繁體中文 ▼
English
Français
Español
Portuguese
日本
Sigmoïdectomie laparoscopique pour cancer
作者群
摘要
La technique de sigmoïdectomie laparoscopique pour cancer présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour cancer colique.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, approche vasculaire, mobilisation du côlon sigmoïde, section du côlon sigmoïde, mobilisation/principes, mobilisation latérale, mobilisation médiale, extraction du côlon sigmoïde, anastomose/préparation, anastomose.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, approche vasculaire, mobilisation du côlon sigmoïde, section du côlon sigmoïde, mobilisation/principes, mobilisation latérale, mobilisation médiale, extraction du côlon sigmoïde, anastomose/préparation, anastomose.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
|
媒體類型
 刊物
2001-06
|
普通的
最愛
 音訊
    |
數位出版
WeBSurg.com, Jun 2001;1(06).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr164.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr164.htm
Sigmoïdectomie laparoscopique pour cancer
1. Introduction
Le cancer du côlon sigmoïde est le plus fréquent des cancers coliques. La sigmoïdectomie en est le traitement de référence. La sigmoïdectomie laparoscopique est considérée comme la résection colique la plus simple.Dans le traitement du cancer, la sigmoïdectomie laparoscopique est un geste bien codifié (Geis et al., 1994).
La colectomie laparoscopique pour cancer est réservée à des équipes référencées participant à des études multicentriques contrôlées.
2. Anatomie
• Côlon
Partie terminale du côlon gauche, le côlon sigmoïde est l’une des portions mobiles du côlon. En dehors des cancers avancés, la mobilité du côlon sigmoïde dépend de la longueur de la boucle sigmoïdienne, mais aussi des pathologies associées au cancer, comme la diverticulose.La vascularisation du côlon sigmoïde dépend entièrement des vaisseaux mésentériques inférieurs. Les nombreuses variations de la vascularisation sont importantes à connaître, surtout pour préserver la vascularisation du côlon restant et du rectum.
Les rapports intimes des vaisseaux avec le tronc nerveux sympathique gauche et l’uretère gauche expliquent les dangers de la résection du côlon sigmoïde.
• Artères
• Généralités
Les artères sont toutes des branches de l’artère mésentérique inférieure (AMI).1. Artère mésentérique inférieure (AMI)
2. Artère colique gauche (ACG)
3. Tronc des artères sigmoïdiennes
4. Artère rectale supérieure (ARS)
5. Arcade bordante
• Artère mésentérique inférieure
L’artère mésentérique inférieure (AMI) naît sur la face antérieure de l'aorte abdominale 1 à 3 cm sous le 3è duodénum. C'est l'artère principale du côlon gauche. Elle donne des branches pour le côlon gauche, le côlon sigmoïde et le rectum.• Artère colique gauche
Première branche de l’AMI, l’artère colique gauche (ACG) participe à la vascularisation du côlon gauche. Elle chemine plus ou moins rapidement sur le bord gauche de la veine mésentérique inférieure (VMI), après l’avoir précroisée, avant de se diriger vers l’arcade bordante qu’elle rejoint généralement vers la portion descendante de l’angle colique gauche, mais parfois au niveau du côlon transverse. Sa préservation est possible lors de la mobilisation du côlon gauche.• Artères sigmoïdiennes
Au nombre de 3 au minimum, les artères sigmoïdiennes (AS) naissent souvent d’un tronc commun en dessous de l’ACG. Les variations sont fréquentes. Les branches peuvent être séparées. Elles peuvent naître de l’ACG et de l’AMI jusqu’au niveau du promontoire. Elles sont toujours situées à droite des veines sigmoïdiennes et en arrière de la veine rectale supérieure.• Artère rectale supérieure
L’artère rectale supérieure (ARS) est la branche terminale de l'AMI. Elle est située juste en avant du fascia propria du rectum, au niveau de la jonction colo-rectale. Elle se rapproche progressivement de la paroi rectale en se divisant en une branche droite et une branche gauche, voire plus dans 17 % des cas (Ayoub, 1978). Ces branches irriguent les 2/3 supérieurs du rectum. La branche droite, plus volumineuse, est souvent dans le prolongement de l'artère mésentérique inférieure (Ayoub, 1978). Ces deux branches se divisent encore 2 à 3 fois sans s'anastomoser entre elles pour se terminer sur le plancher pelvien. Toutes ces branches artérielles restent dans le mésorectum en compagnie des veines rectales qui se drainent vers la veine rectale supérieure (VRS), puis la veine mésentérique inférieure accompagnée des vaisseaux lymphatiques.• Veines
• Généralités
Les veines rectales, les veines sigmoïdiennes et coliques gauches se réunissent pour former la veine mésentérique inférieure (VMI).1. Veine mésentérique inférieure (VMI)
2. Veine colique gauche (VCG)
3. Tronc des veines sigmoïdiennes
4. Veine rectale supérieure (VRS)
5. Arcade bordante
• Veine mésentérique inférieure
Les veines sigmoïdiennes et coliques gauches se réunissent pour former la veine mésentérique inférieure (VMI).1. Veine porte
2. Tronc spléno-mésaraïque
3. Veine splénique
4. Veine mésentérique inférieure (VMI)
5. Veine mésentérique supérieure (VMS)
• Veines sigmoïdiennes
Multiples, les veines sigmoïdiennes (VS) se jettent séparément ou dans un tronc dans la veine rectale supérieure (VRS) pour former la veine mésentérique inférieure (VMI).• Veines coliques gauches
Les veines coliques gauches (VCG) sont multiples, mais avec une veine principale qui double souvent l’ACG. Des branches accessoires, venant du côlon descendant, se dirigent vers la VMI. Elles doivent être sectionnées pour pouvoir abaisser le côlon gauche.3. Bloc opératoire
• Patient
L’installation du patient est primordiale pour éviter les complications (compressions nerveuses et veineuses, lésions du plexus brachial), mais aussi pour faciliter le geste chirurgical et la surveillance anesthésique.- inclinaison de la table en Trendelenburg de 15 à 25° et rotation droite de 5 à 10° ;
- position de la lithotomie ;
- fesses au bord distal de la table ;
- cuisses et jambes écartées, avec légère flexion des cuisses et des jambes ;
- bras droit le long du corps ;
- bras gauche à angle droit ou mieux le long du corps ;
- sondes gastrique et urinaire ;
- système de réchauffage.
• Équipe
1. Chirurgien2. Premier assistant
3. Deuxième assistant
4. Instrumentiste
5. Anesthésiste
Même si l’intervention peut être réalisée avec un assistant, il est souhaitable, surtout en début d’expérience, de travailler avec deux assistants et un instrumentiste.
L’ensemble de l’intervention est réalisée, en ce qui nous concerne, avec l’équipe dans la même position.
• Équipement
- La table opératoire doit permettre la position de double abord abdominal et périnéal, il apparaît souhaitable d'utiliser une table chirurgicale facilement orientable latéralement, en Trendelenburg et proclive, permettant une exposition périnéale aisée.- La colonne laparoscopique est située, en ce qui nous concerne, à gauche du patient avec le moniteur principal, avec éventuellement un deuxième moniteur au-dessus de la tête du patient.
- La caméra 3CCD est indispensable pour réaliser l’intervention dans d’excellentes conditions.
- L'insufflateur à grand débit (> ou = 9 l/min), il doit permettre un contrôle électronique des pressions. Son inertie doit être faible pour corriger les pertes de CO2 provoquées ou non.
- Robot à commande vocale
1. Colonne laparoscopique
2. Electrocoagulation
3. Table d'opération
4. Insufflateur
5. Caméra 3CCD
6. Table d'instrument
4. Position des trocarts
• Nombre de trocarts
Même s’il est possible de réaliser une sigmoïdectomie avec trois trocarts, dans les formes compliquées et surtout en début d’expérience, il est préférable d’utiliser un plus grand nombre de trocarts. Cela permet de travailler en toute sécurité en exposant au mieux le champ opératoire et les mésos et de réaliser la mobilisation de l’angle colique gauche.Nous utilisons volontiers 6 trocarts, avec une tendance à la diminution de la taille des trocarts. Le morphotype, les antécédents et l'exploration laparoscopique première par le trocart sus-ombilical permettront de guider l'introduction des différents trocarts opératoires.
• Principes
La fixité des trocarts dans la paroi est importante. Elle est assurée par une incision cutanée de taille adaptée au trocart, éventuellement par une fixation du trocart à la paroi par une suture. Nous n’utilisons plus de système de vissage, car ils augmentent l’agression pariétale.• Optique
Trocart A : optique de 10/12 mm de diamètre à 0°Il est situé sur la ligne médiane 3 à 4 cm au-dessus de l’ombilic ou à 20 cm au-dessus du pubis chez les patients de petite taille.
Il accueille une optique à 0°.
• Opérateurs
• Trocart B
Le trocart B est un trocart opérateur de 5 mm, qui devient écarteur lors de la mobilisation de l’angle gauche (traction vers le bas du côlon gauche)En fin d’intervention, il peut être remplacé par un trocart de 12 ou 15 mm pour introduire une agrafeuse linéaire.
Il est situé sur la ligne médio-claviculaire droite, à hauteur de l’ombilic.
Il accueille une pince à préhension atraumatique.
• Trocart C
Le trocart C est un trocart opérateur de 5 mm, écarteur lors de la mobilisation de l’angle gauche (traction vers le bas du côlon gauche)En fin d’intervention, il peut être remplacé par un trocart de 12 ou 15 mm pour introduire une agrafeuse linéaire.
Il est situé sur la ligne médio-claviculaire droite 8 à 10 cm sous le trocart B
Il accueille :
- ciseaux (monopolaires, pince à haute fréquence, clip, agrafeuses), pince bipolaire, boucle chirurgicale, système de lavage-aspiration ;
- pince à préhension.
• Écarteurs
• Trocart D
Le trocart D est un trocart écarteur de 5 mm, sauf lors de la mobilisation de l’angle colique gauche où il devient opérateur.Il est situé sur la ligne médio-claviculaire gauche, à hauteur de l’ombilic
Il accueille :
- pince à préhension ;
- ciseaux (monopolaires, pince à haute fréquence, clip, agrafeuses), pince bipolaire, boucle chirurgicale, système de lavage-aspiration.
• Trocart E
Le trocart E est un trocart écarteur de 5 mm, sauf lors de la mobilisation de l’angle colique gauche où il devient opérateur. Il est situé 8 à 10 cm au-dessus du pubis sur la ligne médiane.
Il accueille :
- une pince à préhension qui permet l’exposition du mésosigmoïde et du mésocôlon gauche ;
- un système de lavage-aspiration.
• Trocart F
Le trocart F est un trocart écarteur de 5 mm. Il est situé sur la ligne médio-claviculaire droite en position sous-costale.
Il accueille une pince atraumatique qui permet d’écarter l’intestin grêle terminal en dehors et de mieux exposer le ligament colo-omental pendant la mobilisation de l’angle colique gauche.
5. Instruments
• Optiques
La plupart des auteurs utilisent des optiques à 0° et 30° d’axe de vision avec champ de vision à 70°.Certains auteurs utilisent une optique à 45° d’axe de vision.
• Opérateurs
1. Pince à préhension2. Pince bipolaire
3. Ciseaux à ultrasons
4. Agrafeuse linéaire
5. Ciseaux
6. Pince à clips
7. Agrafeuse circulaire
8. Champ de protection plastifié pour protéger l’incision de la paroi abdominale
• Écarteurs
1. Écarteur flexible2. Tampon monté
• Autres
Système de lavage-aspiration efficace pour toilette et dissection (adhésiolyse)6. Exploration
• Exploration
Comme en chirurgie ouverte, toute intervention laparoscopique débute par une exploration de la cavité abdominale. L’exploration est panoramique. La manipulation des viscères par l’intermédiaire d’instruments atraumatiques permet de parfaire l’exploration. Elle peut être complétée par une échographie hépatique à la recherche d’une pathologie associée qui pourrait contre-indiquer le geste laparoscopique.• Écho-laparoscopie
L’exploration du foie est complétée par une échographie. Indispensable en cancérologie pour certains auteurs (Milsom), elle est réalisée à l’aide d’une sonde flexible de 10 mm de diamètre. Elle peut compléter l’imagerie préopératoire, surtout si un geste chirurgical hépatique est associé dans le même temps opératoire.7. Exposition
• Exposition
Meilleure est l’exposition, plus facile sera le geste chirurgical.L'exposition est liée à l’importance de l’espace de rangement dans la cavité abdominale, à la vacuité du tube digestif, mais aussi à l’installation du patient et à la parfaite connaissance de l’organisation du champ opératoire.
• Espace de rangement
• Principes
L’espace de rangement dépend de la vacuité du tube digestif, de la position du patient et de la parfaite curarisation qui permet une bonne distension de la paroi abdominale sous l'effet de la pression du pneumopéritoine.• Préparation intestinale
La vacuité du tube digestif facilite le rangement des anses intestinales. Elle est obtenue par un régime strict sans résidus les 8 jours qui précèdent l'intervention.Le poly-éthylène-glycol est prescrit 48 heures avant l'intervention pour compléter la préparation intestinale.
• Position du patient
Pour éviter tout glissement, le patient est maintenu par des cales placées au-dessus des épaules ou sanglé au niveau du thorax.Dans notre pratique actuelle, il n'est plus nécessaire d'utiliser ces moyens de fixation malgré une position de Trendelenburg de 20° à 30° et une rotation droite.
• Curarisation
Plus que la pression du pneumopéritoine (de 12 mm Hg), c’est le parfait relâchement de la paroi musculaire qui permettra de créer l’espace de travail.• Rangement des anses intestinales
• Pesanteur
Le rangement des anses intestinales utilise l’effet de pesanteur et l’écartement des viscères.• Côlon transverse
Le grand omentum et le côlon transverse gauche sont rangés dans la région sous-phrénique gauche et maintenus dans cette position par la position de Trendelenburg et éventuellement par un écarteur atraumatique introduit dans le trocart D.• Intestin grêle proximal
Le jéjunum est rangé vers l’hypocondre droit, sous le mésocôlon transverse droit. La rotation droite, le Trendelenburg et éventuellement un écarteur atraumatique maintiennent l’intestin grêle dans cette position.• Intestin grêle distal
L’intestin grêle distal est rangé en fosse iliaque droite (FID) avec le cæcum. En cas d’intestin grêle trop volumineux, ce temps opératoire peut être difficile, notamment chez l'obèse.• Cas particuliers
• Patient obèse
L’obésité à paroi musculaire flasque (femme) n’est pas un handicap majeur, car l’espace de travail reste large. Lorsque l’obésité est à paroi musculaire tonique (homme) et à mésos courts et graisseux, il faut savoir ranger les anses intestinales au fur et à mesure de l’évolution du geste chirurgical pour exposer les zones de dissection.• Adhérences
La libération du tube digestif permet de ranger et de mieux exposer le champ opératoire. Il est parfois utile de conserver les adhérences, notamment au niveau du cæcum ou de l’angle colique gauche.• Utérus
L’utérus peut gêner l’exposition du pelvis. Chez la patiente ménopausée, l’utérus peut être suspendu à la paroi abdominale par un fil suspenseur transpariétal. Ce fil est introduit à mi-distance entre l’ombilic et le pubis pour suspendre et horizontaliser le vagin ouvrant ainsi l’espace recto-vaginal.8. Approche vasculaire
• Approche vasculaire
L’approche vasculaire première permet une approche médiale et postérieure de la dissection du mésosigmoïde sans manipulation du côlon et donc de la tumeur. Elle doit être associée à un curage ganglionnaire emportant les ganglions de la chaîne mésentérique inférieure.En dehors des cas simples où les vaisseaux sont visibles par transparence, la découverte des vaisseaux se fait pas à pas après ouverture large du péritoine du feuillet droit de la racine du mésosigmoïde.
Avant de sectionner les vaisseaux, il importe de repérer les troncs plexiques nerveux sympathiques ainsi que l’uretère gauche pour les préserver.
• Incision péritonéale
Le péritoine est incisé, de bas en haut, depuis le promontoire jusqu’au dessous du 3è duodénum en longeant le bord antérieur droit de l’aorte.La traction vers l’avant du mésosigmoïde, à l’aide d’une pince introduite dans le trocart E, expose parfaitement la racine du mésosigmoïde et entraîne une pneumo-dissection des espaces celluleux qui facilite la dissection.
• Repérage de l’AMI
La dissection du tissu cellulo-graisseux est poursuivie de bas en haut et de droite à gauche en sectionnant progressivement les branches sigmoïdiennes du tronc sympathique droit pour découvrir l’origine de l’AMI.Ce temps opératoire est primordial, car il permet de disséquer avec sécurité l'AMI à son origine.
• Section de l’AMI/branches
• Principes
Pour emporter le tissu cellulo-ganglionnaire, l’AMI est disséquée circulairement sur 1 à 2 cm avant d’être clippée.Une dissection plus large peut également être réalisée. L’AMI est squelettisée, puis l’artère colique gauche est repérée et isolée afin d’être respectée.
• Section à 1 cm de l’aorte
Technique de référence dans le cancer, elle présente un risque de lésion du tronc sympathique gauche situé sur le bord gauche de l’AMI. Seule la dissection parfaite de l'artère pour appliquer les clips avant section évite ce risque.La dissection au contact de l’artère ne présente pas un risque pour l’uretère gauche si des clips sont utilisés pour lier l’AMI.
• Section sous l’ACG
Ce geste préserve mieux la vascularisation du côlon gauche, mais peut gêner l’abaissement du côlon gauche. Les troncs nerveux sympathiques situés à gauche de l'AMI doivent être respectés.Si des clips sont utilisés, l’uretère ne doit pas être vu avant ligature et section de l'artère.
• Repérage/section de la VMI
La VMI est repérée à gauche de l’AMI ou, en cas de difficultés, plus haut, à gauche de l’angle duodéno-jéjunal. Elle est croisée en avant par l’ACG qui la longe ensuite sur son bord gauche.La VMI est sectionnée sous le bord inférieur du pancréas ou en amont de la veine colique gauche.
9. Mobilisation/sigmoïde
• Principes
La mobilisation du côlon sigmoïde fait suite à la section des vaisseaux.Cette étape comprend la libération des attaches postérieures et latérales et la section des mésos rectaux et sigmoïdiens.
Elle peut être réalisée par voie d’abord médiale ou latérale. Sauf exception (côlon sigmoïde très mobile chez les patients minces), la voie d’abord médiale a notre préférence. Cette voie d’abord est parfaitement adaptée à la laparoscopie, car elle permet de respecter l’espace de travail et d’éviter au maximum la manipulation du côlon sigmoïde.
• Libération postérieure
Elle se fait par approche médiale.Après section des vaisseaux, le mésosigmoïde est attiré vers l’avant (trocart E) afin d’ouvrir l’espace postérieur. Ce geste permet de trouver le plan entre le fascia de Toldt et le mésosigmoïde. Ce plan avasculaire facilement décollable est découvert lorsque la dissection se poursuit en arrière du mésosigmoïde et non en dehors et à gauche de l’aorte.
Le décollement est poursuivi latéralement jusqu’à la ligne de Toldt en arrière et en dehors du côlon.
Le tronc nerveux sympathique gauche, l’uretère et les vaisseaux génitaux, recouverts du fascia de Toldt, sont visualisés de dedans en dehors pendant la dissection.
Les attaches latérales peuvent ensuite être sectionnées par approche latérale.
• Section du mésorectum
La section cylindrique, rétro-vasculaire permet de réaliser une section complète de la partie supérieure du mésorectum qui a été libéré.L’utilisation de ciseaux à ultrasons ou d’une pince à haute fréquence facilite ce geste. Il faut néanmoins être prudent dans la région gauche : le mésorectum y est plus intimement accolé au fascia latéral gauche, lieu où se trouvent le nerf hypogastrique supérieur et l’uretère gauche.
Les vaisseaux rectaux supérieurs sont à nouveau sectionnés dans le mésorectum.
• Libération latérale
La boucle sigmoïdienne est attirée vers l’hypocondre droit (pince dans le trocart F) pour mettre en tension le feuillet gauche du mésosigmoïde.La racine de ce feuillet est incisée vers la gouttière pariéto-colique et vers le pelvis. En cas d’adhérences du côlon sigmoïde à la paroi abdominale, ce temps opératoire peut être difficile.
Après incision du feuillet gauche du mésosigmoïde, le décollement postérieur pratiqué médialement est rejoint. Lors de cette étape opératoire, il faut se méfier des vaisseaux génitaux et de l’uretère gauche, car ils peuvent être attirés par la traction médiale du méso. En cas de difficulté, il est utile d’associer une approche médiale postérieure. Le repérage de l’uretère par sonde urétérale (lumineuse ou non) ne nous semble pas nécessaire.
10. Section/sigmoïde
• Principes/Section
Une fois libéré, le côlon sigmoïde doit être sectionné à au moins 5 cm au dessous de la tumeur et 10 cm au-dessus de la tumeur. En dehors des côlons sigmoïdes longs et souples où cette règle peut être respectée, la sigmoïdectomie doit être totale jusqu'à la jonction colo-rectale, voire même jusqu'au haut rectum pour les lésions de la partie distale du côlon sigmoïde.• Section distale
• Principes
La section du rectum ou de la jonction colo-rectale est faite à au moins 5 cm au dessous de la tumeur en emportant la totalité de la graisse environnante. L’exclusion du côlon sous la tumeur en amont de la zone d’agrafage est souhaitable. Elle permet de faire un lavage du moignon rectal avant de le sectionner et l’agrafer.• Exclusion du rectum
La partie distale du côlon sigmoïde libérée est exclue par une ligature ou par un clamp ou par une rangée d’agrafes. Le rectum est ensuite lavé avec du sérum ou du sérum polyvinylpyrolidone iodé en introduisant une canule par le canal anal.• Section du rectum
Elle est réalisée à l'aide d'une pince à suture coupante qui permet la section et l'agrafage sans ouverture du tube digestif. L'agrafeuse est introduite dans le trocart C dans la FID. Les agrafeuses pour tissus épais (chargeurs verts) qui sont appliquées perpendiculairement au tube digestif, ont notre préférence ; des agrafeuses angulables peuvent être utiles.• Section proximale
• Principes
Elle doit être réalisée à au moins 10 cm au-dessus de la tumeur. Elle comprend la section du mésocôlon, puis la section du côlon. Il n’est pas nécessaire d’exclure le côlon qui est recoupé ultérieurement.• Section du mésocôlon
Réalisée à la pince à haute fréquence, aux ciseaux à ultrasons ou à l’aide d’agrafeuses linéaires, elle emporte la totalité du mésosigmoïde avec les ganglions.• Section du côlon
Elle est réalisée à l'aide d'une pince à suture coupante qui permet la section propre et l'agrafage sans ouverture du tube digestif.L'agrafeuse (chargeurs bleus) est introduite dans le trocart C dans la FID.
• Isolement/côlon sigmoïde
Le côlon sigmoïde est isolé dans un sac d’extraction plastique étanche introduit dans le trocart C ; cela permet de poursuivre l'intervention sans manipuler la tumeur dans la cavité abdominale. Si le côlon sigmoïde est trop volumineux, l'extraction peut être immédiate avant de compléter la mobilisation du côlon gauche.• Variation
Préservation de l’artère colique gauche :La section sous l’origine de l’ACG préserve mieux la vascularisation du côlon descendant et n’empêche pas la mobilisation vers le bas de celui-ci. Nous l’utilisons de plus en plus en réalisant un curage jusqu’à l’origine de l’AMI.
La VMI est sectionnée soit sous le pancréas, soit plus bas en réséquant les tissus environnants pour emporter les ganglions. Les veines coliques gauches sont souvent sectionnées pour permettre la mobilisation vers le bas du côlon gauche.
11. Mobilisation/principes
Dans les sigmoïdectomies larges, la mobilisation du côlon gauche est nécessaire pour permettre une anastomose colo-rectale sans tension.La libération du côlon gauche est réalisée par une section des attaches latérales du côlon.
La mobilisation large y associe une section des moyens de fixité postérieurs et parfois des vaisseaux coliques gauches.
La vascularisation du côlon gauche mobilisé doit être préservée. Elle est souvent difficile à apprécier en laparoscopie.
Il importe de connaître ces différentes approches pour pouvoir les utiliser si nécessaire.
12. Mobilisation latérale
• Libération des attaches
1. Ligament colo-omental2. Ligament phrénico-colique
3. Ligne de Toldt
4. Fascia de Toldt
Cette approche, classique en chirurgie ouverte, est utilisée dans les formes simples à angle colique gauche facilement mobilisable. Elle comprend une libération des attaches latérales et postérieures.
• Ligne de Toldt
Elle est incisée de bas en haut prolongeant l’incision latérale du mésosigmoïde à l’aide de ciseaux introduits dans le trocart D.• Ligament phrénico-colique
Le ligament phrénico-colique est ensuite sectionné à l’aide des ciseaux introduits dans le trocart D. Ce ligament est exposé grâce à une traction vers la FID du côlon et de l’angle colique gauche, à l’aide des pinces introduites dans les trocarts C et E.• Ligament colo-omental
Le ligament colo-omental est incisé, au contact du côlon, jusqu’à l’ouverture de la bourse omentale. La section de ce ligament est poursuivie vers la droite, à la demande, pour permettre un abaissement aisé du côlon transverse gauche.13. Mobilisation médiale
• Principes
La mobilisation médiale est parfaitement adaptée à l’approche laparoscopique car le chirurgien situé à droite du patient a une vision parfaite sur la face antérieure du pancréas et la racine du mésocôlon transverse gauche.Elle fait suite à la libération postérieure médiale du mésosigmoïde qu’elle poursuit vers le haut, en avant du fascia de Toldt.
• Incision du péritoine
L’angle colique gauche est libéré sur sa face postérieure en restant au contact du mésocôlon gauche. Ceci évite le risque d’une dissection en arrière du pancréas et de lésions de la veine splénique. La section de la VMI au bord inférieur du pancréas facilite ce temps opératoire.• Libération postérieure
Au bord antéro-inférieur du pancréas, on retrouve l’insertion de la racine du mésocôlon transverse. Cette racine est sectionnée de bas en haut et de droite à gauche ouvrant ainsi la bourse omentale. En avant de la queue du pancréas, il faut se méfier des vaisseaux omentaux gauches qui cheminent dans le mésocôlon transverse gauche.14. Extraction/sigmoïde
• Principes
Quelle que soit la pathologie, l’extraction est réalisée à travers une mini-incision en protégeant la paroi abdominale. Dans le cancer, la pièce opératoire est isolée et rangée dans un sac plastique étanche avant son extraction.• Incision
• Principes
La taille et le siège de l’incision ainsi que la technique d’extraction tiennent compte du volume de la pièce opératoire, du morphotype du patient et parfois du souci esthétique.• Taille
L’incision doit être adaptée à la taille des tissus à extraire. Il faut veiller à ne pas écraser la pièce opératoire au moment de l’extraction.• Siège
L’incision est réalisée en règle générale en région sus-pubienne (1), plus rarement en FID (2) jamais en fosse iliaque gauche (FIG) (3). L’abaissement du côlon en (1) ou (2) permet d’apprécier les possibilités de mobilisation du côlon dans le pelvis et donc d’anastomose sans tension.• Protection
La paroi doit être protégée pour éviter la contamination bactérienne et cellulaire (risque de greffes).La protection est composée d’un champ plastique imperméable à anneau (7 ou 11 cm de diamètre).
La protection plastique est également utilisée pendant la réalisation intra-corporelle de l’anastomose pour assurer l’étanchéité de la cavité abdominale avant la fermeture définitive de la paroi abdominale.
• Extraction
• Principes
L’extraction de la pièce opératoire est réalisée à l’aide d’un sac plastique étanche. Actuellement, l’incision est protégée par le champ plastifié à anneau qui permet d’assurer l’étanchéité de la cavité abdominale pendant la réalisation de l’anastomose intra-corporelle colo-rectale qui suit l’extraction.• Champ imperméable
Après introduction du champ plastifié à anneau dans l’incision abdominale, le sac plastique contenant le côlon sigmoïde réséqué est sorti de l’abdomen. Le sac est ensuite ouvert pour extraire le côlon en évitant une contamination abdominale.• Sac plastique imperméable
Après avoir rangé le côlon sigmoïde dans un sac plastique étanche, l’extraction est faite directement à travers l’incision abdominale.15. Anastomose/préparation
• Préparation
L’anastomose colo-rectale est un temps délicat. Nous utilisons toujours une pince à anastomose mécanique circulaire pour transfixier le moignon rectal.Le risque de sténose et de fistule semble plus important sous laparoscopie.
Certains auteurs évoquent des causes ischémiques, des anastomoses trop haut situées, le double agrafage ou l’utilisation d’agrafeuses trop petites.
L’anastomose comprend un temps de préparation extra-abdominal et un temps intra-abdominal sous laparoscopie. Le temps extra-abdominal se fait après extériorisation du côlon gauche à travers l’incision protégée par le champ plastifié à anneau.
• Mise en place de l’enclume
Après une éventuelle recoupe du côlon en zone saine, souple et bien vascularisée, l’enclume (diamètre de 28 mm minimum) est introduite dans la lumière colique et refermée sur une bourse. Le côlon gauche muni de l’enclume est alors repoussé dans la cavité abdominale.• Fermeture
La fermeture de l’incision abdominale assure l'étanchéité de la cavité abdominale qui permet de faire l’anastomose sous contrôle laparoscopique. Elle peut être réalisée par suture du péritoine et des plans musculaires de l'incision pariétale, ou mieux par introduction d'un champ plastifié à anneau étanche qui permet de conserver la possibilité d’extérioriser le côlon en cas de nécessité.16. Anastomose
• Principes
Le temps intra-abdominal est entièrement réalisé sous contrôle laparoscopique après réinsufflation de la cavité abdominale. Il comprend la transfixion du moignon rectal et la réalisation de l’anastomose colo-rectale par agrafeuse mécanique circulaire.• Transfixion du moignon rectal
Une fois l'étanchéité de la cavité abdominale assurée, le pneumopéritoine est reconstitué. La pince à suture circulaire est introduite dans le rectum à travers l’anus dilaté atraumatiquement. Le moignon rectal est ensuite transfixié par la pointe de la tête de la pince à suture circulaire.Afin d’éviter les risques ischémiques, la pointe de l’agrafeuse peut être introduite au milieu ou à une des extrémités de la rangée d’agrafes en évitant de laisser des « oreilles » latérales.
Chez la femme, il faut récliner la paroi vaginale postérieure vers l'avant.
• Anastomose
Après avoir encliqueté l'enclume dans la partie proximale de la pince à suture circulaire, il faut s'assurer de l'absence de rotation du côlon proximal. La pince est ensuite refermée en vérifiant l'absence d'interposition d'organe de voisinage avant de faire l'agrafage selon les recommandations du fabricant.La pince est ensuite desserrée, puis extériorisée par l'anus.
• Contrôle de l’anastomose
Le contrôle de l'anastomose est toujours réalisé. Il comprend une vérification de l'aspect circulaire des collerettes de coupe rectale et colique, éventuellement la réalisation d'un test à l'air et pour certains auteurs, comme Franklin (Franklin et al., 1996), un contrôle endoscopique trans-anal de l'anastomose.17. Conclusions
La sigmoïdectomie par laparoscopie pour cancer est bien codifiée. Elle permet de réaliser un geste carcinologique reproductible (Köckerling et al., 1998). Sa morbidité, le risque de récidive sur les cicatrices de trocarts et le risque de récidive locale ne semblent pas supérieurs à ceux de la chirurgie conventionnelle (Franklin et al., 1996; Leung et al., 1996; Milsom et al., 1998).Même si aucune étude n’a démontré l’utilité des règles souvent citées en références par certains auteurs (Balli et al., 2000), même si d’autres auteurs (Wexner et Cohen, 1995) n’hésitent pas à rappeler les recommandations de prudence de Sociétés Savantes sans qu’il soit possible de se procurer ces dernières, il est prudent de se fixer des règles et d’accepter d’entrer dans des études contrôlées pour réaliser cette chirurgie.
Le bon déroulement de la sigmoïdectomie laparoscopique pour cancer débutant dépend :
- de la qualité de l’équipement ;
- de la parfaite connaissance de l\'anatomie chirurgicale ;
- du respect de la stratégie opératoire (approche médiale) ;
- de l’expérience de l’équipe chirurgicale.
Son apprentissage doit se faire avec une équipe entraînée. L\'idéal est de reproduire les différents temps de cette intervention à ventre ouvert dans les mêmes conditions que l\'intervention laparoscopique.
18. Reference