Sacrospinofixation du dôme vaginal selon Richter

La technique de sacrospinofixation du dôme vaginal selon Richter présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de prolapsus génito-urinaire. L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : colpotomie postérieure, ouverture des fosses, exposition, sutures, contrôle de l’hémostase, myorraphie, suspension du fond vaginal, fin d’intervention. Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

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Sacrospinofixation   du   dôme   vaginal   selon   Richter

Auteurs
Résumé
La technique de sacrospinofixation du dôme vaginal selon Richter présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de prolapsus génito-urinaire.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : colpotomie postérieure, ouverture des fosses, exposition, sutures, contrôle de l’hémostase, myorraphie, suspension du fond vaginal, fin d’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Publication
2002-03
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en fr pt


E-publication
WeBSurg.com, Mar 2002;2(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr251.htm

Sacrospinofixation   du   dôme   vaginal   selon   Richter

1. Introduction
En 1951, la « vaginae fixura sacrotuberalis vaginalis » correspondant à la fixation du fornix vaginal au ligament sacro-tubéral est décrite. La technique est modifiée en choisissant d’utiliser le ligament sacro-épineux (Richter, 1968). Le principe consiste à ouvrir l’espace para-rectal, repérer l’épine ischiatique et passer trois fils dans le ligament sacro-épineux. Ces fils sont ensuite amarrés à la face profonde de la paroi vaginale ; le fond du moignon vaginal vient s’appliquer au ligament sacro-épineux.
L’indication de cette technique reposait initialement sur le prolapsus du dôme vaginal après hystérectomie (Richter et Albrich, 1981; Richter et Dargent, 1986). En 2001, la technique est utilisée pour des prolapsus opérés par voie vaginale.
2. Anatomie
• Ligament sacro-épineux
Le ligament sacro-épineux ou petit ligament sacro-sciatique se dirige en arrière et médialement pour s’insérer sur les 2 dernières vertèbres sacrées et sur les 2 premières coccygiennes. Il a la forme d’un triangle fibreux à sommet latéral dont la face antérieure répond au péritoine pelvien, la face postérieure au bord inférieur et à la face antérieure du muscle coccygien avec lequel il est intimement lié au point qu’il n’existe pas d’espace de dissection entre ces 2 structures musculaire et fibreuse. Sa limite podalique est constituée par le muscle ilio-coccygien et sa limite céphalique par le muscle piriforme.
1. Ligament sacro-épineux
2. Muscle coccygien
3. Muscle ilio-coccygien
4. Muscle piriforme
• Rapports anatomiques
Les rapports de la face dorsale du ligament sacro-épineux doivent être connus, car ils peuvent être à l’origine de complication peropératoire en cas d’embrochement avec l’aiguiller :
- le pédicule vasculo-nerveux honteux interne contourne le ligament à son origine (épine ischiatique) ;
- les racines du plexus sciatique convergent obliquement vers le canal sous-pyramidal dont la limite supérieure est représentée par le muscle pyramidal et la limite inférieure par le ligament sacro-épineux lui-même.
1. Passage de l’aiguille
3. Indications
Indications
Le prolapsus du dôme vaginal après hystérectomie et des interventions pour prolapsus par voie vaginale sont les indications.

Contre-indications
Outre les contre-indications liées à l’anesthésie, la technique n’est pas indiquée quand l’accès par la voie vaginale est difficile (arthrose, prothèse de hanches).
4. Bloc opératoire
• Patiente
- rasage du pubis et de la vulve la veille au soir ;
- douche bétadinée la veille au soir et le matin de l’intervention ;
- anesthésie générale ou loco-régionale ;
- installation : position gynécologique, fesses au ras de la table, cuisses fléchies sur l’abdomen, jambes défléchies au maximum ;
- sonde vésicale (facultative) ;
- badigeon bétadiné au niveau vulvaire, périnéal, sus-pubien jusqu’à l’ombilic et en haut des cuisses ;
- champs utilisés : champ sous-fessier, 2 bottes stériles, grand champ sus-pubien, 2 petits champs périnéaux excluant l’anus.
• Équipe
1. Le chirurgien se place entre les jambes de la patiente face à la vulve.
2. Le premier assistant est à droite du chirurgien sous la jambe gauche de la patiente.
3. Le deuxième assistant est à gauche du chirurgien sous la jambe droite de la patiente.
4. L’instrumentiste avec sa table est en arrière et à droite du chirurgien ou à la place du premier assistant si celui-ci fait défaut.
• Équipement
L’équipement sur la table d’instruments est à droite du chirurgien.
1. Table d’instrument
5. Instrumentation
• Instruments spécifiques
1. 8 pinces d’Allis (atraumatiques pour le vagin)
2. Valve de Breisky étroite (valve coudée à profondeur et largeur variable)
3. Valve de Breisky large
4. 2 valves de Breisky moyennes
5. Valve de Mangiagalli
• Instruments non spécifiques
- 4 pinces de Péan ;
- 4 pinces de Kocher ;
- 2 pinces de Jean-Louis Faure (pour compresses noisettes) ;
- 2 porte-aiguilles longs ;
- porte-aiguille moyen ;
- paire de ciseaux droits ;
- paire de ciseaux pour fils ;
- bistouri ;
- bistouri électrique (facultatif) ;
- pince à disséquer à griffe ;
- pince à disséquer mousse ;
- 4 cupules ;
- canule avec aspiration (facultative) ;
- pince de Bingoléa.
1. Pince de Péan
2. Pince de Kocher
3. Pince de Bingoléa
• Instruments consommables
- mèche à prostate ;
- compresses radio-opaques ;
- noisettes radio-opaques ;
- gants stériles ;
- doigtiers stériles ;
- 2 lames de bistouri n°23 ;
- flacon de xylocaïne adrénalinée à 1 % mélangée avec du sérum physiologique à part égale ;
- seringue avec une aiguille IM.
Ligatures :
- pour la sacrospinofixation : monofilament non résorbable type Filapeau 1 (dec 4) 1/2c 35mm ou fil tressé non résorbable type Mersuture 1 (dec 4) 1/2c 35 mm ;
- pour la myorraphie des muscles élévateurs (facultative) : fil tressé résorbable type PDS II 1 (dec 4) 1/2c ;
- pour la suture vaginale : fil tressé résorbable type Vicryl 1 (dec 4) lent 1/2c 35 mm.
1. Mèche à prostate
2. Compresses radio-opaques
3. Noisettes radio-opaques
• Variation
Autrefois, le fil utilisé était du catgut chromé. Actuellement, il existe 2 possibilités :
- soit l’utilisation de fil non résorbable non transfixiant au niveau du vagin, permettant de rapprocher le vagin sans l’accoler au niveau du ligament sacro-épineux. C’est l’option que nous avons choisie ;
- soit l’utilisation d’un fil résorbable lent, transfixiant au niveau du vagin, permettant d’accoler le vagin contre le ligament sacro-épineux. Cette variante repose sur la création d’une fibrose.
6. Grands principes
Il s’agit de suspendre le fornix vaginal au ligament sacro-épineux :
- soit de façon bilatérale, mais cela est souvent excessif ;
- soit de façon unilatérale avec un risque de déséquilibre de la statique pelvienne.
Concernant le temps opératoire, il existe 2 stratégies chirurgicales :
- soit lors du traitement d’un prolapsus après hystérectomie avec élytrocèle ou rectocèle ;
- soit lors du traitement d’un prolapsus complet, après réalisation de la colpohystérectomie et de la colporraphie antérieure.
Nous réalisons toujours une myorraphie des muscles élévateurs de l’anus avec la sacrospinofixation selon Richter parce qu’elle complète le temps postérieur du geste opératoire et permet de restaurer l’angulation vaginale.
7. Colpotomie postérieure
• Repérage
Deux valves de Breisky moyennes sont positionnées de part et d’autre de la paroi vaginale postérieure. Trois pinces de Kocher sont ensuite mises en place sur la ligne médiane de la paroi vaginale postérieure entre le fond vaginal et le vestibule.
1. La première pince de Kocher est positionnée sur le fornix vaginal (ancienne ou récente cicatrice d’hystérectomie, en arrière du col utérin en cas de conservation utérine).
2. La deuxième pince de Kocher est positionnée à 1 ou 2 cm au-dessus de la fourchette vulvaire.
3. La troisième pince de Kocher est mise entre les 2 premières pinces à égale distance sur la ligne médiane.
• Infiltration/paroi vaginale
60 ml de solution adrénalinée diluée est administrée par infiltration au niveau de la paroi vaginale postérieure et des fosses para-rectales (étape facultative). Cette infiltration a 2 buts : l’hydrodissection facilitant la dissection des plans à moindre risque et l’hémostase permettant une intervention exsangue. En cas de contre-indication anesthésique, il est possible d’utiliser uniquement du sérum physiologique pour l’infiltration dans un but d’hydrodissection.
• Incision vaginale
Une incision est réalisée au bistouri froid au niveau de la ligne médiane vaginale postérieure entre les pinces de Kocher.
Cette incision commence au niveau du fond vaginal (cicatrice vaginale d’hystérectomie ou point de fermeture de la colporraphie antérieure) et se termine à 1 ou 2 cm au-dessus de la fourchette vulvaire.
• Pinces d’Allis
Huit pinces d’Allis sont mises en place sur les berges d’incision vaginale entre les 3 pinces de Kocher. La pince de Kocher qui est située au milieu de la colpotomie postérieure est retirée. L’incision vaginale postérieure est finalisée.
Les 2 valves de Breisky sont retirées ainsi que les 2 pinces de Kocher restantes.
8. Ouverture/fosses
• Dissection recto-vaginale
Une traction en étoile est exercée par les deux assistants à l’aide des 8 pinces d’Allis. Le rectum est saisi avec la pince à disséquer en mousse. Une traction divergente est exercée par rapport à l’une des fosses para-rectales. Les fibres qui se tendent à ras du vagin sont incisées au bistouri froid. Le même geste est réalisé en position controlatérale.
L’infiltration permet de visualiser une zone à moindre risque rectal lors de la dissection.
La dissection recto-vaginale est finalisée au doigt (index) par des gestes doux latéraux d’arrière en avant, en restant au contact des muscles élévateurs. Cette étape correspond à la préparation de la myorraphie des muscles élévateurs. La dissection doit être suffisante jusqu’au rectum et doit permettre de visualiser ou de palper les muscles élévateurs. En cas de doute, l’intégrité du rectum peut être contrôlée en cours de dissection par un toucher rectal à l’aide d’un doigtier stérile. Un toucher rectal est effectué systématiquement à la fin de la dissection recto-vaginale.
• Ouverture fosse
La fosse para-rectale gauche est d’abord incisée. La fosse para-rectale droite peut être aussi choisie (ligament sacro-épineux mieux perçu, dissection semblant plus facile).
Cette fosse para-rectale est ouverte après avoir introduit un doigt (index) sur le rayon de 2 heures à la partie haute de l’incision de colpotomie, par des mouvements de balayage latéraux jusqu’au rectum.
La valve de Mangiagalli est ensuite mise en place en position postérieure dans la fosse para-rectale. Une valve large ou moyenne de Breisky est mise en place contre la paroi pelvienne latérale. La valve étroite ou moyenne de Breisky est ensuite introduite contre la première valve de Breisky permettant ainsi de refouler le rectum vers la ligne médiane : les deux valves sont écartées par chaque assistant de manière opposée sur les rayons de 10 heures et de 4 heures permettant d’ouvrir la fosse para-rectale.
L’écartement doit être doux, mais néanmoins efficace, car il peut se produire au niveau de la partie basse du rectum une petite déchirure. Il est nécessaire de bien disséquer le rectum, notamment sur la ligne médiane basse avant d’introduire les valves et d’effectuer systématiquement un toucher rectal.
Au fur et à mesure que les valves sont introduites, il faut retirer les pinces d’Allis.
1. Valve de Mangiagalli
2. Valve de Breisky sur le rayon de 4 heures
3. Valve de Breisky sur le rayon de 10 heures
• Refoulement du rectum
Un sillon entre le mésorectum et les muscles élévateurs est visualisé au bout de la valve située contre la paroi pelvienne. Ce sillon est ouvert aux ciseaux à disséquer sur 2 cm.
Une noisette est introduite sur une pince de Jean-Louis Faure dans cette ouverture. L’ouverture du sillon est poursuivie grâce aux fins mouvements latéraux d’avant en arrière de cette noisette contre les muscles élévateurs. Dans le même temps, le mésorectum est refoulé vers la ligne médiane avec une pince à disséquer en mousse.
1. Le mésorectum est refoulé vers la ligne médiane.
9. Exposition
• Exposition
La mèche à prostate est enfouie dans le sillon ouvert précédemment sur 10 cm le long de la valve large ou moyenne de Breisky plaquée contre la paroi pelvienne. La valve médiane étroite ou moyenne de Breisky est retirée. Elle est réintroduite entre la mèche et la valve large plaquée contre la paroi pelvienne, permettant ainsi d’écarter le rectum et son méso vers la ligne médiane et de visualiser la paroi pelvienne latérale postérieure.
La valve large doit être positionnée pour visualiser le ligament sacro-épineux en arrière du muscle ilio-coccygien qui le recouvre partiellement (l’astuce est de faire bécquer cette valve large après l’avoir enfoncée prudemment pour aplanir le muscle élévateur ; il faut la retirer progressivement jusqu’à voir le ligament sacro-épineux). Une compresse-noisette peut aider le chirurgien à exposer le ligament sacro-épineux.
La valve de Mangiagalli est alors repositionnée entre les 2 valves sur le rayon de 7 heures permettant d’ouvrir au maximum la fosse para-rectale et de visualiser parfaitement le ligament sacro-épineux. Ce geste est utile, mais il ne faut pas insister si l’écartement des deux valves de Breisky ne permet pas de laisser la place nécessaire pour la valve de Mangiagalli.
1. Valve de Mangiagalli sur le rayon de 7 heures
2. Ligament sacro-épineux
• Avertissements
Il ne faut pas palper l’épine ischiatique (geste pouvant être dangereux) et chercher à la visualiser. Il arrive que la valve latérale plaquée contre la paroi pelvienne soit trop enfoncée par l’assistant et lèse le pédicule vasculo-nerveux honteux interne situé juste en arrière de l’épine ischiatique. Il faut retirer progressivement la valve latérale en suivant le muscle élévateur jusqu’à visualiser le ligament sacro-épineux.
10. Sutures
• Positionnement des fils
Le long porte-aiguille serti d’un fil non résorbable est utilisé. La courbure de l’aiguille est positionnée perpendiculairement au grand axe du porte-aiguille. L’aiguille est passée perpendiculairement dans le ligament à 2 cm en dedans de l’épine ischiatique (pour éviter les complications vasculo-nerveuses du pédicule honteux interne) d’arrière en avant avec un mouvement de rotation horaire du poignet. Souvent l’aiguille ressort au niveau de la partie postérieure du muscle ilio-coccygien, renforçant la prise.
Cette aiguille est rattrapée par le second porte-aiguille en terminant le mouvement de rotation horaire. Ce premier fil est gardé intact avec l’aiguille sur pince de Péan.
Un deuxième fil est positionné sur le ligament (en dedans ou en dehors du premier fil tout en respectant les 2 cm de sécurité par rapport à l’épine ischiatique), en s’aidant de la traction du premier fil. Ce deuxième fil est gardé avec son aiguille sur pince de Péan.
• Variation
L’utilisation d’une pince « Endostich » permet de passer le fil dans le ligament sacro-épineux sans exposition du ligament par les valves, mais en percevant ce ligament par le doigt.
Des chirurgiens utilisent du fil résorbable et transfixient le vagin pour nouer en fin d’intervention les fils de sacrospinofixation avec un nœud intra-vaginal.
Il est possible de ne réaliser qu’un seul point de sacrospinofixation. Nous optons pour 2 points afin d’accentuer la solidité du procédé et d’éviter ainsi de tout recommencer lorsqu’un fil lâche en fin d’intervention lors du serrage des fils.
11. Contrôle de l’hémostase
• Contrôle de l’hémostase
La valve de Mangiagalli est retirée. La valve médiane étroite ou moyenne de Breisky est ensuite retirée progressivement tout comme la mèche à l’aide d’une pince à disséquer à griffe pour contrôler l’hémostase du mésorectum. La valve latérale large ou moyenne de Breisky est alors retirée. Les 8 pinces d’Allis sont repositionnées sur les berges d’incision vaginale.
Il faut vérifier l’intégrité du rectum par un toucher rectal une fois que les valves ont été retirées. Il faut rechercher notamment une plaie de la joue rectale latéro-inférieure liée à la tension entre les deux valves de Breisky. Ce risque est accentué si la dissection préalable de la partie basse du rectum est insuffisante.
• En cas d’hémorragie
En cas d’accident hémorragique, il faut comprimer la fosse para-rectale par une mèche pendant plusieurs minutes. Ce geste suffit le plus souvent.
Des clips hémostatiques sont utilisés. Lorsqu’il existe un saignement en arrière du ligament sacro-épineux en raison de la profondeur et de l’étroitesse de l’espace, l’utilisation de point serti sur pince de Bingoléa est très difficile.
En cas d’échec de l’hémostase, il faut introduire plusieurs mèches pour comprimer et effectuer une embolisation artérielle.
12. Myorraphie
La myorraphie des muscles élévateurs reste facultative. Lorsqu’elle est réalisée, les 2 fils de sacrospinofixation sont relevés vers le haut afin d’éviter de les prendre dans les fils de myorraphie des muscles élévateurs.
Pour le point de myorraphie des muscles élévateurs, il faut que les pinces d’Allis soit tendues et étalées. Un doigt du chirurgien refoule le rectum vers le dedans afin de le protéger pendant que de l’autre main, le muscle élévateur est aiguillé par un mouvement de rotation du porte-aiguille. L’aiguillé est récupéré par un deuxième porte-aiguille tenu par l’un des assistants.
Un ou deux points au fil résorbable de myorraphie des muscles élévateurs sont réalisés. Ils ne sont pas serrés. Ils sont gardés sur pince de Kocher.
Il faut toujours vérifier que le ou les points de myorraphie ne transfixie(nt) pas le vagin, auquel cas il faut retirer le fil et recommencer. L’intégrité du rectum est vérifiée par un toucher rectal.
13. Suspension/fond vaginal
• Repérage du fond vaginal
Les 2 fils de sacrospinofixation gardés sur pinces sont abaissés vers le bas. Ils rejoignent le fil de myorraphie des muscles élévateurs gardé également sur une pince repère.
Une pince de Kocher est repositionnée sur le fond vaginal médian à 1 cm au-dessus de l’angle supérieur de la colpotomie postérieure.
Un essai de réintégration du vagin vers le ligament sacro-épineux est ensuite réalisé à l’aide des pinces d’Allis, tenues ensemble par le chirurgien et ce, afin de positionner à bonne hauteur les bandelettes vaginales sur lesquelles sont fixés les fils de sacrospinofixation.
• Fixation vaginale
Le chirurgien débute le surjet vaginal de fermeture de la colpotomie postérieure au fil résorbable n°1 (vicryl), au-dessous de la pince de Kocher située sur le fornix vaginal et retirée avant le début de la suture. Ce fil de surjet est gardé sur une pince repère vers le haut.
Deux bandelettes de 3 cm de long sur 1 cm de large sont confectionnées aux ciseaux de part et d’autre des berges vaginales tendues par les pinces d’Allis, environ à 2 cm du fond vaginal. Ces bandelettes restent solidaires à leur base aux berges vaginales. Lors de leur réalisation, chaque bandelette est tenue par la pince à disséquer à griffe.
Ces bandelettes sont désépidermisées en grattant doucement sur leur face vaginale, avec le bistouri froid afin d’éviter les mucocèles.
Chaque bandelette est faufilée avec un des fils de sacrospinofixation qui sont remis sur pince de Péan.
• Variation
La création de ces bandelettes a pour but d’augmenter la solidité de la sacrospinofixation, car la prise vaginale avec une base d’implantation large est plus solide par rapport à une prise sur l’épaisseur de la berge vaginale. De plus, ce geste est facilement reproductible.
Des chirurgiens fixent ces 2 fils de sacrospinofixation sur l’épaisseur de chaque berge vaginale en respectant le fait que la prise vaginale ne doit pas être transfixiante lorsque du fil non résorbable est utilisé. D’autres chirurgiens utilisent un fil résorbable et transfixient le vagin afin d’accoler ce dernier sur le ligament sacro-épineux lors du serrage des fils, la solidité de ce procédé reposant sur la fibrose postopératoire.
14. Fin d’intervention
• Fermeture
La colpotomie postérieure est refermée classiquement et les muscles élévateurs de la myorraphie sont refermés.
Le chirurgien reprend le surjet vaginal de la colpotomie postérieur en faufilant une fois la base des 2 bandelettes vaginales qui sont ensuite enfouies sous le surjet et laissées libres. Les pinces d’Allis sont retirées progressivement au fur et à mesure que le surjet vaginal progresse.
• Astuces
Pour une bonne congruence des berges de la colpotomie, il faut maintenir sur la ligne médiane les 2 parties des berges vaginales aiguillées par la pince à disséquer à griffe avant de serrer chaque point passé du surjet vaginal.
À 5 cm de la fourchette vulvaire, le serrage des fils de sacrospinofixation est réalisé un fil après l’autre permettant la réintégration du vagin postérieur vers l’arrière de la cavité pelvienne. Une fois les fils serrés, il faut les couper afin d’éviter des sections prématurées accidentelles de ces fils. Les fils de myorraphie des muscles élévateurs sont ensuite serrés.
Le chirurgien termine le surjet vaginal en enfouissant le nœud du surjet au-dessus de la fourchette vulvaire. Il est possible d’avoir un petit excès vaginal avant la fermeture complète de ce surjet. La résection vaginale ne doit être faite qu’à cette étape et doit être parcimonieuse.
L’intervention se termine par le compte des compresses et par une vérification de l’hémostase au niveau de la suture vaginale. Une mèche vaginale peut être laissée pendant 24 heures avec sonde vésicale à demeure.
15. Complications
• Plaie vasculaire
C’est la complication la plus redoutée. Il s’agit le plus souvent de blessures du plexus veineux hypogastrique ou de la veine honteuse interne, mais les veines péri-rectales, les veines sacrées ou l’artère honteuse interne peuvent aussi être lésées. Les accidents hémorragiques graves sont rares. Ils peuvent être évités si le chirurgien respecte les limites de la dissection (Barksdale, 1998).
• Plaies vésicales rectales
Elles sont rares et habituellement sans gravité (Sze et Karram, 1997).
• Douleurs spécifiques
Des douleurs transitoires sont rapportées avec une fréquence moyenne de 3 % gravité (Sze et Karram, 1997). Il s’agit le plus souvent de douleurs glutéales (42 %) ou pudendales (30 %). Des douleurs sciatiques (14 %) ou vaginales responsables de dyspareunie (14 %) sont observées. Des douleurs persistantes parmi lesquelles des algies rebelles de type neuropathie pudendale sont observées dans 1 % des cas.
16. Reference