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Trachéotomie percutanée
Authors
Abstract
La technique de trachéotomie percutanée présente tous les aspects de l'approche chirurgicale réalisée pour la prise en charge de l'obstruction des voies aériennes supérieures.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
L'agencement du bloc opératoire, la position du patient et du matériel, le choix des instruments sont détaillés. Les points techniques de cette intervention chirurgicale sont présentés étape par étape.
Cette approche est bien standardisée pour cette pathologie.
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Media type
 Publication
2001-10
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 Audio
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E-publication
WeBSurg.com, Oct 2001;1(10).
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr230.htm
URL: http://www.websurg.com/doi-ot02fr230.htm
Trachéotomie percutanée
1. Introduction
Toye et Weinstein furent les premiers à utiliser en 1969 un guide de Seldinger pour introduire une canule dans la trachée par technique percutanée (Toye et Weinstein, 1986). Ce n’est qu’après la description par Ciaglia de la technique par dilatations successives (Ciaglia et al., 1985) que la trachéotomie percutanée s’est diffusée et que des kits de trachéotomie percutanée et des tubes spécifiques sont apparus sur le marché.2. Indications
La trachéotomie percutanée est :- une alternative à la technique standard dans les cas d’urgence, chez les patients critiques des Unités de Soins Intensifs où elle est réalisée à froid et au lit du malade (Petros et Engelmannn, 1997; Moe et al., 1999) ;
- plus rapide, plus simple et moins invasive que la technique standard ;
- réalisable par du personnel peu expérimenté sur les lieux du traumatisme ou dans toute autre situation peu favorable (chez le patient, dans un lit, dans une ambulance, dans un hélicoptère, dans un ascenseur).
Contre-indications relatives
- jeune âge (<16 ans) ;
- goitre ou isthme de la glande thyroïde large ;
- larges tumeurs du cou ;
- œdème du cou ;
- incapacité à palper les cartilages du larynx ;
- anneaux trachéaux calcifiés.
Contre-indication absolue
Pour Anderson et Bartlett (1991), la nécessité d’une intervention en urgence représente une contre-indication absolue à la réalisation de la trachéotomie percutanée.
3. Grands principes
Les deux moments importants de cette technique sont :- le retrait de la sonde endotrachéale (si elle est en place) jusqu’à la limite inférieure des cordes vocales avant ponction de la trachée ;
- l’assurance d’avoir aspiré de l’air par la seringue avant introduction du guide métallique.
4. Bloc opératoire
• Patient
L’intervention est réalisée sous anesthésie locale avec un set complet comprenant le matériel nécessaire et la canule de trachéotomie.- décubitus dorsal ;
- bras le long du corps ;
- tête fixée avec le cou en position médiane ;
- billot placé sous les épaules, de façon à placer le cou en hyper-extension ; l’inclinaison de la tête de la table d’opération peut également s’avérer utile. Il faut éviter l’hyper-extension excessive, qui peut mener à pratiquer une trachéotomie trop bas située.
• Équipe
1. Le chirurgien se place à droite du patient.2. L'assistant se place à gauche du patient.
3. L'instrumentiste se place à droite du chirurgien.
4. L'anesthésiste se place à la tête du patient.
• Équipement
1. Table d’opération2. Appareil d’anesthésie
3. Bistouri électrique
5. Instruments
• Opérateurs
• Instruments standards
1. Pince à dissection modèle standard2. Ciseaux à disséquer de Metzenbaum avec pointe courbe
• Canule de trachéotomie
1. Seringue de 10 ml pour gonfler le ballonnet2. Cordonnet
3. Mandrin
4. Raccord pour le respirateur mécanique
• Divers
1. Pince de Halsted-Mosquito2. Porte-aiguille, modèle standard
3. Pince de Kelly
• Écarteurs
1. Écarteur auto-statique de Beckmann-Adson2. Écarteurs de Farabeuf
3. Dilatateur à 3 branches de Laborde
4. Dilatateur à 2 branches de Trousseau
6. Technique
• Principes
L’intervention peut être pratiquée sous anesthésie locale. En dehors des cas d’urgence, il convient d’utiliser une sédation ou une anesthésie générale légère.L’installation du malade et du champ stérile est identique à la trachéotomie conventionnelle.
Le matériel nécessaire est livré dans des kits appropriés.
• Incision de la trachée
L’incision cutanée est soit verticale, soit horizontale, mais très courte dans les deux cas (1 à 1,5 cm).Il est conseillé de saisir la trachée avec deux doigts de la main gauche pour la fixer et la soulever.
• Cathétérisme
Pour le cathétérisme vasculaire percutané, une aiguille-canule à large section est introduite dans la trachée en ponctionnant la paroi antérieure dans un espace interannulaire jusqu’à ce que l’air soit aspiré. Le guide métallique est introduit dans l’aiguille qui est enlevée.• Dilatation trachéale
Plusieurs techniques peuvent être utilisées pour dilater l’ouverture trachéale.La technique de dilatations successives décrite par Ciaglia et al. (1985) prévoit l’utilisation de dilatateurs rigides à diamètre croissant qui coulissent sur le guide jusqu’à ce que l’ouverture obtenue permette d’introduire la canule.
Si Ciaglia introduisait la canule dans l’espace entre le cricoïde et le Ier anneau, elle est aujourd’hui introduite dans l’espace entre le 2è et le 3è ou entre le 3è et le 4è anneau.
• Dilatations uniques
• Généralités
Les techniques de dilatation unique utilisent des instruments spécifiques pour réaliser une dilatation rapide, en une seule fois.Les plus employées sont la « Rapitrach technique » décrite par Schachner et al. (1989) et la « Guide Wire Dilating Forceps technique » décrite par Griggs et al. (1990).
• Complications 1
Dans une récente révision de la littérature, Van Heerbeek et al. ont retrouvé peu de complications avec les méthodes de Ciaglia et de Griggs, un peu plus avec celle de Rapitrach (Van Heerbeek et al., 1999).7. Fin de l’intervention
Une fois la canule introduite, la poursuite de l’intervention et l’entretien postopératoire sont les mêmes que pour la trachéotomie conventionnelle.8. Complications
Au cours des années 1990, de nombreuses complications graves de cette technique ont été décrites dans le cadre de sa pratique en urgence :- fausse route ;
- perforation de la paroi trachéale avec emphysème sous-cutané et pneumothorax ;
- rupture du ballonnet et hémorragie.
La trachéotomie percutanée n’expose pas pour autant à plus de complications que la technique conventionnelle. Au contraire, plusieurs auteurs ont rapporté une fréquence inférieure de complications avec la trachéotomie percutanée (Moe et al., 1999; Holdgaard et al., 1998), en particulier en ce qui concerne les taux d’hémorragie et d’infection (la canule étant plus adhérente à l’ouverture trachéale).
9. Discussion
Plusieurs auteurs préconisent la réalisation de l’intervention sous fibroscopie, pour éviter d’abîmer la trachée, les structures péri-trachéales ou la sonde endotrachéale (Moe et al., 1999; Berrouschot et al., 1997).D’autres auteurs recommandent le contrôle par échographie, qui permet de visualiser les structures péri-trachéales et évite l’hypercapnie liée à l’endoscopie (Reilly et al., 1997; Hatfield et Bodenham, 1999).
Fantoni a décrit la technique de la trachéotomie trans-laryngée (Fantoni et al., 1996). Un fil guide est introduit dans la trachée et remonté jusqu’à la bouche. La canule est coulissée dans le guide selon le trajet inverse, de la bouche au larynx. Une fois la canule dans la trachée, la canule est sortie à travers la paroi antérieure de la trachée et les tissus du cou, du dedans en dehors, en exerçant une traction sur le fil guide. Fantoni réalise cette intervention sous bronchoscopie rigide.
Chez les patients qui ne peuvent pas être intubés (avec lésions du rachis cervical ou hypoxie sévère), un fibroscope bronchique peut être utilisé (Sarpellon et al., 1998). Il existe encore peu d’études comparatives, mais cette technique peut devenir une alternative à la trachéotomie percutanée conventionnelle (Walz et Peitgen, 1998). Cependant, le matériel de trachéotomie conventionnelle et d’intubation endotrachéale (si le malade n’est pas déjà intubé) doivent toujours être disponibles à proximité en cas d’échec de la méthode.
10. Reference