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Sympathectomie thoracique endoscopique
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摘要
La technique de sympathectomie thoracique endoscopique présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de l'hyperhidrose palmaire (HP).
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition du nerf sympathique, section du nerf sympathique, cas hémorragiques, autres complications, contrôle après section, fin d'intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exposition du nerf sympathique, section du nerf sympathique, cas hémorragiques, autres complications, contrôle après section, fin d'intervention.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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媒體類型
 刊物
2001-05
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普通的
最愛
 音訊
  |
數位出版
WeBSurg.com, May 2001;1(05).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr208.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr208.htm
Sympathectomie thoracique endoscopique
1. Introduction
L’hyperhidrose palmaire (HP) constitue actuellement l’indication principale de la sympathectomie thoracique endoscopique (STE). Les autres indications, beaucoup plus rares, sont les troubles vasculaires et les causalgies qui affectent le membre supérieur.C’est pourquoi nous prendrons comme type de description les sympathectomies endoscopiques pour HP ; les sympathectomies pour d’autres indications obéissent aux mêmes principes techniques.
2. Anatomie 1
• Nerf sympathique
Le tronc du nerf sympathique passe le long du col des côtes. Il est généralement visible à travers la plèvre médiastinale postérieure, surtout chez les sujets jeunes et maigres. Il peut parfois être caché par du tissu graisseux ou des séquelles pleurales.Il est très fréquent que de nombreuses branches des veines intercostales passent en arrière du nerf. Dans certains cas, ces branches passent en avant du tronc, surtout à droite, ce qui pose alors des problèmes de dissection.
• Tronc sympathique
Les ganglions du tronc sympathique sont généralement situés dans les espaces intercostaux ou, de façon moins habituelle, au bord inférieur de la côte correspondante.• 1er ganglion thoracique
Le repère anatomique le plus important de l'intervention est le 1er ganglion thoracique (T1), qui est le plus souvent presque entièrement masqué par un bourrelet graisseux.• Ganglion cervico-thoracique
Le 1er ganglion thoracique forme avec le dernier ganglion cervical (C8) le ganglion cervico-thoracique. Le ganglion C8 n'est en principe pas visible par voie thoracique.3. Anatomie 2
• Troncs nerveux
Les troncs nerveux interganglionnaires passent entre les ganglions sur les côtes correspondantes. Ils sont souvent bien visibles et palpables.• Rameaux communicants
Les rameaux communicants arrivent au bord dorsal du ganglion.Le tronc principal des rameaux gris, qui rejoint le nerf intercostal, est en général bien visible à travers la plèvre. Les rameaux blancs, venant du rachis, passent dans un plan plus profond, en arrière du ganglion.
Il est important de noter que les rameaux communicants peuvent s’anastomoser entre eux par des fibres montant sur le relief des côtes. L’anastomose la plus fréquente est le rameau anastomotique de Kuntz (Kuntz, 1927). La méconnaissance de ces fibres est une source d'échec ou de récidive (Wittmoser, 1192.
Les rameaux viscéraux arrivent des ganglions du tronc sympathique.
Les rameaux cardiaques et pulmonaires sont faiblement visibles derrière la plèvre.
• Troncs splanchniques
Les racines splanchniques, particulièrement la racine principale qui vient généralement de D6, sont souvent bien visibles sous la plèvre pariétale. Après être passées obliquement en bas et en avant, les racines de D6 et D8 se réunissent pour former le tronc du nerf grand splanchnique alors que les racines plus distales se réunissent pour former le tronc du nerf petit splanchnique.Du côté droit, les principaux troncs du splanchnique cheminent en arrière et parallèlement à la veine azygos.
Du côté gauche, les splanchniques passent juste derrière la veine hémi-azygos.
4. Indications
L'intervention concerne les patients atteints d’hyperhidroses idiopathiques localisées vraies (à différencier des transpirations excessives), invalidantes et résistantes au traitement dermatologique et à l’ionophorèse :- HP ;
- hyperhidrose axillaire ;
- hyperhidrose faciale : associée à une HP, isolée ;
- hyperhidrose plantaire.
Les autres indications rares sont les causalgies, le syndrome de Raynaud, l’angor.
5. Bloc opératoire
• Patient
L’intervention se déroule dans un bloc opératoire équipé pour la chirurgie thoracique et la chirurgie thoracique endoscopique.Période préopératoire :
- anesthésie générale ;
- exclusion du poumon.
Le patient est placé en position de thoracotomie axillaire.
Le membre supérieur est placé en extension de façon à dégager le creux axillaire. Il doit être suffisamment étendu vers le haut pour que les reliefs musculaires du grand dorsal et du pectoral soient bien visibles, mais il ne doit pas non plus être trop étendu pour ne pas risquer un allongement du plexus brachial.
Il n’est pas nécessaire de surélever le billot de la table. Ce dernier est cependant placé en bonne position au cas où une conversion en thoracotomie serait nécessaire. Seul un champ roulé est placé sous l’aisselle controlatérale pour éviter l’écrasement du plexus brachial.
• Équipe
Le chirurgien (1) est dans le dos du patient.L’assistant (2) se place en face du chirurgien, mais n’a généralement pas à intervenir, l’opération pouvant se dérouler le plus souvent en solo.
• Équipement
1. Table2. Appareil d’anesthésie
3. Colonne thoracoscopique
4. Moniteurs
5. Table muette
6. Table d'instruments
Le bras porte-optique est placé en face du chirurgien.
Une intervention bilatérale nécessite évidemment un changement de position. Pendant cette période, les instruments, l’optique et les différents câbles sont recueillis de façon stérile sur une table prévue à cet effet.
6. Position/trocarts
• Principes
Trois trocarts sont nécessaires à la réalisation de cette intervention.Le trocart qui accueille l’optique mesure 5 mm de diamètre ; les deux autres trocarts, 3 mm.
• Optique
AL'optique est introduite dans le 4è espace intercostal (EIC) à la partie postérieure du creux axillaire via un trocart de 5 mm.
• Opérateur
BUn trocart est introduit dans le 3è EIC à la partie antérieure du creux axillaire chez les patients qui ont une aisselle large.
Si cela n'est pas possible parce que l'instrument est trop proche de l’optique, le trocart peut être introduit dans le sillon sous-mammaire. Cette position a cependant l'inconvénient de provoquer parfois une dysesthésie du sein pendant quelques semaines.
• Écarteur
CLe trocart est introduit dans le 4è ou 5è EIC sur la ligne axillaire postérieure.
7. Instruments
• Principes
L'instrumentation comporte un set d’instruments classiques ainsi qu’un set de micro-instruments, plus un de secours.• Optique
A : Optique de 5 mm à vision directe (0°)Il est, à notre avis, inutile d’utiliser un endoscope de 10 mm. La petite taille du champ opératoire fait qu’un endoscope de 5 mm est suffisant en terme de luminosité et de résolution. Certains préfèrent cependant une optique de 10 mm.
• Micro-instruments
Les micro-instruments suivants ont un diamètre de 3 mm :1. Crochet
2. Spatule
3. Ciseaux courbes type Metzenbaum
4. Dissecteur
5. Système de lavage-aspiration
6. Pince à préhension
• Instruments classiques
1. Ciseaux type Mayo2. Porte-aiguille
3. Pince type Christofle
• Instruments de secours
Un set d’instruments endoscopiques de secours doit être disponible afin de permettre la gestion d’une complication hémorragique, car l’aspirateur habituel de 3 mm est insuffisant en cas d’hémorragie massive.Dans cette éventualité, le trocart de 10 mm remplace le trocart de 5 mm pour créer une prise d’air (afin d’éviter une ré-expansion du poumon lors de l’aspiration de l’hémorragie). Ce set comprend :
- deux trocarts de 5 mm ;
- un trocart de 10 mm ;
- un système de lavage-aspiration de 5 mm.
8. Grands principes
Les sympathectomies pour HP sont le plus souvent bilatérales.Certains auteurs préconisent une intervention en 2 temps. Les 2 temps sont alors espacés de 2 à 3 semaines. Dans ces cas, la douleur postopératoire peut rendre certains patients réticents à l’idée d’une 2è intervention.
Nous préférons faire l’intervention en un seul temps. Les patients sont en effet le plus souvent jeunes, donc avec des poumons sains et l’intervention est donc bien tolérée.
La disposition segmentaire des fibres du sympathique a été bien décrite par Wittmoser (1992). Elle est à la base des techniques de sympathectomies sélectives. Schématiquement :
- une atteinte palmaire seule est traitée par une sympathectomie étendue de T2 à T4 ;
- une atteinte axillaire seule par une sympathectomie étendue de T3 à T5 ;
- une atteinte palmaire et axillaire par une sympathectomie étendue de T2 à T5 ;
- en cas d'atteinte faciale, le groupe inférieur des rameaux communicants de D1 est sectionné.
Lors de cette intervention, le risque de syndrome de Claude Bernard-Horner est important et la coagulation monopolaire doit être proscrite.
La section des rameaux communicants et de leurs éventuelles anastomoses est nécessaire pour assurer un traitement définitif.
9. Exposition/nerf
• Principe
Le lobe supérieur est refoulé en dedans à l’aide d’une pince à préhension qui sert d’écarteur en début d’intervention. Si le poumon a été correctement exclu, il est rarement nécessaire de continuer à le refouler. Il tient en général de lui-même à distance de la zone opératoire.• Localisation/nerf sympathique
• Généralité
Le plus souvent, le nerf sympathique est immédiatement visible sous la plèvre médiastinale, sous la forme d’un filet blanc vertical qui chemine sur le col des côtes. La seule difficulté consiste à s’assurer que le nerf n’est pas double et qu’il n’existe pas de rameau collatéral.• Localisation plus rare
Plus rarement, le nerf n’est pas immédiatement visible :- soit parce qu’il est masqué par du tissu graisseux ou par une plèvre médiastinale épaisse chez un sujet gras ;
- soit parce qu’il existe un suintement hémorragique qui gêne la vision.
Il faut alors repérer le col des côtes et passer un instrument sur le relief de la côte en cherchant le contact caractéristique du cordon du nerf.
• Limite supérieure
Dans le cas habituel d’une sympathectomie étendue de T2 à T4, la limite supérieure de la dissection est la 2è côte. C’est la côte la plus haute visible par voie thoracique. Sauf exception, la première côte n’est pas visible.• Ganglion cervico-thoracique
Le ganglion cervico-thoracique doit être respecté. Il est généralement masqué par un bourrelet graisseux qui se trouve à la limite supérieure de la dissection.Chez un sujet maigre, ce repère peut être absent. Le relief caractéristique du ganglion D1, qui s’évase vers le haut, est alors souvent deviné.
• Variation
Dans certains cas, il existe des adhérences pleurales imprévues. Elles doivent alors être libérées au crochet coagulateur ou aux ciseaux connectés sur l’électrocoagulation. Ce temps de libération doit être le moins exsangue possible, car tout suintement hémorragique compromet une vision de bonne qualité.10. Section/nerf
• Repérage
Après avoir compté les côtes de haut en bas à partir de la 2è côte, la 4è côte est repérée.• Exposition
La plèvre médiastinale est sectionnée ainsi que le nerf au niveau de T4. Nous utilisons les ciseaux, mais le chirurgien peut également choisir entre le crochet et la spatule. Les ciseaux sont ainsi glissés sous la plèvre médiastinale pour la soulever comme une tente et la sectionner aux ciseaux de bas en haut en utilisant l’électrocoagulation. Arrivé à la partie haute du thorax, il est prudent de ne plus utiliser la coagulation pour ne pas risquer une diffusion du courant vers le ganglion cervico-thoracique.Les deux berges de l’incision pleurale sont écartées par la pince à préhension de façon à exposer le trajet du nerf.
Le nerf, qui a été sectionné au niveau de T4, est saisi par la pince à préhension et tracté vers le haut afin de le dégager du plan profond et en particulier des veines qui le croisent par l’arrière.
• Rameaux communicants
L’optique est alors approchée à environ 3 cm de la cible pour bénéficier d’une vision en gros plan sur les rameaux communicants ainsi exposés par simple traction du nerf vers le haut. Il est possible de réaliser un décollement postérieur du nerf par les ciseaux de Metzenbaum dans le but de faciliter cette étape opératoire, à condition de rester en contact étroit avec le nerf pour ne pas risquer une plaie veineuse.Les rameaux communicants sont sectionnés aux ciseaux, avec la spatule ou avec le crochet.
Une fois à proximité de T2, il est essentiel de prendre deux précautions :
- ne plus utiliser la coagulation haute fréquence (HF) ;
- réduire la traction sur le nerf pour ne pas risquer d’étirer le ganglion cervico-thoracique.
Il est préférable de finir l’intervention avec un léger suintement hémorragique (toujours sans conséquence) plutôt que de risquer une lésion du ganglion cervico-thoracique.
• Partie haute du nerf
La partie haute du nerf est sectionnée aux ciseaux, sans coagulation, au niveau de T2, à la base du ganglion cervico-thoracique. Le tronc du nerf peut alors être extrait par l’un des trocarts.• Variation
• Variation anatomique 1
Nerf sympathique double ou multi-ramifié :Tous les nerfs visibles doivent être disséqués et sectionnés.
• Variation anatomique 2
Nerf sympathique pré-croisé par une veine intercostale :Dans la plupart des cas, le nerf passe en avant des veines intercostales. Dans environ 10 % des cas, la veine passe devant le nerf. Il faut alors décroiser le nerf pendant la dissection.
Si ce geste fait courir un risque d’hémorragie veineuse trop important, il est possible de sectionner le nerf au-dessus et au-dessous de la veine. Le segment de nerf peut alors être attiré et les rameaux communicants peuvent être sectionnés à distance de la veine.
11. Cas hémorragiques
• Distinctions
Il faut distinguer l’hémorragie majeure de l’hémorragie mineure ou du suintement.L’intervention est le plus souvent simple et rapide. Toutefois, des complications peropératoires sont possibles ; leur traitement nécessite une expérience certaine en thoracoscopie.
• Hémorragie majeure
Une plaie d’un gros vaisseau est très rare, mais possible. Nous avons eu une plaie de l’artère sous-clavière gauche par un crochet coagulateur qui a dérapé au moment de l’ouverture de la plèvre médiastinale. C’est pourquoi nous préférons maintenant utiliser une spatule, qui est moins agressive.Une telle hémorragie nécessite une conversion immédiate en thoracotomie. En 1998, Cameron a rapporté une déchirure de l’artère sous-clavière par l’utilisation d’un trocart laparoscopique de 10 mm. D’où la nécessité de travailler avec une instrumentation adaptée.
• Hémorragie mineure
Une plaie d’un vaisseau intercostal n’est pas rare. Elle peut se traduire par une hémorragie parfois importante (500 ml). Dans notre expérience, elle peut toujours être contrôlée par voie endoscopique. Il est souvent impossible de la contrôler par un aspirateur de 3 mm qui se bouche très facilement.Devant une telle hémorragie, il faut prendre le temps :
- de remplacer le trocart de 5 mm de l’optique par un trocart de 10 mm afin de créer une prise d’air ;
- de remplacer l’un des trocarts de 3 mm par un trocart de 5 mm pour le système de lavage-aspiration.
Une fois la plaie veineuse ou artérielle localisée, la pointe du système de lavage-aspiration peut être appliquée pour limiter l’hémorragie, le temps d’introduire la pince hémostatique ou le dissecteur connecté à l’électrocoagulation.
• Suintement
Le suintement hémorragique est fréquent. Il peut toujours être contrôlé par tamponnement à l’aide d’une compresse hémostatique.12. Autres complications
• Chylothorax
L’intervention est le plus souvent simple et rapide. Toutefois, des complications peropératoires sont possibles ; leur traitement nécessite une expérience certaine en thoracoscopie.Le chylothorax est une complication très rare, mais possible. Tout écoulement anormal d’aspect chyleux doit faire rechercher un conduit thoracique accessoire. Son contrôle est fait par clip, éventuellement complété par application de colle biologique.
• Plaie pulmonaire
Une plaie pulmonaire faite par l’insertion trop rapide ou trop brutale d’un trocart est sans conséquence en raison de la petite taille des trocarts. Elle impose simplement un contrôle précis de la radiographie de thorax postopératoire avant le retrait du drain.• Autres complications
Une plaie du plexus brachial a été décrite par Lange (1995). Les auteurs insistent sur le fait qu’ils avaient pourtant une large expérience de cette intervention à thorax ouvert. C’est dire qu’un abord endoscopique nécessite un apprentissage propre.En 1998, Cameron a rapporté 2 graves cas d’œdème cérébral en rapport avec l’insufflation de CO2 dans la cavité pleurale au cours d’une sympathectomie. L’insufflation de CO2 devrait être proscrite au cours des thoracoscopies, surtout dans cette indication où elle n’est pas nécessaire.
13. Contrôle après section
• Fibres accessoires
L’intervention n’est pas terminée.Une fois le tronc du nerf sympathique réséqué, il faut s’assurer des points suivants.
Un rameau accessoire (nerf de Kuntz) est fréquemment visible sur le relief de la 2è côte. Il est coagulé par une utilisation brève et ponctuelle de la coagulation.
• Rameaux accessoires
D’autres rameaux accessoires peuvent être non visibles. Ils sont sectionnés par une coagulation du périoste des 3è et 4è côtes sur une longueur de 3 à 4 cm à partir du col des côtes.• Contrôle de l’hémostase
En fin d’intervention, un léger suintement hémorragique est fréquent. Il est préférable de le contrôler par un simple tamponnement plutôt que par électrocoagulation. Pour ce faire, une mini-compresse hémostatique est préalablement roulée et introduite par le trocart de 5 mm (trocart de l’optique retiré pour laisser le passage à cette compresse). La compresse est étalée sur le lit de la sympathectomie.14. Fin/intervention
Le poumon est re-ventilé sous contrôle de la vue.Un drain thoracique n°16 avec mandrin est mis en place. La très petite taille des incisions (3 mm) ne permet pas d’y introduire le drain. Le trocart de 5 mm et l’optique sont ainsi enlevés pour permettre l’introduction du drain à travers cette même incision. Les deux incisions de 3 mm sont fermées à l’aide d’une colle.
15. Période postop
Le drain pleural est enlevé après quelques heures sans épreuve de clampage, après contrôle de la radiographie pulmonaire.Le patient est autorisé à sortir le lendemain, parfois le jour même de l’intervention.
Il est essentiel de prévenir le patient, par oral et par écrit, de la possibilité des événements suivants :
- douleurs thoraciques antérieures et postérieures, parfois violentes, pendant les 3 à 4 premières semaines ;
- sensation d’oppression thoracique, surtout présente lorsque les 2 côtés ont été opérés en même temps ;
- douleurs dans les bras pendant quelques jours ;
- rebond de l’hyperhidrose pendant quelques heures, survenant fréquemment entre le 2è et 5è jour postopératoire ;
- hypersudation compensatrice.
16. Variations opératoires
• Selon l’anesthésie
Anesthésie localeElle est théoriquement possible, mais rend très difficile, voire impossible, la gestion d’une complication.
Anesthésie générale avec intubation trachéale non sélective
Une intubation sélective n’est pas absolument indispensable, mais elle facilite l’exposition du médiastin postérieur.
Certains auteurs, surtout ceux qui installent le patient en décubitus ventral (Wittmoser, 1992) ou en position semi-assise, réalisent l’intervention sans ventilation séparée, car le poumon tombe alors par gravité. D’autres facilitent l’exposition par instillation de CO2 ; il faut alors utiliser un trocart avec valve étanche de laparoscopie.
• Selon position du patient
• Décubitus ventral
Seul Wittmoser (1992) a préconisé cette position. Elle a l'avantage de donner un très bon jour sur le médiastin postérieur sans nécessiter de ventilation pulmonaire séparée, puisque le poumon ''tombe'' de lui-même par gravité.Cependant, l'endoscope doit être introduit dans le dos : cela est inesthétique, douloureux, sans compter que toute conversion en thoracotomie devient impossible.
• Décubitus dorsal
Le patient est installé avec un coussin sous l'omoplate du côté opéré, bras en abduction (Byrne et al., 1990). L'endoscope est introduit dans l'aisselle. Le principal inconvénient de cette position réside dans la nécessité fréquente d'introduire un trocart supplémentaire sur la face antérieure du thorax pour un instrument ou un écarteur pulmonaire.Par ailleurs, une éventuelle conversion en thoracotomie axillaire est là aussi impossible.
• Position semi-assise
L'endoscope est introduit dans l'aisselle. Cette position, qui donne un bon jour sur le médiastin supérieur, offre l'avantage de permettre facilement une intervention bilatérale, mais ses inconvénients sont les mêmes que ceux décrits précédemment.• Selon l’instrumentation
• Principes
En ce qui concerne l’optique, d’autres auteurs utilisent un endoscope de 10 mm ou de 11 mm avec canal opérateur. On peut introduire par le canal opérateur un crochet coagulateur ou un aspirateur ou tout autre instrument de 5 mm.Toutefois, cela ne permet pas une dissection aussi précise qu’une technique en triangulation.
• Instruments de 5 mm
La technique décrite ci-dessus est faite avec des instruments de 3 mm. D’autres chirurgiens utilisent des instruments de 5 mm.Ils sont à notre avis trop gros par rapport à la dimension des structures disséquées. Par ailleurs, le résultat cosmétique est moins satisfaisant.
Certains auteurs utilisent un résecteur endoscopique urologique (Drott et al., 1995). Le nerf est alors électrocoagulé et réséqué à l’anse diathermique.
• Courant HF monopolaire
Le courant HF monopolaire fait courir un risque de diffusion vers le ganglion cervico-thoracique. Une coagulation bipolaire est préférable, mais il n’existe pas d’instruments en diamètre 3 mm.Il a également été signalé l’utilisation de ciseaux à ultrasons, mais le diamètre minimal est de 5 mm.
17. Variation/technique op
• Électrocoagulation
L'électrocoagulation simple du nerf sympathique est préconisée par Drott et al. (1995) qui l’ont réalisée chez plus de 1000 patients sans échec.La technique est simple. Elle utilise une anse diathermique introduite par un résecteur d’urologie. L’anse est passée sur le trajet du nerf de haut en bas.
• Sympathectomie limitée
L’hypersudation compensatrice (HSC) est l’effet secondaire le plus préoccupant de la sympathectomie thoracique et plusieurs auteurs ont recherché un moyen d’en limiter l’incidence et l’importance.L’un de ces moyens est de faire une sympathectomie limitée en hauteur. Bonjer et al. (1996) ont proposé de ne faire qu’une résection du 3è ganglion thoracique (D3). Ils ont appliqué cette technique à 19 patients et n’auraient pas observé d’HSC.
Hsia et al. font une sympathectomie encore plus limitée puisque le nerf est simplement sectionné (Hsia et al., 1999). Sur 47 patients suivis pendant 12 mois, il n’y a pas eu d’échec. Le taux d’HSC était quand même de 74 %, mais les signes étaient modérés.
• Nerf clippé
La résection ou la section du nerf sympathique est évidemment irréversible. Selon Lin et al. (1998), certains patients pourraient regretter leur état antérieur lorsqu’ils sont très gênés par une forte HSC. Lin et al. ont donc développé une technique où le nerf est simplement clippé après avoir été placé à chaque extrémité du ganglion T2. Il est disséqué sur environ 2 cm. Cette technique offrirait l’avantage d’être réversible.Sur une série de 326 patients opérés selon cette technique, 5 patients (1,5 %) ont demandé une ré-intervention ; les clips ont donc été retirés. Trois de ces 5 patients ont eu une disparition de l’HSC (et une récidive de l’HP) et 2 n’ont pas eu d’amélioration.
• Sympathectomie sélective
Wittmoser (1992), qui a été l’un des précurseurs de l’abord endoscopique des nerfs sympathiques, ne faisait pas une résection du nerf, mais une section des rameaux communicants. Cette technique a été reprise par nous même (Gossot et al., 1997). Le but était de réduire le taux d’HSC.Sur 62 patients opérés selon cette technique au début de notre expérience, le taux de récidive à 1 an était de 5 %, alors que nous n’avons observé aucune récidive sur 350 patients opérés selon une technique de résection complète du nerf. Comparé à 54 patients opérés selon une technique conventionnelle, le taux d’HSC n’était pas significativement diminué (Gossot et al., 1997). Nous avons donc abandonné cette technique en raison du trop fort taux de récidive.
• Temps d’interventions
Les sympathectomies pour HP sont le plus souvent bilatérales.Certains auteurs préconisent une intervention en 2 temps, alors espacée de 2 à 3 semaines.
L’intervention peut être réalisée en une ou deux fois.
Nous préférons faire l’intervention en un seul temps. Les patients sont, en effet, le plus souvent jeunes, ont par conséquent des poumons sains et l’intervention est donc bien tolérée. Lorsque l’intervention est faite en 2 temps, la douleur postopératoire peut rendre certains patients réticents à l’idée d’une 2è intervention.
18. Reference