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Splénectomie : embolisation préopératoire
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Abstract
La technique de l'embolisation préopératoire de la rate présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de l'hypersplénisme.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : principes de l'embolisation, risques, bénéfices.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : principes de l'embolisation, risques, bénéfices.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Media type
 Publication
2001-03
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      |
E-publication
WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr200a.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr200a.htm
Splénectomie : embolisation préopératoire
1. Introduction
La chirurgie splénique est souvent associée à un risque élevé d’hémorragie du fait de la riche vascularisation de la rate.Le développement de la pratique de la chirurgie mini-invasive, dite laparoscopique, a entraîné une augmentation de ce risque d’hémorragie partiellement lié aux instruments utilisés et au temps nécessaire pour passer à une intervention à ciel ouvert si nécessaire.
Des taux de conversion et de transfusion postopératoires élevés (1 500 ml de perte de sang) ont ainsi été rapportés lors des premières splénectomies laparoscopiques.
2. Anatomie
• Généralités
La rate est un viscère situé dans l’hypocondre gauche qui intervient dans le fonctionnement du système immunitaire et dans la régulation de la formation des érythrocytes.La rate est cependant l’organe le plus vascularisé du corps humain et son parenchyme est fragile.
Son ablation via l’abord laparoscopique requiert une compétence avérée et une rigueur à toute épreuve.
• Topographie
• Localisation
La rate est située dans le quadrant abdominal supérieur gauche.L’axe de la rate correspond à l’axe de la dixième côte gauche. Son axe varie en fonction du morphotype du sujet. Chez les sujets obèses et/ou brévilignes, la rate est haut située, profonde, presque horizontale.
• Face diaphragmatique
La face diaphragmatique ou postéro-externe est convexe, tapissée entièrement de péritoine.• Face rénale
La face rénale ou inféro-interne est concave, regarde en bas et en dedans ; elle est également tapissée par le péritoine.Le sommet ou extrémité postéro-interne est arrondi au voisinage du 10è espace intercostal.
• Face gastrique
La face gastrique ou antéro-interne est concave, regarde en dedans et en avant ; elle présente le hile de la rate.• Face colique
La face colique ou antéro-inférieure, légèrement concave, regarde en bas et en dedans un peu en avant.• Ligaments
• pancréatico-splénique
La rate est maintenue dans l’hypocondre gauche aux structures de voisinage par des ligaments.Le ligament pancréatico-splénique (1) unit le bord postérieur du hile à la queue du pancréas et aux vaisseaux spléniques, au niveau de la face rénale inférieure. On appelle ce repli, qui mesure 3 à 8 cm de longueur, le mésentère de la rate. Plus le ligament est long, plus la splénectomie est facile.
• gastro-splénique
Le ligament gastro-splénique (2) unit le bord antérieur du hile à la grande courbure de l’estomac, au niveau de la face gastrique de la rate. Il contient des vaisseaux courts de l’estomac ainsi que l’artère gastro-épiploïque, branches de l’artère splénique.• phréno-splénique
Le ligament phréno-splénique (3) unit le diaphragme au sommet du hile, au niveau de la face diaphragmatique supérieure.• spléno-colique
Le ligament spléno-colique (4) unit la base du hile au mésocôlon transverse gauche et à l’angle colique gauche, au niveau de la face colique de la rate.• phréno-colique
Le ligament phréno-colique (5) est un repli triangulaire du péritoine fixant l’angle splénique et le diaphragme au pôle inférieur de la rate.• Angiographie
• Arborescence vasculaire
Une angiographie est réalisée avant embolisation de la rate. Cet examen complémentaire permet d’obtenir une image détaillée de l’anatomie vasculaire du hile et par conséquent de précieuses informations concernant d’éventuelles variations anatomiques.L’arborescence vasculaire qui mène jusqu’au hile de la rate peut être classée en architecture ramassée ou diffuse.
La configuration du hile splénique est clairement identifiée. Le plan de dissection peut être facilement défini en fonction de la vascularisation artérielle.
• Architecture ramassée
La division des branches terminales de l’artère splénique est distale, laissant un intervalle de sécurité plus important avec les branches pancréatiques.• Architecture diffuse
La division des branches terminales est plus proche des branches pancréatiques et il peut être difficile d’effectuer une embolisation proximale.3. Indications
La technique d’embolisation artérielle préopératoire, popularisée par Poulin et al. (Surg Endosc 1998;12:870-5) dont le but était de réduire ce risque opératoire, a obtenu de bons résultats. Cependant, même en adoptant une voie d’abord latérale et en installant le patient dans une position adéquate, la dissection sous laparoscopie reste dangereuse. Le risque hémorragique reste le même puisque l’hémorragie peut être provoquée par l’arrachement des vaisseaux courts gastriques, la rupture de la capsule splénique ou encore du parenchyme lors de la manipulation de la rate à l’aide d’instruments laparoscopiques.Mais comme Poulin et al. (Surg Endosc 1998;12:870-5) et Totté et al. (Hepatogastroenterology 1998;45:773-6) l’ont démontré, l’utilisation de la technique d’embolisation artérielle préopératoire sélective de la rate réduit ce risque opératoire quasiment à néant.
L’artériographie offre une visualisation préopératoire de l’architecture vasculaire splénique et permet d’adapter la technique de dissection du hile. En cas de vascularisation atypique, l’embolisation peut être affinée de façon à réaliser une embolisation super-sélective. Il est particulièrement important de localiser l’origine d’une éventuelle artère dorsale pancréatique ou d’une artère pancreatica magna, qui alimente la partie distale supérieure du pancréas, car leur occlusion peut entraîner des pancréatites extrêmement graves.
4. Bloc opératoire
• Patient
L’intervention est réalisée en salle d’angiographie par un radiologue interventionnel ou par un chirurgien entraîné aux techniques d’embolisation sélective et super-sélective.- décubitus dorsal ;
- jambes légèrement écartées ;
- anesthésie locale au point de ponction.
• Équipe
1. Le chirurgien se place à la droite du patient.2. Si un assistant est présent, il se place à la droite du chirurgien.
3. L’anesthésiste se place à la tête du patient.
• Équipement
1. Table radiotransparente2. Appareil de radiologie
3. Appareil d’anesthésie
4. Moniteurs
• Accessoires
1. Introducteur 5F2. Cathéter permettant une cathétérisme sélectif ou super-sélectif de l’artère splénique (Cobra 5 French)
3. Particules de Gelfoam prédécoupées
4. Spirales de Gianturco ou autre spirale adaptée pour une embolisation artérielle
5. Principes/embolisation
• Principe
L’angiographie permet de réaliser la cartographie de la vascularisation de la rate et de préciser les artères à emboliser.• Ponction/artère fémorale
Un cathéter Cobra 5F est introduit, après mise en place d’un introducteur 5F sous anesthésie locale dans l’artère fémorale droite du patient.• Artériographie globale
Après cathétérisation du tronc coeliaque, un produit de contraste est injecté et l’artériographie de l’ensemble de ses branches est réalisée afin de détecter d’éventuelles variations anatomiques de la vascularisation régionale.• Angiographie sélective
Le cathétérisme sélectif de l’artère splénique est poursuivi jusqu’à ce que le hile splénique soit atteint.Un angiogramme sélectif est ensuite obtenu. L’architecture vasculaire de la rate est ainsi analysée et le cathéter est placé en position distale par rapport à l’origine d’une éventuelle artère dorsale pancréatique ou pancreatica magna.
• Embolisation
• Objectif
Son objectif est d’oblitérer la totalité des artères qui vascularisent la rate (artère principale et artère accessoire).• Application/Gelfoam
L’embolisation de chaque branche artérielle se fait ensuite de manière sélective par application de particules de Gelfoam prédécoupées.• Obstruction
Le tronc principal est obstrué à l’aide d’une à deux spirales de Gianturco (5 à 8 mm) placées à distance de l’origine d’une éventuelle artère dorsale pancréatique ou pancreatica magna.• Danger
Les risques liés à la technique d’embolisation sont :- une migration des particules de Gelfoam ;
- une occlusion des vaisseaux capillaires ;
- une nécrose pancréatique et rétropéritonéale.
6. Risques
Les risques liés à la technique opératoire sont :- une infection de la plaie ;
- un hématome ;
- une dissection de l’endartère ;
- un pseudo-anévrisme de l’artère fémorale.
7. Bénéfices
Bénéfices :- renseignements sur l’architecture vasculaire typique et/ou atypique de la rate ;
- réduction du risque hémorragique ;
- cartographie anatomique détaillée grâce à l’angiographie ;
- réduction du volume de la rate.
8. Reference