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Sigmoïdectomie laparoscopique pour sigmoïdite
Authors
Abstract
La technique de sigmoïdectomie laparoscopique pour sigmoïdite présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de sigmoïdite.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, approche vasculaire, section vasculaire, dissection médiale postérieure, section du mésorectum, dissection latérale, section du côlon sigmoïde, mobilisation/principes, mobilisation latérale, mobilisation médiale, extraction, anastomose/préparation, anastomose.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, approche vasculaire, section vasculaire, dissection médiale postérieure, section du mésorectum, dissection latérale, section du côlon sigmoïde, mobilisation/principes, mobilisation latérale, mobilisation médiale, extraction, anastomose/préparation, anastomose.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Media type
 Publication
2001-06
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E-publication
WeBSurg.com, Jun 2001;1(06).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr165.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr165.htm
Sigmoïdectomie laparoscopique pour sigmoïdite
1. Introduction
Dans les pays occidentalisés, la sigmoïdectomie pour sigmoïdite est la résection colique la plus pratiquée. C’est le traitement de référence des diverticuloses sigmoïdiennes compliquées et symptomatiques. S’agissant d’une maladie bénigne, la chirurgie doit éviter toutes séquelles sexuelles ou urinaires.L’approche laparoscopique permet de réaliser la même intervention qu’à ventre ouvert. Considérée par la plupart des experts comme la résection colique la plus simple à réaliser par laparoscopie, elle est bien codifiée. Dans les formes évoluées de sigmoïdites, cette intervention peut être difficile.
2. Anatomie
• Côlon
Partie terminale du côlon gauche, le côlon sigmoïde est l’une des portions mobiles du côlon. La mobilité du côlon sigmoïde dépend de la longueur de la boucle sigmoïdienne.La vascularisation du côlon sigmoïde dépend entièrement des vaisseaux mésentériques inférieurs. Les nombreuses variations de la vascularisation sont importantes à connaître, surtout pour préserver la vascularisation du côlon restant et du rectum.
Les rapports intimes des vaisseaux avec le tronc nerveux sympathique gauche et l’uretère gauche expliquent les dangers de la résection du côlon sigmoïde.
• Artères
• Vue d’ensemble
Les artères sont toutes des branches de l’artère mésentérique inférieure (AMI).1. Artère mésentérique inférieur (AMI)
2. Artère colique gauche (ACG)
3. Tronc des artères sigmoïdiennes
4. Artère rectale supérieure (ARS)
5. Arcade bordante
• Artère mésentérique inférieure
L’artère mésentérique inférieure (AMI) naît sur la face antérieure de l'aorte abdominale 1 à 3 cm sous le 3è duodénum. C'est l'artère principale du côlon gauche. Elle donne des branches pour le côlon gauche, le côlon sigmoïde et le rectum.• Artère colique gauche
Première branche de l’AMI, l’artère colique gauche (ACG) participe à la vascularisation du côlon gauche. Elle chemine plus ou moins rapidement sur le bord gauche de la veine mésentérique inférieure (VMI), après l’avoir précroisée, avant de se diriger vers l’arcade bordante qu’elle rejoint généralement vers la portion descendante de l’angle colique gauche, mais parfois au niveau du côlon transverse. Sa préservation est possible lors de la mobilisation du côlon gauche.• Artères sigmoïdiennes
Au nombre de 3 au minimum, les artères sigmoïdiennes (AS) naissent souvent d’un tronc commun en dessous de l’ACG. Les variations sont fréquentes. Les branches peuvent être séparées. Elles peuvent naître de l’ACG et de l’AMI jusqu’au niveau du promontoire. Elles sont toujours situées à droite des veines sigmoïdiennes et en arrière de la veine rectale supérieure.• Artère rectale supérieure
L’artère rectale supérieure (ARS) est la branche terminale de l'AMI. Elle est située juste en avant du fascia propria du rectum, au niveau de la jonction colo-rectale. Elle se rapproche progressivement de la paroi rectale en se divisant en une branche droite et une branche gauche, voire plus dans 17 % des cas (Ayoub, 1978). Ces branches irriguent les 2/3 supérieurs du rectum. La branche droite, plus volumineuse, est souvent dans le prolongement de l'artère mésentérique inférieure (Ayoub, 1978). Ces deux branches se divisent encore 2 à 3 fois sans s'anastomoser entre elles pour se terminer sur le plancher pelvien. Toutes ces branches artérielles restent dans le mésorectum en compagnie des veines rectales qui se drainent vers la veine rectale supérieure (VRS), puis la veine mésentérique inférieure accompagnée des vaisseaux lymphatiques.• Veines
• Vue d’ensemble
Les veines rectales, les veines sigmoïdiennes et coliques gauches se réunissent pour former la veine mésentérique inférieure (VMI).1. Veine mésentérique inférieure (VMI)
2. Veine colique gauche (VCG)
3. Tronc des veines sigmoïdiennes (VS)
4. Veine rectale supérieure (VRS)
5. Arcade bordante
• Veine mésentérique inférieure
Les veines sigmoïdiennes et coliques gauches se réunissent pour former la veine mésentérique inférieure.1. Veine porte
2. Tronc spléno-mésaraïque
3. Veine splénique
4. Veine mésentérique inférieure (VMI)
5. Veine mésentérique supérieure
• Veines sigmoïdiennes
Multiples, elles se jettent séparément ou dans un tronc dans la VRS pour former la veine mésentérique inférieure (VMI).• Veines coliques gauches
Les veines coliques gauches (VCG) sont multiples, mais avec une veine principale qui double souvent l’ACG. Des branches accessoires, venant du côlon descendant, se dirigent vers la VMI. Elles doivent être sectionnées pour pouvoir abaisser le côlon gauche.3. Bloc opératoire
• Patient
L’installation du patient est primordiale pour éviter les complications (compressions nerveuses et veineuses, lésions du plexus brachial) mais aussi pour faciliter le geste chirurgical et la surveillance anesthésique.- inclinaison de la table en Trendelenburg de 15 à 25° et rotation droite de 5 à 10° ;
- position de la lithotomie ;
- fesses au bord distal de la table ;
- cuisses et jambes écartées, avec légère flexion des cuisses et des jambes ;
- bras droit le long du corps ;
- bras gauche à angle droit ou mieux le long du corps ;
- sondes gastrique et urinaire ;
- système de réchauffage.
• Équipe
1. Chirurgien2. Premier assistant
3. Deuxième assistant
4. Instrumentiste
5. Anesthésiste
Même si l’intervention peut être réalisée avec un assistant, il est souhaitable, surtout en début d’expérience, de travailler avec deux assistants et un instrumentiste.
L’ensemble de l’intervention est réalisée, en ce qui nous concerne, avec l’équipe dans la même position.
• Équipement
- La table opératoire doit permettre la position de double abord abdominal et périnéal, il apparaît souhaitable d'utiliser une table chirurgicale facilement orientable latéralement, en Trendelenburg et proclive, permettant une exposition périnéale aisée.- La colonne laparoscopique est située, en ce qui nous concerne, à gauche du patient avec le moniteur principal, avec éventuellement un deuxième moniteur au-dessus de la tête du patient.
- La caméra 3CCD est indispensable pour réaliser l’intervention dans d’excellentes conditions.
- L'insufflateur à grand débit (> ou = 9 l/min), il doit permettre un contrôle électronique des pressions. Son inertie doit être faible pour corriger les pertes de CO2 provoquées ou non.
- Robot à commande vocale
1. Colonne laparoscopique
2. Electrocoagulation
3. Table d'opération
4. Insufflateur
5. Caméra 3CCD
6. Table d'instrument
4. Position des trocarts
• Nombre de trocarts
Même s’il est possible de réaliser une sigmoïdectomie avec trois trocarts, dans les formes compliquées et surtout en début d’expérience, il est préférable d’utiliser un plus grand nombre de trocarts. Cela permet de travailler en toute sécurité en exposant au mieux le champ opératoire et les mésos et de réaliser la mobilisation de l’angle colique gauche.Nous utilisons volontiers 6 trocarts, avec une tendance à la diminution de la taille des trocarts. Le morphotype, les antécédents et l'exploration laparoscopique première par le trocart sus-ombilical permettront de guider l'introduction des différents trocarts opératoires.
• Principes
La fixité des trocarts dans la paroi est importante. Elle est assurée par une incision cutanée de taille adaptée au trocart, éventuellement par une fixation du trocart à la paroi par une suture. Nous n’utilisons plus de système de vissage, car ils augmentent l’agression pariétale.• Optique
Trocart A : optique de 10/12 mm de diamètre à 0°Sur la ligne médiane 3 à 4 cm au-dessus de l’ombilic ou à 20 cm au-dessus du pubis chez les patients de petite taille.
Optique 0°
• Opérateurs
• Trocart B
Opérateur de 5 mm, écarteur lors de la mobilisation de l’angle gauche (traction vers le bas du côlon gauche)En fin d’intervention, il peut être remplacé par un trocart de 12 ou 15 mm pour introduire une agrafeuse linéaire.
Situé sur la ligne médio-claviculaire droite, à hauteur de l’ombilic
Pince à préhension atraumatique
• Trocart C
Opérateur de 5 mm, écarteur lors de la mobilisation de l’angle gauche (traction vers le bas du côlon gauche)En fin d’intervention, il peut être remplacé par un trocart de 12 ou 15 mm pour introduire une agrafeuse linéaire.
Situé sur la ligne médio-claviculaire droite 8 à 10 cm sous le trocart B
Ciseaux (monopolaires, pince à haute fréquence, clip, agrafeuses), pince bipolaire, boucle chirurgicale, système de lavage-aspiration
Pince à préhension
• Écarteurs
• Trocart D
Écarteur de 5 mm, sauf lors de la mobilisation de l’angle colique gauche où il devient opérateur.Situé sur la ligne médio-claviculaire gauche, à hauteur de l’ombilic
Pince à préhension atraumatique
Ciseaux (monopolaires, pince à haute fréquence, clip, agrafeuses), pince bipolaire, boucle chirurgicale, système de lavage-aspiration
• Trocart E
Écarteur de 5 mm, sauf lors de la mobilisation de l’angle colique gauche où il devient opérateur. Il accueille une pince à préhension qui permet l’exposition du mésosigmoïde et du mésocôlon gauche.Situé 8 à 10 cm au-dessus du pubis sur la ligne médiane.
Pince à préhension, système de lavage-aspiration
• Trocart F
Écarteur de 5 mm : il accueille une pince atraumatique qui permet d’écarter l’intestin grêle terminal en dehors et de mieux exposer le ligament colo-épiploïque pendant la mobilisation de l’angle colique gauche.Situé sur la ligne médio-claviculaire droite en position sous-costale
Pince à préhension atraumatique
5. Instruments
• Optiques
La plupart des auteurs utilisent des optiques à 0° et 30° d’axe de vision avec champ de vision à 70°.Certains auteurs utilisent une optique à 45° de champ de vision.
• Opérateurs
1. Pince à préhension2. Pince bipolaire
3. Ciseaux à ultrasons
4. Agrafeuse linéaire
5. Ciseaux
6. Pince à clips
7. Agrafeuse circulaire
8. Champ de protection plastifié pour protéger l’incision de la paroi abdominale
• Écarteurs
1. Écarteur flexible2. Tampon monté
• Autres
Système de lavage-aspiration efficace pour toilette et dissection (adhésiolyse)6. Exploration
L'exploration de la cavité abdominale est le premier temps de l'intervention. Elle est d'abord panoramique permettant de faire un bilan de la maladie inflammatoire.La manipulation des viscères par l’intermédiaire d’instruments atraumatiques permet de parfaire l’exploration et d’évaluer la sigmoïdite.
Il faut vérifier la longueur, la qualité de la boucle sigmoïdienne et sa fixation dans le pelvis ainsi que la qualité et la mobilité du côlon gauche.
7. Exposition
• Exposition
Meilleure est l’exposition, plus facile sera le geste chirurgical.L'exposition est liée à l’importance de l’espace de rangement dans la cavité abdominale, à la vacuité du tube digestif, mais aussi à l’installation du patient et à la parfaite connaissance de l’organisation du champ opératoire.
• Espace de rangement
• Principes
Il dépend de la vacuité du tube digestif, de la position du patient et de la parfaite curarisation qui permet une bonne distension de la paroi abdominale sous l'effet de la pression du pneumopéritoine.• Préparation intestinale
La vacuité du tube digestif facilite le rangement des anses intestinales. Elle est obtenue par un régime strict sans résidus les 8 jours qui précèdent l'intervention.Le poly-éthylène-glycol est prescrit 48 heures avant l'intervention pour compléter la préparation intestinale.
• Position du patient
Pour éviter tout glissement, le patient est maintenu par des cales placées au-dessus des épaules ou sanglé au niveau du thorax.Dans notre pratique actuelle, il n'est plus nécessaire d'utiliser ces moyens de fixation malgré une position de Trendelenburg de 20° à 30° et une rotation droite.
• Pneumopéritoine/curarisation
Plus que la pression du pneumopéritoine (de 12 mm Hg), c’est le parfait relâchement de la paroi musculaire qui permettra de créer l’espace de travail.• Rangement/anses intestinales
• Pesanteur
Le rangement des anses intestinales utilise l’effet de pesanteur et l’écartement des viscères.• Côlon transverse
Le grand omentum et le côlon transverse gauche sont rangés dans la région sous-phrénique gauche et maintenus dans cette position par la position de Trendelenburg et éventuellement par un écarteur atraumatique introduit dans le trocart D.• Intestin grêle proximal
Le jéjunum est rangé vers l’hypocondre droit, sous le mésocôlon transverse droit. La rotation droite, le Trendelenburg et éventuellement un écarteur atraumatique maintiennent l’intestin grêle dans cette position.• Intestin grêle distal
L’intestin grêle distal est rangé en fosse iliaque droite (FID) avec le cæcum. En cas d’intestin grêle trop volumineux, ce temps opératoire peut être difficile, notamment chez l'obèse.• Cas particuliers
• Obèse
L’obésité à paroi musculaire flasque (femme) n’est pas un handicap majeur, car l’espace de travail reste large. Lorsque l’obésité est à paroi musculaire tonique (homme) et à mésos courts et graisseux, il faut savoir ranger les anses intestinales au fur et à mesure de l’évolution du geste chirurgical pour exposer les zones de dissection.• Adhérences
La libération du tube digestif permet de ranger et de mieux exposer le champ opératoire. Il est parfois utile de conserver les adhérences, notamment au niveau du cæcum ou de l’angle colique gauche.• Utérus
L’utérus peut gêner l’exposition du pelvis. Chez la patiente ménopausée, l’utérus peut être suspendu à la paroi abdominale par un fil suspenseur transpariétal. Ce fil est introduit à mi-distance entre l’ombilic et le pubis pour suspendre et horizontaliser le vagin ouvrant ainsi l’espace recto-vaginal.8. Approche vasculaire
• Vaisseaux/préservation
L’approche vasculaire est le premier temps de la dissection. Elle se fait, comme dans le cancer, par approche médiale de droite à gauche.Dans la résection segmentaire du côlon sigmoïde pour sigmoïdite, il est souhaitable de préserver la vascularisation du côlon gauche et du rectum pour améliorer les résultats à court terme et à long terme (Adachi, 2000).
En dehors des cas simples où les vaisseaux sont visibles par transparence, la découverte des vaisseaux se fait pas à pas après ouverture large du péritoine du mésosigmoïde.
• Incision péritonéale
Le péritoine est incisé, de bas en haut, depuis le promontoire jusqu’au dessous du 3è duodénum en longeant le bord antérieur droit de l’aorte.La traction vers l’avant du méso-sigmoïde, à l’aide d’une pince introduite dans le trocart E, expose parfaitement la racine du méso-sigmoïde et entraîne une pneumo-dissection des espaces celluleux qui facilite la dissection.
• Repérage de l’AMI
Après section des éléments fibreux périvasculaires, le tronc de l’AMI est identifié à distance de l’aorte.Ce repérage est indispensable chez les patients obèses ou en cas d’inflammation importante du méso pour repérer les branches de division qu’il faut respecter.
• Dissection de l’AMI
La dissection de l'AMI près de son origine se poursuit vers le bas sur sa face antérieure en ouvrant la gaine vasculaire.Il faut repérer rapidement la branche colique gauche sur la face gauche de l'AMI, puis successivement le tronc des artères sigmoïdiennes et l'artère rectale supérieure qui prolonge le tronc de l'AMI.
Il faut poursuivre largement la dissection de ces vaisseaux pour isoler les différentes anomalies vasculaires. Des branches sigmoïdiennes (BS) peuvent en effet naître également de l'artère colique gauche et de l'artère rectale supérieure.
9. Section vasculaire
• Principes
Pour certains auteurs, la section de l’AMI sous laparoscopie près de son origine est considérée comme plus facile que la section avec préservation des vaisseaux coliques gauches et rectaux supérieurs (Domergue, 2000; Leroy, 2000). Elle n’est cependant pas souhaitable dans les pathologies bénignes, car les études anatomiques et fonctionnelles semblent montrer que la préservation de l’ARS et de l’ACG joue un rôle important sur la qualité des résultats à court terme et long terme (Adachi, 2000).• Section de l’AMI
• Principes
1. Fascia de Toldt2. Tronc sympathique
3. Uretère
4. VMI
5. ACG
6. Péritoine
La section de l’AMI est réalisée soit après la mise en place de clips, soit après soudure à l’aide de la pince à haute fréquence. Cette section proximale de l’AMI n’exclut pas une deuxième ligature-section des vaisseaux rectaux supérieurs au niveau du mésorectum pour éviter une hémorragie. Elle peut être associée à une préservation de l’artère colique gauche (ACG). Il faut alors se méfier du tronc sympathique gauche situé sur le bord gauche de l’AMI.
• Au-dessus de l’ACG
Située à 1 cm de l’aorte, la section au-dessus de l’ACG est la technique utilisée dans le cancer. Elle l’est également dans les pathologies inflammatoires quand le méso inflammatoire est difficile à disséquer.• Sous l’ACG
La section sous l’ACG préserve mieux la vascularisation du côlon gauche, mais peut gêner l’abaissement du côlon gauche.• Section/artères sigmoïdiennes
• Section sélective
La section élective des artères sigmoïdiennes qui permet de préserver les artères colique gauche et rectale supérieure a désormais notre préférence.Le risque de lésion du plexus nerveux hypogastrique et de l’uretère gauche est plus faible à ce niveau. L’uretère gauche doit cependant être vu avant toute ligature, coagulation et section.
• Tronc sigmoïdien
Il faut sectionner le tronc sigmoïdien à son origine soit après mise en place de clips, soit après soudure à l’aide de la pince à haute fréquence. Ce tronc est toujours situé en avant de la veine rectale supérieure qu’il faut respecter.• Branches de division
Les branches de division peuvent être sectionnées séparément (après mise en place de clips, pince à haute fréquence) ou ensemble après avoir réalisé des fenêtres dans le méso pour sectionner les différentes branches avec une agrafeuse linéaire.• Autres branches
La dissection sur la face antérieure des vaisseaux rectaux supérieurs permet de découvrir des branches sigmoïdiennes qu’il faut sectionner. Ces vaisseaux peuvent être retrouvés jusqu’au niveau du promontoire.La dissection des premiers centimètres de l’artère colique gauche permet de s’assurer de la présence de branches sigmoïdiennes qui sont sectionnées séparément.
• Section des veines
• Préservation de la VMI
Les veines situées à gauche des artères sont en règle générale repérées facilement après section du tronc de l’artère sigmoïdienne. En cas de difficulté, le tronc veineux est repéré plus bas sur le bord gauche de l’artère rectale supérieure.La préservation de la VMI nous semble importante et n’est pas incompatible avec l’abaissement du côlon gauche.
• Section de la VMI
Au début de notre expérience laparoscopique, sa section était systématique, sous la veine colique gauche ou sous le bord inférieur du pancréas, après section de l’AMI (Leroy, 2000). Actuellement, nous cherchons à la préserver, ce qui peut être difficile en cas de phénomènes inflammatoires importants. Nous réalisions alors sa section après ligature ou pose de clips.• Veines sigmoïdiennes
Accompagnant souvent les artères sigmoïdiennes, elles sont parfois plus nombreuses, notamment sur la face antérieure de la veine rectale supérieure où elles se jettent volontiers séparément.• Veines coliques gauches
La section des veines coliques gauches est presque toujours nécessaire pour réaliser l’abaissement de l’angle colique gauche avec ou sans préservation de l’artère colique gauche.10. Dissection médiale post
• Principes
Elle fait suite à l’approche vasculaire. La mobilisation peut être réalisée par approche médiale ou latérale. L’approche médiale a notre préférence. Elle est parfaitement adaptée à la laparoscopie, car elle permet de respecter l’espace de travail et d’éviter au maximum la manipulation du côlon sigmoïde. Dans la sigmoïdite fixée, il faut savoir alterner approche médiale et approche latérale en fonction des difficultés rencontrées.• Libération postérieure
La libération postérieure a pour but de découvrir la face antérieure du fascia de Toldt qui protège les structures rétro-péritonéales.• Exposition
Après section des vaisseaux, le mésosigmoïde est tracté vers l’avant (trocart E) afin d’ouvrir l’espace postérieur.• Dissection
1. Uretère2. Vaisseaux génitaux
3. Face postérieure du mésosigmoïde
4. Feuillet gauche du mésosigmoïde
5. Mésorectum
Le plan de dissection est situé entre le fascia de Toldt et le mésosigmoïde. Ce plan avasculaire facilement décollable est découvert lorsque la dissection est poursuivie sur la face postérieure du mésosigmoïde.
Une fois le fascia de Toldt découvert, le décollement du mésosigmoïde est poursuivi latéralement jusqu’à la ligne de Toldt en arrière et en dehors du côlon.
Le tronc nerveux sympathique gauche, l’uretère et les vaisseaux génitaux, recouverts du fascia de Toldt, sont visualisés pendant la dissection.
11. Section/mésorectum
• Anatomie
La section du mésorectum peut être totale ou partielle respectant alors les vaisseaux rectaux supérieurs.• Section partielle
La section partielle du mésorectum en avant des vaisseaux rectaux supérieurs permet de respecter la vascularisation du rectum. Elle a notre préférence. Elle se fait après la naissance de la première branche rectale supérieure qui est sectionnée. Cette branche est un excellent repère de la face postérieure de la jonction colo-rectale. La section du mésorectum est alors avasculaire.12. Dissection latérale
• Exposition
La boucle sigmoïdienne est attirée vers l’hypocondre droit (pince dans le trocart F) pour mettre en tension le feuillet gauche du mésosigmoïde.• Dissection
La racine de ce feuillet est incisée vers le haut et vers le bas.Il faut se méfier latéralement des vaisseaux génitaux ainsi que de l’uretère gauche qui peuvent être attirés par la traction du mésosigmoïde. Il n’est pas nécessaire de réaliser un repérage endoluminal de l’uretère. En cas de difficulté, il est préférable de reprendre la dissection de l’uretère plus haut, en zone saine, par une approche médiale et de la suivre de haut en bas pendant sa dissection.
Après incision du feuillet gauche du mésosigmoïde, le décollement postérieur rejoint celui pratiqué médialement en avant du fascia de Toldt.
• Danger
1. Côlon sigmoïde2. Mésosigmoïde
3. Adhérences
En cas d’adhérences du côlon sigmoïde à la paroi abdominale, ce temps opératoire peut être difficile. Il est alors utile d’associer une approche médiale postérieure pour repérer l’uretère en zone saine non inflammatoire.
13. Section/sigmoïde
• Anatomie
Une fois libéré, le côlon sigmoïde est réséqué. La sigmoïdectomie doit être totale emportant la jonction colo-rectale. Vers le haut, la section proximale se fait sur un côlon souple non diverticulaire.• Section distale
Elle fait suite à la section du mésorectum. Elle est réalisée sous la jonction colo-rectale. La jonction est repérée en avant du rectum par la fin du tænia antérieur et en arrière par la première branche collatérale des vaisseaux rectaux supérieurs.Elle est réalisée à l'aide d'une pince à agrafage linéaire mécanique qui permet la section et l'agrafage sans ouverture du tube digestif. La pince à agrafage est introduite dans le trocart C dans la fosse iliaque droite. Il est préférable d’utiliser les agrafes pour tissus épais (chargeurs verts de 4,8 mm) qui sont appliquées perpendiculairement au tube digestif. Des pinces à agrafage linéaire à extrémité articulée peuvent être utiles.
• Section proximale
• Principes
La section proximale doit être située en zone non-inflammatoire sur un côlon parfaitement sain et souple. Elle comprend la section du mésocôlon et la section du côlon. La section du mésocôlon est toujours faite dans la cavité abdominale. La section du côlon peut être faite, en dehors de la cavité abdominale après extériorisation du côlon par l’orifice de l’incision.• Section du mésocôlon
Réalisée à la pince à haute fréquence, aux ciseaux à ultrasons, aux ciseaux monopolaires ou à l’aide de pinces à agrafage linéaire, elle respecte l’arcade bordante jusqu’en zone de section colique.Que le côlon soit sectionné ou non dans la cavité abdominale, ce temps opératoire est important, car il évite une déchirure du mésocôlon (lors de l’extraction du côlon sigmoïde), source de traumatisme vasculaire et notamment veineux.
• Section intra-corporelle/côlon
C’est la technique utilisée dans le cancer du côlon sigmoïde. Elle est faite à l\'aide d\'une pince à suture linéaire coupante. La pince à agrafage (chargeurs bleus) est introduite dans le trocart C dans la fosse iliaque droite. Le côlon sigmoïde est alors complètement libre.• Section extra-corporelle/côlon
C’est le cas le plus fréquent dans la sigmoïdectomie pour sigmoïdite. Dans ce cas, le côlon est extériorisé avant d’être sectionné. L’extériorisation est poursuivie jusqu’en zone saine. Elle est facilitée par la section préalable du mésocôlon.14. Mobilisation/principes
Dans les sigmoïdectomies larges, la mobilisation du côlon gauche est nécessaire pour permettre une anastomose colo-rectale sans tension.La libération du côlon gauche est réalisée par une section des attaches latérales du côlon.
La mobilisation large y associe une section des moyens de fixité postérieurs et parfois des vaisseaux coliques gauches.
La vascularisation du côlon gauche mobilisé doit être préservée. Elle est souvent difficile à apprécier en laparoscopie.
Il importe de connaître ces différentes approches pour pouvoir les utiliser si nécessaire.
15. Mobilisation latérale
• Libération des attaches
1. Ligament colo-épiploïque2. Ligament phrénico-colique
3. Ligne de Toldt
4. Fascia de Toldt
Cette approche, classique en chirurgie ouverte, est utilisée dans les formes simples à angle colique gauche facilement mobilisable. Elle comprend une libération des attaches latérales et postérieures.
• Ligne de Toldt
Elle est incisée de bas en haut prolongeant l’incision latérale du méso-sigmoïde à l’aide de ciseaux introduits dans le trocart D.• Ligament phrénico-colique
Il est ensuite sectionné à l’aide des ciseaux introduits dans le trocart D. Ce ligament est exposé grâce à une traction vers la fosse iliaque droite du côlon et de l’angle colique gauche, à l’aide des pinces introduites dans les trocarts C et E.• Ligament colo-épiploïque
Il est incisé, au contact du côlon, jusqu’à l’ouverture de la bourse omentale. La section de ce ligament est poursuivie vers la droite, à la demande, pour permettre un abaissement aisé du côlon transverse gauche.16. Mobilisation médiale
• Principes
Elle est parfaitement adaptée à l’approche laparoscopique car le chirurgien situé à droite du patient a une vision parfaite sur la face antérieure du pancréas et la racine du mésocôlon transverse gauche.Elle fait suite à la libération postérieure médiale du mésosigmoïde qu’elle poursuit vers le haut, en avant du fascia de Toldt.
• Incision du péritoine
L’angle colique gauche est libéré sur sa face postérieure en restant au contact du mésocôlon gauche. Ceci évite le risque d’une dissection en arrière du pancréas et de lésions de la veine splénique. La section de la VMI au bord inférieur du pancréas facilite ce temps opératoire.• Libération postérieure
Au bord antéro-inférieur du pancréas, on retrouve l’insertion de la racine du mésocôlon transverse. Cette racine est sectionnée de bas en haut et de droite à gauche ouvrant ainsi la bourse omentale. En avant de la queue du pancréas, il faut se méfier des vaisseaux omentaux gauches qui cheminent dans le mésocôlon transverse gauche.17. Extraction
• Principes
Quelle que soit la pathologie, l’extraction est faite en protégeant la paroi abdominale à travers une mini-incision.• Incision
• Principes
La taille, le siège et la technique d’extraction tiennent compte du volume de la pièce opératoire, du morphotype du patient et du souci cosmétique.• Taille
L’incision doit être adaptée à la taille des tissus à extraire. Il faut veiller à ne pas compresser la pièce opératoire au moment de l’extraction.• Siège
L’incision est réalisée en règle générale en position sus-pubienne (1), plus rarement en fosse iliaque droite (2), jamais en fosse iliaque gauche (3). L’abaissement du côlon en 1 ou 2 permettent d’apprécier les possibilités de mobilisation du côlon dans le pelvis.• Protection
La paroi doit être protégée pour éviter la contamination bactérienne et cellulaire.La protection est composée d’un champ plastique imperméable à anneau (7 ou 11 cm de diamètre).
La protection plastique peut également être utilisée afin d’assurer l’étanchéité de la paroi au moment de l’anastomose intra-corporelle et donc avant la fermeture définitive de la paroi abdominale.
• Extraction
• Principes
L’extraction de la pièce opératoire est réalisée soit dans un sac plastique étanche, soit à travers un champ plastifié à anneau qui permet d’assurer l’étanchéité de la cavité abdominale pendant la réalisation de l’anastomose intra-corporelle colo-rectale qui suit l’extraction.Actuellement nous associons les deux techniques comme dans le cancer.
• Simple
Après introduction du champ plastifié à anneau dans l’incision abdominale, le côlon sigmoïde réséqué est sorti de l’abdomen à travers le champ plastifié.La section intra-abdominale du mésocôlon évite sa dilacération lors de l’extraction, surtout chez le patient obèse.
• Dans un sac plastique
Après avoir rangé le côlon sigmoïde réséqué dans un sac plastique étanche, l’extraction du sac est faite directement à travers l’incision abdominale, voire mieux à travers le champ de protection plastifié.18. Anastomose/préparation
• Préparation
L’anastomose colo-rectale est un temps délicat. Nous utilisons toujours une pince à anastomose mécanique circulaire pour transfixier le moignon rectal.L’anastomose comprend un temps de préparation extra-abdominal et un temps intra-abdominal sous laparoscopie.
Le temps extra-abdominal se fait après extériorisation du côlon gauche à travers l’incision protégée par le champ plastifié à anneau.
• Mise en place de l’enclume
Après une éventuelle recoupe du côlon en zone saine, souple et bien vascularisée, l’enclume (diamètre de 28 mm minimum) est introduite dans la lumière colique et refermée sur une bourse. Le côlon gauche muni de l’enclume est alors repoussé dans la cavité abdominale.• Fermeture/incision abdominale
Elle assure l'étanchéité de la cavité abdominale qui permet de faire l’anastomose sous contrôle laparoscopique. Elle peut être réalisée par suture du péritoine et des plans musculaires de l'incision pariétale, ou mieux par introduction d'un champ plastifié à anneau étanche qui permet de conserver la possibilité d’extérioriser le côlon en cas de nécessité.19. Anastomose
• Principes
Le temps intra-abdominal est entièrement réalisé sous contrôle laparoscopique après réinsufflation de la cavité abdominale. Il comprend la transfixion du moignon rectal et la réalisation de l’anastomose colo-rectale par agrafeuse mécanique circulaire.• Transfixion/moignon rectal
Une fois l'étanchéité de la cavité abdominale assurée, le pneumopéritoine est reconstitué. La pince à suture circulaire est introduite dans le rectum à travers l’anus dilaté atraumatiquement. Le moignon rectal est ensuite transfixié par la pointe de la tête de la pince à suture circulaire.Afin d’éviter les risques ischémiques, l’agrafeuse peut être introduite au milieu ou à une des extrémités de la rangée d’agrafes en évitant de laisser des « oreilles » latérales.
Chez la femme, il faut récliner la paroi vaginale postérieure vers l'avant.
• Anastomose
Après avoir encliqueté l'enclume dans la partie proximale de la pince à suture circulaire, il faut s'assurer de l'absence de rotation du côlon proximal. La pince est ensuite refermée en vérifiant l'absence d'interposition d'organe de voisinage avant de faire l'agrafage selon les recommandations du fabricant.La pince est ensuite desserrée, puis extériorisée par l'anus.
• Contrôle de l’anastomose
Le contrôle de l'anastomose est toujours réalisé. Il comprend une vérification de l'aspect circulaire des collerettes de coupe rectale et colique, éventuellement la réalisation d'un test à l'air et pour certains auteurs, comme Franklin (Franklin et al., 1996), un contrôle endoscopique transanal de l'anastomose.20. Conclusions
La sigmoïdectomie pour sigmoïdite diverticulaire sous laparoscopie est une intervention souvent difficile en raison de l’inflammation des tissus et de l’obésité souvent associée.Même si l’approche médiale de la colectomie sigmoïdienne pour pathologie inflammatoire est inhabituelle à ventre ouvert, dans l’approche laparoscopique elle permet de réaliser le geste en toute sécurité en évitant de manipuler le côlon et les mésos.
Il est actuellement admis que l’approche laparoscopique de la sigmoïdite est excellente et bénéfique pour les patients.
Même si actuellement cette intervention n’est pas un « gold-standard », il apparaît évident que cette approche mini-invasive aura une place de plus en plus importante dans le traitement chirurgical de la sigmoïdite.
Son bon déroulement dépend :
- de la qualité de l’équipement ;
- de la parfaite connaissance des différentes étapes chirurgicales ;
- de la stratégie qui permet de respecter l’espace opératoire ;
- de l’expérience de l’équipe chirurgicale.
21. Reference