Suprarrenalectomía derecha laparoscópica

作者群

J Marescaux

媒體類型

期間

32'00''

刊物

2006-12

普通的

最愛

音訊

數位出版

WeBSurg.com, Dec 2006;6(12).
URL: http://www.websurg.com/doi-vd01es1054.htm

Suprarrenalectomía derecha laparoscópica

1. Presentación 00'10''

Se realizará una suprarrenalectomía derecha laparoscópica por enfemedad de Cohn. El tumor mide 15mm de diámetro. Vemos el paciente instalado en decúbito lateral izquierdo con el reborde costal derecho marcado y los cuatro trocares ya colocados. La cabeza del paciente se encuentra hacia arriba de la imagen. El primer trocar para la óptica se coloca por debajo del reborde costal, en la línea axilar anterior. Un segundo trocar se coloca a 5 cm del óptico, por detrás del mismo. Por éste se introducirá una pinza con un pequeño hisopo montado que será utilizado como separador. Un tercer trocar se coloca a 5 cm por delante del primero y servirá como operador para la tijera o el gancho coagulador. El cuarto trocar, de 5mm, se coloca bien anterior y será utilizado para el separador hepático.

2. Exposición y movilización 01'25''

La disección comienza abriendo el peritoneo del borde inferior del hígado en dirección al ligamento triangular. Ello nos permitirá tener una movilización adecuada del lóbulo derecho hepático. Como puede verse, el campo se expone con maniobras de tracción y contratracción entre el separador de hígado y el hisopo montado. La disección corre paralela al borde inferior del hígado a una distancia prudente del mismo a fin de disminuir el riesgo de desgarro de la cápusla hepática. Aunque la suprarrenal se encuentra en situación medial, es importante continuar la disección bien lateral para lograr una exposición adecuada. Se avanza lentamente con una prolija hemostasia hasta identificar la vena cava inferior. En esta cirugía no buscamos disecar la glándula suprarrenal, sino los reparos anatómicos que permitirán su exéresis con toda la grasa circundante. Esta estrategia evita el desgarro o la lesión de la glándula misma. No es necesario disecar el duodeno y el ángulo derecho del colon para lograr una buena exposición. Vemos el plano adecuado de disección a través del cual encontraremos cara anterior y el borde derecho la de la vena cava. Este es el reparo que buscamos para realizar una exéresis completa con el tejido adiposo circundante, ya que el tumor es pequeño y muchas veces la identificación de la glándula es dificultosa. Durante esta disección debemos estar alertas, ya que además de la vena suprarrenal mayor podemos encontrar una vena suprarrenal accesoria un poco más arriba. Vemos lo importante que son las maniobras de tracción y contratracción para exponer el plano de disección correcto. De esta manera realizamos una operación con perfecta hemostasia. Continuamos por el borde derecho de la vena cava en sentido caudal hasta encontrar la vena renal, límite inferior de la disección. Aquí vemos lo que parece la arteria suprarrenal media, que por ahora dejaremos, ya que primero vamos a controlar la vena suprarrenal mayor. Una vez disecada, la vena es seccionada entre clips. Esta maniobra abre el campo operatorio facilitando la separación entre la glándula y la vena cava. Como dijimos, tenemos en mente la posibilidad de encontrar una vena accesoria. Identificada y disecada la arteria se la secciona entre clips. Más adelante veremos que se trata de una rama accesoria y que la arteria suprarrenal media se encuentra más cerca del polo superior. Vemos muy bien el límite de la glándula y ahora debemos profundizar la disección para tener mejor acceso al plano posterior.

3. Disección inferior 13'50''

Así llegamos al buen plano, visualizando el plano muscular y asegurándonos una suprarrenalectomía completa. El próximo paso consiste en identificar los elementos del pedículo superior. Identificado el mismo se lo secciona entre clips. Seccionados los pedículos medio y superior, nos queda el control del pedículo inferior. Previamente, encontramos otra arteria suprarrenal media, que en este caso es la más importante, ya que se encuentra en su ubicación habitual y es de mayor calibre que la seccionada previamente. Normalmente no vamos a encontrar otros vasos durante la disección del polo superior de la glándula. Con maniobras palpatorias adivinamos el límite entre la glándula y el riñón. Repasamos los reparos anatómicos y vamos en busca de la vena renal derecha para controlar el pedículo inferior.

4. Fin de la intervención 19'40''

En esta zona es útil el coagulador bipolar como también el disector ultrasónico, ya que el plano de disección entrel el riñón y la suprarrenal no es evidente. Seccionamos la vena entre clips y continuamos la disección con el disector ultrasónico. Vamos separando progresivamente la cara lateral y el polo superior de la suprarrenal del tejido adiposo hasta que queda unida sólo por el polo inferior. Completada la exéresis controlamos la hemostasia del lecho quirúrgico. Para extraer la pieza introducimos una bolsa de extracción en donde colocaremos la misma, asegurándonos su exteriorización completa y finalizando así la intervención.

使用者名稱
密碼
	記得我 (必須啟動Cookies設定)