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Técnica: gastrectomía segmentaria laparoscópica
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2001-07
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普通的
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數位出版
WeBSurg.com, Jul 2001;1(07).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es169.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02es169.htm
Técnica: gastrectomía segmentaria laparoscópica
1. Introduction
La calidad de los estudios de imágenes (ultrasonido, tomografía axial computarizada y RMN) así como los progresos de la fibroscopía han permitido precisar la identificación de tumores benignos.La resección quirúrgica de los tumores gástricos benignos puede indicarse para establecer un diagnóstico histológico, para evitar el riesgo de degeneración maligna o la necesidad de vigilancia continua, y para disminuir la inquietud de los pacientes o de los médicos tratantes. Estas resecciones se llevan a cabo mediante resecciones gástricas parciales o frecuentemente atípicas. La cirugía mini-invasiva asociada a la utiización de engrapadoras lineales ha transformado el abordaje de los tumores benignos del estómago.
2. Anatomía general
• Descripción anatómica
• Puntos de referencia
El estómago es un reservorio móvil en forma de J, situado entre dos puntos fijos :1. el cardias, que corresponde a la unión con el esófago abdominal ;
2. el píloro, que corresponde a la unión con el duodeno.
• División
El estómago está dividido en dos partes:3. La parte vertical proyectada a la izquierda de la columna vertebral. Incluye el fondo y el cuerpo gástrico.
4. La parte horizontal cruza la línea media y se dirige hacia la derecha. Incluye el antro gástrico.
• Bulbo duodenal
5. El bulbo duodenal, frecuentemente incluido en las gastrectomías por su proximidad con el estómago, es el segmento móvil que corresponde a la primera porción del duodeno. Está separado del páncreas por la prolongación derecha de la bolsa omental que se extiende hasta la arteria gastroduodenal.• Descripción fisiológica
Desde el punto de vista fisiológico, el estómago se divide en:6. una zona de estimulación ácida denominada antro;
7. una zona productora de ácido denominada fondo.
El límite de estas dos zonas funcionales no se corresponde con la unión entre las partes horizontal y vertical del estómago.
3. Anatomía vascular
• Pedículos
La irrigación vascular del estómago proviene del tronco celíaco.Ella se divide en cuatro pedículos:
- dos a nivel de la curvatura menor:
- dos a nivel de la curvatura mayor.
Estos pedículos se comunican a través de una rica red anastomótica submucosa, que asegura una adecuada irrigación en caso de obliteración o ligadura de uno de los troncos principales.
• Tronco celíaco
El tronco celíaco es el origen principal de la vascularización gástrica.Nace de la cara anterior de la aorta, por encima del borde superior del páncreas.
Tiene de 1 a 3 cm de longitud y termina dividiéndose en tres ramas:
1.la arteria gástrica izquierda;
2.la arteria hepática común;
3.la arteria esplénica.
• Unión gastroduodenal
La porción móvil del duodeno (primera porción) está vascularizada por ramas cuya mayoría provienen de la arteria gastroduodenal.4. Curvatura menor
• Arteria gástrica izquierda
• Origen
La arteria gástrica izquierda nace del tronco celíaco en el 90 % de los casos.• Variaciones
Sin embargo, en algunos pacientes se origina:1.directamente de la aorta;
2.de la arteria frénica inferior;
3.del tronco gastro-esplénico;
4.del tronco hepático-gástrico.
• División
La arteria gástrica izquierda completa un arco antes de unirse y continuar a lo largo de la curvatura menor, a dos traveses de dedo por debajo del cardias; luego se divide en dos ramas:a.una anterior;
b.otra posterior.
Ambas descienden en contacto con la curvatura menor y terminan anastomosándose con las ramas terminales de la arteria gástrica derecha.
• Otras ramas
De la arteria gástrica izquierda nacen varias ramas:1.una arteria hepática izquierda accesoria (frecuente, sin importancia clínica);
2.las arterias cardio-esofágicas anterior y posterior (que irrigan el cardias y el esófago abdominal).
• Arteria gástrica derecha
• Clásicamente
La arteria gástrica derecha habitualmente nace de la arteria hepática común.• Variaciones
Sin embargo, para algunos autores se origina directamente:1.de la arteria gastroduodenal;
2.de la arteria hepática izquierda;
3.de la arteria hepática propia.
• Arcada vascular
La arteria gástrica derecha llega al píloro dándole una de sus ramas terminales principales. Luego se divide en ramas gástricas anteriores y posteriores que se anastomosan con las ramas terminales de la arteria gástrica izquierda a nivel del ángulo gástrico, en la unión de las porciones vertical y horizontal.Las arterias gástricas derecha e izquierda completan así la arcada vascular de la curvatura menor.
5. Curvatura mayor
• Definición
La curvatura mayor del estómago está bordeada por el epiplón mayor y el ligamento gastro-esplénico. Cada uno está formado por las dos hojas del peritoneo visceral gástrico. Se extiende sobre el colon transverso, superándolo ampliamente hacia abajo a nivel del cuerpo y de la porción horizontal del estómago; a nivel del fondo constituye el ligamento gastro-esplénico. La hoja anterior del epiplón mayor contiene una arcada vascular formada por las arterias gastro-epiploicas derecha e izquierda y los vasos cortos. • Arteria gastroepiplóica derecha
La arteria gastroepiplóica derecha:1.nace de la división de la arteria gastroduodenal en el borde inferior del duodeno, en las arterias pancreático-duodenal inferior derecha y gastro-epiploica derecha;
2.transcurre a lo largo de la curvatura mayor del estómago, de derecha a izquierda, a una distancia constante de aproximadamente 1 cm.
3.sus ramas irrigan la cara anterior y posterior del estómago y el epiplón.
• Arteria gastroepiplóica izquierda
La arteria gastroepiplóica izquierda es una rama de la arteria esplénica. Se dirige hacia la parte media de la curvatura mayor del estómago, transcurre dentro del ligamento gastro-cólico para anastomosarse con las ramas terminales de la arteria gastro-epiplóica derecha.De esta forma, las arterias gastro-epiplóicas derecha e izquierda forman la arcada vascular de la curvatura mayor.
• Vasos gástricos cortos
Los vasos gástricos cortos están formados por ramas terminales de la arteria esplénica.Sin embargo, en algunos pacientes nacen directamente del tronco de la arteria esplénica o de sus ramas terminales.
Están compuestos generalmente de dos a seis vasos, que van desde el hilio esplénico hasta el estómago por el ligamento gastro-esplénico.
Los vasos más voluminosos entran en la cara posterior del estómago, ramificándose desde el fondo hasta el cardias: se trata de la arteria gástrica posterior.
• Ventana avascular
Entre el último vaso corto y el origen de la arteria gastroepiplóica izquierda existe una ventana avascular constituida sólo por las dos hojas peritoneales. La apertura de esta ventana permite entrar en la transcavidad frente a la arteria esplénica.6. Indicaciones 1
Las resección atípica está propuesta para los tumores benignos y malignos, cánceres superficiales y para los sarcomas. La realización simultánea de una gastroscopía sirve de guía a la laparoscopía, permitiendo realizar la exéresis de pequeños tumores sin deformar el estómago y que pueden ser difíciles de encontrar por vía laparoscópica.7. Indicaciones 2
Principales indicaciones operatorias de gastrectomías vídeo-asistidas : 8. Quirófano
• Paciente
- anestesia general ;- sonda nasogástica;
- decúbito dorsal ;
- brazos abiertos y piernas separadas (brazos al costado del cuerpo para algunos autores);
- posición anti-Trendelenburg de 10 a 30° ;
- sonda gástrica doble lumen (utilizada para vaciar completamente el estómago) ;
- sonda urinaria (utilizada en casos prolongados, opcional) ;
- profilaxis antibiótica.
• Equipo
A fin de operar en las mejores condiciones de seguridad, el quirófano debe ser ergonómico. La sala debe ser lo suficientemente grande como para albergar la mesa de anestesia, la torre de laparoscopía y una mesa de operaciones adaptada a este tipo de intervenciones.1. El cirujano se coloca entre las piernas del paciente.
2. El primer ayudante se coloca a la izquierda del paciente.
3. El segundo ayudante se coloca a la derecha del paciente.
4. El/la instrumentista se coloca a la derecha del cirujano.
• Equipamiento
1.Columna de laparoscopía (cámara, si es posible 3CCD, fuente de luz, insuflador)2.Dos monitores suplementarios de buena calidad
3.Mesa de anestesia
4.Apoya-brazos
9. Instrumentos
• Posición
A : Laparoscopio de 0°B y C : Pinza atraumática fenestrada, tijera diatérmica monopolar y bipolar, sistema de irrigación-aspiración
D : Gancho disector y tijera diatérmica monopolar y bipolar, engrapadora lineal, sistema de irrigación-aspiración, porta-agujas
E : Separador hepático atraumático
F : Pinza de prensión
• Óptica
A : La mayoría de las operaciones se realizan con un laparoscopio de 0° ; sin embargo y excepcionalmente, cuando la visión no es buena puede resultar útil el laparoscopio de 30°• Operadores
D : Gancho disector y tijera diatérmica monopolar y bipolar, engrapadora lineal, sistema de lavado-aspiración, porta-agujasF : Pinza de prensión
• Separadores
B y C : Pinza atraumática fenestrada, tijera diatérmica monopolar y bipolar, sistema de irrigación-aspiraciónE : Preferimos utilizar un separador hepático circular atraumático, aunque también puede ser útil un separador desplegable, llamado « en pata de ganso »
10. Posición de los trocares
• Puntos de referencia
1.Apéndice xifoides2.Reborde costal
3.Línea blanca
4.Líneas medio-claviculares
5.Líneas axilares anteriores
La intervención se realiza con 5 a 7 trocares. La mayoría de los autores utilizan trocares de 10/12 mm; ello permite colocar clips o introducir la engrapadora lineal a través de todos los accesos.
Siempre hay que colocar los trocares de modo que los instrumentos no choquen entre sí.
• Neumoperitoneo/exposición
El neumoperitoneo se realiza preferentemente por inserción del primer trocar bajo control visual directo a nivel del ombligo.La cavidad peritoneal se insufla con CO2 a una presión de 12 mm Hg.
La exposición se facilita basculando de 10 a 30° la mesa de operaciones, elevando la cabeza del paciente.
• Trocares
Los otros trocares se introducen bajo control visual.El primer trocar (A) se inserta en el ombligo. Se colocan dos trocares por debajo del reborde costal derecho (B) e izquierdo (C) en la línea medio-clavicular. Un cuarto (D) y un quinto trocar (F) se colocan en la línea medio-clavicular a nivel del ombligo. Un sexto trocar (E) se introduce a nivel del apéndice xifoides.
11. Tumores/Cara anterior
Los tumores situados en la cara anterior del estómago o aquellos que son fácilmente identificables por protruir hacia la cavidad abdominal, son resecados mediante la simple aplicación de la engrapadora lineal.Se necesitan cuatro trocares. El trocar umbilical permite introducir el laparoscopio. Las pinzas permiten exponer la región a resecar y se introducen a través de tres trocares:
- subcostal derecho e izquierdo;
- epigástrico.
Se aplican sucesivamente las cargas de cartuchos de la engrapadora lineal para resecar completamente la lesión.
12. Tumores/Cara posterior
• Disección
La disección de la cara posterior del estómago mediante la liberación de la curvatura mayor y viraje del estómago es un procedimiento largo y laborioso. Esto último ha llevado a varios equipos a proponer una solución más rápida para para la exéresis de lesiones posteriores o situadas muy altas.• Gastrotomía anterior
El primer paso operatorio consiste en realizar una gastrotomía anterior que permite identificar la lesión.Se utilizan dos pinzas para presentar la pared posterior del estómago a ambos lados de la lesión, evitando la toma directa de la misma y el riesgo de romperla. El tumor y una parte de la pared gástrica posterior pueden ser exteriorizadas a través de la gastrotomía anterior. Se disparan tantos cartuchos de la engrapadora lineal como sea necesario para realizar una exéresis completa de la lesión. La gastrotomía anterior se cierra por medio de una sutura continua simple o mediante una nueva aplicación de la engrapadora lineal.
13. Tumores/Difícil Identificación
• 1er y 2do tiempos operatorios
Algunas lesiones pequeñas, lesiones hemorrágicas o lesiones cancerosas superficiales pueden ser resecadas del mismo modo que las lesiones antes descriptas, ayudándonos con una gastroscopía simultánea.- 1er tiempo operatorio: creación del neumoperitoneo;
- 2do tiempo operatorio: clampeo del yeyuno proximal para evitar la insuflación intraluminal (o colocación de una sonda con balón insuflable en la primera porción duodenal).
• 3er tiempo operatorio
3er tiempo operatorio : transiluminación de la pared gástrica. • 4to tiempo operatorio
4to tiempo operatorio : el cirujano toma la zona patológica con una pinza de Babcock.• 5to tiempo operatorio
5to tiempo operatorio : se reseca la zona patológica del estómago. La gastroscopía permite verificar que la resección fue completa y el margen de seguridad suficiente en caso de lesión potencialmente maligna. Este margen debe confirmarse por examen anátomo-patológico extemporáneo.14. Complicaciones
El abordaje laparoscópico presenta las mismas complicaciones perioperatorias que el abordaje convencional. A la inversa, los estudios comparativos publicados en la literatura muestran una menor incidencia de complicaciones postoperatorias (íleo reflejo) luego de la gastrectomía laparoscópica. La recuperación postoperatoria y la calidad de vida son por lo menos iguales, o quizá mejores que en el abordaje por laparotomía (Kitano et al., 2002a, 2002b; Mochiki et al., 2002; Uyama et al., 1999).Las otras ventajas del abordaje por laparoscopía son los mismos que para otras indicaciones: recuperación temprana luego de la intervención, menor dolor postoperatorio y mejor recuperación de la capacidad ventilatoria.
15. Complicaciones intraoperatorias
1. Hemorragias intraoperatoriasLa hemorragia intraoperatoria puede originarse por varios mecanismos :
- « caída » de una sutura vascular: se controla por compresión local y sutura selectiva ;
- sangrados menores: se controlan por coagulación monopolar o bipolar ;
- lesiones venosas: su control es más difícil : sutura « en masa » del tejido ;
- hemorragia parenquimatosa por lesión hepática o esplénica: se controla por taponamiento, coagulación con Argón, coagulación bipolar, cola biológica, compresas hemostáticas a base de colágeno, esplenectomía (la ligadura de los vasos esplénicos suprime la vascularización supletoria del estómago: en ese caso se debe realizar una gastrectomía total) ;
- hemorragias de la línea de sección o de la anastomosis: se controla realizando un suryet hemostático ;
- las lesiones biliares y pancreáticas provocan hemorragias. Una lesión de la vesícula biliar o una ligadura inadvertida de la arteria cística frecuentemente conducen a una colecistectomía. Las lesiones de la vía biliar principal o del conducto pancreático principal requieren de un drenaje o una reparación primaria protegida. Una lesión lateral pequeña de la vía biliar principal puede repararse mediante una sutura directa. Una lesión lateral importante, o una sección completa del colédoco, requiere de una reparación término-terminal transversal sobre un tubo en T o bien de una derivación bilio-digestiva tipo hepático-yeyunostomía en Y de Roux.
2. Necrosis digestiva
La necrosis gástrica en el curso de una gastrectomía subtotal por cáncer, secundaria a la ligadura simultánea del tronco de la arteria gástrica izquierda y los vasos cortos o esplenectomía “de necesidad”, obligan a realizar una gastrectomía total.
La necrosis del colon transverso debido a la ligadura de la arteria cólica media en un paciente con circulación colateral deficiente, obliga a realizar una exéresis del segmento cólico isquémico.
La necrosis del asa en Y de Roux montada, exige la resección de la zona necrosada y la realización de una nueva asa en Y.
16. Complicaciones postoperatorias
Las complicaciones postoperatorias tempranas luego de las gastrectomías son aquellas que ocurren en un período que va desde el día 30 al 60 del postoperatorio según el autor. Alcanzan el 10 % al 30 % de los pacientes (Bozzetti et al., 1997; Hayes et al., 1999). Estas complicaciones generalmente son importantes y responsables de hospitalizaciones prolongadas; así como de una alta mortalidad postoperatoria y costos elevados. Las más frecuentes son las hemorragias, las fístulas y los abscesos postoperatorios (Bozzetti et al., 1997). En 121 gastrectomías totales con linfadenectomía, se observaron 9 % de fístulas anastomóticas, 0,15 % de fístulas del muñón duodenal y 10 % de fístulas en otras localizaciones (Hayes et al., 1999). Un mejor conocimiento de la fisiopatología de estas lesiones, la gravedad de las reintervenciones y la evolución de los estudios así como de la radiología intervencionista han modificado substancialmente el manejo de estas complicaciones.Si bien la mayoría de estas complicaciones puede manejarse conservadoramente, debe considerarse que una reoperación indicada a tiempo, puede resolver en forma sencilla y rápida una complicación aguda. Las pancreatitis postoperatorias, los trastornos de la motilidad intestinal y las colecciones linfáticas también pueden complicar la cirugía gástrica.
1. Las hemorragias intraperitoneales se deben a una « caída » tardía de una sutura vascular, a una recidiva hemorrágica de una úlcera duodenal o una ruptura tardía de un hematoma esplénico subcapsular. Debe procederse a una reoperación rápida a fin de identificar el origen del sangrado, realizar el tratamiento etiológico (colocación de ligadura, esplenectomía) y evacuar los coágulos de la cavidad peritoneal.
2. Las hemorragias digestivas luego de una gastrectomía ocurren en el 1 al 2.5 % de los casos (Bozzetti et al., 1992; Kyser et al., 1997). En general se deben a una recidiva de una úlcera o bien a una hemorragia del muñón gástrico. La recidiva hemorrágica de una úlcera requiere una reoperación, la erradicación del Helicobacter pylori, el control endoscópico de la hemorragia mediante inyección local de adrenalina, goma biológica o cianoacrilato o una embolización selectiva de la arteria gastroduodenal. El sangrado de la línea de sección gástrica o de la anastomosis digestiva requiere inicialmente de un tratamiento conservador: aspiración gástrica y reposición hidroelectrolítica. Si no puede controlarse con estas medidas, se realiza una reoperación con gastrostomía vertical y hemostasia selectiva del lugar del sangrado.
3. La fístula digestiva se define como la filtración de líquido intestinal fuera del tubo digestivo. Ello incluye la fuga de líquido intestinal, bilis o jugo pancreático. La gravedad de una fístula depende de su evolución clínica. Una fuga mínima, limitada, en general es asintomática y puede evolucionar hacia una estenosis secundaria de la anastomosis. Una fístula puede generar una reacción inflamatoria localizada con una fístula entero-entérica o enterocutánea. La tasa de fístulas anastomóticas luego de cirugía gástrica es del 4 % para las anastomosis esofágicas intratorácicas (Fahn et al., 1997) y del 2,7 % para las suturas gástricas. Una fístula postoperatoria precoz de alto gasto provoca una peritonitis generalizada o multifocal, responsable de una mortalidad del 50%.
4. Los abscesos postoperatorios se diagnostican clínicamente (fiebre y dolor abdominal postoperatorios), junto a estudios de imágenes (tomografía computarizada). En general puede resolverse con un drenaje por punción percutánea guiado por ecografía o tomografía.
17. Complicaciones funcionales
1. Alteraciones del tránsito intestinalLos vómitos postoperatorios precoces, frecuentes por edema de la anastomosis, se manejan con una aspiración gástrica contínua durante algunos días.
2. Causas « quirúrgicas » de alteraciones del tránsito
Las estenosis son raras, presentes en menos del 1 % de los casos (Johannson et al., 2000) y casi inexistentes si la anastomosis fue realizada con una engrapadora circular superior a 28 mm. Se presentan durante los primeros tres meses y desaparecen en la mayoría de los casos espontáneamente o luego de una dilatación endoscópica.
3. Alteraciones del tránsito luego de anastomosis gastro-yeyunal (Billroth II)
a. Obstrucción aguda del asa aferente : el asa aferente comprende el duodeno y el segmento yeyunal ; la obstrucción puede deberse a un asa demasiado corta comprimida sobre el colon o a un asa demasiado larga que se volvula en forma intermitente. Su solución puede requerir una derivación quirúrgica del asa estenosada, mediante una anastomosis latero-lateral al pie del asa o a la reducción y fijación del asa aferente volvulada.
b. El síndrome del asa aferente se caracteriza por un transtorno de la evacuación de líquidos biliopancreáticos que provoca una distensión duodenal asociada a dolor abdominal y alivio luego de un vómito bilioso abundante y en chorro. La obstrucción del asa aferente puede ser secundaria a numerosas causas, mecánicas y funcionales : angulación de un asa corta ; torsión del asa aferente ; adherencias ; estrechez de la ventana trans-mesocólica; estenosis de la anastomosis o invaginación del asa aferente en la boca anastomótica. El tratamiento es difícil y frecuentemente requiere de una solución quirúrgica.
c. El síndrome del asa ciega está vinculado a la proliferación exagerada de gérmenes en un asa aferente parcialmente obstruida. En ocasiones, el asa se vacía repentinamente en forma masiva, vaciando su contenido séptico en el tracto gastrointestinal, provocando una diarrea. El tratamiento de esta entidad puede requerir un restablecimiento de la continuidad intestinal al duodeno, convirtiendo la gastro-yeyunostomía en una gastro-duodenostomía.
d. La hernia interna del asa aferente generalmente es secundaria a la encarcelación de un asa intestinal en la ventana trans-mesocolónica. También puede ocurrir por ascenso de la anastomosis al espacio supra-mesocolónico. El tratamiento es quirúrgico y consiste en reducir el asa herniada o reintegrar la anastomosis al espacio infra-mesocolónico.
e. La obstrucción de la boca eferente suele deberse a una estenosis de la anastomosis o bien a una invaginación del asa yeyunal a la anastomosis. Revisión de la anastomosis es casi siempre mandatorio.
4. Errores del montaje : alteraciones del tránsito luego de una anastomosis gastro-duodenal (Billroth I)
a. La dilatación aguda del muñón gástrico requiere de aspiración gástrica y alimentación parenteral estricta o gastrostomía de descarga.
b. La esofagitis péptica aguda puede ser mecánica debido a una hernia hiatal preexistente, sonda nasogástrica o estiramiento del ángulo de His luego de una gastrectomía polar inferior, o bien secundaria a un reflujo gastroesofágico bilioso luego de una gastrectomía polar superior que suprime el cardias, o bien por lesión del esfínter esofágico inferior en el curso de una vagotomía-antrectomía.
En general el tratamiento médico es suficiente, aunque a veces puede estar indicada la reparación quirúrgica del hiato o la diversión duodenal.
5. Otros trastornos funcionales
El « síndrome de dumping » : su frecuencia va de 2 a 88 % (Behrns et Sarr, 1994) y se presenta en dos formas:
- el síndrome postprandial precoz (5 minutos a una hora) ;
- el síndrome postprandial tardío (de dos a tres horas luego de las comidas; calma con la ingesta de alimentos) : debido a la absorción rápida de azúcares a nivel del asa eferente, de allí la hipersecreción de insulina y la importante hipoglucemia secundaria.
Las diarreas no son específicas ; se observan en el 5 al 20 % de los casos.
Estenosis de la anastomosis: el síndrome del muñón gástrico se debe a la atonía y a la reducción del volumen del reservorio gástrico ; generalmente resuelve espontáneamente.
Un bezoar requiere de una endoscopía y reexploración.
Los dolores son de tipo ulceroso o acidez postprandial.
18. Conclusión
Las resecciones laparoscópicas atípicas parciales del estómago son posibles gracias al desarrollo de las engrapadoras lineales. Con la comercialización de una vasta gama de productos, el cirujano :- dispone de múltiples soluciones técnicas ;
- puede proponer este abordaje en numerosas indicaciones (pinzas derechas y curvas de 30, 45 o 60 mm con grapas de espesor variable que permiten tratar todos los tipos de tejidos de 1, 1,5 y 2 mm).
Paradójicamente, la destreza manual para realizar anastomosis, fundamental en cirugía convencional, ya no es necesaria en estos casos.
La ventaja del abordaje laparoscópico para las resecciones gástricas es que permite una exploración abdominal completa y, en equipos entrenados, una disección en todos los aspectos comparable a la realizada por la vía convencional.
Los primeros resultados de la literatura no muestran complicaciones específicamente ligadas a este abordaje. Si bien la duración del procedimiento es considerablemente mayor, el confort postoperatorio de los pacientes mejora. La recuperación del tránsito, el volumen de alimentos ingeridos y la satisfacción de los pacientes, son mejores luego del abordaje laparoscópico que luego del abordaje a cielo abierto.
A la inversa, la realización totalmente laparoscópica de las anastomosis no parece ofrecer un beneficio evidente. La incisión necesaria para extraer la pieza operatoria casi siempre permite realizar la anastomosis con comodidad.
19. Reference