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Splénectomie laparoscopique : abord postérieur
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摘要
La technique de splénectomie laparoscopique : abord postérieur présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de la pathologie bénigne de la rate.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, mobilisation, dissection, section, extraction, fin d'intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, mobilisation, dissection, section, extraction, fin d'intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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媒體類型
 刊物
2001-03
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普通的
最愛
 音訊
     |
數位出版
WeBSurg.com, Mar 2001;1(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr198a.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr198a.htm
Splénectomie laparoscopique : abord postérieur
1. Introduction
La splénectomie par laparoscopie est une intervention délicate qui n’est pas encore de pratique courante, bien qu’elle soit maintenant considérée par certains comme la technique de référence pour la pathologie bénigne de la rate. Par rapport à d’autres interventions endoscopiques, elle pose des problèmes de manipulation, liés à la situation et à la taille de l’organe et des problèmes de contrôle du saignement, en raison des multiples vaisseaux dont il faut faire l’hémostase. Nous décrivons ici une technique de splénectomie laparoscopique permettant un abord plus sûr des vaisseaux spléniques.2. Anatomie
• Rate
La rate est un viscère qui joue un rôle dans le fonctionnement du système immunitaire et la régulation de la formation des érythrocytes, deux fonctions principales seulement découvertes au début du 20è siècle.La rate est l'organe le plus vascularisé du corps humain et son parenchyme est fragile. Elle est également attachée à de nombreux autres organes intra-abdominaux ou structures anatomiques par plusieurs ligaments.
La splénectomie laparoscopique est souvent réalisée en cas de maladie hématologique. L’équipe chirurgicale peut être confrontée à une hémorragie incontrôlable au cours de l’intervention. C’est pour cette raison qu’une parfaite connaissance de l’anatomie de la rate et de ses structures de voisinage est indispensable au bon déroulement de toute intervention.
• Topographie
• Généralités
La rate est située dans l’hypocondre gauche.L’axe de la rate correspond à l'axe de la dixième côte gauche. Il varie en fonction du morphotype du sujet. Chez les sujets obèses et/ou brévilignes, la rate est haut située, profonde, presque horizontale.
• Face diaphragmatique
La face diaphragmatique ou postéro-externe est convexe, tapissée entièrement par le péritoine.• Face rénale
La face rénale ou inféro-interne est concave, regarde en bas et en dedans ; elle est également tapissée par le péritoine.Le sommet ou extrémité postéro-interne est arrondi au voisinage du 10è espace intercostal.
• Face gastrique
La face gastrique ou antéro-interne est concave, regarde en dedans et en avant ; elle présente le hile de la rate.• Face colique
La face colique ou antéro-inférieure est légèrement concave ; elle regarde en bas et en dedans un peu en avant.• Ligaments
• pancréatico-splénique
La rate est maintenue dans l'hypocondre gauche aux structures de voisinage par des ligaments.1. Le ligament pancréatico-splénique unit le bord postérieur du hile à la queue du pancréas et aux vaisseaux spléniques au niveau de la face rénale inférieure. On appelle ce repli, qui mesure trois à huit centimètres de longueur, le mésentère de la rate. Plus ce mésentère est long, plus la splénectomie est facile.
• gastro-splénique
2. Le ligament gastro-splénique unit le bord antérieur du hile à la grande courbure de l'estomac, au niveau de la face gastrique de la rate. Il contient des vaisseaux courts de l’estomac ainsi que l'artère gastro-omentale, qui sont des branches terminales de l'artère splénique.• phrénico-splénique
3. Le ligament phrénico-splénique unit le diaphragme au sommet du hile, au niveau de la face diaphragmatique supérieure.• spléno-colique
4. Le ligament spléno-colique unit la base du hile au mésocôlon transverse gauche et à l'angle colique gauche, au niveau de la face colique de la rate.• phrénico-colique
5. Le ligament phrénico-colique est un repli triangulaire du péritoine fixant l’angle splénique et le diaphragme au pôle inférieur de la rate.3. Indications
Indications- purpura thrombopénique idiopathique (PTI) ;
- anémie hémolytique auto-immune ;
- microsphérocytose ;
- kystes et tumeurs bénignes ;
- thrombopénie associée au VIH.
Contre-indications relatives
- maladies hématologiques malignes ;
- splénomégalie modérée (<1200 g).
Contre-indications absolues
- splénomégalie prononcée ;
- hypertension portale.
4. Période préop
La prise en charge préopératoire comprend :- une numération globulaire ;
- un bilan de coagulation ;
- une échographie abdominale pour mesurer la taille de la rate ;
- un scanner abdominal dans le cas des hémopathies pour vérifier l’absence de ganglions dans le hile splénique.
La corticothérapie doit être, si possible, réduite au minimum pour limiter le risque de complication infectieuse.
En l’absence de trouble de l’hémostase, le taux minimum souhaitable de plaquettes est de 40 000. En dessous de ce taux, il faut perfuser des immunoglobulines intraveineuses pendant 3 jours avant l’intervention. Si ce traitement est inefficace, on peut admettre d’opérer avec un taux de plaquettes inférieur (20 000) s’il n’y a pas de trouble de coagulation associé.
5. Bloc opératoire
• Patient
Afin d'opérer dans des conditions de sécurité optimale, le bloc opératoire doit être ergonomique.La salle doit être suffisamment grande pour pouvoir accueillir le matériel d'anesthésie et de laparoscopie ainsi qu'une table d'opération parfaitement adaptée aux interventions.
Le patient est installé en décubitus latéral droit en position de lombotomie.
Un billot placé sous la fosse lombaire controlatérale permet d'ouvrir le champ opératoire et facilite ainsi le placement des trocarts.
• Équipe
Le chirurgien fait face au patient.L'assistant est dans le dos du malade.
Chacun dispose de son propre moniteur vidéo.
• Équipement
1. Table2. Appareil d’anesthésie
3. Colonne laparoscopique
4. Moniteurs
5. Bistouri électrique
6. Table muette
6. Position des trocarts
• Principes
Un pneumopéritoine de 13 mm Hg est créé selon la technique habituelle.Trois trocarts seulement sont habituellement nécessaires.
• Optiques
Optiques : 0° et 30°Un trocart de 10 mm est introduit dans l'hypocondre gauche, à mi-distance entre l'ombilic et le rebord costal gauche.
• Opérateurs
Enfin, un trocart de 12 mm est introduit dans la fosse lombaire gauche, sur la ligne axillaire postérieure, à une distance suffisante de l'épine iliaque antérieure et supérieure pour que la manipulation des instruments ne soit pas gênée par le bassin.L'introduction de ce trocart doit être particulièrement prudente en raison de la proximité du côlon iliaque.
Les instruments de dissection, la pince à clips ou le bistouri à ultrasons et l'agrafeuse endoscopique, sont introduits via ce trocart équipé d'un réducteur universel.
• Écarteurs
Un trocart de 5 mm est placé sous le rebord costal gauche à 10 cm du processus xiphoïde. Il sert à introduire soit un palpateur à bout mousse qui permet de manipuler la rate, soit une pince à préhension.7. Instruments
• Optiques
Deux optiques sont utilisées :- une optique à vision directe (10 mm 0°) pour la majeure partie de la dissection ;
- une optique à vision oblique (10 mm 30°) pour la dissection des vaisseaux courts.
• Opérateurs
Ciseaux à ultrasons ou pince bipolaireSelon les préférences de l'opérateur, l'un de ces deux équipements permet de faire l'hémostase des vaisseaux polaires inférieurs et des vaisseaux courts sans utiliser de clips.
• Autres
Le sac d’extraction est le sac de référence.Certains sont souvent trop petits, mais ceux qui permettent d'extraire de grosses rates nécessitent un trocart de 15 mm.
8. Exploration
• Exploration de la cavité
La vidéoscopie permet une exploration complète de la cavité abdominale.Cette exploration permet de vérifier la mobilité de la rate et les éventuelles adhérences péri-spléniques.
• Pathologies associées
Lors de cette exploration, il est indispensable de vérifier l'absence de toute pathologie associée ou généralisée et l'absence d'une rate surnuméraire, visible avant la dissection.9. Mobilisation
• Bascule
La position en décubitus latéral permet de faire basculer la rate en avant.• Section/vaisseaux polaires
Après libération de l'angle colique gauche et contrôle des vaisseaux polaires inférieurs qui sont disséqués un à un, les vaisseaux principaux du hile splénique sont visualisés. La traction vers le haut et en avant du lambeau graisseux habituellement présent au pôle inférieur de la rate permet une bonne exposition des vaisseaux.L'hémostase est faite aux ciseaux à ultrasons.
• Mobilisation postérieure
Sous son poids, la rate bascule vers l'avant, en règle générale facilement, exposant progressivement le ligament spléno-diaphragmatique, puis le ligament spléno-rénal. Les adhérences postérieures au diaphragme sont sectionnées au crochet coagulateur ou au crochet ultrasonique avant d’inciser de bas en haut le ligament spléno-rénal.10. Dissection
• Conseils
Au cours de cette dissection, il est important de rester au contact de la rate pour ne pas passer par inadvertance en arrière du pancréas. Lorsque la queue du pancréas est proche du hile splénique, la dissection doit se faire entre le bord postérieur de la rate et la face antérieure du pancréas. • Dissection postérieure
• Principe
L'ouverture complète du ligament spléno-rénal de la rate donne accès aux vaisseaux spléniques qui sont vus par leur face postérieure.En cas de besoin, la rate peut être à nouveau basculée vers l'arrière pour exposer les vaisseaux sur leur face antérieure.
• Vaisseaux spléniques
Il est essentiel de libérer les vaisseaux spléniques suffisamment pour faciliter le passage ultérieur de l'agrafeuse.Ces vaisseaux, parfois volumineux, ont un trajet oblique d'arrière en avant et vers le haut depuis le bord postéro-supérieur de la queue du pancréas. Leur trajet dans le ligament pancréatico-splénique parfois très court explique la difficulté à pédiculiser ces vaisseaux.
• Vaisseaux courts
Les vaisseaux courts gastro-spléniques sont également pédiculisés vers le haut mais, à ce stade, les vaisseaux ne sont pas encore sectionnés, car la rate deviendrait trop mobile.11. Section
• Principes
Une fois cette libération terminée, la bascule de la rate permet d’exposer naturellement l'ensemble de la grosse tubérosité gastrique et surtout sa face postérieure. Il est ainsi possible de contrôler en sécurité les vaisseaux courts qui se tendent sans l'aide d'un instrument pour tracter la grande courbure. • Section/vaisseaux courts
L'hémostase des vaisseaux gastro-spléniques est faite en premier (aux ciseaux à ultrasons), ce qui améliore l'accès aux vaisseaux spléniques.• Section/vaisseaux spléniques
La rate ne tient plus alors que par l'artère et la veine spléniques. Les deux branches d'un dissecteur ou d'une pince atraumatique passées de part et d'autre du pédicule permettent de soulever la rate. Lorsque la rate est hypertrophique et/ou lourde, ce geste est fait par un écarteur en forme d'anneau. Une agrafeuse endoscopique chargée avec des agrafes vasculaires de 2,5 mm (chargeur blanc) auto-agrafe le pédicule au ras du hile splénique.12. Extraction
La rate est placée dans un sac d’extraction introduit via un trocart de 15 mm qui remplace le trocart de 12 mm.13. Fin d'intervention
La loge splénique est lavée et habituellement non drainée. Le pneumopéritoine est évacué, après retrait sous contrôle de la vue des différents trocarts. Les orifices de trocart de 10 mm et plus sont refermés en un plan musculaire profond au fil résorbable, puis superficiel. Selon les préférences de l'opérateur, la rate est soit morcelée dans le sac, soit extraite par une courte incision de Pfannenstiel.
Le drain, s'il y en a un, est enlevé le lendemain de l'intervention. L'alimentation est reprise à J1 et la sortie autorisée entre J3 et J5.
14. Conclusion
Au total, l’abord postérieur, en permettant de réduire le nombre de trocarts, simplifie la technique de splénectomie laparoscopique tout en la rendant plus sûre.15. Reference