Sigmoidectomia Laparoscópica para o Câncer

The description of the laparoscopic sigmoidectomy for cancer covers all aspects of the surgical procedure used for the management of sigmoid colon cancer. Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exploration, exposure, vascular approach, mobilization of sigmoid colon, division of sigmoid colon, mobilization principles, lateral mobilization, medial mobilization, extraction of sigmoid colon, preparation of anastomosis, anastomosis. Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.

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Sigmoidectomia   Laparoscópica   para   o   Câncer   

Authors
Abstract
The description of the laparoscopic sigmoidectomy for cancer covers all aspects of the surgical procedure used for the management of sigmoid colon cancer.
Operating room set up, position of patient and equipment, instruments used are thoroughly described. The technical key steps of the surgical procedure are presented in a step by step way: exploration, exposure, vascular approach, mobilization of sigmoid colon, division of sigmoid colon, mobilization principles, lateral mobilization, medial mobilization, extraction of sigmoid colon, preparation of anastomosis, anastomosis.
Consequently, this operating technique is well standardized for the management of this condition.
Media type
Publication
2001-06
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en fr jp pt


E-publication
WeBSurg.com, Jun 2001;1(06).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02pt164.htm

Sigmoidectomia   Laparoscópica   para   o   Câncer   

1. Introdução
O cólon sigmóide é o local mais freqüente do câncer de cólon. A ressecção do cólon sigmóide é o tratamento de primeira linha na maioria dos casos de câncer de cólon sigmóide. Uma abordagem de laparoscopia pode ser utilizada para executar a ressecção sigmóide de maneira técnica equivalente a da cirurgia aberta. Na realidade, a maioria dos cirurgiões laparoscópicos consideram a sigmoidectomia laparoscópica relativamente simples.
A ressecção laparoscópica do cólon sigmóide para o câncer foi descrita de forma padronizada em 1994 (Geis et al., 1994). No entanto, ele deve ser reservado para equipes cirúrgicas altamente qualificadas, participando de estudos multicêntricos controlados.
2. Anatomia
• Cólon
O cólon sigmóide é a porção terminal móvel do cólon esquerdo. Exceto em estágios avançados de câncer, a mobilidade do cólon sigmóide depende do comprimento do sigmóide e patologias associadas ao câncer como a diverticulose. O suprimento vascular do cólon sigmóide é inteiramente baseado na artéria mesentérica inferior e suas ramificações. Um profundo conhecimento de anatomia vascular e suas variações são essenciais para uma ressecção segura. A proximidade dos vasos do tronco simpático esquerdo e do ureter esquerdo representa riscos potenciais na ressecção do cólon sigmóide.
• Artérias
• Visão geral
As artérias são todos os ramos da artéria mesentérica inferior (AMI).
1. Artéria mesentérica inferior (AMI);
2. Artéria cólica esquerda(ACE);
3. Tronco das artérias sigmóide;
4. Artéria retal superior (ARS)
5. Artérias marginais.
• Artéria mesentérica inferior
A artéria mesentérica inferior (AMI) tem origem na face anterior da aorta abdominal, 1-3cm abaixo da terceira porção do duodeno, para formar o principal suprimento sangüíneo do cólon esquerdo. Ele emite ramos para o cólon esquerdo, o cólon sigmóide e reto.
• Artéria cólica esquerda (ACE)
A Artéria cólica esquerda (ACE) é a primeira ramificação do (AMI) e fornece a vascularização do cólon esquerdo. Depois de atravessar a veia mesentérica inferior (VMI), os cursos da (ACE) junto à borda esquerda do (VMI) para uma distância variável. Ela então se aproxima em seguida, das artérias marginais, que geralmente se unem em algum lugar entre a flexura esplênica e o cólon transverso. A sua preservação é possível durante a mobilização do cólon esquerdo.
• Artérias sigmóides
Há pelo menos 3 artérias sigmóides (AS) muitas vezes provenientes de um tronco comum distal da (ACE). As variações são comuns. Estes ramos sigmóides podem originar separadamente partir do (AMI), até ao promontório ou do (ACE). Sempre estão situados mediais às veias sigmóide e posteriores a veia superior retal.
• Artéria retal superior
A Artéria retal superior (ARS) é o ramo terminal do (AMI). Situa-se apenas à frente da propria fáscia do reto na junção reto sigmóide. Torna-se progressivamente mais próxima da parede retal uma vez que se divide em um ramo direito e um esquerdo, ou até em ramos, mais de 17% dos casos (Ayoub, 1978). Estes ramos abastecem dois terços superiores do reto.
Muitas vezes o ramo direito maior se estende desde o (AMI) (Ayoub, 1978). Estes 2 ramos e dividem mais 2 ou 3 vezes sem anastomose terminando sobre o assoalho pélvico.
Todos estes ramos arteriais permanecem no mesorreto juntamente com as veias retais, que drenam para a veia retal superior. (VRS) e depois para o (VMI).

• Veias
• Visão geral
Retal, sigmóide, e as veias cólicas esquerdas se unem para formar a veia mesentérica inferior (VMI). Veia mesentérica inferior (VMI).
1. Veia cólica esquerda (VCE);
2.Tronco de veias sigmóide;
3.Veia retal superior (VRS) ;
4.Veia mesentérica superior (VMS).
• Veia mesentérica inferior
A veia sigmóide e a cólica esquerda se juntam para formar a veia mesentérica inferior (VMI).
1. A veia porta;
2. Tronco esplenomesentérico;
3. Veia esplênica;
4. Veia mesentérica inferior (VMI);
5. Veia mesentérica superior (VMS).

• Veias sigmóide
Existem várias veias sigmóide (VS). Elas correm separadamente em um tronco comum para a (VRS) para formar o (VMI).
• Veia cólica esquerda
A veia cólica esquerda (VCE) freqüentemente se une a um tronco principal. Há muitas vezes 2 VCEs para 1 ACE. Ramos venosos acessórios, originários do cólon descendente, correm diretamente para o (VMI). Eles devem ser distribuídos para permitirem a mobilização de cólon esquerdo.
3. Configuração da sala cirúrgica
• Paciente
Para evitar complicações (compressão do nervo e veia, lesões do plexo braquial) o paciente deverá ser posicionado adequadamente facilitando assim o procedimento e acompanhamento de anestésicos.
-Posição Trendelenburg com graus de inclinação de 15° a 25 ° e uma inclinação à direita de 5 ° a 10 °;
-Posição de litotomia;
-Nádegas colocadas na extremidade distal da mesa;
-Côxas e pernas esticadas com uma ligeira flexão;
-Braço direito ao lado do corpo;
-O braço esquerdo em um ângulo reto ou juntamente com o corpo (preferência do cirurgião);
-Sonda nasogástrica e cateter urinário;
-Dispositivo de aquecimento.
• Equipe
1. Cirurgião;
2. Primeiro assistente;
3. Segundo Assistente;
4. Enfermeira do centro cirúrgico;
5. Anestesiologista.
Embora o procedimento possa ser realizado com um simples assistente, é preferível ter 2 assistentes e uma enfermeira, especialmente quando a experiência em realizar o procedimento é limitada.
A equipe pode manter-se na mesma posição durante todo o procedimento.
• Equipamentos
- A mesa deve permitir o acesso abdominal e perineal. É aconselhável a utilização de uma mesa que possa ser facilmente inclinada lateralmente e colocada a Trendelenburg acentuada e também para inverter a posição de Trendelenburg facilitando a exposição do períneo.
- A unidade laparoscópica está localizada à esquerda do paciente juntamente com o monitor principal. Pode ser útil recorrer a um segundo monitor colocado acima da cabeça do paciente.
- Para executar o procedimento em excelentes condições uma câmera de 3 CCDs é obrigatória.
- A saída elevada (> = 9L/min) um insuflador deve ser utilizado para monitorar eletronicamente a pressão. Sua inércia deve ser baixa para compensar perdas de dióxido de carbono (induzidas ou não).
- Braço robótico controlado por voz.
1. Unidade de laparoscopia;
2. Eletrocautério
3. Mesa cirúrgica;
4. Monitor;
5. Câmera 3CCD;
6. Mesa de Instrumentos.
4. Posicionamento dos trocaters
• Número de Trocaters
Embora uma sigmoidectomia possa ser executada usando apenas 3 trocaters é preferível o uso de mais trocaters em operações complicadas, especialmente quando a experiência do cirurgião na execução da técnica é limitada. Isso ajuda a garantir a segurança do processo permitindo maior exposição do campo operatório e do mesentério e facilitando a mobilização da flexura esplênica do baço.
Nós utilizamos 6 Trocaters com a tendência de redução do tamanho do trocater. Hábitos do corpo do paciente, histórico cirúrgico precedente e a exploração laparoscópica inicial através do trocater supra-umbilical que deve ser utilizado como guia para a introdução de diferentes trocaters cirúrgicos.

• Princípios
A fixação do trocater na parede é importante. Isto é conseguido através da adaptação do tamanho da incisão do trocater e se necessário, a fixação do trocater no abdome com uma sutura. Nós já não utilizamos dispositivos (screw-like), uma vez que aumenta o trauma parietal.
• Trocater da ótica
Trocater de 10/12 mm para ótica de 0 °;
O trocater é posicionado na linha média 3 a 4 cm acima do umbigo ou 20 cm acima da púbis em pacientes com baixa estatura. Esse trocater acomoda um trocater da ótica de 0 °.

• Trocaters cirúrgicos
• Trocater B
Este é um trocater de 5 mm, utilizado para retração durante a mobilização
da flexura esplênica (retração caudal do cólon esquerdo), período durante o qual o trocater D é utilizado para operar os instrumentos. Ao final do procedimento, o trocater B pode ser substituído por um de 12 ou 15 mm para a introdução de um grampeador linear.
-Ele está situado na linha hemiclavicular direita, ao nível do umbigo.
-Esse trocater acomoda uma pinça atraumática.
• Trocater C
Este é um trocater de 5 mm , utilizado para retração durante a mobilização da flexura esplênica (retração caudal do cólon esquerdo). Ao final do processo, pode ser substituído por um trocater de 12 ou 15 milímetros para a introdução de um grampeador linear.
Ele está situado na linha hemiclavicular direita, de 8 a 10 cm abaixo do trocater B.
Esse o trocater acomoda:
-Tesouras (monopolar, de alta freqüência, dispositivo de
hemostasia, clipe,grampeadores), gancho bipolar, loop cirúrgicos, aparelho de irrigação-sucção;
- E um grasper atraumático.

• Afastadores
• Trocater D
Este é um afastador de 5 mm, exceto durante a mobilização da flexura esplênica,quando ele é utilizado como um trocater cirúrgico.
Ele está situado na linha hemiclavicular esquerda, ao nível do umbigo.
Esse trocater acomoda:
- uma pinça atraumática;
- Tesouras (monopolares, de alta freqüência, dispositivo de
hemostasia, clipes,grampeadores), gancho bipolar, loop cirúrgicos, aparelho de aspiração.

• Trocater E
Este é um retrator de 5 mm, exceto durante a mobilização da flexura explênica do baço quando ele é utilizado como um Trocater cirúrgico. Ele acomoda uma pinça utilizada para expor o mesocólon sigmóide e o mesocólon esquerdo.
Está situada de 8 a 10 cm acima da púbis na linha mediana.
Este trocater acomoda uma pinça e um dispositivo de aspiração.

• Trocater F
Este é um retrator de 5 mm que acomoda uma pinça atraumática utilizada para retirar lateralmente a porção terminal do intestino delgado e para melhor expor os anexos do omento ao cólon transverso durante a mobilização da flexura esplênica.

Ele está situado na linha hemiclavicular direita na posição subcostal. Esse trocater acomoda uma pinça atraumática.

5. Instrumentos
• Dispositivos da ótica
A maioria dos autores utilizam laparoscópios com 0 °ou 30 ° dos eixos visuais e com um campo visual de 70 °. Alguns autores usam um laparoscópio com um eixo de 45 ° visual.
• Dispositivos cirúrgicos
1. Pinça;
2. Bipolar;
3. Dissectores ultrassônicos;
4. Grampeador linear;
5. Tesoura;
6. Aplicador de clipe;
7. Grampeador circular;
8. Cortina de plástico-revestido para proteger a incisão depois da colostomia.

• Afastadores
1. Afastador flexível;
2. Gaze de dissecção (Boneca de algodão).

• Outros
Dispositivo de irrigação e aspirador eficiente para lavagem e dissecção (lise de aderências).
6. Exploração
• Exploração
Tal como acontece com a cirurgia aberta, todos os procedimentos de laparoscopia começa com uma exploração da cavidade abdominal. A exploração é com vista panorâmica. Órgãos viscerais podem ser manipulados com instrumentos contundentes para concluir a exploração. Isto pode ser combinado com um exame de ultra-sonografia do fígado para procurar por patologias associadas que podem contra indicar o procedimento de laparoscópico.
• Ultrassonografia
Exploração do fígado é associada a um exame de ultrassonografia. Considerada obrigatória em oncologia para alguns autores (Milsom), é realizada com um cateter de 10mm flexível. Ele pode complementar os estudos de imagens pré-operatórias, especialmente se um procedimento cirúrgico de fígado for realizado durante a mesma operação.
7. Exposição
• Exposição
A exposição aprimorada facilita muito o procedimento cirúrgico.
A exposição correta é uma função de uma série de fatores. Estes incluem o espaço de trabalho na cavidade abdominal, a qualidade pré-operatória da preparação gastrointestinal (GI), o posicionamento do paciente, bem como uma perfeita compreensão da organização do campo operatório.

• Espaço de trabalho
• Princípios
O espaço de trabalho depende da qualidade da preparação pré-operatória (GI), o posicionamento do paciente, e completo relaxamento permitindo distender corretamente a parede abdominal sob a pressão do Pneumoperitônio.
• Preparação intestinal
Um aparelho digestivo vazio facilita a disposição dos laços intestinais. Ela é conseguida através de uma dieta rigorosa, isenta de fibras de 3 a 8 dias antes da cirurgia.
Como a maioria dos especialistas, polietilenoglicol não é mais utilizado antes da cirurgia para completar a preparação intestinal.
Um dia antes, ou até no dia da operação, o paciente é colocado em uma dieta livre de fibras e enemas.
• Posicionamento do paciente
Para evitar que o paciente deslize, podemos apoiar o ombro com ataduras em torno do tórax.
Na nossa prática corrente, nós raramente utilizamos essas medidas, apesar de uma posição Trendelenburg de 20 ° a 30 ° e inclinação para a direita.

• Relaxamento muscular
Além da pressão do pneumoperitônio (12 mm Hg), um completo relaxamento da parede muscular é essencial para criar o espaço de trabalho.
• Camadas de alças intestinais
• Gravidade
Camadas de alças intestinais requerem a gravidade e o afastamento de órgãos.
• Cólon transverso
O grande omento e o cólon transverso são colocados na região subfrênica esquerda e mantida nesta posição pela inclinação Trendelenburg. Um retrator atraumático, introduzido através do Trocater D, também pode ser utilizado.
• Porção proximal / jejuno
O jejuno está retraído em direção ao hipocôndrio direito, abaixo do cólon transverso direito. Inclinação direita e posição Trendelenburg, junto com um retrator atraumático se necessário, mantém o intestino delgado nesta posição.
• Porção distal/intestino delgado
A parte distal do intestino delgado é colocada na fossa ilíaca direita junto com o ceco. Se o intestino delgado for muito volumoso, esta manobra operatória pode ser difícil, especialmente em pacientes obesos.
• Casos específicos
• Pacientes obesos
A obesidade caracterizada por uma parede muscular flácida (pacientes femininos) não é uma desvantagem principalmente porque o espaço cirúrgico permanece amplo. Na definição de uma parede tônica muscular (pacientes masculinos), de mesentérios curtos e gordos, o cirurgião deve progressivamente mergulhar os laços intestinais para expor as áreas da dissecção.
• Aderências
Liberando o trato digestivo em camadas podemos executar uma melhor exposição do campo cirúrgico. Às vezes é útil preservar aderências, especialmente a nível do ceco ou da flexura explênica do baço.
• Útero
O útero pode ser um obstáculo para a exposição adequada da pélvis. Em pacientes do sexo feminino após a menopausa, o útero pode ser suspenso à parede abdominal por uma sutura. Esta sutura é introduzida a meio caminho entre o umbigo e a púbis para suspender a vagina e torná-la horizontal, abrindo assim o espaço retovaginal.
8. Abordagem vascular
• Abordagem vascular
A abordagem inicial vascular torna possível dissecar o mesocólon sigmóide posteriormente e medialmente sem a manipulação do cólon e do tumor. Deve estar associado a uma laparoscopia, removendo os linfonodos da cadeia mesentérica inferior. Salvo em casos simples, onde vasos são visíveis devido à transparência, os vasos foram gradualmente expostos uma vez que o peritônio do mesocólon sigmóide tem sido amplamente aberto.
Antes de seccionar os vasos, é importante identificar os troncos do nervo simpático do plexo e do ureter esquerdo, a fim de preservá-los.

• Incisão peritoneal
O peritônio é incisado para cima ao longo da borda direita anterior da aorta, começando a incisão a partir do promontório e estendendo-a logo abaixo da terceira porção do duodeno.
A tração anterior do mesocólon sigmóide, usando uma pinça introduzida através do trocater E, expõe a base do mesocólon sigmóide. A pneumodissecção (entrada de CO2 no espaço retroperitoneal), que resulta do pneumoperitônio, facilita a dissecção.
• Identificação da Artéria Mesentérica Inferior (AMI)
Dissecção do tecido adiposo celular prossegue para cima e da direita para a esquerda, dividindo gradualmente os ramos sigmóides do tronco simpático direito para expor a origem do (AMI).
Esta etapa operatória é essencial, pois permite uma dicotomia segura a (AMI) na sua origem.
• Secção da (AMI) / ramos.
• Visão geral
Para remover os tecido dos nódulos linfáticos, a (AMI) é dissecada 1 a 2 cm em uma forma circular antes do corte. A dissecção mais extensa também pode ser realizada. A (AMI) é esqueletizada e a artéria cólica esquerda é identificada e isolada, a fim de ser preservada
• Secção 1 cm da aorta
Um padrão-ouro em câncer, envolve um risco de lesão à extensão do tronco simpático esquerdo situado na borda esquerda da (AMI). Uma dissecção meticulosa da artéria para aplicar clipes antes da divisão é a única maneira de se evitar esse risco.
Dissecção realizada perto da artéria tem um baixo risco de danificar ao ureter esquerdo, se os clipes forem utilizados para ligar a (AMI).

• Secção distal da (ACE)
Isso permite a preservação do suprimento vascular do cólon esquerdo, mas pode limitar a mobilidade do cólon esquerdo. Os troncos do nervo simpático, situado à esquerda do (AMI) devem ser preservados.
Se os clipes forem utilizados, o ureter não deve ser visível antes ligadura e a divisão da artéria.
• Identificar e seccionar (VMI)
A (VMI) é identificada à esquerda da (AMI) ou em caso de dificuldade, mais alta, à esquerda do ligamento de Treitz (flexão duodenojejunal). É então cruzado anteriormente pela (ACE), que executa ao longo de sua borda esquerda. A (VMI) é dividida abaixo da borda inferior do pâncreas ou superior a veia cólica esquerda.
9. Mobilização / sigmóide
• Visão geral
Mobilização do cólon sigmóide segue a divisão dos vasos.
Esta etapa inclui a liberação dos anexos posteriores e laterais e a divisão dos mesentérios retais e do sigmóide.
A abordagem é medial ou lateral. Nós preferimos utilizar a abordagem medial, exceto em pacientes cujo cólon sigmóide é muito móvel e fino. A abordagem medial está bem adaptada para laparoscopia e preserva o espaço de trabalho exigindo menos movimentação do cólon sigmóide.
• Liberação posterior
Uma abordagem medial é utilizada.
Após a divisão dos vasos, o mesocólon sigmóide é retraído anteriomente ( trocater E) para abrir o espaço posterior. O plano entre a fáscia de Toldt e o mesocólon sigmóide, pode ser identificado, em seguida. Este plano é avascular e facilmente desconectado. Ele fica exposto quando a dissecção é exercida posteriormente ao mesocólon sigmóide (não lateralmente nem à esquerda da aorta).
A dissecção é prosseguida lateralmente à linha de Toldt, posteriormente e externo ao cólon.
O tronco do nervo simpático à esquerda, o ureter e vasos genitais, cobertos pela fáscia de Toldt, são vistos internamente e externamente durante a dissecção. Os anexos laterais podem ser divididos usando uma abordagem lateral.
• Ressecção do mesorreto
Uma secção cilíndrica e retrovascular é utilizada para a ressecção da porção superior do mesorreto liberado.
O uso de pinças, ultra-sonicas ou um dispositivo de hemostasia de alta freqüência pode facilitar este ato. No entanto, o cirurgião deve estar atento à região esquerda: o mesorreto neste local está intimamente ligado à fáscia lateral esquerda onde o nervo hipogástrico superior e o ureter esquerdo estão posicionados. Os vasos retais superiores são novamente divididos no mesorreto.
• Liberação lateral
O laço sigmóide é puxado em direção ao hipocôndrio direito (pinça no trocater F) para exercer tração sobre a camada esquerda do mesocólon sigmóide. A base dessa camada é aberta em direção à calha paracolic e da pélvis. Em caso de formação de aderências do cólon sigmóide na parede abdominal, esta etapa cirúrgica pode ser difícil. Após a incisão da camada esquerda do mesocólon sigmóide, é associado o desligamento posterior medial . Durante esta etapa, cuidados devem ser tomados para evitar que os vasos genitais e o ureter esquerdo fiquem presos pela pressão exercida sobre a medial do mesentério. Em caso de dificuldade, é útil combinar com uma abordagem medial posterior. A identificação do ureter com um cateter ureteral (luminous bougie ou não), não parece ser necessário para nós.
10. Secção / sigmóide
• Princípios / secção
Uma vez que ele for liberado, o cólon sigmóide é seccionado pelo menos 5 cm abaixo do tumor e 10 cm acima do tumor. Esta regra é aplicável ao cólon sigmóide longo e flexível. Caso contrário, uma sigmoidectomia completa deve ser executada na junção colorretal, ou mesmo para baixo na parte superior do reto em lesões da parte distal do cólon sigmóide.
• Secção distal
• Visão geral
Secção do reto ou junção colorretal é executada pelo menos 5 cm abaixo do tumor, removendo toda a gordura adjacente. Exclusão do cólon abaixo do tumor, logo acima da linha de grampo, é aconselhável. Lavagem do Coto retal, pode ser executada em seguida, antes de dividi-la com o grampeador.
• Exclusão do reto
A porção distal liberta do cólon sigmóide é excluída com ligadura, uma pinça ou com uma linha de grampos. O reto é então lavado com uma solução salina ou uma solução de iodo polivinilirolidone com a introdução de uma cânula através do canal anal.
• Secção do reto
A secção é feita utilizando um dispositivo de sutura afiada para dividir e grampear sem abrir o aparelho digestivo. O grampeador é introduzido através do Trocater C na fossa ilíaca direita. Nós preferimos usar grampeadores para tecidos grossos (cargas verdes), que são aplicado perpendicularmente ao aparelho digestivo. Grampeadores com ângulos articulados podem ser úteis.
• Secção proximal
• Visão geral
A secção proximal deve ser realizada pelo menos 10 cm acima do tumor. Ela inclui a secção do mesocólon, seguido por secção do cólon. Não é necessário excluir o cólon, que será posteriormente seccionado.
• Secção do mesocólon
A secção é realizada com um dispositivo de hemostasia de alta freqüência, dissectores de ultrassom ou grampeadores lineares, removendo todo o mesocólon sigmóide juntamente com os linfonodos.
• Secção do cólon
Um forte dispositivo de sutura é utilizado para executar uma secção limpa e o grampeamento sem abrir o aparelho digestivo.
O grampeador (carga azul) é introduzido através do Trocater C na fossa ilíaca direita.
• Isolando cólon sigmóide
O cólon sigmóide é isolado em um saco de plástico (de extração) hermético, introduzido através do trocater C. Isso permite a continuação do processo sem manipular o tumor na cavidade abdominal. Se o cólon sigmóide for muito volumoso a extração pode ser feita imediatamente antes de concluir a mobilização do cólon esquerdo.
• Variação
Preservação da artéria cólica esquerda:
A secção da (AMI) distal à origem da (ACE) preserva o fornecimento vascular do cólon descendente e não impede que ele seja reduzido. Podemos utilizá-lo com mais freqüência, juntamente com uma laparoscopia na origem da (AMI).
A (VMI) é dividida distal ao pâncreas, ou ainda mais abaixo é feita a ressecção dos tecidos adjacentes para remover os linfonodos. As veias cólicas esquerdas são divididas frequentemente facilitando a descida do cólon esquerdo.
11. Princípios / mobilização
No caso em que um longo segmento do cólon sigmóide seja resseccionado, a mobilização do cólon esquerdo é necessário para permitir a uma anastomose livre de tensões colorretais.
O cólon esquerdo é liberado pela secção dos respectivos anexos posteriores e laterais. Ocasionalmente, a secção dos vasos cólicos esquerdos é necessária para uma plena mobilização do cólon esquerdo.
O fornecimento vascular do cólon esquerdo mobilizado deve ser preservado. Isto é difícil de avaliar em cirurgia laparoscópica. A mobilização da flexura explênica do baço é freqüentemente necessária. Isto pode ser conseguida de várias maneiras diferentes. É importante que o cirurgião esteja familiarizado com todas essas abordagens para selecionar a mais adequada para cada caso.
12. Mobilização/lateral
• Liberando os anexos
1. Anexos do omento para o cólon;
2. Ligamento freno cólico;
3. Linha de Toldt;
4. Fáscia de Toldt.
Essa abordagem é convencional na cirurgia aberta. Ela é utilizada em casos simples como uma flexura explênica do baço facilmente mobilizada. Inclui a liberação dos anexos laterais e posteriores.

• Linha de Toldt
Uma incisão ascendente é feita ao longo da linha branca de Toldt com uma tesoura introduzida através do Trocater D.
• Ligamento frenocólico
O ligamento frenocólico é então seccionado com uma tesoura introduzida através do trocater D. afastando o cólon e a flexura explênica do baço em direção a fossa ilíaca direita usando pinças introduzidas através dos Trocaters C e E, ajuda a esta exposição.
• Seccionando os anexos
Os anexos são submetidos a incisão perto do cólon até que a bolsa omental (saco menor) seja aberta. A secção destes anexos prossegue conforme necessário para a direita, para facilitar a redução do cólon transverso esquerdo.
13. Mobilização / medial
• Princípios
A mobilização medial é perfeitamente adequada para a abordagem laparoscópica com o cirurgião, situado à direita do paciente que possue uma excelente visão da superfície anterior do pâncreas e da base do mesocólon transverso esquerdo.
Ele segue a medial posterior liberação do mesocólon sigmóide que continua ascendente, anterior à fáscia de Toldt.
• Incisão Peritoneal
A flexura explênica do baço é liberada em sua superfície posterior, permanecendo perto do mesocólon esquerdo. Isso evita o risco de uma dissecção posterior do pâncreas com uma lesão da veia esplênica. Secção da ( VMI) logo abaixo da borda inferior do pâncreas facilita essa etapa cirúrgica.
• Liberação posterior
Na borda anterior e inferior ao pâncreas, a base do mesocólon transverso é identificada. Esta é dividida caudalmente em sentido cefálico e da direita para a esquerda, abrindo a bolsa omental (retrogástrica). Anterior à cauda pancreática, cuidado deve ser tomado para não lesar o pâncreas e os pequenos vasos do mesocólon, que naturalmente percorrem através do mesocólon transverso esquerdo.
14. Extração / sigmóide
• Princípios
A extração é realizada por meio de uma mini-incisão protegendo a parede abdominal. Em caso de câncer, o espécime é isolado e colocado em uma bolsa extratora herméticamente fechada, antes da extração.
• Incisão
• Princípios
O tamanho da incisão sua localização e a técnica de extração leva em consideração o volume do espécime, os hábitos do corpo do paciente e preocupações cosméticas.
• Tamanho
A incisão deve ser adaptada ao tamanho dos tecidos a serem extraídos. Deve-se ter cuidado para não esmagar a amostra durante a extração.
• Localização
A incisão é geralmente realizada na região suprapúbica (1), mais raramente na fossa ilíaca direita (2), mas nunca na fossa ilíaca esquerda (3). A redução do cólon (1) ou (2) permite a avaliação das possibilidades de mobilização do cólon na pélvis. Se o cólon mobilizado atingir a área de extração de forma livre de tensão, podemos seguramente presumir que a anastomose também estará livre de tensão.
• Proteção
A parede deve ser protegida para evitar a contaminação bacteriana e celular (risco de células cancerígenas). Essa proteção é formada por uma cortina impermeável revestida de plástico com um anel ( 7 ou 11 mm de diâmetro).
A mesma proteção revestida de plástico também é utilizada durante a anastomose intracorpórea para garantir a estanqueidade da cavidade abdominal, antes do seu fechamento final.

• Extração
• Princípios
A extração do espécime é realizada usando uma bolsa extratora herméticamente fechada. Na prática corrente, a proteção da incisão por uma cortina de plástico revestida com um anel é adicionado, para garantir que a cavidade abdominal seja protegida durante a anastomose intracorpórea colorretal, que segue a extração.
• Cortina impermeável (drape)
Após a introdução da cortina revestida de plástico impermeável na incisão abdominal, o saco contendo o cólon sigmóide resseccionado é retirado do abdome. A bolsa é então aberta para extrair o cólon evitando contaminação abdominal.
• Bolsa impermeável
Depois de inserir o cólon sigmóide em uma bolsa impermeável revestida de plástico herméticamente fechado, a extração é feita diretamente através da abertura abdominal.
15. Preparação/Anastomose
• Preparação
A anastomose colorretal é um passo delicado. Devemos sempre utilizar um dispositivo mecânico de grampeamento circular para transfixar o coto retal. A realização da anastomose inclui uma etapa preparatória extra-abdominal e um passo intra-abdominal realizado laparoscópicamente.
A etapa extra-abdominal ocorre após a exteriorização do cólon esquerdo através da incisão protegida pela cortina revestida de plástico.
• A colocação da ogiva (Anvil)
Se necessário, o cólon é cortado novamente em uma zona saudável, macia e bem vascularizada. Uma ogiva (anvil) de pelo menos 28 mm de diâmetro, é introduzida em seguida no lúmen do cólon e fechado com o cordão da bolsa. O cólon esquerdo com a ogiva (anvil), é então reintroduzido na cavidade abdominal.
• Fechamento da incisão abdominal
O fechamento garante a estanquidade da cavidade abdominal necessária para realizar a anastomose sob orientação laparoscópica. O fechamento é obtido pelo fechamento primário da parede abdominal ou introduzindo uma cortina revestida de plástico com um anel hermético. A segunda opção é mais atraente, porque deixa o cirurgião a possibilidade de exteriorizar o cólon, se necessário.
16. Anastomose
• Princípios
A etapa intra-abdominal é realizada inteiramente sob orientação laparoscópica após reinflação da cavidade abdominal. Inclui transfixar o coto retal e realizar a anastomose colorretal com um grampeador mecânico circular.
• Transfixando o coto retal
Após assegurar-se de que a cavidade abdominal está herméticamente fechado, o pneumoperitôneo será restabelecido. O grampeador circular é introduzido no reto através do ânus atraumaticamente dilatado. O coto retal é então transfixado com a ponta da cabeça do grampeador circular.
Para evitar riscos isquêmicos o grampeador pode ser introduzido no meio ou em uma das extremidades da linha de grampos no coto retal, evitando deixar as abas laterais em forma de orelha.
Nas mulheres, a parede vaginal posterior deverá ser recolhida anteriormente.
• Anastomose
Uma vez que a ogiva(anvil) foi encaixada na parte proximal do grampeador circular, é obrigatório garantir que a parte próxima ao cólon não seja torcida. O grampeador é então fechado; o cirurgião deve verificar se não há órgãos vizinhos presos antes do grampeamento em conformidade com as recomendações do fabricante.
O grampeador é, em seguida, solto e retirado através do ânus.
• Testando a Anastomose
Verificação da Anastomose é obrigatória. Isso inclui a verificação de aspecto circular do amputamento retal e de anéis do cólon, teste opcional de ar para alguns autores, avaliação transanal endoscópica da anastomose.
17. Conclusões
A ressecção laparoscópica para o câncer de cólon sigmóide foi descrita de forma padronizada. Ela permite o cirurgião realizar um procedimento reprodutível oncológico (Köckerling et al., 1998). Sua morbidade, o risco de recorrência nos sítios do trocater e riscos de recorrência local não parecem maiores do que os resultados da cirurgia convencional (Franklin et al, 1996;. Leung et al, 1996;. Milsom et al, 1998).
Embora não haja estudos demonstrando a utilidade das orientações, têm sido muitas vezes citado como referência por alguns autores (Balli et al., 2000) e, apesar de outros autores (Wexner e Cohen, 1995) recomendarem o uso das diretrizes de segurança de sociedades científicas, que não são obtidas de forma oficial, é prudente obedecer a determinadas regras e concordar em participar de estudos controlados para executar esta técnica cirúrgica.
O bom desempenho de sigmoidectomia laparoscópica para câncer em estádio precoce depende:
- Da qualidade dos equipamentos;
- Do perfeito conhecimento da anatomia cirúrgica;
- Respeitar a estratégia operatória (abordagem medial);
- A experiência da equipe cirúrgica.
Os cirurgiões que estão aprendendo a técnica, devem fazer isso com uma equipe experiente e qualificada. A estratégia de aprendizagem ideal é iniciar por reproduzir as várias etapas do procedimento, com uma abordagem aberta mas nas mesmas condições como aquelas em cirurgia laparoscópica.

18. Referências
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model. Dis Colon Rectum 1996;39:S47-52.
Ayoub SF. Arterial supply to the human rectum. Acta Anat 1978;100:317-27.
Balli JE, Franklin ME, Almeida JA, Glass JL, Diaz JA, Reymond M. How to prevent port-site metastases in
laparoscopic colorectal surgery. Surg Endosc 2000;14:1034-6.
Franklin ME, Rosenthal D, Abrego-Medina D, Dorman JP, Glass JL, Norem R et al. Prospective
comparison of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma. Five-year results. Dis Colon Rectum
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Kockerling F, Reymond MA, Schneider C, Wittekind C, Scheidbach H, Konradt J et al. Prospective
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Kwok SP, Lau WY, Carey PD, Kelly SB, Leung KL, Li AK. Prospective evaluation of laparoscopic-assisted
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Milsom JW, Bohm B, Hammerhofer KA, Fazio V, Steiger E, Elson P. A prospective, randomized trial
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