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Technique : gastrectomie distale laparoscopique
Authors
Abstract
La technique de gastrectomie distale laparoscopique présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de tumeurs bénignes de l'estomac.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, dissection de la grande courbure, résection de l’antre, anastomose selon Péan, Anastomose selon Polya, complications peropératoires, complications postopératoires, complications fonctionnelles.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : exploration, dissection de la grande courbure, résection de l’antre, anastomose selon Péan, Anastomose selon Polya, complications peropératoires, complications postopératoires, complications fonctionnelles.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Media type
 Publication
2001-07
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E-publication
WeBSurg.com, Jul 2001;1(07).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr171a.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr171a.htm
Technique : gastrectomie distale laparoscopique
1. Introduction
La première gastrectomie réglée par voie laparoscopique a été réalisée en 1992 : il s’agissait d’une gastrectomie selon Polya pour maladie ulcéreuse chronique. Elle reproduit par voie vidéoscopique les principes de la chirurgie « à ciel ouvert ».
Les gastrectomies selon Péan et les gastrectomies totales pour cancer ont depuis été décrites.
L’abord laparoscopique semble apporter un bénéfice significatif en terme de confort postopératoire pour la plupart des auteurs au prix d’un coût et d’une durée opératoire élevés.
2. Anatomie générale
• Description anatomique
• Repères
L’estomac est un réservoir mobile en forme de J qui se situe entre deux points fixes :1. le cardia, qui correspond à la jonction avec l’oesophage abdominal ;
2. le pylore, qui correspond à la jonction avec le duodénum.
• Division
L’estomac est divisé en deux parties :3. La partie verticale se projette à gauche de la colonne vertébrale. Elle comprend la grosse tubérosité (fundus) et le corps de l’estomac.
4. La partie horizontale croise la ligne médiane et se dirige vers la droite.
• Premier duodénum
Le premier duodénum anatomiquement impliqué dans les gastrectomies est :5. la première portion libre de duodénum. Elle est séparée du pancréas par le prolongement droit de la bourse omentale qui s’étend jusqu’à l’artère gastro-duodénale.
• Description physiologique
D’un point de vue physiologique, l’estomac est doté :6. d’une zone acide appelée l’antre ;
7. de la grosse tubérosité appelée le fundus.
La limite de ces deux zones fonctionnelles ne correspond pas à la jonction entre les parties horizontale et verticale de l’estomac.
3. Anatomie vasculaire
• Pédicules
L’irrigation artérielle de l’estomac provient du tronc coeliaque.Elle se répartit en quatre pédicules :
- deux au niveau de la petite courbure ;
- deux au niveau de la grande courbure.
Ces pédicules se rejoignent au travers d’un riche réseau anastomotique, permettant une suppléance vasculaire en cas d’oblitération ou de ligature d’un des troncs principaux.
• Tronc coeliaque
Le tronc coeliaque est à l’origine de la vascularisation gastrique.Il naît de la face antérieure de l’aorte, au-dessus du bord supérieur du pancréas.
Long de 1 à 3 cm, sa terminaison en trois branches donne naissance à :
1. l’artère gastrique gauche ;
2. l’artère hépatique commune ;
3. l’artère splénique.
• Jonction gastro-duodénale
Le duodénum mobile est vascularisé par des branches qui sont issues pour la plupart de l’artère gastro-duodénale.4. Petite courbure
• Artère gastrique gauche
• Origine
L’artère gastrique gauche naît dans 90 % des cas du tronc coeliaque.• Variations
Chez certains patients cependant, elle naît :1. directement de l’aorte ;
2. d’une artère diaphragmatique inférieure ;
3. d’un tronc gastro-splénique ;
4. d’un tronc hépatico-gastrique.
• Division
L’artère gastrique gauche décrit une crosse qui l’amène le long de la petite courbure à deux travers de doigt au-dessous du cardia, puis elle se divise en deux branches :1. l’une antérieure ;
2. l’autre postérieure.
Elles descendent appliquées le long de la petite courbure et se terminent en s’anastomosant avec les branches terminales de l’artère gastrique droite.
• Autres branches
L’artère gastrique gauche donne naissance à plusieurs branches : 1. une artère hépatique gauche accessoire (fréquente, sans aucune signification clinique) ;
2. des artères cardio-oesophagiennes antérieure et postérieure (qui vascularisent le cardia et l’oesophage abdominal).
• Artère gastrique droite
• Classiquement
L’artère gastrique droite naît habituellement de l’artère hépatique commune.• Variations
Chez certains patients cependant, elle naît directement :1. de l’artère gastro-duodénale ;
2. de l’artère hépatique gauche ;
3. de l’artère hépatique propre.
• Arc vasculaire
L’artère gastrique droite rejoint le pylore en lui donnant une de ses principales branches terminales. Elle se divise ensuite en branches gastriques antérieure et postérieure, qui s’anastomosent aux terminaisons de l’artère gastrique gauche au niveau de l’angle de l’estomac, à la jonction des parties verticale et horizontale.Les artères gastriques droite et gauche constituent ainsi l’arc vasculaire de la petite courbure.
5. Grande courbure
• Définition
La grande courbure de l’estomac est bordée par le grand omentum et le ligament gastro-splénique. Chacun est représenté par les deux feuillets du péritoine viscéral gastrique. Le grand omentum s’étale sur le côlon transverse qu’il dépasse largement vers le bas au niveau du corps et de la portion horizontale de l’estomac. Il constitue le ligament gastro-splénique au niveau de la grosse tubérosité. Le feuillet antérieur du grand omentum contient une arcade vasculaire composée des artères gastro-omentales droite et gauche et des vaisseaux courts gastriques.• Artère gastro-omentale droite
1. L’artère gastro-omentale droite naît de la division de l’artère gastro-duodénale au bord inférieur du duodénum.2. Elle chemine le long de la grande courbure de l’estomac, de droite à gauche, à une distance constante d’environ 1 cm pour donner naissance :
3. à des branches sur les deux faces de l’estomac et dans l’omentum.
• Artère gastro-omentale gauche
L’artère gastro-omentale gauche est une branche de division de l’artère splénique. Elle rejoint la grande courbure de l’estomac à sa partie moyenne et chemine dans le ligament gastro-colique pour aller s’anastomoser avec les branches terminales de l’artère gastro-omentale droite.Les artères gastro-omentales droite et gauche constituent ainsi l’arc vasculaire de la grande courbure.
• Vaisseaux courts gastriques
Les vaisseaux courts gastriques sont constitués de branches terminales de l’artère splénique.Chez certains patients cependant, ils naissent directement du tronc de l’artère splénique ou de ses branches terminales.
Au nombre de deux à six, ils cheminent du hile splénique à l’estomac par l’omentum gastro-splénique.
Le vaisseau le plus volumineux rejoint la face postérieure de l’estomac et se ramifie de la grosse tubérosité au cardia : il s’agit de l’artère gastrique postérieure ou artère cardio-tubérositaire postérieure.
• Fenêtre avasculaire
Une fenêtre avasculaire constituée uniquement de deux feuillets péritonéaux existe entre le dernier vaisseau court et l’origine de l’artère gastro-omentale gauche. L’effondrement de ces deux feuillets permet d’entrer dans la bourse omentale en regard de l’artère splénique. 6. Indications
• Généralités
La chirurgie gastrique peut être réalisée par voie laparoscopique à des fins diagnostiques :1. Pour chirurgie fonctionnelle :
- cure de reflux gastro-oesophagien,
- cure de hernie hiatale,
- pyloroplastie.
2. Pour résection gastrique :
- pour lésions bénignes,
- pour lésions malignes.
7. Bloc opératoire
• Patient
- anesthésie générale ;- intubation oro-trachéale ;
- décubitus dorsal ;
- bras à l’extérieur et jambes écartées (bras le long du corps pour certains auteurs) ;
- position anti-Trendelenburg de 10 à 30° ;
- sonde gastrique à double voie (utilisée pour vidanger totalement l’estomac) ;
- sonde urinaire (utilisée en cas d’intervention prolongée, facultative) ;
- antibioprophylaxie.
• Équipe
Afin d'opérer dans des conditions de sécurité optimale, le bloc opératoire doit être ergonomique. La salle doit être suffisamment grande pour pouvoir accueillir les appareils d'anesthésie, de laparoscopie ainsi qu'une table d'opération parfaitement adaptée aux interventions.1. Le chirurgien se place entre les jambes du patient.
2. Le premier assistant se place à la gauche du patient.
3. Le second assistant se place à la droite du patient.
4. L’instrumentiste se place à la droite du chirurgien.
• Équipement
1. Colonne laparoscopique (caméra, si possible 3CCD, source lumineuse, insufflateur)2. Deux moniteurs supplémentaires de bonne qualité
3. Bloc anesthésique
4. Porte-bras
8. Instruments
• Position
A : Laparoscope à 0°B C : Pince atraumatique fenêtrée, ciseaux diathermiques monopolaires et bipolaires, système lavage-aspiration
D : Crochet dissecteur et ciseaux diathermiques monopolaires et bipolaires, pince à agrafage linéaire, système lavage-aspiration, porte-aiguille
E : Écarteur hépatique atraumatique
F : Pince à préhension
• Optique
A : La plupart des opérations sont réalisées avec un laparoscope à 0°, mais un laparoscope à 30° peut exceptionnellement s’avérer utile lorsque la visibilité est mauvaise.• Opérateurs
D : Crochet dissecteur et ciseaux diathermiques monopolaires et bipolaires, pince à agrafage linéaire, système lavage-aspiration, porte-aiguilleF : Pince à préhension
• Écarteurs
B C : Pince atraumatique fenêtrée, ciseaux diathermiques monopolaires et bipolaires, système lavage-aspirationE : Nous préférons utiliser un écarteur hépatique circulaire atraumatique, mais un écarteur hépatique dépliant atraumatique, également dit « en patte d’oie », peut être utilisé.
9. Position des trocarts
• Repères
1. Appendice xiphoïde2. Rebord costal
3. Ligne blanche
4. Lignes médio-claviculaires (mamelonnaires)
5. Lignes axillaires antérieures
L’intervention est réalisée avec 5 à 7 trocarts. La plupart des auteurs utilisent des trocarts de 10/12 mm ; cela permet de placer des clips ou d’introduire une agrafeuse linéaire à tout endroit.
Il faut toujours placer les trocarts de façon à éviter que les instruments n’entrent en conflit.
• Pneumopéritoine/exposition
Le pneumopéritoine est réalisé de préférence par insertion du premier trocart sous contrôle direct de la vue. Ce trocart est placé dans l’ombilic.La cavité péritonéale est insufflée avec du CO2 à une pression de 12 mm Hg.
L’exposition est facilitée par la bascule de 10 à 30° de la table opératoire surélevant la tête du patient.
• Trocarts
Les autres trocarts sont insérés sous contrôle de la vue.Le premier trocart (A) est inséré dans l’ombilic. Deux trocarts sont placés sous les rebords costaux droit (B) et gauche (C) sur la ligne médio-claviculaire. Un quatrième trocart (D) et un cinquième trocart (F) sont placés sur la ligne médio-claviculaire au niveau de l’ombilic. Un sixième trocart (E)est placé au niveau de l’appendice xiphoïde.
10. Procédure chirurgicale
• Quatre temps
L’intervention peut être synthétisée en quatre temps principaux :- exploration de la cavité abdominale, de l’estomac et définition des limites de la résection ;
- mobilisation et section de l’estomac ;
- réalisation de l’anastomose ;
- minilaparotomie pour extraction de la pièce opératoire.
• Principes
Principes de la gastrectomie :1. Dissection de la grande courbure
2. Dissection duodénale :
- option Polya (moignon duodénal fermé)
- option Péan (moignon duodénal ouvert)
3. Dissection de la petite courbure
4. Section de l’estomac
5. Rétablissement de la continuité gastrique :
- option Polya
- option Péan
11. Exploration
Une exploration de la cavité abdominale permet de confirmer les possibilités opératoires par laparoscopie (absence d’adhérences, visibilité satisfaisante).L’exploration de l’estomac et de ses rapports anatomiques permet de définir les limites de la résection envisagée et de marquer celles-ci par des fils repères, des clips ou par électrocoagulation.
12. Dissection/grande courbure
• Principes
La mobilisation de l’estomac est réalisée par abord premier de la bourse omentale.• Ligature et dissection
• Identification/omentum
L’omentum est présenté par la pince introduite dans le trocart situé en position sous-costale gauche (via C).Le chirurgien utilise le trocart situé dans le flanc droit (via F) et le trocart latéro-ombilical gauche (via D).
• Section vasculaire
Les vaisseaux sont sectionnés de proche en proche de la partie moyenne de l’estomac vers la gauche jusqu’à la fin de l’arcade gastro-omentale, puis vers la droite après section de la veine gastro-omentale jusqu’au duodénum.• Dissection vasculaire
Les vaisseaux sont progressivement disséqués, puis contrôlés par des clips, par coagulation monopolaire ou bipolaire ou encore par un dissecteur à ultrasons.• Variation
• Agrafeuses
L’usage d’agrafeuses à chargeurs vasculaires a été proposé pour ce temps, mais cela est d’un coût excessif. • Dissecteur à ultrasons
Le dissecteur à ultrasons est aujourd’hui le plus adapté pour ce temps de dissection. • Artère gastrique droite
L’artère gastrique droite est disséquée, contrôlée et clippée. La pars flaccida est exposée suite à l’écartement du lobe gauche du foie et ouverte.
Un écarteur atraumatique peut être placé dans le trocart sous-costal gauche (via C), mais cela oblige l’opérateur à retirer la pince qui permet d’exposer l’estomac. C’est pour cette raison qu’il est plus simple de mettre en place le cinquième trocart épigastrique (trocart E) et de placer l’écarteur en position xiphoïdienne.
13. Résection de l’antre
• Section de l’estomac
La dissection de l’antre est alors complète ; sa résection est réalisée.La pièce opératoire est présentée par des pinces introduites dans les trocarts placés en sous-costal droit et gauche (via B et C).
• Agrafeuse
L’agrafeuse est introduite par le trocart latéro-ombilical gauche (via D). Deux à trois coups d’agrafeuse (agrafes de 4,8 mm, chargeurs de 60 mm) sont nécessaires pour réaliser une dissection transversale gastrique complète.• Section du duodénum
Le duodénum est totalement libéré. Il est sectionné à ce moment de l’intervention :- sans agrafes en vue d’une anastomose selon Péan.
- par agrafage et section linéaire en vue d’une anastomose selon Polya. Un ou deux chargeurs sont nécessaires pour réaliser la dissection transversale complète du duodénum. Il est inutile de réaliser un surjet complémentaire, car les agrafeuses endoscopiques appliquent 3 rangées d’agrafes.
14. Anastomose/Péan
• Principes
L’anastomose digestive selon Péan est réalisable par endoscopie avec une suture manuelle ou circulaire. À ce stade, deux solutions existent pour effectuer le rétablissement de la continuité digestive :1. Le geste chirurgical peut être poursuivi par voie laparoscopique et l’anastomose réalisée avant extraction de la pièce opératoire.
2. Une incision étant de toute façon requise pour extraire la pièce opératoire, une minilaparotomie est réalisée d’emblée et la continuité rétablie par cette incision.
• Par suture manuelle
• Plan postérieur
Après ouverture de la ligne d’agrafes sur 4 cm, le plan postérieur entre l’estomac et le duodénum est réalisé par un surjet.Le porte-aiguille est introduit dans le trocart D.
• Plan antérieur
Le plan antérieur entre l’estomac et le duodénum est réalisé par points séparés.• Par suture circulaire
• Introduction/enclume
Le rétablissement de la continuité selon Péan est réalisable par voie totalement vidéoscopique en utilisant un matériel spécifiquement adapté à l’introduction des pinces à agrafage circulaire. À la fin de la dissection, un trocart de 33 mm est introduit en position latéro-ombilicale gauche (via D). Il permet l’introduction dans l’abdomen de l’enclume d’une pince à agrafage circulaire. Le moignon duodénal est ouvert, la tête de l’enclume est introduite dans le duodénum et une bourse est réalisée autour de l’enclume.
• Anastomose
Une boucle préformée peut également permettre de fermer le moignon duodénal sur l’enclume. Une gastrotomie est réalisée sur la grosse tubérosité de l’estomac restante. La pince à agrafage est introduite dans le trocart de 33 mm, puis dans l’estomac. La partie distale de l’estomac est relevée ; la pointe de la pince perfore la partie postérieure de l’estomac pour réaliser l’anastomose avec le duodénum.L’orifice d’introduction de la pince est refermé par surjet, points séparés ou par une dernière application d’agrafes linéaires.
• Extraction
La pièce opératoire, introduite dans un sac, est retirée par l’orifice d’introduction du trocart de 33 mm.Le bénéfice de cette approche (anastomose totalement intra-corporelle) ne nous semble pas déterminant en raison du temps nécessaire à la réalisation de cette procédure (4 à 6 heures). L’introduction d’un trocart de 33 mm de diamètre nécessite une incision de taille égale à celle nécessaire, dans la plupart des cas, pour réaliser cette anastomose de façon comparable sous contrôle direct de la vue. En effet, l’incision nécessaire pour extraire la pièce opératoire et pour réaliser une anastomose conventionnelle est évaluée entre 4 et 8 cm.
15. Anastomose/Polya
• Anastomose
L’estomac est fixé à la paroi abdominale antérieure par deux sutures.Un fil serti sur aiguille droite est introduit au travers de la paroi abdominale en regard d’une extrémité de la tranche de section gastrique. Le fil est passé au travers de l’estomac et ressorti à proximité de son point d’entrée. La suture sous tension de ce fil, ainsi que d’un second placé à l’autre extrémité du moignon gastrique, permet d’exposer la face postérieure de l’estomac où sera réalisée l’anastomose.
• Choix de l’anse
• Passage de l’anse
Pour choisir l’anse utilisée pour le rétablissement de la continuité, la caméra est placée en position sous méso-colique. L’angle de Treitz est repéré (via D). L’intestin grêle est déroulé et saisi à 40 cm de celui-ci. Le passage de l’anse peut se faire en pré-colique (solution simple souvent choisie) ou en trans-méso-colique.
• Anastomose anisopéristaltique
L’anastomose est réalisée de façon anisopéristaltique.Une incision est réalisée à l’aide des ciseaux ou du crochet à l’extrémité gauche de la zone prévue pour effectuer l’anastomose. Il faut préférer une anastomose isopéristaltique après une antrectomie limitée.
• Introduction/agrafeuse
L’agrafeuse est introduite par le trocart latéro-ombilical gauche (via D). Deux applications successives d’agrafes linéaires (chargeur bleu) permettent de réaliser une anastomose de longueur suffisante.• Vérification/anastomose
La brèche d’introduction de l’agrafeuse est ensuite fermée par suture endoscopique, surjet ou points séparés. Les points de suspension gastrique sont alors retirés. La qualité de l’anastomose peut éventuellement être contrôlée par gastroscopie ou par injection intra-gastrique de bleu de méthylène.16. Complications
L’abord laparoscopique présente les mêmes complications périopératoires que l’abord conventionnel. À l’inverse, les quelques études comparatives disponibles dans la littérature mettent en évidence une moindre incidence des complications postopératoires (iléus réflexe) après gastrectomie laparoscopique. La récupération postopératoire et la qualité de vie sont au moins égales si ce n’est supérieures à un abord par laparotomie (Kitano et al., 2002a, 2002b; Mochiki et al., 2002; Uyama et al., 1999). Les autres avantages d'un abord laparoscopique sont les mêmes que ceux des autres indications : récupération plus rapide après l’intervention, moindres douleurs postopératoires et meilleure récupération de la capacité ventilatoire.
17. Complications peropératoires
1. Hémorragies peropératoiresPlusieurs mécanisme peuvent être à l’origine d’une hémorragie peropératoire :
- « lâchage » d’une suture vasculaire : le contrôle est fait par compression locale et suture élective ;
- saignements mineurs : le contrôle est fait par coagulation monopolaire ou bipolaire ;
- plaies veineuses : le contrôle est plus difficile : suture « en masse » au sein des tissus ;
- hémorragies parenchymateuses par plaie hépatique ou plaie splénique : le contrôle est fait par tamponnement, coagulation à l’Argon, coagulation bipolaire, colle biologique, compresses hémostatiques à base de collagène, splénectomie (la ligature des vaisseaux spléniques supprime la vascularisation de suppléance de l’estomac ; la totalisation de la gastrectomie s’impose dans ce cas) ;
- hémorragies de la tranche de résection ou de l’anastomose : le contrôle est fait par surjet hémostatique sur la tranche ;
- les lésions biliaires et pancréatiques causent des hémorragies. Une plaie de la vésicule biliaire ou la ligature de l’artère cystique peuvent nécessiter une cholécystectomie. Des plaies de la voie biliaire principale ou des canaux pancréatiques nécessitent un drainage ou réparation protégée. Une plaie latérale et peu importante du cholédoque est corrigée par une suture directe. Une plaie latérale importante, ou section complète d’un cholédoque est corrigée par une suture termino-terminale transversale sous couvert d’un drain tuteur en T et dérivation bilio-digestive.
2. Les nécroses digestives
Une nécrose gastrique après gastrectomie subtotale pour cancer due à la ligature simultanée du tronc de l’artère gastrique gauche et des vaisseaux courts ou splénectomie « de nécessité » obligent à réaliser une gastrectomie totale.
Une nécrose du côlon transverse due à la ligature de l’artère colique moyenne chez un patient qui a une mauvaise suppléance artérielle entraîne une résection du segment colique ischémié.
Une nécrose de l’anse grêle montée entraîne l'exérèse de la zone nécrosée et la réalisation d’une nouvelle anse en Y.
18. Complications postopératoires
Les complications postopératoires précoces après gastrectomies surviennent dans la période périopératoire allant jusqu’au 30è ou 60è jour postopératoire selon les auteurs. Elles touchent 10 à 30 % des patients (Bozzetti et al., 1997; Hayes et al., 1999). Rarement anodines, elles sont responsables d’hospitalisations prolongées, d’une importante mortalité postopératoire et d’un surcoût. Elles sont dominées par les hémorragies, les fistules et les abcès postopératoires (Bozzetti et al., 1997). Sur 121 gastrectomies totales avec curage, une fistule anastomotique est survenue dans 9 % des cas, une fistule du moignon duodénal dans 0,15 % des cas et d’autres fistules dans 10 % des cas (Hayes et al., 1999). Une meilleure connaissance de la physiopathologie de ces lésions, la gravité des reprises chirurgicales et les possibilités de l’imagerie et de la radiologie interventionnelle ont profondément modifié leur prise en charge. Si leur traitement est devenu souvent conservateur, il faut toutefois savoir ne pas manquer le moment où un geste chirurgical simple permet de régler rapidement des problèmes aigus. Les pancréatites postopératoires, les troubles du transit et les écoulements lymphatiques abondants peuvent également compliquer la chirurgie de l’estomac.1. Les hémorragies intrapéritonéales sont dues à un « lâchage » tardif d’une suture vasculaire, à une récidive d’une hémorragie d’un ulcère duodénal, ou une rupture en 2 temps d’une décapsulation splénique. Une reprise chirurgicale rapide pour identifier l’origine du saignement, en réaliser le traitement étiologique (reprise de ligature, splénectomie) et réaliser un décaillotage de l’abdomen est nécessaire.
2. Les hémorragies digestives après gastrectomie surviennent dans 1 à 2.5 % des cas (Bozzetti et al., 1992; Kyser et al., 1997). Elles sont le plus souvent dues à une récidive d’un ulcère ou à une hémorragie sur le moignon gastrique. La récidive hémorragique après traitement de l’ulcère hémorragique nécessite une reprise chirurgicale, l'éradication de l’Helicobacter pylori, le contrôle de l’hémorragie par voie endoscopique à l’aide d’injections locales d’adrénaline ou de colle (colle biologique ou cyanoacrylates) et une embolisation sélective de l’artère gastro-duodénale. Un saignement sur une tranche de section de l’estomac ou sur l’anastomose digestive nécessite un traitement un premier temps conservateur : aspiration gastrique et réanimation hydro-électrolytique, puis une reprise de l’incision chirurgicale, gastrotomie verticale et surjet hémostatique après décaillottage.
3. La fistule digestive se définit par l’écoulement de liquide digestif hors du tube digestif. Elle peut concerner du liquide « intestinal », de la bile ou du suc pancréatique. La gravité d’une fistule dépend de son évolution clinique. Une fuite minime, colmatée au plus près de l’organe, reste souvent asymptomatique. L’anastomose peut parfois évoluer vers une sténose secondaire. Une fuite peut être cloisonnée par une réaction inflammatoire réactionnelle locale (péritoine ou organes de voisinage). Le contenu intestinal se draine vers la peau, cas le plus fréquent, ou vers un autre viscère. Le taux de fistule observé en chirurgie gastrique est de 4 % pour les sutures oesophagiennes intra-thoracique (Fahn et al., 1997), et de 2.7 % pour les sutures gastriques. Une fuite postopératoire abondante et précoce aboutit à la constitution d’une péritonite généralisée ou multifocale responsable d’une mortalité de 50 %.
4. Les abcès postopératoires sont diagnostiqués sur la clinique (fièvre au décours d’une suture digestive) avec une imagerie (scanner). Une ponction avec drainage sous contrôle radiologique est nécessaire.
19. Complications fonctionnelles
1. Les troubles du transitDes vomissements postopératoires précoces, fréquents et bénins liés à un oedème de l’anastomose, nécessitent le maintien d’une aspiration digestive pendant quelques jours.
2. Causes « chirurgicales » de troubles du transit
Les sténoses anastomotiques sont rares, inférieures à 1 % (Johannson et al., 2000) et quasi inexistantes lorsque le diamètre des anastomoses effectuées à l’aide d’une pince mécanique est supérieur à 28 mm. Elles sont présentes pendant les 3 premiers mois et disparaissent spontanément dans la plupart des cas ou après une dilatation endoscopique.
3. Troubles du transit après anastomose gastro-jéjunale (Polya)
a. L'obstruction aiguë de l'anse afférente : l'anse afférente comprend le duodénum et le segment jéjunal ; l’obstruction est due soit à une anse trop courte et étirée sur le côlon, soit parce qu'elle est trop longue et qu'elle se volvule au remplissage. Une dérivation chirurgicale de l’anse sténosée par une anastomose latéro-latérale au pied de l’anse ou réduction et la fixation de l’anse volvulée est nécessaire.
b. Le syndrome de l'anse afférente se caractérise par une gêne à l'évacuation des liquides bilio-pancréatiques entraînant une distension duodénale due à de nombreuses causes, mécaniques, ou fonctionnelles : angulation d'une anse courte ; torsion de l'anse afférente ; adhérence ; coudure par le mésocôlon transverse ; invagination de l'anse afférente dans la bouche anastomotique. Le traitement est difficile ; si les traitements sont inefficaces, une intervention chirurgicale est nécessaire.
c. Le syndrome de l'anse borgne est lié à la prolifération des germes dans l’anse qui se vidange mal, avec une évacuation brutale du contenu septique de l’anse expliquant des diarrhées. Une remise en circuit du duodénum par conversion de l'anastomose gastro-jéjunale en anastomose gastro-duodénale peut être nécessaire.
d. L'obstruction de l'anse efférente traduit soit l’incarcération d’une anse dans une brèche du mésocôlon, soit une ascension de l'anastomose à l'étage sus-mésocolique. Il faut désincarcérer une anse grêle ou réintégrer l'anastomose à l'étage sous-mésocolique.
e. L'obstruction de la bouche anastomotique est due à une invagination du jéjunum dans l’estomac ou dans lui-même (prolapsus muqueux dans l'anse efférente). Une dégastrogastrectomie est nécessaire.
4. Les erreurs de montage : troubles du transit après anastomose gastro-duodénale (Péan)
a. La dilatation aiguë du moignon gastrique nécessite une aspiration gastrique et une alimentation parentérale stricte ou gastrostomie de décharge.
b. L'oesophagite peptique aiguë est soit mécanique sur ancienne hernie hiatale, sonde gastrique ou l'étirement de l'angle de His après gastrectomie polaire inférieure, soit causée par un reflux gastro-oesophagien bilieux après gastrectomie polaire supérieure qui supprime le cardia, ou vagotomie-antrectomie dont le temps hiatal endommage l'appareil sphinctérien inférieur de l'œsophage.
Un traitement médical suffit le plus souvent ou une réfection du hiatus ou diversion duodénale.
5. Les autres troubles fonctionnels
Le « dumping syndrome» : sa fréquence est de 2 à 88 % (Behrns et Sarr, 1994) et il comprend deux entités :
- le syndrome postprandial précoce (5 minutes à une heure) ;
- le syndrome postprandial tardif (deux à trois heures environ après le repas ; il est calmé par la prise d'aliments) : absorption rapide des sucres au niveau de l'anse efférente, d’où hypersécrétion insulinique et hypoglycémie secondaire importante.
Les diarrhées ne sont pas spécifiques; elles sont observées dans 5 à 20 % des cas.
Sténose de l’anastomose : le syndrome du petit estomac est dû à l'atonie et à la réduction de volume du réservoir gastrique ; il évolue spontanément vers la guérison.
Un bézoard nécessite une fibroscopie et une intervention.
Les douleurs sont de type syndrome ulcéreux ou brûlures postprandiales.
20. Conclusion
• Prise en charge postop
La prise en charge et le suivi postopératoires ne diffèrent pas d’un abord conventionnel.L’utilité du drainage reste discutée ; elle est décidée en fonction des habitudes de chacun.
La sonde naso-gastrique est mise en place sous contrôle digital en regard de l’anastomose ; elle est maintenue en aspiration douce pour une durée de 2 à 5 jours (moins de 30 mm Hg), puis retirée.
L’alimentation est reprise après un éventuel contrôle de l’anastomose par un transit oeso-gastro-duodénal à la gastrograffine.
• Vagotomie
VagotomieEn cas d’antrectomie pour ulcère, l’intervention est complétée par la réalisation d’une vagotomie.
• Avantage
L’intérêt de l’approche laparoscopique des résections gastriques réglées est de permettre une exploration abdominale complète et une dissection en tous points comparables à celle réalisée par voie ouverte pour des équipes entraînées.Les premiers résultats de la littérature ne mettent pas en évidence de complications spécifiquement liées à cet abord. Si la durée opératoire s’avère être nettement plus longue, le gain en terme de confort postopératoire est également avéré. La reprise de transit, le volume d’alimentation ingérée, l’index de performances et la satisfaction des patients sont meilleurs après une approche vidéo-assistée qu’après un abord conventionnel.
À l’inverse, la réalisation des anastomoses ne semble pas présenter de bénéfice évident lorsqu‘elles sont réalisées par voie totalement endoscopique. L’incision nécessaire à l’exérèse de la pièce opératoire permet le plus souvent de réaliser les anastomoses aisément.
21. Reference