diámetro de 28 mm como mínimo
• Anastomosis
La hermeticidad de la cavidad abdominal permite confeccionar la anastomosis bajo control laparoscópico. Ésta puede lograrse suturando el peritoneo y el plano muscular de la incisión suprapúbica. Nosotros preferimos asegurar la hermeticidad con el campo plástico anillado, que ofrece la posibilidad de exteriorizar el colon sin necesidad de reabrir la cavidad abdominal.Este tiempo intra-abdominal se realiza enteramente bajo control laparoscópico. Una vez asegurada la hermeticidad de la cavidad abdominal cerrando el campo plástico anillado, se restituye el neumoperitoneo. Se recupera la buena exposición de la pelvis con la ayuda de un separador introducido a través del trocar D. La anastomosis se realiza con una grapadora circular.
El ayudante situado entre las piernas del paciente introduce la pinza a través del ano, previa dilatación atraumática. El muñón rectal es entonces atravesado por la punta del cabezal de la pinza mecánica circular.
Luego de haber ensamblado correctamente el vástago del yunque en la parte proximal de la pinza de sutura circular, se verifica que el colon proximal no esté rotado. El mesocolon se ubica hacia atrás, mirando hacia la concavidad del sacro. La grapadora circular es entonces cerrada en forma progresiva, controlando que no se interpongan órganos vecinos o apéndices epiploicos.
El disparo de agrafes se realiza siguiendo las recomendaciones del fabricante. Una vez realizada la anastomosis, ella debe estar bien vascularizada y sin tensión. Además, el colon se debe adaptar a la concavidad sacra.
La pinza luego es desenrroscada y exteriorizada por el ano.
17. Anastomosis en J
• Reservorio en J
La anastomosis puede realizarse con un reservorio confeccionado con colon. Para ello es preciso completar una movilización más amplia del colon izquierdo, para luego exteriorizarlo a través de la incisión protegida. En caso de incisión suprapúbica, el vértice del reservorio debe llegar sin tensión más allá del pubis. El reservorio en forma de “J”, de 6 a 7 cm de longitud, se realiza mediante la aplicación de grapadoras lineales y/o de suturas a nivel de la bandeleta anterior. El vértice del reservorio se incide para introducir el yunque de la grapadora circular.• Colocación del yunque
El yunque de la pinza de sutura circular (de 28 mm de diámetro como mínimo) se introduce luego de confeccionar una jareta en el vértice del reservorio. La jareta se realiza manualmente o con una pinza jareteadora.El yunque debe introducirse fácilmente dentro de la luz del reservorio cólico. La jareta se cierra alrededor del vástago del yunque asegurando un cierre perfecto de la luz del colon. El colon izquierdo, con el yunque, se reintroduce en de la cavidad abdominal.
• Anastomosis
La hermeticidad de la cavidad abdominal permite confeccionar la anastomosis bajo control laparoscópico. Ésta puede lograrse suturando el peritoneo y el plano muscular de la incisión suprapúbica. Nosotros preferimos asegurar la hermeticidad con el campo plástico anillado, que ofrece la posibilidad de exteriorizar el colon sin necesidad de reabrir la cavidad abdominal.El yunque, introducido en el vértice del reservorio, es llevado hacia la pelvis. Luego se ensambla el vástago del yunque con la parte proximal de la pinza de sutura circular. El reservorio se posiciona hacia delante, quedando el meso en contacto con la concavidad sacra. Una vez realizada la anastomosis, se verifica que esté bien vascularizada y sin tensión.
18. Fin de la intervención
• Control de la anastomosis
Siempre se controla la anastomosis. Se verifica la integridad de los anillos de sección rectal y colónico y eventualmente se realiza una prueba hidráulica. Para Franklin (Franklin et al., 1996), el control es endoscópico por vía transanal. La prueba hidráulica es casi imposible en las anastomosis muy bajas, supra-anales.Prueba hidráulica:
Se irriga la pelvis con solución isotónica de manera de cubrir holgadamente la anastomosis. Se coloca un clamp comprimiendo el colon a la altura del promontorio. Con una jeringa se inyecta aire a baja presión a través del canal anal. La ausencia de burbujas confirma la hermeticidad de la anastomosis, pero no descarta el riesgo potencial de una fístula.
• Ostomía de protección
La ostomía de protección es aconsejable para las anastomosis colo-rectales bajas, sobre todo luego de irradiación, en razón del riesgo aumentado de fístula (Heald et al., 1998). Ella disminuye la gravedad de las fístulas, cuya tasa es del orden del 15 % en nuestra experiencia. La ileostomía lateral es la preferida por la mayoría de los autores. Se sitúa preferentemente en el ileon terminal a fin de respetar lo mejor posible la vascularización de la anastomosis. También puede situarse en el colon transverso derecho. El segmento intestinal elegido se repara por vía laparosópica antes de ser exteriorizado.1. Ileostomía
2. Colostomía transversa
• Cierre
Nosotros realizamos un lavado moderado de la cavidad abdominal antes y después de la anastomosis.Es recomendable desinflar la cavidad abdominal antes de extraer los trocares. Ello evita el riesgo de encarceración de epiplón y/o intestino delgado, como de implante de células neoplásicas.
Algunos autores (Balli et al., 2000) recomiendan la irrigación de los orificios de los trocares con una solución isotónica con povidona iodada.
Las incisiones de la pared abdominal se cierran cuidadosamente. Las incisiones de más de 5 mm de diámetro deben cerrarse en varios planos para evitar una eventración. En los obesos, la utilización de pasa-hilos adaptados, como la pinza-aguja, puede ser de gran utilidad.
La permanencia de la sonda nasogástrica no es sistemática. Muchos autores la retiran cuando el paciente se despierta. Nosostros la retiramos el primer día del postoperatorio.
Desde que el paciente se recupera de la anestesia está autorizado a levantarse. La alimentación se retoma una vez recuperado el tránsito intestinal. La sonda vesical debe retirarse en forma precoz para evitar el riesgo de infección. La prevención de la flebotrombosis es sistemática (heparina de bajo peso molecular).
19. Conclusiones
La RTM implica una resección total, en bloc, del recto y del tejido perirrectal (todavía llamado mesorrecto), desde la entrada de la pelvis hasta el piso pelviano. Se trata de una resección amplia que conlleva riesgos: hemorragia, lesiones nerviosas, recidivas locales, fístulas y estenosis anastomóticas (Hartley et al., 2001).La amplificación de las estructuras anatómicas durante la disección de la pelvis y la perfecta visualización del gesto quirúrgico durante la intervención, son factores que favorecen la enseñanza y la difusión de esta técnica.
Aunque la laparoscopía aún no ha demostrado ser más eficaz a largo plazo para el cáncer, los primeros resultados son alentadores. En nuestra experiencia, esta intervención es realizable bajo laparoscopía con resultados equivalentes a los de la cirugía abierta. La mejor preservación del estado inmunitario (Nishiguchi et al., 2001), que permita planear un tratamiento adyuvante rápidamente en las formas avanzadas con invasión ganglionar, podrá mejorar los resultados en el futuro.
El aprendizaje se debe realizar con un equipo entrenado en cirugía colo-rectal y laparoscópica.
20. Reference