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Trachélectomie élargie

Authors

Abstract

La technique de trachélectomie élargie présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge des cancers du col utérin.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : incision vaginale, abord/temps postérieurs, abord/temps antérieurs, traitement de l'uretère, traitement du paracervix, exérèse/reconstruction.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

Media type

Publication

2001-11

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E-publication

WeBSurg.com, Nov 2001;1(11).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr223.htm

Trachélectomie élargie

1. Introduction

La trachélectomie élargie imaginée par Dargent (Dargent et al., 2000) est la plus moderne des techniques de traitement des cancers du col utérin. D’autres équipes ont récemment publié des travaux similaires (Covens et al., 1999; Plante et Roy, 2001).
Elle se pratique par voie vaginale de la même manière que l’hystérectomie élargie ou opération de Schauta (Dargent et Mathevet, 1995), mais elle se limite à l’ablation du col utérin (en grec, trachelos signifie col), d’où le nom de trachélectomie. L’adjectif « élargie » ou « radicale » signifie que les tissus péricervicaux et le tiers supérieur du vagin sont réséqués avec le col.
L’objectif de cette intervention est de préserver le corps utérin et par conséquent les possibilités de grossesse ultérieure.

2. Anatomie

• Utérus

1. Artère utérine
2. Artère cervicale
Les bases anatomiques de l’opération sont les mêmes que celles de toutes les hystérectomies radicales, avec des précisions sur l’anatomie de l’uretère en chirurgie vaginale.
L’utérus est vascularisé par l’artère utérine qui donne une branche cervicale. Il faut conserver l’artère utérine et couper l’artère cervicale.

• Paracervix

1. Paracervix
Le paracervix relie l’utérus et le vagin à la paroi pelvienne. Sa limite supérieure se situe au dessous de l’arche de l’artère utérine et de l’uretère ; sa limite inférieure rejoint le vagin sous la forme d’un « ligament transversal » visible par voie vaginale.

• Uretère

1. Uretère
La connaissance de la position de l’uretère est la clé de la chirurgie utérine. L’uretère passe d’arrière en avant sous l’artère utérine, au-dessus du paracervix et traverse le pilier de la vessie.

• Espaces chirurgicaux

1. Vessie
2. Utérus
3. Rectum
4. Fosses paravésicales
5. Fosses pararectales
6. Piliers de la vessie
La connaissance du septum vésico-vaginal et du septum vésico-utérin, des fosses paravésicale et pararectale permet au chirurgien de prendre ses repères dans le pelvis. La fosse paravésicale est séparée de l’espace vésico-utérin par les « piliers de la vessie » ou ligaments vésico-utérins. La fosse pararectale est séparée de l’espace recto-vaginal par les ligaments recto-vaginaux et utéro-sacrés. Le paracervix sépare les fosses pararectale et paravésicale.

3. Indications

L’opération consiste à traiter les cancers du col utérin :
- de petit volume (moins de 20 mm) ;
- entièrement exocervicaux ;
- sans métastases ganglionnaires ;
- chez la femme jeune désirant des grossesses.

L’opération de trachélectomie élargie vaginale est toujours précédée d’une lymphadénectomie pelvienne endoscopique qui permet de vérifier l’absence d’atteinte ganglionnaire.

4. Bloc opératoire

• Patiente

1. Léger Trendelenburg
L’intervention implique une anesthésie générale.
Une antibioprophylaxie dirigée contre les bacilles à Gram négatif et anaérobies est conseillée.
La patiente est en décubitus dorsal, les fesses dépassant du bord de la table.
Un léger Trendelenburg éloigne les anses et met l'axe du vagin dans l'axe de l'éclairage.

• Équipe

1. Chirurgien
2. Premier assistant
3. Second assistant
4. Instrumentiste
5. Anesthésiste
Le chirurgien est soit assis, soit debout (position préférable pour les assistants).
La présence de deux assistants et d’une infirmière panseuse est nécessaire pour cette intervention. Les assistants doivent pouvoir se placer, épaules comprises, de part et d’autre du chirurgien, pour avoir une vision confortable. L’infirmière panseuse est derrière et à droite du chirurgien.

• Équipement

1. Bloc d’anesthésie
2. Table d’opération avec jambières
3. Table d’instruments

5. Instruments

• Valve de Mangiagalli

1. Valve placée dans le cul-de-sac recto-utérin
Une valve doit être placée dans le cul-de-sac recto-utérin (cul-de-sac de Douglas) et s'y maintenir seule sans encombrer le champ : la valve idéale est ici la valve de Mangiagalli coudée à 45°.

• Valves de Breisky

1. Valve de Breisky écartant la vessie
Leur forme est en baïonnette, ce qui permet d’écarter les viscères, sans que la main de l'assistant obstrue le champ. Ces valves ont plusieurs largeurs et plusieurs longueurs soit très fines (15 mm), soit très larges (40 mm), toutes utiles pour s'adapter aux besoins successifs des temps opératoires. Pour l’opération, il faut au strict minimum deux valves de 28 x 80 mm et une valve de 32 x 90 mm.

• Pinces

1. Huit pinces de Kocher pour la traction des tranches vaginales
2. Les pinces de Chrobak attirent la collerette vaginale.
Des pinces de Kocher ou d'Allis sont utilisées pour la traction sur les tranches vaginales. Il en faut 8. Pour la pratique des hystérectomies élargies vaginales, des pinces à mors puissants et larges sont indispensables pour attirer et isoler la collerette vaginale : un jeu de 6 pinces de Chrobak est indispensable.

• Autres

1. Bistouri
2. Ciseaux bipolaires
3. Pince d’Allis
4. Pince de Kelly
5. Canule d’aspiration

6. Grands principes

Principes
La résection du paracervix définit l\'exérèse élargie ou radicale de l’utérus ou du col. Lorsque la limite externe de l\'exérèse est à l\'aplomb de l\'uretère, en dedans de l\'origine du « pilier externe », l’intervention porte le nom d\'hystérectomie élargie proximale.
L’exérèse s\'accompagne habituellement d\'une colpectomie limitée aux culs-de-sac vaginaux.

Stratégie générale commune
Elle consiste à :
1. inciser le vagin à la hauteur adéquate pour constituer la collerette vaginale ;
2. ouvrir les fosses paravésicale et pararectale ;
3. identifier et disséquer l\'uretère ;
4. identifier le paracervix.

Stratégie spécifique à la trachélectomie
Elle consiste à :
1. sectionner les artères cervicales ;
2. inciser le col à 5 mm sous l’isthme ;
3. anastomoser le vagin à l’utérus restant.

7. Incision vaginale

• Placement des pinces

L’exposition de la région est assurée par les valves.
Si l’accès vaginal est rendu difficile par l’étroitesse de l’orifice inférieur du vagin, une épisiotomie médiane limitée est réalisée.
La collerette vaginale constituée par une incision circulaire doit être au moins à 2 centimètres de la lésion.
La paroi vaginale est attirée par un jeu de pinces d'Allis ou de Kocher placées immédiatement en dedans de la ligne d'incision vaginale choisie (six à huit pinces disposées en arc de cercle).
L’incision antérieure et postérieure est plus facile à exécuter que les incisions latérales, les culs-de-sac latéraux étant peu profonds et d’accès plus difficile. Pour cette raison, le chirurgien termine toujours par les incisions latérales.

• Infiltration à la xylocaïne

La traction sur les pinces détermine un boudin d’évagination de la paroi vaginale dans lequel est administrée de la lidocaïne adrénalinée (ou du sérum). Le décollement mécanique, complété par l’effet hémostatique, facilite l’identification de ce plan au cours de la séparation de la collerette vaginale.

• Incision vaginale

1. Incision vaginale antérieure
2. Incision vaginale postérieure
La paroi vaginale est mise en tension par la traction sur les pinces et par la valve placée en regard.
L’incision intéresse toute la paroi externe du boudin d'évagination en avant et en arrière. Elle est moins profonde latéralement pour maintenir la portion vaginale du paracervix solidaire de la collerette vaginale.

• Collerette vaginale

1. Les pinces de Chrobak enferment la tumeur.
2. La pièce opératoire est orientée.
La berge de l’incision est retournée par un léger décollement de la face profonde du vagin et fermée par 5 à 6 pinces de Chrobak qui enferment la tumeur dans le tiers supérieur du vagin. La pièce opératoire peut alors être fermement tirée et orientée par l’un des assistants.

8. Abord/Temps postérieurs

• Abord des espaces postérieurs

1. Abord des espaces postérieurs
Il faut aborder les espaces recto-vaginal, vésico-utérin, paravésicaux et pararectaux et sectionner les ligaments tendus entre ces espaces.
Nous avons choisi de cheminer dans le sens contraire aux aiguilles d’une montre en commençant par les temps postérieurs qui permettent de faire descendre l’utérus, puis en poursuivant par les temps antérieurs.
Les temps postérieurs comprennent l’ouverture du cul-de-sac recto-utérin, de la fosse pararectale droite, la section du ligament utéro-sacré droit (défini par les deux ouvertures précédentes), l’ouverture de la fosse pararectale gauche et la section du ligament utéro-sacré gauche.

• Ouverture du cul-de-sac recto-utérin

1. Cul-de-sac recto-utérin
2. Ouverture aux ciseaux
Une traction de la collerette vers le haut à l’aide des pinces de Chrobak montre le cul-de-sac recto-utérin. Il est largement ouvert aux ciseaux au niveau de la face dorsale de l'utérus.

• Ouverture de l’espace pararectal droit

1. Kocher sur le rayon de 8 heures
2. Kocher sur le rayon de 9 heures
3. Ouverture en direction de l’épine sciatique
Pour ouvrir l'espace pararectal droit, deux pinces de Kocher sont placées sur le bord vaginal, l'une sur le rayon de 9 heures, l'autre sur le rayon de 8 heures. L'entrée de la fosse pararectale se situe entre ces deux pinces, au niveau de la face profonde du vagin. La fosse est ouverte à l’aide des ciseaux et creusée en direction de l’épine sciatique.

• Section du ligament recto-vaginal droit

1. Ouverture aux ciseaux bipolaires
Le ligament recto-vaginal est situé entre le cul-de-sac recto-utérin et la fosse pararectale. Le ligament est coupé aux ciseaux bipolaires le plus haut possible, ce qui dégage la face dorsale du paracervix droit. Le même geste est répété symétriquement à gauche.

9. Abord/Temps antérieurs

• Abord des espaces antérieurs

1. Abord des espaces antérieurs
Les gestes sont symétriques à droite et à gauche. Ils comprennent le dégagement du septum vésico-utérin, l’ouverture de la fosse paravésicale gauche, le dégagement de l'uretère gauche, l’ouverture de la fosse paravésicale droite et le dégagement de l’uretère droit.

• Préparation du septum vésico-vaginal

La pièce opératoire est maintenant orientée vers le bas par une ferme traction sur les pinces de Chrobak. Les fibres joignant la vessie et la face profonde du vagin doivent être coupées à mi-chemin entre ces deux organes. L’espace vésico-utérin doit être très largement ouvert et prolongé sur les côtés, jusqu’à atteindre les ligaments larges et repérer la face antérieure des artères utérines.

• Fosse paravésicale gauche

1. Kocher sur le rayon de 2 heures
2. Kocher sur le rayon de 3 heures
3. Formation d’une fossette
4. Ciseaux fermés enfoncés
Les pinces de Chrobak sont orientées dans le diamètre opposé, c’est-à-dire vers le bas et vers la droite.
Deux grosses pinces sont placées sur la tranche vaginale, l’une exactement sur le rayon de 2 heures et l’autre sur le rayon de 3 heures. Une traction sur ces pinces forme une fossette qui permet de pénétrer dans la fosse.
Des ciseaux fermés sont enfoncés, en direction latérale, vers la paroi pelvienne, au contact de la face profonde du vagin. L'aponévrose du muscle élévateur est franchie à environ 5 centimètres de profondeur.
Les ciseaux sont remplacés par un index qui élargit l’espace. Une fine valve de Breisky, puis une large, sont placées dans la fosse.
La face latérale du « pilier de la vessie » est visible.

• Difficultés

La vessie forme un récessus antérieur plus important en cas de colpectomie par comparaison avec l'hystérectomie totale simple.
L’ouverture de l’espace vésico-utérin peut être difficile, en particulier en cas d’antécédent de césarienne. La mise en place d'une sonde rigide dans la vessie permet au chirurgien débutant de bien identifier l'organe avant et pendant cette section.

10. Traitement/uretère

• Dégagement de l’uretère

Le temps difficile de l’opération consiste à dégager l’uretère. En effet, le « pilier de la vessie » situé entre la fosse paravésicale et l’espace vésico-utérin est maintenant défini. Le geste opératoire est seulement décrit du côté gauche ci-après.

• Palpation de l’uretère

L'uretère est situé au sein du pilier de la vessie.
La clé de l'identification de l'uretère consiste à palper l’uretère :
- avec un doigt placé dans l'espace vésico-utérin ;
- avec la valve placée dans la fosse paravésicale.
Le doigt est placé au fond de l'espace vésico-utérin en crochet dirigé vers l'extérieur et parcourt le pilier en l'écrasant sur la valve. Un ressaut et même un bruit, « pop » ou « click » caractéristique localise le genou de l'uretère.

• Section

1. Uretère
2. Les fibres distales du pilier sont coupées.
La partie du pilier située sous le genou de l’uretère est perforée à l’aide d’un dissecteur coudé ; les fibres distales du pilier sont coupées.

11. Traitement/paracervix

• Définition du paracervix

1. Uretère
Lorsque les deux uretères sont dégagés, le paracervix est traité d’abord à gauche, puis à droite: seul le temps gauche est décrit ci-après.
Le paracervix a deux faces et deux bords. La face antérieure vient d’être dégagée avec la libération de l’uretère et la face postérieure a été préparée dès la section des ligaments recto-vaginaux et recto-utérins.

• Dégagement des bords du paracervix

1. Uretère
2. Fenêtre para-isthmique
Le bord inférieur du paracervix est défini par un décollement postéro-latéral du vagin sur 1 à 2 centimètres.
Le bord supérieur est délimité par une zone située en dehors de l’isthme sous la boucle de l’artère utérine : c’est la « fenêtre para-isthmique ».
Un dissecteur dont l’ouverture des branches délimite définitivement le paracervix est passé dans la fenêtre para-isthmique d’arrière (cul-de-sac recto-utérin) en avant (espace vésico-utérin).

• Section du paracervix

1. Section réalisée entre les 2 pinces
2. Le moignon pariétal est ligaturé.
Cette section est réalisée sous le genou de l’uretère. Tous les temps préparatoires n'ont servi qu'à exécuter ce geste en sécurité. Une pince est posée à 10 mm du col utérin. Elle attire une plus grande longueur de paracervix vers le champ opératoire et permet de placer une deuxième pince plus latérale. La section est réalisée entre les deux pinces, puis le moignon pariétal est ligaturé. Tous ces gestes doivent être répétés à gauche, puis à droite.
Il est fréquent qu’à la suite de ce geste persistent des attaches utéro-sacrées qu’il faut sectionner aux ciseaux bipolaires ou entre deux pinces : l’utérus n’est alors attaché que par ses pédicules supérieurs.

12. Exérèse/Reconstruction

• Section de l’artère cervicale

C’est à partir de ce temps que la trachélectomie élargie diffère de l’hystérectomie radicale vaginale.
Une fois la boucle de l'artère utérine repérée, elle est préservée.
Après la section du paracervix à l'aplomb de l'uretère, une pince est placée perpendiculaire au col à hauteur de l'isthme utérin, sous la boucle de l'artère utérine, d’un côté, puis de l’autre.

• Section du col utérin

Lorsque ce geste a été exécuté des deux côtés, le col est sectionné à environ 8 à 10 millimètres sous l'isthme. Un examen extemporané de la tranche de section cervicale supérieure doit confirmer son intégrité. Si ce n'est pas le cas, l'opération est immédiatement complétée par une recoupe ou par hystérectomie, ce dont la patiente doit être prévenue.

• Cerclage de l’isthme du col

Un cerclage préventif permanent du col utérin (fil non résorbable 8.0) est placé autour de l'isthme et noué à sa face postérieure.

• Reconstruction du col

La tranche de section cervicale est suturée par 4 points de Sturmdorf placés à chaque point cardinal, en laissant libre une couronne d'environ 5 mm autour de l'orifice cervical.
Il est en effet essentiel d'éviter l'invagination du vagin dans l'endocol afin de permettre la surveillance colposcopique des deux marges vaginale et endocervicale.

13. Complications

Complications communes
Certaines complications sont semblables à celles rencontrées dans les hystérectomies radicales vaginales.
Les plaies du rectum sont exceptionnelles.
Les plaies de vessie sont plus fréquentes.
Les plaies latérales de l\'uretère se suturent sur sonde ; les sections de l\'uretère imposent une réimplantation par voie abdominale.
Les complications postopératoires classiques (infections, thromboses) sont plus fréquentes que dans l\'hystérectomie simple.
L\'hémorragie postopératoire justifiant une reprise concerne environ 1 % des cas.
Les fistules recto-vaginales sont rares.
Il existe un risque de fistule vésico-vaginale.
Les rétentions urinaires postopératoires prolongées sont la conséquence d\'une dénervation vésicale et leur fréquence est proportionnelle à la radicalité de l\'opération.
Les séquelles à long terme sont d\'ordre urinaire : dysurie, incontinence urinaire.

Complications spécifiques
Certaines complications sont spécifiques à la trachélectomie.
Sténose du col et stérilité cervicale sont deux complications spécifiques à la trachélectomie.
La récidive utérine du cancer est théoriquement possible, mais n’a jamais été observée.
Les complications gravidiques sont l’avortement spontané ou l’accouchement hyperprématuré. Enfin, la césarienne est obligatoire en raison du cerclage permanent.

14. Reference

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