Technique du 4DDOME® pour cure de hernie inguinale

La technique de technique du 4DDOME® pour cure de hernie inguinale présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de hernie inguinale. L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : anesthésie locale, dissection de la hernie oblique externe, réparation : technique 4DDOME®, mise en place du 4DDOME®, mise en place prothèse antérieure, fin d’intervention, autres types de hernies, prise en charge postopératoire. Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

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Technique   du   4DDOME®   pour   cure   de   hernie   inguinale

Auteurs
Résumé
La technique de technique du 4DDOME® pour cure de hernie inguinale présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de hernie inguinale.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : anesthésie locale, dissection de la hernie oblique externe, réparation : technique 4DDOME®, mise en place du 4DDOME®, mise en place prothèse antérieure, fin d’intervention, autres types de hernies, prise en charge postopératoire.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
Type de vidéo
Publication
2006-03
Popularité
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E-publication
WeBSurg.com, Mar 2006;6(03).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr328.htm

Technique   du   4DDOME®   pour   cure   de   hernie   inguinale

1. Introduction
Actuellement, les enjeux de la chirurgie herniaire moderne ne visent pas seulement à éviter la récidive de hernies inguinales (<1 %), mais ils s’accordent essentiellement à garantir au patient une douleur postopératoire minime et une convalescence rapide (Schumpelick, 2000).
En effet, après traitement des hernies inguinales par cures antérieures, les plaintes médico-légales concernent surtout les douleurs résiduelles. Ces douleurs résiduelles sont en parties liées à la technique de dissection, à l’excès de matériel prothétique, mais aussi aux techniques de fixation qui peuvent être responsable d’une gêne douloureuse chronique chez 1 à 17% des patients (Vrijland et al., 2002).

L’utilisation d’un obturateur herniaire partiellement résorbable, suffisamment résistant à la pression intra-abdominale et laissant, après résorption, un tissu prothétique de faible volume doit permettre de répondre à ces inconvénients. C’est l’objectif de la prothèse 4DDOME® qui est composée de PLLA et de polypropylène allégé représentant moins de 0,08 gramme de polypropylène après résorption du PLLA. Sa forme semi-rigide atraumatique permet de résister aux pressions abdominales sans déformation pendant au moins 2 mois. Il peut être utilisé dans tous les types de hernies primaires ou récidivées de la région inguinale.

Cette prothèse, d‘un concept nouveau, se propose d’obturer et de reconstruire l’orifice herniaire par une voie d’abord antérieure, mais également de renforcer le mur postérieur de la région inguinale en corrigeant les altérations du fascia transversalis supposée être largement responsable de l’intégrité naturelle de l’orifice inguinal profond (Melis et al., 2000). Réalisable en ambulatoire, sous anesthésie locale ou régionale, elle apparaît séduisante. Son application nécessite une parfaite connaissance de l’anatomie de la région inguinale.
2. Principes techniques
Principe de la technique du 4DDOME® :
Le 4DDOME® est un obturateur prothétique d’orifice pariétal défectueux. Cette nouvelle prothèse composite rigide en forme de dôme est faite de Poly-L-Lactic-Acid (PLLA) résorbable (90 %) et de polypropylène allégé non résorbable (10 %). Ces deux matériaux tendent à réduire les problèmes de rétrécissement et de réaction inflammatoire due à la présence de corps étranger.
Le dôme est la structure architecturale semi-sphérique qui résiste le mieux à la pression pour un minimum de matériel. Il maintient le sac herniaire dans l’espace prépéritonéal en arrière du fascia transversalis en prenant appui sur les berges de l’orifice herniaire, où il sera fixé avec des fils résorbables ou non.

La prothèse 4DDOME® sera associée à une prothèse antérieure de type « Lichtenstein ».
Cette prothèse antérieure en polypropylène non résorbable ou composite avec du PLLA assure un renforcement physiologique du plancher du canal inguinal. Elle va générer une réaction fibreuse (Schumpelick, 2000). La zone de faiblesse est ainsi traitée sans aucune tension.
Grâce au 4DDOME®, les points d’ancrage et de fixation de cette prothèse peuvent être limités ou supprimés.
3. Anatomie
• Orifice musculo-pectinéal
L’orifice musculo-pectinéal (OMP) est une ouverture plane de forme ovale. Il est localisé de chaque côté de la paroi inféro-antérieure au niveau du carrefour du pelvis.
Le fascia endo-abdominal, aussi appelé fascia endo-pelvien dans la zone du bassin et fascia transversalis (FT) dans la zone de l’aine, est à l’origine de nombreuses structures anatomiques dans l’OMP ou proches de l’OMP.
1. OMP
2. Bassin
• Vue antérieure/canal inguinal
L’orifice musculo-pectinéal (OMP) est divisé antérieurement en plans inférieur et supérieur par le ligament inguinal et postérieurement par la bandelette ilio-pubienne.
1. Périoste du rameau pubien supérieur (ligament pectiné) (limite inférieure)
2. Muscle petit oblique de l’abdomen (limite supérieure)
3. Muscle transverse de l’abdomen (limite supérieure)
4. Muscle grand droit de l’abdomen (limite médiane)
5. Muscle psoas iliaque (limite latérale)
6. Fascia transversalis
7. Ligament inguinal
8. Bandelette ilio-pubienne (postérieurement)
• Vue postérieure/canal inguinal
Le plan supérieur de l’OMP est traversé par le cordon spermatique (CS) qui traverse l’écharpe du fascia transversalis supposée être largement responsable de l’intégrité naturelle de l’orifice inguinal profond (OIP).
Le FT est également traversé par les vaisseaux épigastriques profonds ; il forme les piliers antérieur et postérieur de l’OIP dans le plan supérieur.
Le plan médian de l’OMP est appelé triangle de Hesselbach.
C’est à ce niveau que le FT forme le ligament de Hesselbach, qui forme le bord médian de l’OIP.
1. Cordon spermatique
2. Orifice inguinal profond
3. Ligament de Hesselbach (interfovéolaire) et vaisseaux épigastriques
4. Triangle de Hesselbach
4. Indications/contre-indications
Indications
- hernies inguinales obliques externes au-delà du Type I (Nyhus), y compris les hernies récidivées ;
- hernies directes, notamment les hernies récidivées ;
- contre-indication de l’anesthésie générale ;
- patients âgés ou en mauvais état général.

Contre-indications
- troubles de la crase sanguine (indication limite) ;
- cirrhose (indication limite) ;
- hernies très volumineuses ;
- refus du patient ;
- infection locale ;
- hernies étranglées ? (sauf en cas de hernies décelées rapidement)
5. Bloc opératoire
• Patient
Cette position doit être confortable pour le patient et pour l'équipe.
- patient couché sur le dos ;
- les deux jambes maintenues dans l'axe du corps ;
- les deux bras maintenus à angle droit sur des porte-bras.
Champs opératoires :
L’installation des champs opératoires doit être large recouvrant les membres inférieurs, l'ensemble du thorax, la partie haute de l'abdomen, les membres supérieurs tout en laissant la tête parfaitement libre pour pouvoir voir le patient et discuter avec lui.
Nous prendrons comme exemple celui d’un patient opéré pour une hernie inguinale droite.
• Equipe
Le chirurgien se place du côté de la hernie qu'il/elle doit opérer.
L'assistant se place en face.
L'instrumentiste : sa présence n’est pas nécessaire.
1. Chirurgien (hernie droite)
2. Assistant
• Equipement
1. Equipement anesthésique
2. Table d'intervention
3. Table muette
4. Bistouri électrique
L'équipement anesthésique doit permettre une surveillance cardio-vasculaire, mais aussi oxymétrique.
Le matériel chirurgical est réduit au minimum.
6. Instruments
L’intervention qui se fait généralement sous anesthésie locale nécessite une instrumentation assez simple et standard qui comprend :
1. Seringue
2. Bistouri à lames
3. Pinces à préhension
4. Ciseaux de Metzenbaum bipolaires
5. 4DDOME®
6. Prothèse fendue type « Lichtenstein »
7. Compresses
8. Écarteurs
9. Écarteur auto-statique
10. Anesthésique local (lidocaïne + ropivacaïne), assurant 5 à 6 heures d’anesthésie et 36 à 48 heures d’analgésie. Dans notre institution, nous préférons la ropivacaïne puisque sa durée d’action est plus longue et permet d’éviter l’ajout d’adrénaline à 5 % comme c’est le cas lorsque la lidocaïne est seulement utilisée. Nous préférons la ropivacaïne à la marcaïne, car elle s’avère moins toxique pour le cœur.
• Instruments
L’intervention qui se fait généralement sous anesthésie locale nécessite une instrumentation assez simple et standard qui comprend :
1. Seringue
2. Bistouri à lames
3. Pinces à préhension
4. Ciseaux de Metzenbaum bipolaires
5. 4DDOME®
6. Prothèse fendue type « Lichtenstein »
7. Compresses
8. Écarteurs
9. Écarteur auto-statique
10. Anesthésique local (lidocaïne + ropivacaïne), assurant 5 à 6 heures d’anesthésie et 36 à 48 heures d’analgésie. Dans notre institution, nous préférons la ropivacaïne puisque sa durée d’action est plus longue et permet d’éviter l’ajout d’adrénaline à 5 % comme c’est le cas lorsque la lidocaïne est seulement utilisée. Nous préférons la ropivacaïne à la marcaïne, car elle s’avère moins toxique pour le cœur.
• Le kit
Le kit 4DDOME® comprend :
- un dôme semi-résorbable ;
- une plaque semi-résorbable pour le renfort antérieur.
7. Anesthésie locale
• Anesthésiques
Selon les habitudes du chirurgien, différents anesthésiques peuvent être utilisés :
- soit 100 ml d'une solution de lidocaïne à 0,5 % adrénalinée ;
- soit 40 ml de ropivacaïne associés à 30 ml de lidocaïne et à 30 ml de sérum physiologique.
60 à 80 ml suffisent en général pour réaliser une infiltration de l'ensemble des différents plans. La lidocaïne a une action plus rapide et la ropivacaïne a un effet plus durable.
• Plans superficiels
L’anesthésie peut être locale ou loco-régionale de type péridurale ou rachianesthésie. L’anesthésie locale est faite par le chirurgien. Elle accompagne le geste chirurgical.
Une neuroleptanalgésie peut être associée chez certains patients angoissés. L’anesthésie générale peut parfois être nécessaire.
L’anesthésie du plan sous-cutané commence par une infiltration sur le trajet de l'incision qu'elle déborde largement, dépassant ses extrémités de 1 à 2 cm.
1. Anesthésie sur le trajet de l’incision
• Plans profonds
Après incision cutanée, un puits est créé dans le plan sous-cutané à l'extrémité supérieure de l'incision jusqu'à l'aponévrose du muscle oblique externe.
Puis, 5 ml de lidocaïne sont injectés, juste sous l'aponévrose, sans léser le cordon.
L'anesthésie s'établit pendant que l'incision du plan sous-cutané se poursuit.
Après incision du muscle oblique externe, la branche génitale du nerf génito-fémoral est infiltrée, au bord inférieur du cordon, près de l'anneau inguinal profond.
Au cours de la dissection, le sac herniaire est infiltré, notamment au niveau du collet.
1. Incision cutanée
2. 5 ml de lidocaïne sont injectés.
3. Incision du plan sous-cutané
4. Nerf génito-fémoral infiltré près de l’anneau inguinal profond
8. Dissection/hernie oblique externe
• Incision cutanée
Nous prendrons par défaut le cas d’un patient de sexe masculin présentant une hernie inguinale oblique externe droite.
Une incision cutanée oblique de 4 à 5 cm est pratiquée le long du canal inguinal et centrée sur la zone du défect.
1. Incision cutanée oblique de 4 à 5 cm
• Ouverture du canal inguinal
Une incision de la couche sous-cutanée et du muscle oblique externe est pratiquée jusqu’à l’orifice inguinal superficiel pour ouvrir le canal inguinal et visualiser le cordon spermatique. L’incision de ces couches profondes est oblique et s’effectue dans le sens du canal inguinal.
1. Incision du plan sous-cutané et du muscle oblique externe
• Dissections
• Canal inguinal
L’espace antérieur est ouvert, en disséquant sous les lambeaux médians et latéraux de l’aponévrose du muscle oblique externe. En bas, cet espace est ouvert jusqu’au ligament inguinal et jusqu’au tubercule pubien.
1. Espace antérieur au fond duquel on voit le mur postérieur du canal inguinal
• Cordon spermatique
Le cordon spermatique entouré du muscle crémaster est libéré du plancher du canal inguinal et de l’os du pubis sur environ 2 cm au-delà du tubercule pubien.
1. Cordon spermatique entouré du muscle crémaster
2. Plancher du canal inguinal
• Espace antérieur
Le feuillet inférieur du muscle oblique externe est libéré du cordon spermatique.
Le feuillet supérieur est également libéré du muscle oblique interne sous-jacent et de l’aponévrose. Cette dissection est poursuivie sur 3 cm au-dessus du plancher inguinal.
1. Aponévrose du muscle oblique externe
2. Tendon conjoint
• Sac herniaire
Le sac herniaire est repéré, en règle générale, facilement en faisant tousser le patient. Il devra être libéré des tissus qui l’entourent.
La séparation du sac herniaire du cordon spermatique est faite après ouverture longitudinale des fibres du muscle crémaster, puis des fibres de recouvrement du fascia transversalis à son collet.
1. Le sac herniaire est repéré en arrière du cordon sur la partie médiale du canal inguinal.
2. Ouverture longitudinale des fibres musculaires du crémaster
9. Réparation : technique 4DDOME®
• Structure du 4DDOME®
Le 4DDOME® est une prothèse composite provisoirement semi-rigide partiellement résorbable entièrement synthétique en forme de dôme composée de deux feuilles prothétiques fixées entre elles. La feuille la plus profonde, est une feuille à base de PLLA entièrement résorbable en quelques mois par hydrolyse. La feuille la plus superficielle recouvre la face interne du 4DDOME® de forme concave qui n’est pas immédiatement directement au contact des tissus environnants. Cette feuille interne est faite de polypropylène allégé et de PLLA. Après résorption, moins de 0,08 gramme de polypropylène monofilament tricoté résiduel restera en place. Fixé à la partie interne du 4DDOME®, une languette de 1 cm2 de PLLA permet de saisir le 4DDOME® stérilement pour le maintenir en position pendant sa fixation.
1. Feuillet superficiel (PLLA)
2. Feuillet profond
3. Languette
• Le kit
La prothèse 4DDOME® se présente sous forme de kit stérile. Elle est disponible en trois tailles (24 mm, 30 mm et 38 mm). La taille de référence est la taille médium dont le diamètre externe est de 3 cm. Le poids total de la prothèse est de 256 g/m2 ; comme 90 % de la prothèse est résorbable, il reste moins de 0,08 g par dôme implanté (poids du dôme après résorption).
1. Petite taille (24 mm)
2. Taille médium (30 mm)
3. Grande taille (38 mm)
10. Mise en place du 4DDOME®
Préparation du 4DDOME® :
Le kit est ouvert et la languette du 4DDOME® est saisie avec une pince mousse.

Introduction dans l’orifice inguinal profond :
Le 4DDOME® est glissé le long du côté médian du cordon spermatique afin de maintenir le sac herniaire en profondeur dans l’espace prépéritonéal.

Positionnement et fixation du 4DDOME® :
La bonne position du 4DDOME® est vérifiée en faisant tousser le patient ou en réalisant le test de Valsalva.
Cette position est maintenue par fixation à la paroi musculaire par 3 points de fils monofilament résorbables ou non.
11. Mise en place prothèse antérieure
• Principes
Dans la hernioplastie sans tension selon Lichtenstein, l’ensemble du plancher inguinal est consolidé par une prothèse d’un monofilament de polypropylène. La prothèse, placée entre le fascia transversalis et l’aponévrose du muscle grand oblique, se prolonge bien au-delà du triangle de Hesselbach pour assurer une interface prothèse-tissu suffisante.
La fixation adéquate des bords de la prothèse aux tissus environnant résistants constitue une étape importante dans la prévention de la récidive.
Cette fixation peut être allégée, car le 4DDOME® protège la prothèse antérieure de l’hyperpression et du risque de déplacement en postopératoire immédiat (pendant un mois).
• La prothèse
Prothèse prédécoupée en polypropylène tissé :
Cette prothèse de polypropylène allégé, tissé est rigidifiée par l’utilisation de PLLA (74 % de PLLA et 26 % de polypropylène). Ceci facilite sa pose.
La prothèse prédécoupée peut également être en polypropylène non tissé.
• Technique selon Lichtenstein
Dans la technique selon Lichtenstein, la prothèse doit être placée dans l’espace antérieur en dessous de l’aponévrose du muscle grand oblique, en avant du fascia transversalis et en arrière du cordon spermatique. La partie latérale fendue est passée de dedans en dehors autour du cordon spermatique afin de positionner le cordon entre les deux jambages de la prothèse. Les points d’ancrage et de fixation autour de la prothèse sont nombreux et nécessaires.
• Technique 4DDOME®
La technique de pose est similaire, mais il n’est pas nécessaire d’utiliser des points de fixation en trop grande quantité, le 4DDOME® protégeant de l’hyperpression. On mettra un point de fixation sur l’épine pubienne, 2 ou 3 points sur le ligament inguinal, 1 ou 2 points sur le tendon conjoint et 1 ou 2 points de rapprochement des jambes externes. Ceci raccourcit le temps opératoire et limite le risque de douleur liée à la fixation.
12. Fin d’intervention
Après avoir effectué une dernière vérification, le cordon spermatique et les nerfs sont reposés sur la partie antérieure de la prothèse et les feuillets de l’aponévrose du muscle grand oblique de l’abdomen sont suturés.

Les tissus sous-cutanés et la peau sont suturés avec soit du fil résorbable, des bandes adhésives à usage local, soit de la colle.
13. Autres types de hernies
• Hernies directes
Le sac est découvert en arrière du cordon sur la partie médiale du canal inguinal. Le sac sera disséqué jusqu’à son collet. Si nécessaire, le fascia transversalis est incisé au niveau du collet, ce qui permet de repousser le sac en profondeur dans l’espace prépéritonéal. Le 4DDOME® de taille adaptée sera alors introduit dans l’espace et fixé au fascia transversalis par 6 à 8 points de fils résorbables ou non.
• Hernies associées
Les hernies peuvent être associées. En cas de hernies à cheval sur les vaisseaux épigastriques (hernies pantalons), l’idéal sera de sectionner les vaisseaux pour réunir les deux sacs. Ce geste facilite la mise en place du 4DDOME® de taille adaptée dans l’espace postérieur.
Si les hernies sont distantes, il est préférable de mettre deux 4DDOME®.
14. Prise en charge postopératoire
Prise en charge postopératoire immédiate :
Le lever peut être envisagé quasi immédiatement avec prudence.
La douleur postopératoire est minime. Seule la prise modérée d’antalgiques ou d’anti-inflammatoires par voie orale pour une durée de 1 à 4 jours est nécessaire.
Le retour à une activité normale dépend dans une très large mesure de la motivation des patients et de leur éducation préopératoire. Quel que soit l’abord choisi, la reprise du travail après une hernioplastie sans tension reprend généralement sous 2 à 14 jours, suivant la profession du patient.
Le retour à domicile est possible le jour même.

Suivi postopératoire à distance :
La cure de hernie inguinale avec la technique du 4DDOME® permet de traiter parfaitement la paroi abdominale. Un affaissement progressif du 4DDOME® est observé entre le 2è et le 6è mois après l’intervention. La résorption du polypropylène allégé permet une reconstruction pariétale complète avec très peu de matériau prothétique. La stabilité dimensionnelle du Dôme associée à la résorption physiologique du PLLA assurent dans un premier temps le maintien en profondeur du sac herniaire et dans un 2è temps le renfort du fascia transversalis grâce au PLLA qui génère une fibrose cellulaire riche en collagène élastique résistant de type 2.
1. Clichés échographiques de contrôle à 1 mois et 6 mois après l’intervention (à 6 mois, la disparition de la structure 4DDOME® et la résorption du PLLA est totale pour la quasi-totalité des patients)
15. Discussion
Les matériaux non résorbables ont la réputation d’assurer un renforcement mécanique durable de la paroi abdominale (Goldstein, 1999; Bringman et al., 2003). Une prothèse en polypropylène monofilament est considérée par la plupart comme idéale (Folscher et al., 2000; Usher et Gannon, 1959). Néanmoins, la portée de la réaction inflammatoire périprothétique liée à la présence de matériau prothétique non résorbable (Klosterhalfen et al., 2002; Klosterhalfen et al., 1998), a contribué à l’émergence de prothèses de polypropylène allégé (Klinge et al., 1999).

L’utilisation des prothèses composites limite les réactions inflammatoires en particulier avec le PLLA. Elle facilite la pose de prothèses allégées. Le 4DDOME® est une prothèse composite qui répond à ces critères. Son objectif est de limiter la pression abdominale sur la face postérieure de la prothèse antérieure en maintenant le sac herniaire refoulé en profondeur. Il n’est donc pas nécessaire de réséquer le sac, sauf dans les très volumineuses hernies qui ne sont pas forcément une bonne indication de cette technique.
16. Conclusions
Considérant nos premiers résultats, le 4DDOME® associé à une prothèse antérieure non ou partiellement résorbable semble être une réponse simple, facilement reproductible avec un minimum d’apprentissage à une réparation durable des hernies inguinales, limitant le risque de récidive inguinale interstitielle et de douleur à distance.

L’intervention peut être réalisée sous anesthésie locale (80 % de nos patients) ou régionale, en chirurgie ambulatoire. La gêne postopératoire immédiate est minime. De même et surtout, la gêne postopératoire à distance ou les douleurs résiduelles semblent faibles actuellement.

Le faible volume prothétique résiduel après résorption du PLLA et la faible réaction inflammatoire locale associée à un dépôt de fibres collagène organisées de type I et/ou III fait du 4DDOME® un produit idéal pouvant être utilisé chez tous les patients ayant une hernie de l’aine de taille modérée, y compris chez les patients jeunes et minces où les prothèses habituelles peuvent être source d’une gêne locale persistante invalidante.

Le risque de récidive semble faible si les règles techniques exposées sont respectées.
17. Reference