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Suprarrenalectomía izquierda laparoscópica
Authors
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 Publication
2001-07
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E-publication
WeBSurg.com, Jul 2001;1(07).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es210.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es210.htm
Suprarrenalectomía izquierda laparoscópica
1. Introducción
La primera suprarrenalectomía por abordaje anterior fue realizada en 1889; la primera laparoscopía fue realizada en 1912. Recién en 1992, Gagner y col. realizaron la primera suprarrenalectomía laparoscópica.Desde entonces, esta vía de acceso se ha convertido en la referencia, ya que ofrece múltiples ventajas:
- un acceso mini-invasivo que facilita la realización de la intervención;
- una visión magnificada del campo operatorio;
- un control inicial de los pedículos vasculares, inclusive y sobre todo en los obesos;
- una disminución del dolor postoperatorio vinculado a la ausencia de cicatriz;
- un tiempo de internación reducido vinculado a la elección de la vía de acceso y a la desaparición de la morbilidad directamente ligada a la incisión.
2. Anatomía
• Localización
La gándula suprarrenal izquierda es una glándula endócrina de forma variable y es más pequeña que su homónima derecha. Este órgano vital, se encuentra situado en la fosa renal, por encima de la cara medial del polo superior del riñón izquierdo. No se encuentra unida al riñón.• Vascularización arterial
• Pedículo superior izquierdo
El pedículo superior izquierdo nace de la arteria diafragmática inferior izquierda en la mayoría de los casos. Está formada por ramas cortas descendentes que penetran la gándula suprarrenal izquierda a nivel de su segmento superior.• Pedículo medio izquierdo
El pedículo medio izquierdo está situado por detrás de la vena suprarrenal accesoria y nace directamente de la aorta en la mayoría de los casos.Está formado por ramas cortas que entran a nivel del tercio medio de la glándula suprarrenal.
• Pedículo inferior izquierdo
El pedículo inferior izquierdo se sitúa en posición anterior e inferior respecto de la glándula suprarrenal izquierda y habitualmente nace de la arteria renal izquierda. Está formada por ramas cortas que penetran la glándula suprarrenal a nivel de su segmento inferior.• Vena suprarrenal principal
La glándula suprarrenal izquierda es drenada esencialmente por la vena suprarrenal principal, la cual se une a la vena diafragmática inferior izquierda para drenar en la vena renal izquierda.• Vena diafragmática
La glándula suprarrenal izquierda es drenada esencialemente por la vena suprarrenal principal, la cual se une a la vena diafragmática inferior izquierda para drenar en la vena renal izquierda.3. Indicaciones
Indicaciones- pequeños tumores secretantes;
- síndrome de Conn;
- síndrome de Cushing;
- pequeño adenoma virilizante;
- incidentaloma > 5 cm.
Indicación relativa
Los tumores bilaterales se consideran una indicación relativa debido al tiempo que demanda una intervención bilateral.
Contraindicaciones
Relativas al paciente:
- antecedentes quirúrgicos (riesgo importante de adherencias que imposibilitan el abordaje transperitoneal);
- antecedentes de cirugía renal o hepática (disección tediosa).
Relativas a la glándula suprarrenal:
- glándula de gran tamaño,(de 8 a 10 cm);
- cáncer de la glándula suprarrenal o sospecha de cáncer;
- tumor feminizante de la glándula suprarrenal (frecuentemente maligno).
Nota
La hipertensión endocraneana y los trastornos de la coagulación constituyen contraindicaciones generales para las intervenciones por laparoscopía.
La edad, la obesidad y la insuficiencia cardíaca o respiratoria, ya no se consideran contraindicaciones.
4. Preoperatorio
La localización y estudio de lesiones benignas depende del tipo de patología.Exámenes físicos: en función de la patología (independientemente de la cirugía)
Exámenes radiológicos: tomodensitometría, RNM, centellografía, otras (flebografía, arteriografía…)
Laboratorio: en función de la patología
Tratamientos médicos: en función de la patología; independiente de la cirugía (salvo para el feocromocitoma)
Desde las publicaciones de Meurisse et al. (1995) y Fernández Cruz et al. (1996), el feocromocitoma ya no es considerado una contraindicación para la exéresis laparoscópica. Sin embargo, una preparación con alfa bloqueantes, seguida por beta bloqueantes, o alternativemente con bloqueantes cálcicos, es enfáticamente recomedada.
5. Quirófano
• Paciente
El paciente se coloca en decúbito lateral derecho, quebrado a nivel de la cintura.Un rollo se coloca por debajo de la fosa lumbar derecha para maximizar el campo operatorio y facilitar la colocación de los trocares.
• Equipo
1. El cirujano se coloca del lado del abdomen del paciente.2. + 3. Dos ayudantes se colocan a la espalda del paciente.
Cirujano y ayudantes disponen de su propio monitor de video.
• Equipamiento
1. Mesa de operaciones2. Mesa de anestesia
3. Columna de laparoscopía
4. Monitores
5. Bisturí eléctrico/disector ultrasónico
6. Mesa de intrumental
Para operar en las mejores condiciones de seguridad, el quirófano debe ser ergonómico y lo suficientemente amplio como para que entre cómodamente todo el equipamiento necesario para esta operación.
6. Trocares
• Óptica
El trocar óptico es de 10 mm y se coloca por debajo del reborde costal izquierdo, en la línea axilar anterior.En los pacientes delgados es preferible colocar este trocar bajo visión directa, con técnica abierta.
• Operadores
El segundo trocar de 10 mm (utilizado sólo como operador), se introduce en la línea axilar anterior, por detrás del trocar óptico.• Separadores
Se colocan otros dos trocares de 10 mm bajo control visual, a cada lado del trocar óptico, por debajo del reborde costal.Ellos reciben alternativamente las pinzas de prensión que permiten la exposición de las estructuras que serán disecadas y un separador.
7. Instrumentos
• Neumoperitoneo
Se insufla la cavidad peritoneal según la técnica habitual a una presión de 12 a 15 mm Hg.Habitualmente se necesitan cuatro trocares.
La posición de los trocares varía en función del hábito del paciente.
• Ópticas
Habitualmente utilizamos una óptica de 0º.En algunos casos puede ser necesario utilizar una óptica de 30º:
- en los pacientes obesos;
- en casos de tumor voluminoso.
• Operadores
Habitualmente realizamos la disección con el gancho monopolar.Sin embargo, pueden utilizarse todos los instrumentos que se ilustran.
• Separadores
Se coloca un segundo trocar de 10 mm por debajo del reborde costal izquierdo, a 10 cm del apéndice xifoides. Sirve para introducir una pinza de prensión de 5 mm.• Otros
Sistema de irrigación-aspiracionBolsa de extracción
8. Principios básicos
La suprarrenalectomía izquierda es más difícil que la derecha, debido a la ausencia de reparos anatómicos mayores como la vena cava inferior, al menor tamaño de la glándula y vena suprarrenal principal, a la presencia de grasa retroperitoneal y a la presencia de la cola del páncreas en el campo operatorio.Nuestra estrategia operatoria consiste en realizar la disección completa de la glándula suprarrenal, aislándola sin necesidad de manipularla.
La clave del éxito del procedimiento está en comenzar con la disección del ligamento freno-esplénico con el gancho coagulador. Esta disección se lleva a cabo en sentido cefálico, hasta la visualización de la curvatura mayor del estómago y del pilar izquierdo del diafragma.
Ello permite movilizar completamente el bazo, que cae hacia la derecha alejándose del campo operatorio con la cola del páncreas. Ya no es necesario ejercer una tracción medial del bazo.
El ángulo izquierdo del colon no se diseca, aunque sea necesario liberar algunas adherencias parietales para introducir el trocar externo.
9. Exploración
• Exploración de la cavidad
La cirugía video-asistida permite realizar una exploración completa de la cavidad abdominal.• Patologías asociadas
Podemos identificar adherencias periesplénicas o colónicas que pueden dificultar la disección.10. Exposición
• Movilización del bazo
Para facilitar el acceso a los pedículos vasculares de la suprarrenal, debe separarse el bazo del campo operatorio.Ello se consigue seccionando el ligamento freno-esplénico, cuya exposición mejora con el decúbito lateral.
• Sección del ligamento espleno-renal
La disección comienza desde el polo inferior del bazo y se extiende hacia arriba, hasta el pilar izquierdo del diafragma.Primero se diseca la cara posterior del bazo y luego la cola del páncreas. La retracción del bazo y páncreas permite la exposición de las vena renal y suprarrenal principal.
• Imágenes
1. Ligamento espleno-renal• Ecografía intraoperatoria
Al comienzo de nuestra experiencia (antes de definir nuestra estrategia actual, basada en los reparos vasculares), un paciente fue convertido a cirugía abierta porque no pudo identificarse la glándula suprarrenal dentro de la grasa retroperitoneal. Miccoli et al. también tuvieron esta dificultad, resolvíendola con el uso de la ecografía laparoscópica. Recomendamos esta estrategia.11. Disección
• Vena esplénica
La disección de la vena esplénica y la cola del páncreas en un trayecto de por lo menos 5 cm, expone progresivamente la vena renal y luego la vena suprarrenal.La disección de la vena esplénica prosigue por lo menos 5 a 7 cm en la cara posterior de la superficie del páncreas.
• Vena renal
La disección de la vena esplénica expone la vena renal, la cual debe ser claramente identificada.Luego es disecada en su borde superior hasta exponer la vena suprarrenal.
• Vena suprarrenal
La vena suprarrenal principal se diseca en sentido cefálico en un trayecto de 2 cm.Ello expone su convergencia con la vena diafragmática inferior.
12. Ligadura venosa
• Vena suprarrenal principal
La vena suprarrenal principal (1), ya disecada, es seccionada entre clips a la altura de la vena renal.• Vena diafragmática inferior
La vena diafragmática inferior (1) es ahora disecada con el gancho, clipada y seccionada.13. Ligadura arterial
• Arteria suprarrenal media
La arteria suprarrenal media, que nace de la aorta, se localiza por detrás de la vena suprarrenal accesoria. Se la identifica desde la aorta en el tejido adiposo, para luego cliparla y seccionarla.• Arteria suprarrenal superior
La glándula luego es separada suavemente con ayuda de un hisopo montado, para facilitar el acceso a la arteria suprarrenal superior (1), localizada en el borde derecho del polo superior de la glándula.La arteria suprarrenal superior, que nace de la arteria diafragmática inferior, se identifica en el polo superior de la glándula. Se la diseca y secciona entre clips.
En este punto, el polo superior de la glándula queda liberado completamente del diafragma.
• Arteria suprarrenal inferior
Se disecan progresivamente la cara superior, posterior y externa de la glándula, liberándola del tejido adiposo.En este momento, se recurre nuevamente a un hisopo montado para separar la glándula en sentido cefálico. Ello facilita la búsqueda del pedículo suprarrenal inferior (1).
La arteria suprarrenal inferior, que generalmente nace de la arteria renal, se localiza en la parte póstero-inferior de la glándula y frecuentemente se compone de 2 o 3 pequeñas ramas. Ellas son disecadas en forma individual con el gancho disector, para luego cliparlas y seccionarlas.
• Ramos vasculares
En algunos pacientes, el pedículo inferior está compuesto por ramas que deben ser disecadas para poder completar la disección arterial.En este punto de la intervención, la glándula queda totalmente separada del riñón.
14. Fin de la disección/extracción
• Fin de la disección
A esta altura del procedimiento, la red vascular de la glándula está seccionada casi por completo. El objetivo es completar la liberación de la glándula y proceder a su extracción.Las pocas adherencias que quedan entre la cara inferior y lateral de la glándula y el polo superior del riñón son disecadas cuidadosamente con un gancho coagulador monopolar o bipolar.
• Extracción
Una vez liberada completamente, la glándula se introduce en una bolsa de extracción con una pinza atraumática.La extracción propia se realiza a través de un orificio de trocar que puede ser ampliado discretamente según el caso en particular.
• Control y cierre
Al final de la intervención, puede dejarse un drenaje de succión en el lecho operatorio por 24 a 48 horas.15. 15 Postoperatorio
- El paciente puede deambular el mismo día de la intervención.- Retoma la ingesta líquida la noche de la operación.
- Recibe una dieta normal el primer día postoperatorio.
- El paciente es dado de alta al 2º o 3º día postoperatorio.