Section endoscopique par agrafage d'un diverticule pharyngo-oesophagien (de Zenker)

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摘要

La technique de section endoscopique par agrafage d'un diverticule pharyngo-oesophagien (de Zenker) présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge d'un diverticule pharyngo-oesophagien.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

媒體類型

刊物

2002-06

普通的

最愛

音訊

數位出版

WeBSurg.com, Jun 2002;2(06).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr229.htm

Section endoscopique par agrafage d'un diverticule pharyngo-oesophagien (de Zenker)

1. Introduction

Symptômes
Deux catégories distinctes de patients consultent pour des symptômes pharyngo-œsophagiens relatifs à un diverticule de Zenker. Certains se plaignent de symptômes pharyngo-œsophagiens sévères même s’ils ont seulement un très petit diverticule. D’autres sont examinés uniquement après qu’un gros diverticule se soit développé. Ils n’ont pas ressenti de gêne au niveau de la région pharyngo-œsophagienne pendant la phase initiale de croissance du diverticule. Cette observation clinique montre que l’ablation du sac ou son ancrage sur le pharynx ou sur le fascia prévertébral constitue l’étape essentielle de la prise en charge d’un gros diverticule. Par contraste, le rôle du muscle cricopharyngien dans la genèse des symptômes, le rôle de la cricomyotomie dans la guérison des symptômes sont plus importants dans le sous-groupe des patients qui se plaignent de dysphagie sévère même si ces derniers ont un diverticule très petit.

Physiopathologie
Le développement d’un diverticule de pulsion à travers la paroi postérieure hypopharyngée entre le muscle constricteur inférieur du pharynx et le muscle cricopharyngien provient d’un manque de compliance de ce dernier muscle (Cook et al., 1992a) en raison d’une fibrose locale (Cook et al., 1992b; Lerut et al., 1992), ce qui donne lieu à une pression intrapharyngée élevée à la déglutition. Par conséquent, une myotomie des structures qui composent le sphincter œsophagien supérieur (le muscle cricopharyngien lui-même et les fibres musculaires dans la paroi de l’œsophage cervical proximal) constitue apparemment une étape essentielle dans la prise en charge du défect anatomique. La myotomie œsophagienne proximale a été réalisée avec succès (Sideris et al., 1999; Hauters et al., 1998), soit de manière isolée (diverticule très petit <=1 cm), soit en combinaison avec l’ancrage du sac diverticulaire sur la paroi pharyngée postérieure ou sur le fascia prévertébral (diverticule plus gros >1 cm), et ceci d’après la théorie selon laquelle le sac résulte d’une maladie musculaire plus que de la pathologie en elle-même.
Toutefois, malgré l’implication du dysfonctionnement du sphincter œsophagien supérieur dans la genèse du diverticule, des résultats excellents ont été obtenus après résection de la poche sans myotomie (Michot et al., 1978). Ceci suggère que les symptômes liés à l’existence d’un diverticule pharyngo-œsophagien bien développé sont causés principalement par la présence de la poche qui retient les aliments ingérés et repousse vers l’avant l’œsophage cervical qui vient se collaber contre la trachée.

2. Indications

Indications de la section endoscopique du diverticule
- un diverticule dont le mur commun est >= 3 cm lors de l’endoscopie sous anesthésie générale ;
- les patients avec un antécédent de chirurgie cervicale (endartérectomie carotidienne, lobectomie thyroïdienne, etc.) ;
- les patients adressés pour échec d’un abord cervical du diverticule pour éviter une nouvelle exploration cervicale et surtout, une lésion accidentelle du nerf laryngé inférieur gauche entraînant une paralysie des cordes vocales ;
- les personnes âgées édentées sont de bons candidats à l’approche endoscopique, car l’introduction trans-orale du diverticuloscope en est grandement facilitée.

Contre-indications
- un diverticule dont le mur commun est plus court que 3 cm lors de l’endoscopie sous anesthésie générale ;
- un patient ayant un oropharynx étroit qui empêche l’introduction d’un diverticuloscope dans l’hypopharynx et l’œsophage cervical. Le patient candidat à un abord endoscopique doit pouvoir introduire 3 doigts dans sa bouche. La mauvaise introduction des 3 doigts est un bon facteur prédictif de l’impossibilité à introduire le diverticuloscope dans le pharynx.

3. Période préop

1. Mur commun
- un transit baryté comprenant des radios de profil du cou est réalisée en ambulatoire quelques jours avant l’intervention pour évaluer la longueur réelle du mur commun entre le diverticule et l’œsophage cervical. À cet égard, l’évaluation préopératoire de la longueur du mur commun dépend de facteurs de correction pour le grossissement ou la réduction. Il se peut que la superposition du fond diverticulaire et de la clavicule rende difficile une évaluation précise.
- la veille de l’intervention, le patient ne doit avoir qu’une alimentation liquide. Il lui est recommandé de boire de grandes quantités de liquides pour nettoyer la lumière du diverticule.
- des antibiotiques à usage local sont administrés pour décontaminer l’oropharynx.

4. Bloc opératoire

• Patient

Le patient est placé en décubitus sur la table d’opération, la tête en hyper-extension. Après l’induction anesthésique de courte durée (propofol ou alfentanil), une sonde endotrachéale de petit diamètre est introduite par le nez.

• Équipe

Le chirurgien se place à la tête du patient, l’instrumentiste à droite ou à gauche du chirurgien.
Il n’y a pas d’assistant dans cette intervention.
1. Chirurgien
2. Anesthésiste

• Équipement

1. Table d’instruments
2. Table d’opération
3. Moniteur connecté à une caméra vidéo semblable à celle utilisée pour des interventions thoracoscopiques ou laparoscopiques vidéo-assistées

5. Instruments

1. une agrafeuse endoscopique de 30 mm, dont l’extrémité distale a été modifiée. La partie de l’enclume distale est sciée pour réduire la longueur de l’éperon (à un maximum de 3 mm) au fond du diverticule après section-agrafage du mur commun. Cette modification ne change pas les caractéristiques de base de l’agrafeuse qui a toujours une longueur de section de 27 mm ainsi qu’une longueur d’agrafage de 30 mm.

2. un endoscope de 5 mm à 0°

3. un diverticuloscope. Il a deux valves qui peuvent être écartées ou rapprochées pour s’adapter à l’anatomie oropharyngée de chaque patient. Il a été conçu pour permettre l’introduction de l’agrafeuse linéaire avec un canal de lumière et une optique de 5 mm de diamètre. Cette dernière partie de l’instrument est angulée pour favoriser la connection sur la face latérale de la caméra vidéo de sorte à ce qu’elle n’interfère pas avec l’agrafeuse. L’optique est reliée au diverticuloscope par un système de vis multidirectionnelle qui offre une vision optimale du mur commun qui doit être sectionné et agrafé.

6. Chirurgie

• Exposition

1. Valve supérieure
2. Œsophage
3. Mur commun
4. Fond du diverticule
5. Valve inférieure
Les deux valves du diverticuloscope sont introduites dans la bouche et le pharynx sous contrôle direct de la vue. Le larynx est soulevé vers l’avant et la base du diverticule est identifiée. La valve inférieure du diverticuloscope est introduite dans le sac du diverticule et la valve supérieure dans la lumière cervicale œsophagienne. Les deux valves sont écartées l’une de l’autre pour exposer le mur entre les deux lumières. En cas de difficulté dans l’étape d’identification du mur commun et de la lumière œsophagienne, il peut être utile d’introduire une sonde dans la lumière œsophagienne sous contrôle de la vue. La salive contenue dans le sac du diverticule est aspirée et la muqueuse est soigneusement inspectée pour rechercher une quelconque anomalie qui nécessiterait des biopsies.

• Agrafage

1. Lumière œsophagienne
2. Mur commun
3. Sac du diverticule
L’agrafeuse linéaire modifiée est introduite dans le pharynx à travers le diverticuloscope. Les deux mors de l’agrafeuse sont placés de part et d’autre du mur commun : l’enclume est placée dans le sac du diverticule et le chargeur d’agrafes à l’intérieur de la lumière de l’œsophage cervical. Après avoir serré les 2 mors, le chirurgien appuie sur la gâchette de l’agrafeuse, ce qui permet à la lame de se déplacer vers l’avant et de déposer trois rangées d’agrafes de chaque côté. Après séparation des deux mors, l’agrafeuse est retirée tandis que les 2 berges s’écartent sous l’action du muscle cricopharyngien qui vient d'être sectionné. La fente médiane s’ouvre ainsi en forme de V entre les deux lumières. Des chargeurs supplémentaires peuvent être appliqués sur la partie distale du mur commun pour terminer sa section. Lorsque l’hémostase des deux bords agrafés a été vérifiée, le diverticuloscope est retiré et le patient est réveillé.

• Conditions d’agrafage

Le mur commun entre le diverticule et l’œsophage cervical doit être suffisamment long pour permettre la section sur une distance de 3 cm ou plus. De cette manière, une myotomie suffisamment longue (Lerut et al., 1992; Sideris et al., 1999; Bremner et DeMeester, 1999; Orringer, 1980) peut être réalisée. Elle comprend la section du muscle cricopharyngien et des fibres musculaires dans la paroi œsophagienne proximale. Il existe en réalité un principe général pour élargir le diamètre de n’importe quelle structure tubulaire souple : plus la section pariétale est longue, plus le diamètre augmente. D’un point de vue pratique, le mur commun du diverticule doit permettre l’application d’une ou de plusieurs rangées d’agrafes. La longueur du mur commun est mieux évaluée au cours de l’intervention lorsque les muscles striés du cou, le pharynx et l’œsophage cervical sont relâchés grâce à l’anesthésie. De plus, la technique d’agrafage permet de repousser le fond du diverticule vers le bas et d’étirer le mur commun, ce qui offre une longueur de section un peu plus grande que celle qui avait été évaluée lors des radiographies préopératoires. Récemment, Cook et al. (2000) ont suggéré de placer des fils tracteurs sur les bords latéraux du mur commun, de manière à ce qu’une certaine tension soit exercée au moment où les mors sont réintroduits pour une deuxième ou une troisième section dans les diverticules volumineux. L’identification endoscopique de la base du sac dans la lumière pharyngée peut être difficile du fait que les deux valves du diverticuloscope peuvent effacer la base du sac pour ne conserver qu’une simple fente par l’étirement de la paroi oropharyngée. C’est donc une autre raison pour ne pas traiter un petit diverticule (<3 cm) par voie endoscopique. Une telle situation peut conduire à ce que la valve inférieure du diverticuloscope soit prise dans la fente, entraînant la perforation du sac.

7. Période postop

• Période postop

Le patient est autorisé à boire quelques heures après la fin de l’intervention et il peut commencer à prendre une alimentation légère le premier jour postopératoire au plus tard.
Avant de quitter l’hôpital, le patient est informé du régime alimentaire recommandé pendant la première semaine postopératoire. Les patients jeunes et en bonne santé peuvent quitter l’hôpital le jour même de l’intervention ou après 24 heures d’hospitalisation tandis que les patients âgés sont gardés à l’hôpital pour une période de quelques jours avant de rentrer chez eux.

• Sans éperon résiduel

1. Mur commun
Un transit baryté est réalisé en ambulatoire une à 2 semaines après la chirurgie. Des résultats radiologiques optimaux sont obtenus lorsque les clichés de profil ne montrent pas d’éperon résiduel au fond de la cavité commune.

• Avec éperon résiduel

1. Mur commun
2. Éperon résiduel
La plupart du temps toutefois, un petit éperon résiduel est présent avec une stase de très petite quantité de produit de contraste au fond du diverticule (Ong et al., 1999). Il se peut que la présence de ce petit éperon résiduel provienne de la section partielle du mur commun. Il est possible toutefois de concevoir que le tissu fibreux parfois présent dans le voisinage immédiat d’un ancien diverticule peut gêner le réalignement spontané de la paroi diverticulaire postérieure avec la muqueuse œsophagienne malgré la section endoscopique nette du mur commun.

8. Discussion

Efficacité de l’intervention
L’évaluation de la technique de section endoscopique par agrafage d’un diverticule doit prendre en considération le fait que la plupart des chirurgies dites mini-invasives nées au cours de la dernière décennie du 20è siècle ont été techniquement très séduisantes. De ce fait, elles ont été très largement appliquées, considérant qu’elles offraient aux patients des résultats à long terme aussi bons que les interventions conventionnelles, tout en réduisant les séquelles d’ordre esthétique et en raccourcissant la durée d’hospitalisation.

Résultats
Il a été montré que la technique de section endoscopique par agrafage d’un diverticule pharyngo-œsophagien améliorait la clairance pharyngée d’un repas radio-marqué et abaissait la résistance au bol alimentaire à travers le sphincter œsophagien supérieur en comparaison avec la situation préopératoire (Perrachia et al., 1998). Des résultats postopératoires très bons ont été observés par certaines équipes (Perrachia et al., 1998; Omote et al., 1999). La technique de section endoscopique par agrafage a été présentée comme le traitement de choix chez tout patient consultant pour diverticule de Zenker. D’autres auteurs (Cook et al., 2000; Philippsen et al., 2000; Van Eeden et al., 1999) ont observé des résultats moins favorables. Ils indiquaient qu’un certain nombre de patients restaient légèrement symptomatiques. À long terme, il persistait des troubles pharyngo-œsophagiens. En réalité, toutes les séries publiées ont rapporté des taux de succès de 90 % à 100 % lorsque sont associés les deux catégories de patients et que 50 % à 75 % des patients étaient totalement asymptomatiques.

Analyse des échecs
Il existe de nombreuses raisons pour expliquer la disparition incomplète des symptômes après traitement endoscopique d’un diverticule pharyngo-œsophagien. L’existence d’un mur commun très court à agrafer (<3 cm) constitue une première cause d’échec et empêche la réalisation d’une myotomie œsophagienne suffisamment longue. Une deuxième raison d’échec est la persistance d’une paroi diverticulaire plissée (une assez grande quantité de tissu non contractile au niveau où normalement commencent les contractions du péristaltisme œsophagien). Ceci s’observe après section du mur commun d’un gros diverticule. Une section insuffisante du mur commun, laissant un long éperon résiduel au fond de la lumière commune avec persistance de la stase constitue une troisième raison d’échec. À cet égard, l’application de l’agrafeuse modifiée de 30 mm permet la section-agrafage du mur commun sur toute sa longueur, laissant seulement 3 mm d’éperon au fond de la lumière commune (juste assez pour éviter la perforation).

9. Conclusions

La technique de section endoscopique par agrafage du mur commun d’un diverticule pharyngo-œsophagien est sans grand danger. Elle peut être réalisée chez des patients ayant un diverticule >=3 cm, à moins que l’existence d’un oropharynx étroit empêche l’introduction d’un diverticuloscope dans les lumières diverticulaire et œsophagienne. Elle permet au patient de quitter l’hôpital tôt après l’intervention sans cicatrice cervicale. Cette intervention peut même être réalisée en ambulatoire chez des patients en bonne santé.

Notre expérience réalisée sur 184 patients traités par 6 techniques opératoires différentes indique que tout patient qui consulte pour diverticule pharyngo-œsophagien doit être informé avant l’intervention des risques de conserver des symptômes résiduels mineurs après un abord endoscopique supérieurs à un abord transcervical. Par conséquent, la technique de section endoscopique par agrafage d’un diverticule pharyngo-œsophagien doit être réservée aux patients âgés à haut risque, ceux qui ont un antécédent de chirurgie cervicale et ceux qui ont un diverticule volumineux dont l’abord par voie cervical nécessite une large dissection médiastinale. Chez les patients jeunes, la technique transcervicale de myotomie-pexie semble toutefois être l’intervention de choix parce qu’elle offre de meilleures chances de guérison totale des symptômes. Elle nécessite une durée d’hospitalisation tout aussi courte et elle permet aussi au patient de commencer une alimentation par voie orale dès les premières heures qui suivent l’intervention.

10. Reference

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