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Splénectomie partielle laparoscopique chez l'enfant
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摘要
La technique de splénectomie partielle laparoscopique chez l'enfant présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de pathologies tumorales bénignes et d'hypersplénisme.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, dissection, ligatures, section parenchymateuse, fin d’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, exposition, dissection, ligatures, section parenchymateuse, fin d’intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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媒體類型
 刊物
2003-02
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普通的
最愛
 音訊
   |
數位出版
WeBSurg.com, Feb 2003;3(02).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr243.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr243.htm
Splénectomie partielle laparoscopique chez l'enfant
1. Introduction
La splénectomie partielle est préférable à la splénectomie totale, car le risque à long terme chez l’enfant ayant eu une splénectomie totale est la survenue d’infections bactériennes soudaines et dramatiques à type de septicémie ou de méningite. Ce risque est spécialement important lorsque la splénectomie est faite avant l’âge de 5 ans (Nelson Textbook of Pediatrics, 2000). La laparoscopie est une approche privilégiée pour cette intervention. Elle permet, avec un traumatisme pariétal minime, de réaliser la splénectomie partielle grâce à un parfait contrôle vasculaire (Reinberg, 2001).
2. Anatomie
• Topographie
• Face diaphragmatique
La rate est située dans l’hypocondre gauche. Son axe correspond à celui de la 10è côte gauche ; il varie en fonction du morphotype du sujet.La face diaphragmatique ou postéro-externe est convexe, tapissée entièrement de péritoine.
• Face rénale
La face rénale ou inféro-interne est concave, regarde en bas et en dedans ; elle est également tapissée par le péritoine.Le sommet ou extrémité postéro-interne est arrondi au voisinage du 10è espace intercostal.
• Face gastrique
La face gastrique ou antéro-interne est concave, regarde en dedans et en avant ; elle présente le hile de la rate.• Face colique
La face colique, base antéro-inférieure, est légèrement concave ; elle regarde en bas et en dedans, un peu en avant.• Ligaments
• Lig pancréatico-splénique
1. Ligament pancréatico-spléniqueLa rate est maintenue dans l'hypocondre gauche aux structures de voisinage par des ligaments.
Le ligament pancréatico-splénique unit le bord postérieur du hile à la queue du pancréas et aux vaisseaux spléniques au niveau de la face rénale inférieure. Ce repli, qui mesure 3 à 8 centimètres de longueur, s’appelle le mésentère de la rate. Plus ce mésentère est long, plus la splénectomie est facile.
• Lig gastro-splénique
1. Ligament gastro-spléniqueLe ligament gastro-splénique unit le bord antérieur du hile à la grande courbure de l'estomac, au niveau de la face gastrique de la rate. Il contient des vaisseaux courts gastriques ainsi que l'artère gastro-omentale, qui sont des branches terminales de l'artère splénique.
• Lig phrénico-splénique
1. Ligament phrénico-spléniqueLe ligament phrénico-splénique unit le diaphragme au sommet du hile, au niveau de la face diaphragmatique supérieure.
• Lig spléno-colique
1. Ligament spléno-coliqueLe ligament spléno-colique unit la base du hile au mésocôlon transverse gauche et à l'angle colique gauche, au niveau de la face colique de la rate.
• Lig phrénico-colique
1. Ligament phrénico-coliqueLe ligament phrénico-colique est un repli triangulaire du péritoine qui fixe l’angle splénique et le diaphragme au pôle inférieur de la rate.
• Vascularisation
• Artères
1. Tronc cœliaque2. Branche polaire supérieure
3. Branche polaire inférieure
Tout le sang artériel de la rate provient de l’artère splénique, branche du tronc cœliaque. Elle se divise sur la face antérieure de la queue du pancréas en deux troncs, supérieur et inférieur. La distance entre la division et le hile est variable (Poulin et Thibault, 1993). Chacune de ces 2 branches terminales donnent naissance à 2 ou 3 rameaux dans le hile et souvent une branche polaire supérieure et une ou plusieurs branches polaires inférieures (Liu et al., 1996).
La vascularisation est terminale sans anastomose.
Les vaisseaux courts gastriques peuvent naître de toutes les artères précédentes.
• Veines
1. Veine splénique2. Veine gastrique courte
3. Veine gastro-omentale gauche
Les veines émergent du hile en nombre égal à celui des artères. Elles ont une disposition semblable à celle des branches artérielles et sont placées en arrière de celles-ci. La veine splénique naît des 3 racines principales. Elle reçoit les veines gastriques courtes et la veine gastro-omentale gauche et chemine le long de la face postérieure du pancréas.
3. Indications
IndicationsLes indications sont dominées par des pathologies tumorales bénignes et, pour certaines équipes, par l’hypersplénisme.
Indications tumorales bénignes :
- hamartome ou splénome (Diebold et al., 1987) ;
- kyste épidermoïde ;
- hémangiome ou lymphangiome localisé.
Indications hématologiques :
Les exérèses partielles sont indiquées chez les enfants très jeunes où la splénectomie totale est contre-indiquée à cause du risque infectieux (Idowu et Hayes-Jordan, 1998). Les maladies concernées sont les anémies congénitales (micro-sphérocytose héréditaire, déficit en pyruvate-kinase, drépanocytose, bêta-thalassémie) et les thrombocytopénies (purpura thrombopénique idiopathique). Les récidives d’hypersplénisme sont fréquentes, mais elles surviennent plus tardivement et permettent de compléter l’exérèse par une seconde intervention (Reinberg, 2001). La splénectomie partielle est néanmoins discutée en raison de la complication potentielle de la rate restante qui se caractérise par un hypersplénisme avec risque de rupture spontanée et hémopéritoine massif.
Contre-indications
Les contre-indications sont celles de la splénectomie partielle et de la laparoscopie.
Splénectomie partielle :
Les lésions médianes ne permettent pas la réalisation d’une splénectomie partielle du fait de la vascularisation terminale de la rate. La splénectomie totale laparoscopique est alors indiquée.
Laparoscopie :
Les splénectomies par laparoscopie sont contre-indiquées chez les enfants atteints d’une cardiopathie congénitale avec un shunt droit-gauche, car il existe un risque d’embolie gazeuse massive par le CO2 abdominal et un risque d’instabilité hémodynamique (Sfez et al., 1996; Sfez, 1994).
4. Période préop
Avant la réalisation d’une splénectomie, en cas d’hypersplénisme ou d’exérèse de rate volumineuse, il est recommandé de faire une vaccination anti-pneumococcique, anti-Haemophilus et anti-méningocoque.Chez les patients atteints d’anémie hémolytique, une échographie abdominale est nécessaire pour rechercher une lithiase vésiculaire associée et envisager une cholécystectomie complémentaire.
Une numération globulaire avec formule sanguine et un bilan de coagulation sont indispensables.
Une transfusion globulaire ou plaquettaire peut être nécessaire afin de mieux tolérer l’intervention et d’avoir une réserve sanguine en cas de saignement peropératoire.
5. Bloc opératoire
• Patient
Le patient est placé en semi-décubitus latéral.• Équipe
1. Le chirurgien est à droite du patient.2. Le 1er assistant est à droite du chirurgien.
3. Le 2è assistant est à gauche du patient.
• Équipement
1. Table d’opération adaptée aux interventions chez l’enfant (maintien de l’homéothermie)2. Appareil d’anesthésie
3. Colonne laparoscopique
4. Un moniteur de chaque côté de la table d’opération
5. Bistouri électrique monopolaire et bipolaire
6. Table muette
6. Position des trocarts
• Position des trocarts
Les trocarts sont placés en arc de cercle légèrement distant du rebord costal gauche afin d’obtenir un recul suffisant en fonction de la taille de l’enfant. La plupart des équipes pédiatriques établissent le pneumopéritoine grâce à une « mini-laparotomie ». Les pressions d’insufflation sont modérées, < ou = à 10 mm Hg. Ces pressions sont d’autant plus faibles que l’enfant est petit.
• Trocarts A, B, C, D
• Trocart A
Une incision horizontale de 13 mm est réalisée sur la ligne médiane entre le processus xiphoide et l’ombilic. La ligne blanche est incisée transversalement. Le premier trocart de 10 mm (optique) est introduit sans mandrin. Chez les petits enfants, le trocart et l’optique peuvent être de 5 mm ou de 7 mm, mais il est indispensable d’avoir une excellente vision.• Trocart B
Le deuxième trocart de 12 mm est introduit sur la ligne médio-claviculaire sous le rebord costal gauche.C'est un trocart opérateur dans lequel sont introduits les ciseaux, le dissecteur, les agrafeuses, les pinces à clips et le sac d’extraction.
• Trocart C
Le troisième trocart de 5 mm est introduit sur la ligne axillaire antérieure sous le rebord costal gauche. C'est un trocart écarteur, parfois opérateur.
• Trocart D
Le quatrième trocart de 5 mm est introduit sous le processus xiphoïde. C'est un trocart opérateur dans lequel sont introduites des pinces à préhension atraumatiques.• Trocart E
Le trocart E de 5 mm est optionnel. Il est introduit sur la ligne médio-claviculaire sous le rebord costal droit. C'est un trocart opérateur dans lequel sont introduites des pinces à préhension atraumatiques. Chez le petit enfant où l’espace de travail est réduit, ces pinces permettent d’écarter le côlon transverse gauche pour exposer la région hilaire de la rate. Ce trocart est rarement nécessaire si le chirurgien a de l’expérience.7. Instruments
• Optiques
La plupart des auteurs utilisent des optiques à 0° et 30° d'axe de vision, avec un champ de vision de 70°. 1. Axe de vision
2. Champ de vision
3. Optique à 0° ou optique à 30°
• Opérateurs
1. Pince à préhension2. Ciseaux à ultrasons
3. Ciseaux
4. Pince à clips
5. Agrafeuse linéaire
6. Dissecteur
• Écarteurs
1. Pince à préhension 2. Écarteur flexible
3. Tampon monté
• Autres
Un sac d’extraction est utilisé pour retirer la rate. Lorsque la pièce opératoire est volumineuse, les gros sacs d’extraction qui nécessitent un trocart de 15 mm sont utilisés.1. Système de lavage aspiration
2. Sac d’extraction
8. Exploration
La vidéoscopie permet une exploration complète de la cavité abdominale.Cette exploration permet de vérifier la mobilité de la rate et les éventuelles adhérences péri-spléniques.
Lors de cette exploration, il est indispensable de vérifier l'absence de toute pathologie associée ou généralisée et, en cas d’indication hématologique, l'existence d'une rate surnuméraire qu’il faut enlever.
9. Exposition
• Libération/adhérences
La rate est souvent cachée par des adhérences omentales ou par l'estomac et par l'angle colique gauche. Ces adhérences doivent être libérées afin d'exposer au mieux la rate.
• Ligament gastro-splénique
Une fois le rebord antérieur de la rate mis en évidence, une pince à préhension est introduite à travers le trocart axillaire de façon à écarter la rate vers la gauche pour permettre la visualisation du ligament gastro-splénique.10. Dissection
• Principes
Après exposition de la face antérieure du hile de la rate, le récessus inférieur de la bourse omentale est ouvert. Cette ouverture se fait relativement aisément grâce aux ciseaux à ultrasons qui permettent de coaguler et sectionner respectivement les vaisseaux courts gastro-omentaux et gastro-spléniques. Cette ouverture se limite à sa partie inférieure pour une splénectomie polaire inférieure. Elle comporte une section des vaisseaux gastro-spléniques s’il s’agit d’une splénectomie polaire supérieure.• Vaisseaux gastro-omentaux
1. Vaisseaux gastro-omentauxLa section des vaisseaux gastro-omentaux de bas en haut permet d'ouvrir le récessus inférieur de la bourse omentale.
• Vaisseaux gastro-spléniques
1. Vaisseaux gastro-spléniques inférieurs2. Face antérieure de la queue du pancréas
La section des vaisseaux gastro-spléniques inférieurs de bas en haut permet d'ouvrir plus largement le récessus inférieur de la bourse omentale, de mobiliser l'estomac vers la droite et d’exposer la face antérieure de la queue du pancréas.
11. Ligatures
• Conseils
Ce temps opératoire de contrôle vasculaire est le plus délicat. Il impose :- de la prudence, du calme et du temps ;
- de toujours visualiser parfaitement chaque geste ;
- de bien préparer le pédicule et ses différentes branches avant tout geste de ligature ou d’agrafage.
Une hémorragie lors de ce temps rend très difficile le contrôle vasculaire. Une conversion et une transfusion peuvent être nécessaires.
• Branches spléniques
• Repérage
1. Artère splénique2. Veine splénique
La dissection de la zone hilaire permet de repérer les 2 ou 3 branches spléniques qui comportent chacune une artère en avant et une veine en arrière. Le choix de la zone d’exérèse se fait à ce moment-là en fonction de la localisation de la tumeur ou après avis de l’hématologue en cas d’indication hématologique.
Si le pancréas est enchâssé dans le hile, cette dissection peut se faire par abord postérieur, après avoir ouvert le péritoine postérieur et sectionné le ligament phrénico-splénique.
• Dissection
1. Artère splénique2. Veine splénique
Le but de cette dissection est de libérer les branches spléniques de leurs dernières attaches. Cette libération se fait au dissecteur. Ce geste doit être réalisé avec précaution compte tenu du petit diamètre et de la fragilité de ces vaisseaux, en particulier lors de la séparation entre l’artère et la veine.
• Ligatures
• Branche/artère splénique
La branche de l’artère splénique est ensuite agrafée par deux clips en amont et un clip en aval, puis sectionnée. • Branche/veine splénique
La branche de la veine splénique est agrafée ou liée en aval. Elle est ensuite coagulée et sectionnée en amont aux ciseaux à ultrasons ou à la pince bipolaire. L’agrafage est rarement possible du fait du manque d’espace entre les éléments vasculaires.12. Section parenchymateuse
1. Colle biologique2. Omentum
Un démarquage apparaît dès la ligature artérielle entre le pôle cyanosé et celui bien vascularisé. Le chirurgien dessine alors à la surface du parenchyme la ligne de section, 1 cm à côté de la zone de démarcation du côté cyanosé, grâce au mors actif de la pince à ultrasons. Ce repérage est utile pour retrouver le plan de section en fin de découpe du parenchyme splénique.
Grâce à la pince à ultrasons, le parenchyme est coagulé et sectionné sur le mode lent de la pince à ultrasons pour empêcher le suintement. Celui-ci risquerait d’occulter le champ de vision. Cette section franche évite le morcellement avec perte potentielle de fragments dans la cavité abdominale et risque de splénose.
La parfaite hémostase de la tranche de section rend inutile l’utilisation de compresses hémostatiques ou le drainage. L’omentum peut être appliqué avec un peu de colle biologique sur cette tranche afin de diminuer le risque d’adhérences intrapéritonéales.
13. Fin d’intervention
PrécautionsL'extraction de la pièce opératoire est moins difficile que lors des splénectomies totales du fait de son volume plus modéré. Il faut éviter la rupture de la rate qui provoquerait une contamination de la cavité abdominale par la pulpe splénique.
Le sac doit être suffisamment solide pour ne pas se déchirer au cours de l'extraction et suffisamment grand pour pouvoir contenir l’ensemble de la pièce.
Siège d’extraction
Le sac d’extraction est utilisé quand la pièce opératoire est petite, ou de taille diminuée par ponction d’un kyste, ou lorsque l'anatomopathologiste accepte d'analyser la pièce opératoire fragmentée après morcellement de la rate. Dans ces cas, le sac est extrait à travers l’orifice du trocart opérateur de 12 mm.
Dans le cas contraire, la pièce opératoire peut être retirée par une incision de Pfannenstiel, plus esthétique qu’un agrandissement de l’incision sous-costale.
Lavage et fermeture
L'espace péritonéal est lavé après la mise en place de la pièce opératoire dans le sac, mais avant son extraction qui induit une exsufflation.
Les orifices des trocarts ainsi que l'incision sont refermés.
Période postopératoire
Pour les hypersplénismes, une antibiothérapie par pénicilline est administrée pendant 3 mois, puis stoppée à la normalisation de la numération plaquettaire.
14. Conclusion
La splénectomie partielle chez l’enfant est réalisable par voie laparoscopique. Elle nécessite une technique opératoire rigoureuse et une équipe chirurgicale rompue aux techniques de splénectomies laparoscopique. La laparoscopie permet comme toute chirurgie mini-invasive un bénéfice cosmétique et une absence de traumatisme pariétal. Elle améliore ainsi le bénéfice de l’intervention pour l’enfant et sa famille (Ho, 2002; Idowu et Hayes-Jordan, 1998; Seshadri et al., 2000).15. Reference