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Splénectomie laparoscopique : abord antéro-postérieur
Authors
Abstract
La technique de splénectomie laparoscopique : abord antéro-postérieur présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de la pathologie bénigne de la rate.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, dissection, ligature, mobilisation, section, extraction de la rate, lavage.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, dissection, ligature, mobilisation, section, extraction de la rate, lavage.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Media type
 Publication
2001-03
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     |
E-publication
WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr199a.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr199a.htm
Splénectomie laparoscopique : abord antéro-postérieur
1. Introduction
Le recours à la chirurgie est nécessaire dans le traitement de plusieurs troubles spléniques tels que les maladies hématologiques bénignes et malignes, les traumatismes spléniques, les kystes de la rate et les anévrismes de l'artère splénique. La faisabilité et la reproductibilité en toute sécurité de la splénectomie laparoscopique (SL) sont avérées. Les premières expériences réalisées laissent à penser que la splénectomie laparoscopique rassemble la majorité des avantages offerts par la chirurgie laparoscopique. En effet, la splénectomie laparoscopique permet d'éviter une longue incision, inévitable en chirurgie traditionnelle du fait de la relative inaccessibilité de la rate. La SL est une technique qui requiert une compétence avérée et une rigueur à toute épreuve.2. Anatomie
• Rate
La rate est un viscère qui joue un rôle dans le fonctionnement du système immunitaire et la régulation de la formation des érythrocytes, deux fonctions principales seulement découvertes au début du 20è siècle. La rate est l'organe le plus vascularisé du corps humain et son parenchyme est fragile. Elle est également attachée à de nombreux autres organes intra-abdominaux ou structures anatomiques par plusieurs ligaments.La splénectomie laparoscopique est souvent réalisée en cas de maladie hématologique. L’équipe chirurgicale peut être confrontée à une hémorragie incontrôlable au cours de l’intervention. C’est pour cette raison qu’une parfaite connaissance de l’anatomie de la rate et de ses structures de voisinage est indispensable au bon déroulement de toute intervention.
• Topographie
• Généralités
La rate est située dans l’hypocondre gauche.L’axe de la rate correspond à l'axe de la dixième côte gauche ; il varie en fonction du morphotype du sujet.
Chez les sujets obèses et/ou brévilignes, la rate est haut située, profonde, presque horizontale.
• Face diaphragmatique
La face diaphragmatique ou postéro-externe est convexe, tapissée entièrement de péritoine.• Face rénale
La face rénale ou inféro-interne est concave, regarde en bas et en dedans ; elle est également tapissée par le péritoine.Le sommet ou extrémité postéro-interne est arrondi au voisinage du 10è espace intercostal.
• Face gastrique
La face gastrique ou antéro-interne est concave, regarde en dedans et en avant ; elle présente le hile de la rate.• Face colique
La face colique base antéro-inférieure est légèrement concave ; elle regarde en bas et en dedans, un peu en avant.• Ligaments
• pancréatico-splénique
La rate est maintenue dans l'hypocondre gauche aux structures de voisinage par des ligaments.1. Le ligament pancréatico-splénique unit le bord postérieur du hile à la queue du pancréas et aux vaisseaux spléniques au niveau de la face rénale inférieure. On appelle ce repli, qui mesure trois à huit centimètres de longueur, le mésentère de la rate. Plus ce mésentère est long, plus la splénectomie est facile.
• gastro-splénique
2. Le ligament gastro-splénique unit le bord antérieur du hile à la grande courbure de l'estomac, au niveau de la face gastrique de la rate. Il contient des vaisseaux courts de l’estomac ainsi que l'artère gastro-omentale, qui sont des branches terminales de l'artère splénique.• phrénico-splénique
3. Le ligament phrénico-splénique unit le diaphragme au sommet du hile, au niveau de la face diaphragmatique supérieure.• spléno-colique
4. Le ligament spléno-colique unit la base du hile au mésocôlon transverse gauche et à l'angle colique gauche, au niveau de la face colique de la rate.• phrénico-colique
5. Le ligament phrénico-colique est un repli triangulaire du péritoine fixant l’angle splénique et le diaphragme au pôle inférieur de la rate.3. Indications
Indications- purpura thrombopénique idiopathique (PTI) ;
- anémie hémolytique auto-immune ;
- microsphérocytose ;
- kystes et tumeurs bénignes ;
- thrombopénie associée au VIH.
Contre-indications relatives
- maladies hématologiques malignes ;
- splénomégalie modérée.
Contre-indications absolues
- splénomégalie prononcée ;
- hypertension portale.
Rate hypertrophiée
Une rate hypertrophiée ne doit pas être considérée comme un cas de contre-indication absolue. La compétence ainsi que l’expérience du chirurgien et de son équipe d’assistants peuvent alors devenir les facteurs décisionnels en faveur de la laparoscopie.
Splénomégalie prononcée
Si la splénomégalie prononcée n’est pas un cas de contre-indication, elle reste un cas d’application extrême. La compétence ainsi que l’expérience du chirurgien et de son équipe d’assistants sont alors les facteurs qui interviendront dans la décision de procéder à une laparoscopie.
Certaines équipes (Professeur Targarona) ont réalisé avec succès des splénectomies laparoscopiques où la rate pesait plus de 3000 g.
4. Période préop
Les maladies hématologiques sont fréquemment associées à des troubles de la composition sanguine. Le bilan préopératoire comprend la vaccination anti-pneumococcique, la stabilisation du taux d'hématies et la correction suffisante du taux de plaquettes, surtout chez les patients atteints de PTI. Les stéroïdes ou les globulines hyperimmunes peuvent être administrées dès le stade préopératoire. Les conditions de sécurité pour une SL sont rassemblées lorsque les patients ont un taux d'hématies supérieur à 50 000/mm3. Il est néanmoins prudent de mettre ces patients sous auto-transfusion afin d'éviter toute transfusion hétérologue. Les patients séropositifs atteints de lymphomes peuvent se voir transfuser des plaquettes hétérologues.5. Bloc opératoire
• Patient
Le patient est installé en décubitus latéral droit en position de lombotomie.Un billot placé sous la fosse lombaire contro-latérale permet d'ouvrir le champ opératoire et facilite ainsi le placement des trocarts.
• Équipe
Le chirurgien fait face au patient, l'assistant est dans le dos du malade. Chacun dispose de son propre moniteur vidéo.• Équipement
1. Table2. Appareil d’anesthésie
3. Colonne laparoscopique
4. Moniteur
5. Bistouri électrique
6. Table muette
6. Position des trocarts
• Position des trocarts
Les trocarts sont placés sur un arc de cercle sous le rebord costal gauche. L'établissement du pneumopéritoine est la manipulation la plus délicate. Elle requiert une attention particulière, surtout lorsque la rate est hypertrophiée. L’implantation se fait généralement sur un point situé sur une ligne à mi-distance entre le rebord costal et l'ombilic.
• A
Le premier trocart est implanté sur la ligne axillaire antérieure sous le rebord costal gauche. C'est le trocart optique.• B
Le deuxième trocart est introduit sur la ligne axillaire moyenne sous le rebord costal gauche.C'est un trocart opérateur dans lequel sont introduits les ciseaux, le crochet, les agrafeuses et les pinces à clips.
• C
Le troisième trocart est introduit sur la ligne médio-claviculaire quelques centimètres sous le rebord costal gauche. C'est un trocart opérateur dans lequel sont introduits des pinces à préhension atraumatiques.
• D
Le dernier trocart est introduit sur la ligne scapulaire moyenne sous la 12è côte gauche. C'est un trocart écarteur, parfois opérateur.
7. Instruments
• Optiques
La plupart des auteurs utilisent des optiques à 0° et 30° d'axe de vision, avec un champ de vision de 70°. Certains auteurs utilisent une optique à 45° de champ de vision.
• Opérateurs
- pince à préhension ;- ciseaux à ultrasons ;
- ciseaux ;
- pince à clips ;
- agrafeuse linéaire.
• Écarteurs
- écarteur flexible ;- écarteur dépliant ;
- tampon monté.
• Autres
Nous utilisons un sac d’extraction.Certains sont souvent trop petits, mais ceux qui permettent d'extraire de grosses rates nécessitent un trocart de 15 mm.
8. Exploration
• Exploration de la cavité
La vidéoscopie permet une exploration complète de la cavité abdominale.Cette exploration permet de vérifier la mobilité de la rate et les éventuelles adhérences péri-spléniques.
• Pathologies associées
Lors de cette exploration, il est indispensable de vérifier l'absence de toute pathologie associée ou généralisée et l'absence d'une rate surnuméraire, visible avant la dissection.9. Exposition
• Libération des adhérences
La rate est souvent cachée par des adhérences omentales ou par l'estomac et par l'angle colique gauche. Ces adhérences doivent être libérées afin d'exposer au mieux la rate.
• Libération/angle colique gauche
Une fois le rebord antérieur de la rate mis en évidence, une pince à préhension est introduite à travers le trocart axillaire postérieur de façon à écarter la rate vers l’avant et sur la gauche pour permettre la visualisation du ligament gastro-splénique.10. Dissection
• Principes
La première étape consiste en l'exposition de la face antérieure du hile de la rate.La seconde étape consiste à ouvrir le récessus inférieur de la bourse omentale. Cette ouverture se fait relativement aisément grâce aux ciseaux à ultrasons, qui permettent de sectionner les vaisseaux courts gastro-omentaux puis gastro-spléniques après coagulation.
• Vaisseaux gastro-omentaux
La section des vaisseaux gastro-omentaux de bas en haut permet d'ouvrir le récessus inférieur de la bourse omentale.• Vaisseaux gastro-spléniques
• inférieurs
La section des vaisseaux gastro-spléniques inférieurs de bas en haut permet d'ouvrir plus largement le récessus inférieur de la bourse omentale, de mobiliser l'estomac vers la droite et d’exposer la face antérieure de la queue du pancréas où l'on vérifie l'absence d'éventuelles rates surnuméraires qui doivent être immédiatement excisées pour biopsie.• supérieurs
La section des vaisseaux gastro-spléniques se poursuit vers le haut en écartant l'estomac vers la droite et en maintenant la rate vers l'avant et vers la gauche ce qui permet de tendre les vaisseaux courts gastro-spléniques supérieurs.Ces vaisseaux sont squelettisés jusqu'au pôle supérieur de la rate en dehors du pilier gauche de l'orifice hiatal avant d'être sectionnés.
11. Ligature
• Repérage de l’artère
L'artère splénique, située au-dessus du bord supérieur du pancréas, est généralement facile à identifier.• Libération de l’artère
L'ouverture du péritoine postérieur est réalisée dans le but de libérer la veine et l'artère spléniques. Seule l'artère splénique est disséquée.• Ligature de l’artère
L'artère splénique est ensuite clippée sans être sectionnée afin de réduire la taille de la rate, mais aussi le risque hémorragique pendant la dissection.Certains auteurs préconisent une ligature surtout en cas d'artère de gros calibre.
12. Mobilisation
• Mobilisation
La rate doit être mobilisée autour de son pédicule.Pour ce faire, la table d'intervention est basculée latéralement vers la droite afin de faciliter l'accès à la face postérieure de la rate. Cet effet de bascule peut être accentué par un écarteur qui repousse la rate vers l'avant et vers la droite.
La mobilisation s’effectue en sectionnant les attaches spléno-rénales.
• Attaches spléno-rénales
Le ligament spléno-rénal est ouvert de bas en haut en direction du bord externe du pilier gauche. Il s’agit d'un plan avasculaire qui, une fois sectionné, va entraîner un déplacement médian de la rate et antérieur de la queue du pancréas.• Hile splénique
Les vaisseaux du hile splénique, situés dans le prolongement de la queue du pancréas, sont alors les seuls éléments anatomiques qui maintiennent la rate en place.13. Section
• Section
Après dissections antérieure et postérieure, le hile libéré est sectionné de bas en haut à l'aide d’une pince à agrafage et section endoscopique vasculaire, à distance de la queue du pancréas.• Repères
Il est donc recommandé de placer la pince à agrafage et section endoscopique au contact de la rate afin d'éviter une lésion de la queue du pancréas.• Limites
La section est réalisée jusqu'au bord externe du pilier gauche. Deux à trois recharges d'agrafeuse sont, en règle générale, nécessaires.En cas d'hypertrophie importante de la rate, ce temps opératoire peut être difficile en raison de la taille des vaisseaux et de la difficulté à mobiliser la rate.
14. Extraction de la rate
• Siège d’extraction
L'extraction de la rate est un temps délicat, parfois difficile, car il faut éviter la rupture de la rate qui provoquerait une contamination de la cavité abdominale par la pulpe splénique.Le sac doit être suffisamment solide pour ne pas se déchirer au cours de l'extraction et suffisamment grand pour pouvoir contenir l'organe tout entier.
L'extraction est réalisée dans un sac plastique à travers l'orifice d'un des trocarts plus ou moins élargi ou à travers une autre incision adaptée.
L'objectif étant d'éviter la rupture du sac et l'épanchement de son contenu dans la cavité abdominale, il ne faut pas hésiter à élargir l'incision afin de permettre une extraction facile de la pièce opératoire.
L'extraction à travers l'un des orifices de trocart peu agrandi nécessite le morcellement de la rate. Ceci n'est envisageable que lorsque l'anatomopathologiste accepte d'analyser une pièce opératoire fragmentée.
L'extraction à travers une incision supplémentaire pourra être réalisée en région sous-costale gauche ou en région sus-pubienne (incision de Pfannenstiel) ou toute autre partie de la paroi abdominale.
• Introduction du sac
Le sac d’extraction doit être introduit dans un trocart de 15 mm de diamètre. Ce sac est introduit à travers l'un des trocarts en choisissant le trocart le plus éloigné de la zone opératoire. On peut également l'introduire directement dans l'orifice de trocart après avoir retiré celui-ci.• Extraction de la rate
L'idéal est de faire l'extraction de la rate sans morcellement. En accord avec l'anatomopathologiste, la rate peut être morcelée dans le sac d'extraction pour réduire la taille de l'incision. Cette technique est possible dans certaines maladies hématologiques (PTI, PTI associé au VIH ou microsphérocytose) et certaines tumeurs, d'autant plus que l'on retrouve, après morcellement, des fragments suffisamment volumineux pour procéder à une analyse histologique complète.• Variation
Dans certaines affections malignes et dans certaines tumeurs, il est indispensable d'extraire la rate dans sa totalité et dans son intégrité. Pour les très grosses rates, il est difficile de les introduire dans un sac.
15. Lavage
L'espace péritonéal est lavé.Les orifices des trocarts ainsi que l'incision sont refermés après un dernier contrôle laparoscopique du champ opératoire.
Un drain est mis en place si nécessaire.
16. Conclusion
La splénectomie laparoscopique est une intervention maintenant bien codifiée qui devient un « gold standard » (technique de référence).L'approche antéro-postérieure a fait ses preuves. Elle permet d'envisager la splénectomie en toute sécurité, y compris pour de très grosses rates de plus de 3 kg.
17. Reference