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Trachéotomie

La technique de trachéotomie présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de l'obstruction des voies aériennes supérieures. L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : incision cutanée, abord de la trachée, incision trachéale, mise en place de la canule, fermeture. Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.

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Trachéotomie

作者群
A Stefani, D Gossot
摘要
La technique de trachéotomie présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de l'obstruction des voies aériennes supérieures.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape : incision cutanée, abord de la trachée, incision trachéale, mise en place de la canule, fermeture.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
媒體類型
刊物
2001-10
普通的
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en fr es


數位出版
WeBSurg.com, Oct 2001;1(10).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr209.htm

Trachéotomie

1. Introduction
La trachéotomie est l’une des interventions chirurgicales les plus anciennes. Galien rapporte que cette technique a été inventée par Esculape, mais qu’elle n’a pas été diffusée pendant les siècles qui suivirent compte tenu du taux élevé de mortalité qu’elle provoquait.
Trousseau fut le premier à rapporter de bons résultats avec cette technique qui lui permit de sauver la vie d’environ 50 enfants atteints de diphtérie.
La trachéotomie ne fut cependant définitivement acceptée qu’à partir des années 1920, période où Chevalier Jackson en définit clairement les indications et standardisa la technique.
2. Anatomie chirurgicale
• Repères
La trachéotomie est réalisée au niveau de la région anatomique cervicale antérieure.
Cette région est délimitée :
- en haut par le menton ;
- en bas par l’incisure jugulaire ;
- latéralement par les bords antérieurs des deux muscles sterno-cléido-mastoïdiens (SCM).
• Situation anatomique
L’axe aérien est la structure anatomique principale de cette région.
Il est situé sur la ligne médiane où il effectue un trajet de haut en bas, respectivement du larynx jusqu’à la trachée cervicale et d’avant en arrière.
Le larynx est par conséquent plus superficiel et la trachée cervicale plus profonde, donc plus difficile à aborder.
• Repères anatomiques
Lorsque le cou est en extension, on palpe de haut en bas :
- le cartilage thyroïde du larynx qui représente la structure la plus saillante de cet axe ;
- le cartilage cricoïde du larynx ;
- la trachée cervicale dont les anneaux trachéaux peuvent être distingués chez un sujet maigre ;
- l’incisure jugulaire.
Lorsque le cou est en position normale, la trachée cervicale présente 7 à 10 anneaux.
Lorsqu\'il est en flexion, le cartilage cricoïde peut arriver au niveau du manubrium sternal.
Lorsqu\'il est en extension, des anneaux habituellement dans le thorax montent dans le cou.
• Vue antérieure
• Peau/muscle peaucier
1. la peau et le tissu sous-cutané
2. le muscle peaucier du cou
• Gaines cervicales
3. La gaine cervicale superficielle est constituée par le fascia des muscles SCM.
4. La gaine cervicale moyenne constitue le fascia des muscles sous-hyoïdiens (sterno-hyoïdiens et omo-hyoïdiens). Les muscles sterno-thyroïdiens sont les plus proches de la ligne médiane.
• Gaine viscérale
5. La gaine cervicale viscérale ou prétrachéale couvre la trachée et la glande thyroïde.
• Glande thyroïde
6. L’isthme de la glande thyroïde est situé sur la ligne médiane et répond à la paroi antérieure de la trachée, au niveau du 2è-4è anneau (selon les patients). Les lobes thyroïdiens sont en rapport étroit avec la paroi latérale de la trachée.
3. Vascularisation/innervation
• Vascularisation
• Veines
- les veines jugulaires antérieures : elles descendent vers le bas, latérales, au-dessus du muscle sterno-hyoïdien ou SCM et peuvent donner plusieurs fines branches ;
- la veine jugulaire transverse : inconstante, elle croise la ligne médiane ;
- les veines thyroïdiennes inférieures : elles descendent des pôles inférieurs des lobes thyroïdiens, en cheminant sur la paroi latérale ou antérieure de la trachée cervicale ;
- les vaisseaux de l’isthme : des petites veines et artères de la capsule ou du parenchyme.
• Artères
Plus à distance, se trouvent :
- le tronc brachio-céphalique, qui répond à la partie rétro-manubriale de la trachée ;
- les artères carotides communes, latérales et profondes.
Les artères nourricières de la trachée cheminent le long de la paroi postéro-latérale de la trachée : il n’y a donc pas de vaisseaux importants sur sa paroi antérieure.
• Innervation
Le larynx et la trachée répondent en arrière de l’oesophage.
Les nerfs laryngés récurrents remontent le long des bords postéro-latéraux de la trachée.
4. Indications
Indications
- obstruction des voies aériennes supérieures ;
- support ventilatoire mécanique ;
- toilette trachéo-bronchique ;
- trachéotomie préventive.

Contre-indications
La trachéotomie d’extrême urgence n’est pas une contre-indication.

Contre-indications relatives
- en cas d’intervention chirurgicale récente au niveau du cou (pas admise par tous les auteurs) ;
- en cas d’inflammation des tissus du cou.

Contre-indications absolues
- en cas de troubles graves de la coagulation à type de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) ;
- en cas d'emploi de médicaments anticoagulants.
5. Bloc opératoire
• Principes
La trachéotomie à froid doit être pratiquée dans une salle d’opération, en condition d’asepsie chirurgicale, avec un éclairage et une instrumentation adéquats, l’assistance de l’anesthésiste et le monitorage ECG.
• Patient
- anesthésie générale de préférence ; des infiltrations d’anesthésique local peuvent cependant être employées en complément de l’anesthésie générale : elles permettent de diminuer les doses nécessaires d’analgésiques, de décoller plus facilement les plans et de réduire le réflexe de toux au moment de l’introduction de la canule ;
- ventilation par une sonde d’intubation endotrachéale ;
- décubitus dorsal ;
- bras le long du corps ;
- tête fixée avec le cou en position médiane ;
- billot placé sous les épaules, de façon à placer le cou en hyper-extension ; l’inclinaison de la tête de la table d’opération peut également s’avérer utile. Il faut éviter l’hyper-extension excessive, qui peut mener à pratiquer une trachéotomie trop basse située.
• Équipe
1. Le chirurgien se place à droite du patient.
2. L'assistant se place à gauche du patient.
3. L'instrumentiste se place à droite du chirurgien.
4. L'anesthésiste se place à la tête du patient.
• Équipement
1. Table d’opération
2. Appareil d’anesthésie
3. Bistouri électrique
6. Instruments
• Set complet
Des sets complets comprenant le matériel nécessaire et la canule de trachéotomie sont disponibles en commerce.
• Opérateurs
• Instruments standards
1. Pince à dissection modèle standard
2. Ciseaux à disséquer de Metzenbaum avec pointe courbe
• Canule de trachéotomie
1. Seringue de 10 ml pour gonfler le ballonnet
2. Cordonnet
3. Mandrin
4. Raccord pour le respirateur mécanique
• Divers
1. Pince de Halsted-Mosquito
2. Porte-aiguille, modèle standard
3. Pince de Kelly
• Écarteurs
1. Écarteur auto-statique de Beckmann-Adson
2. Écarteurs de Farabeuf
3. Dilatateur à 3 branches de Laborde
4. Dilatateur à 2 branches de Trousseau
7. Incision cutanée
• Principes
L’incision peut être, au choix de l’opérateur, verticale ou horizontale.
Avant d’inciser la peau, il faut identifier par la palpation les points de repère suivants :
- les cartilages cricoïde et thyroïde ;
- les berges antérieures des muscles SCM ;
- l’incisure jugulaire.
Le type de description choisi est horizontal.
Les différents abords après l’incision cutanée sont identiques pour les deux incisions.
• Incision verticale
Elle est menée du bord inférieur du cartilage thyroïde jusqu'au manubrium sternal.
Elle est utilisée en cas de précédente cervicotomie ou en cas d’urgence.
Plus rapide et plus simple (la dissection étant réduite au minimum), elle est cependant moins esthétique que l’horizontale.
• Incision horizontale
Elle est réalisée à deux travers de doigt au-dessus de l’incisure jugulaire ou à un travers de doigt au dessous du cartilage cricoïde, éventuellement dans un pli cutané.
Dans tous les cas, cette incision ne doit jamais être réalisée à moins d’un travers de doigt de l’incisure jugulaire. Elle est menée transversalement du bord antérieur d’un muscle SCM à l’autre. Elle intéresse aussi les tissus sous-cutané et peaucier jusqu’à l’aponévrose cervicale superficielle.
8. Abord/trachée 1
• Principes
Les plans sont disséqués selon une direction verticale.
Le chirurgien doit constamment vérifier par la palpation du cartilage thyroïde que son trajet ne dévie pas latéralement, car il doit se tenir strictement sur la ligne médiane. Un écarteur auto-statique peut être utilisé pour maintenir l’incision ouverte.
• Exposition trachéale
L’aponévrose cervicale superficielle est incisée aux ciseaux. Cette incision doit être longitudinale. Elle est réalisée de bas en haut depuis l’incisure jugulaire jusqu’au cartilage cricoïde. C’est la longueur de cette incision et non l’incision cutanée qui donne l’exposition trachéale.
Il peut être nécessaire de disséquer et ligaturer les veines jugulaires antérieures ou transverses au fil à résorption lente.
À ce stade de l’intervention, une infiltration supplémentaire d’anesthésique local peut être réalisée.
9. Abord/trachée 2
• Repérage/isthme thyroïdien
• Dissection
Les muscles sous-hyoïdiens sont repérés. Leur aponévrose est incisée, puis ils sont écartés.
La dissection découvre, d'une part, l’isthme de la glande thyroïde qui apparaît violacé et d'autre part, la paroi antérieure de la trachée.
En cas d’urgence, on ne peut pas prendre le temps de sectionner l’isthme.
En cas d’isthme très large, sa section s’impose.
En dehors de ces deux cas, le choix de l’abord à l’isthme est subordonné à l’expérience et aux habitudes du chirurgien.
• Section
L’isthme de la glande thyroïde peut être sectionné. La procédure devient alors plus invasive et le risque d’hémorragie opératoire ou précoce augmente. Cependant, la trachéotomie trans-isthmique donne directement accès à la face antérieure de la trachée.
Elle se déroule en trois temps :
- dissection de l’isthme ;
- section de l'isthme entre deux pinces ;
- ligature de l'isthme au fil serti à résorption lente.
• Écartement
L’alternative consiste à écarter l'isthme soit vers le bas (trachéotomie sus-isthmique), soit vers le haut (trachéotomie sous-isthmique).
La présence de l’isthme peut rendre le changement de canule plus délicat, car l'isthme peut bouger et masquer l’orifice trachéal. De plus, il expose à un risque d’hémorragie tardive secondaire à l’érosion des vaisseaux de l’isthme par la canule.
• Danger
Lorsqu’une trachéotomie sus-isthmique ou sous-isthmique est pratiquée, il faut prendre garde à ne pas inciser la trachée respectivement trop haut ou trop bas.
10. Incision trachéale
• Principe
L’incision trachéale ne doit pas être faite avant d’avoir préparé sur la table opératoire la canule de trachéotomie choisie, la canule pour aspiration trachéale et le raccord pour l’appareil d’anesthésie.
• Préparation de l'incision
L’anesthésiste dégonfle le ballonnet de la sonde d’intubation et retire la sonde pour que le bout de cette dernière soit au niveau du 2è ou 3è anneau trachéal. La trachée est aspirée. Le chirurgien vérifie le bon gonflage et l'étanchéité du ballonnet de la canule en le gonflant dans l’eau.
• Choix de l'incision
• Incision horizontale
L’incision horizontale interannulaire, entre le 2è et le 3è ou entre le 3è et le 4è anneau, est une des deux incisions la plus couramment réalisée.
• Incision verticale
L’incision verticale médiane, au niveau du 2è et 3è ou entre le 3è et 4è anneau, est une des deux incisions la plus couramment réalisée.
Pour faciliter l’introduction du tube, l’incision verticale peut être élargie par une petite incision transversale du ligament interannulaire, en réalisant une ouverture cruciforme.
• Autres types d’incision
• Avantages
Les autres types d’incision sont moins souvent utilisés en raison de leur caractère invasif et des risques élevés de sténose tardive qu’ils peuvent engendrer. Ils ont cependant l’avantage de réaliser une ouverture large qui facilite l’introduction et les changements de canule. Parmi ces techniques, il faut retenir :
• H couché
- les incisions en H couché ou en U inversé avec formation d’un lambeau trachéal
• U renversé
- les incisions en H couché ou en U inversé avec formation d’un lambeau trachéal
• Lambeau
- les incisions en H couché ou en U inversé avec formation d’un lambeau trachéal
• Fenêtrée
- les incisions avec ablation d’une portion de trachée et création d’une fenêtre.
• Danger
Au moment de l'incision, il faut veiller à :
- ne pas blesser la face postérieure de la trachée (en contact direct avec l’oesophage) ;
- ne jamais inciser le premier anneau (risque élevé de sténose tardive sous-glottique) ;
- ne jamais inciser au-dessous du 4è anneau (une trachéotomie trop bas située est plus difficile à réaliser, la trachée étant plus profonde ; de plus, si la trachéotomie est basse, la canule tend à glisser en dehors, car lorsque la tête retrouve sa position naturelle, l’ouverture trachéale peut se trouver sous le manubrium ; changements de canule éventuellement plus difficiles, risques d’intubation sélective d’une bronche principale et d'érosion du tronc artériel brachio-céphalique).
11. Mise en place/canule
• Précaution
Avant d’introduire le tube, deux fils non résorbables peuvent être passés sur les anneaux au-dessus et en dessous de l’ouverture. Ils sont utilisés comme des fils tracteurs pour faciliter les changements de canule jusqu’au moment où le trajet est fait ; ils sont alors sortis via l’incision. Cette précaution est recommandée chez les sujets obèses ou avec un cou court, mais elle peut être employée dans tous les cas.
• Introduction/canule
Après avoir vérifié que le ballonnet est complètement dégonflé, la canule est introduite dans la trachée, un écarteur à deux ou trois branches maintenant l’orifice ouvert. Si des fils de traction ont préalablement été placés, la traction sur les deux fils peut suffire.
Pendant la manoeuvre d’introduction, le chirurgien doit éviter d'invaginer la paroi trachéale et de déchirer le ballonnet. La lubrification du tube, du ballonnet et de l’extrémité du mandrin peut rendre cette manoeuvre moins traumatisante.
• Ventilation par la canule
L’obturateur est retiré, le ballonnet gonflé et la canule raccordée à l’appareil d’anesthésie par son raccord flexible. Dès lors, la ventilation est assurée par la canule.
L’anesthésiste vérifie que le tube est bien en place par auscultation du thorax. Ce n’est qu'à ce moment de l’intervention que la sonde endotrachéale est retirée.
• Définition du MOV
Le chirurgien détermine le « minimal occluding volume » (MOV), c'est-à-dire le volume d’air minimal qu’il faut injecter dans le ballonnet pour obtenir l’étanchéité à une pression d’insufflation de 25 à 30 cm/H2O.
L’absence de fuites aériennes est vérifiée par auscultation. Une petite fuite est préférable à un ballonnet trop gonflé.
12. Fermeture
• Suture
Seule la suture de la peau est réalisée.
La suture ne doit pas être étanche car cela :
- évite la survenue d’un emphysème sous-cutané ;
- permet une ouverture rapide en cas de décanulation.
• Fixation
La canule est fixée par un cordon passé autour du cou et noué aux deux ailes du bouclier.
Pour plus de sûreté, certains préconisent de fixer les deux côtés du bouclier à la peau par des points de fil non résorbable. Cela réduit le risque de dislocation de la canule en postopératoire immédiat ; cette solution est souhaitable, surtout chez les patients désorientés et non coopérants.
• Protection
Une fine compresse bétadinée est glissée sous les bords du tube pour protéger la peau.